LECZENIE
ŻYWIENIOWE
DIETY ELIMINACYJNE

Klinika Pediatrii
Marek Ruszczyński

O czym będziemy rozmawiać



Leczenie żywieniowe



Cele leczenia



Stan odżywienia



Żywienie jelitowe



Żywienie pozajelitowe



Diety eliminacyjne

Definicja



Żywienie z użyciem sondy i ew. specjalnych
preparatów żywieniowych bezpośrednio do
żołądka, dwunastnicy lub jelita cienkiego

Wskazania



Słaby przyrost masy ciała > 1 mc ( u dziecka <2 r. ż)



Utrata lub słaby przyrost masy ciała > 3 mcy (dziecko >2 rż)



Zmiana > 2 kanałów centylowych (weight/age, weight/height
(length))



Fałdy skórne ( triceps) <5 centyla



Niezdolność do spożycia drogą doustną przynajmniej 80%
zapotrzebowania energetycznego.



Całkowite żywienie u dzieci z zaburzeniami neurologicznymi

Przeciwskazania



Przeciwskazania bezwzględne:



NEC, perforacja, niedrożnośc p.p., niemożność

dotarcia do p.pok.,niedrożność porażenna,

atrezja, ciężkie IBD, intra-abdominal sepsis.



Względne:



znaczne

osłabienie perystaltyki ( dysmotility),

krwawienie z p.p, duża przetoka jelitowa,

niewyjaśnione ciężkie wymioty oraz biegunka,

ciężkie zapalenie trzustki, okres bezpośrednio

po dużej operacji brzusznej

Miejsce podaży
Dożąłodkowa ( preferowana)



stymuluje fizjologiczne mechanizmy trawienne i
hormonalne



Wykorzystuje antybakteryjne funkcje soku żołądkowego



Lepiej tolerowane są preparaty wysko – osmotyczne (niż

przy innych miejscach podaży)



Sonda łatwiejsza do założenia



Żołądek jest rezerwuarem stopniowo uwalniającym

substancje odżywcze do jelita



Bardziej elastyczne schematy żywienia



Możliwe większe objętości i większa tolerancja

osmotyczności pokarmu



Rzadziej biegunka i dumping syndrome

Dojelitowa



OZT



Wysokie ryzyko aspiracji



Gastropareza



ciężki refluks ż-p



upośledzenie opróżniania żółądka

Droga podaży



(< 6-8 tyg.)

– nosowo-żołądkowa, nosowo-

jelitowa



> 6

– 8 tyg. – gastrostomia, jejunostomia

Sposób podaży



przerywana



ciągła



Mieszana



jeśli EN dobrze tolerowane – bolus do żołądka



U pacjentów ze znacznie upośledzoną czynnością

p.pok. preferowana metoda ciągła ze względu



Mniejszy efekt termogeniczny 

większe przyrosty masy ciała



Lepsze wykorzystanie substratów pokarmowych



Ciągła infuzja w tempie <3 kcal/min – zmniejsza ryzyko zalegania w

żołądku i wymiotów

Żywienie pozajelitowe

Żywienie pozajelitowe

Żywienie pozajelitowe stosuje się w przypadku

kiedy żywienie doustne bądź dojelitowe

nie

zapewnia adekwatnej podaży
energii/składników odżywczych.

Wskazania



Zespół krótkiego jelita



Wrodzony, NEC, skręt jelita cienkiego, gastroschisis, CD



Zaburzenia motoryki



zespół przewlekłej pseudoniedrożności



Nielecząca się biegunka



Niepowodzenie EN, AIMD, lymphangiectasia, zespół hipoplast.

kosmków, guzy hormonalnie czynne



Nowotwory



GvHD, popromienne enteritis, chemioterapia



Inne



Wcześniaki, CF, ciężkie IBD, przeszczep wątroby, ciężkie urazy,
oparzania, AIDS

PN

– sposób podaży



Wlew ciągły – 24 godzinny





skrócony do 1-2h ( vol. constans)



Niemowlęta < 6mcy – wlew 16 h



6-12 mcy

– 12 h



Dzieci starsze/dorośli – 8-10h

PN

– sposób podaży



Preferowane:



Obwodowo zakładany cewnik centralny
(glukoza<12,5%)



tunelowany cewnik centralny



Heparynizacja cewników nie polecana

-

wenflon/żyła obwodowa (glukoza<12,5%)



Długoterminowe cewniki – silikonowe,
poliuretanowe

Powikłania



CVC:



okluzja, zakrzepica żyły głównej, zatorowość
płucna, przypadkowe usunięcie/uszkodzenie



Płyn PN:



stabilność płynu, interakcje z lekami



Metaboliczne/żywieniowe:



nadmiar/niedobór składników

Posocznica związana z infuzją



Częstość: 2-29%



Staph.aureus, Klebsiella pneumoniae,
P.aeruginosa, Candida alb.



Objawy:



gorączka, kwasica, trombocytopenia, zaburzenia
glikemii



Wstrząs septyczny, zatory  usunięcie cewnika



(+) posiew po 72 h leczenia 

usunięcie

cewnika

Posocznica związana z infuzją -
zapobieganie



ASEPTYKA !!!!!



Wyłączna, dedykowana linia do żywienia



Jak najmniej podłączeń



Czyszczenie połączeń alkoholem
ispropylowym



WYSPECJALIZOWANY ZESPÓŁ
PIELĘGNIARSKI

Cholestaza związana z PN



Czynniki ryzyka:



Długo trwające TPN



Może prowadzić do marskości wątroby



Zapobieganie:



przynajmniej minimalne żywienie enteralne
(bolus)



Niski poziom cholcecystokininy w osoczu 
brak stymulacji wydzielania żółci

Okluzja



Objawy:



Wyciek z miejsca założenia



Sztywność cewnika



Zapobieganie:



płukanie cewnika 0,9% NaCl pomiędzy wszystkimi
podaniami.



Heparyna 1 raz w tygodniu jeśli cewnik nie używany



Leczenie:



urokinaza, alteplaza (krew)



Alkohol etylowy, kwas hydrochlorowy (lipidy)



NIE PRZETYKAMY PROWADNICĄ

Refeeding syndrome:



Objawy:



Hipofosfatemia



zaburzenia żołądkowo-jelitowe



Arytmie



Obrzęki



zastoinowa niewydolnośc serca



Zwykle do 4 dnia od wprowadzenia EN/TPN



Obserwacja poziomu fosforu w surowicy



Leczenie: podaż fosforu i.v

Żywieniowe leczenie w domu



EN



TPN

DIETY ELIMINACYJNE

Klinika Pediatrii
Prof. Hanna Szajewska

Diety eliminacyjne

Czasowe lub stałe usunięcie z diety

szkodliwego lub źle tolerowanego
składnika pokarmowego z
jednoczesnym wprowadzeniem na
jego miejsce składników zastępczych
o równoważnych właściwościach
odżywczych

Najczęstsze wskazania do

stosowania diet

eliminacyjnych

Alergie i nietolerancje pokarmowe

– Leczenie
– Zapobieganie
– Diagnostyka

Zaburzenia trawienia i wchłaniania

Nadwrażliwość pokarmowa

Alergia pokarmowa

IgE zależna

Alergia pokarmowa

IgE niezależna

Alergia pokarmowa

Nadwrażliwość pokarmowa niealergiczna

Nadwrażliwość pokarmowa

= niepożądane reakcje na pokarm

Hydrolizaty białkowe

Preparaty sojowe

Podział wg. hydrolizowanego

białka

Kazeina

Nutramigen (Mead Johnson)

Pregestimil* (Mead Johnson)

Białka serwatkowe

Alfare* (Nestle)

Bebilon pepti (Nutricia)

Bebilon pepti MCT* (Nutricia)

Milumil HA (Milupa)

Nan HA (Nestle)

*zawierają MCT

Rodzaj
mieszanki

Zastosowanie

Wybrane
preparaty

Hydrolizaty o
nieznacznym
stopniu hydrolizy
białka

Profilaktyka alergii
pokarmowych w
grupach ryzyka (nie
można ich stosować
w leczeniu alergii
pokarmowych!)

Bebiko 1 HA

Bebiko 2 HA

Humana HA

NAN HA

NAN HA 1

NAN HA 2

Rodzaj
mieszanki

Zastosowanie

Wybrane preparaty

Hydrolizaty
o znacznym
stopniu
hydrolizy
białka

Alergia
pokarmowa,
w tym na

białka

mleka krowiego
i/lub soi.
Diagnostyka i
zapobieganie
alergii

Bebilon pepti 1

Bebilon pepti 2

Bebilon pepti MCT

Nutramigen

Rodzaj
mieszanki

Zastosowanie

Wybrane
preparaty

Mieszanki
elementarne

Nadwrażliwość na
hydrolizaty o znacznym
stopniu hydrolizy
Ciężka postać alergii
pokarmowej oporna na
leczenie innymi
preparatami
Diagnostyka alergii na
białka mleka
krowiego

Bebilon Amino

Neocate

Epidemiologia



5-

15% niemowląt – objawy nietolerancji białka

mleka krowiego



2-7,5% prevalence CMPA



Ryzyko atopii wzrasta:



o 20-

40% jeśli chory jest rodzic



o 25-

35% jeśli chora jest siostra/brat

Najczęstsze objawy

GI

Ulewanie, wymioty

biegunka,zaparcie, krew

w stolcu, niedobór Fe

Skóra

AZS, obrzęk warg,

powiek, pokrzywka

Układ oddechowy

Katar, OMA, wheezing

Ogólne

Przewlekły niepokój,

kolki

Objawy alarmowe / ciężkie CMPA

GI

Failure to thrive, niedobór
żelaza, krwawienie z d.o.p.p,
hypoalbuminemia,
enteropatia, colitis

Skóra

Wysiękowe/ciężkie AZS
(+hypoalbuminemia/fail. to
thrive),anemia mikrocytarna

Układ oddechowy

Ogólne

Ostry obrzęk krtani,
obturacja oskrzeli, duszność

Anafilaksja

Stanowisko ESPGHAN dotyczące stosowania
preparatów sojowych (2006)



Preparaty sojowe mogą być wprawdzie
stosowane w żywieniu zdrowych niemowląt
urodzonych o czasie, jednak nie mają przewagi
nad standardowym mlekiem modyfikowanym



Preparaty sojowe powinny być stosowane tylko
w wybranych sytuacjach ze względu na wysokie
stężenie fitynianów, glinu oraz fitoestrogenów,
które potencjalnie mogą wywierać niekorzystne,
odległe działania.

Stanowisko ESPGHAN dotyczące stosowania
preparatów sojowych (2006)



Podstawowe wskazania:



wrodzony niedobór laktazy



galaktozemię



względy religijne, etyczne (np. dieta
wegetariańska) lub inne wskazania, które
nakazują eliminację mleka modyfikowanego
zawierającego białka mleka krowiego.

Stanowisko ESPGHAN dotyczące stosowania
preparatów sojowych (2006)



W leczeniu alergii na białka mleka krowiego

powinny być preferowane hydrolizaty o

znacznym stopniu hydrolizy białka (lub
mieszanki elementarne).



Nie zaleca się stosowania preparatów sojowych

z alergią u niemowląt poniżej 6. mż.



Jeżeli względy takie jak smak lub niższy koszt

sprawiają, że rozważane jest zastosowanie

preparatu sojowego u niemowlęcia powyżej 6.

mż., wcześniej należy potwierdzić tolerancję soi
testem prowokacji.

Stanowisko ESPGHAN dotyczące stosowania
preparatów sojowych (2006)



Nie zaleca się rutynowego stosowania

preparatów sojowych w leczeniu ostrej biegunki
infekcyjnej.



Nie zaleca się stosowania preparatów sojowych
w zapobieganiu chorobom alergicznym.



Nie ma dowodów uzasadniających stosowanie

preparatów sojowych w zapobieganiu lub

leczeniu kolki niemowlęcej oraz regurgitacji.



Nie zaleca się stosowania preparatów sojowych

u wcześniaków

Rodzaj
mieszanki

Zastosowanie

Wybrane preparaty

Preparaty
sojowe

Galaktozemia wrodzony

niedobór laktazy,
udokumentowany wtórny
niedobór laktazy,
udokumentowana IgE-

zależna

alergia na białka mleka
krowiego (wyjątek: biegunka
lub enteropatia), dieta

wegetariańska.

Bebiko sojowe

Bebiko sojowe 2R

Bebilon sojowy 1

Bebilon sojowy 2

Humana SL

Isomil

Isomil 2

Prosobee 1

Prosobee 2

DZIĘKUJĘ!

[e-mail]