Autor

434

Scintigraphy methods application in diagnostics of digestive
tract diseases

Serwin D.

1

, Stępień A.

2

, Augustyn M.

1

, Kraft O.

3

5th Military Hospital with Policlinic, Cracow, Poland,

1

Department of

Internal Diseases with Gastroenterology Unit,

2

Department of Nuc-

lear Medicine,

3

Nuclear Medicine Institute, University Hospital, Ostra-

wa, Czech Republic

Although a progress in diagnostics of digestive tract diseases is ob-
served some cases still are difficult to diagnose. Radioactive isoto-
pes are useful and support standard examination methods.
Aim. In the paper authors describe some scintigraphy methods ap-
plied in patients with selected digestive tract diseases, such as: ble-
eding located in inaccessible for endoscopy examination places,
neuroendocrine tumors of digestive tract, bowel inflammation, colon
carcinoma.
Conclusions. Scintigraphy examinations are helpful diagnostics
methods in selected diseases. However, such examinations have a
lot of limitations, which narrow an application down to some cases.
Implementation of new image methods into daily practice requires
their verification with already existing image techniques in order to
ensure optimal application in diagnostics process.

Key words: diagnostics, bleeding of digestive tract, neuroendocri-
ne tumors of digestive tract, bowel inflammation, colon carcinoma

Pol. Merk. Lek., 2007, XXII, 131, 434

Zastosowanie metod scyntygraficznych w diagnostyce
schorzeń przewodu pokarmowego

SERWIN DARIUSZ

1

, STĘPIEŃ ARTUR

2

, AUGUSTYN MONIKA

1

, KRAFT OTAKAR

3

5 Wojskowy Szpital Kliniczny w Krakowie,

1

Klinika Chorób Wewnętrznych z Oddziałem Gastroenterologii, kierownik: prof. dr hab. med.

I. Grys,

2

Zakład Medycyny Nuklearnej,

3

Zakład Medycyny Nuklearnej, Szpital Uniwersytecki, Ostrawa, Republika Czeska

Zastosowanie metod scyntygraficznych w diagnostyce
schorzeń przewodu pokarmowego

Serwin D.

1

, Stępień A.

2

, Augustyn M.

1

, Kraft O.

3

5 Wojskowy Szpital Kliniczny w Krakowie,

1

Klinika Chorób Wewnętrz-

nych z Oddziałem Gastroenterologii,

2

Zakład Medycyny Nuklearnej,

3

Zakład Medycyny Nuklearnej, Szpital Uniwersytecki, Ostrawa Re-

publika Czeska

Pomimo postępu jaki obserwujemy w diagnostyce schorzeń prze-
wodu pokarmowego w dalszym ciągu spotykamy się z przypadkami
trudnymi diagnostycznie. Cennym uzupełnieniem dla standartowo
stosowanych metod diagnostycznych są badania z wykorzystaniem
izotopów promieniotwórczych.
Cel pracy: W pracy opisano próbę stosowania przez autorów metod
diagnostycznych scyntygraficznych w wybranych schorzeniach prze-
wodu pokarmowego min: krwawienia z w miejscach niedostępnych
do oceny endoskopowej, guzy neuroendokrynne przewodu pokar-
mowego, zapalenia jelit, rak jelita grubego.
Podsumowanie: Badania scyntygraficzne są w wybranych chorobach
niezwykle pomocnym narzędziem diagnostycznym. Mają jednak wie-
le ograniczeń, które zawężają ich stosowanie do wybranych przypad-
ków. Wdrażanie nowych metod obrazowych do codziennej praktyki
wymaga ich weryfikacji z istniejącymi technikami obrazowymi, aby
zapewnić ich optymalne zastosowanie w procesie diagnostycznym.

Słowa kluczowe: diagnostyka, krwawienia z przewodu pokarmo-
wego, guzy neuroendokrynne przewodu pokarmowego,zapalenia
jelit, rak jelita grubego

Pol. Merk. Lek., 2007, XXII, 131, 434

Pomimo postępu w diagnostyce schorzeń przewodu pokar-
mowego w dalszym ciągu spotykamy się z przypadkami trud-
nymi diagnostycznie. Do takich schorzeń możemy zaliczyć
min: wybrane przypadki krwawień z przewodu pokarmowe-
go, guzów neuroendokrynnych przewodu pokarmowego i
zapaleń jelit, a także ocenę wznowy i lokalizację przerzutów
raka jelita grubego.

Krwawienia z przewodu pokarmowego są najczęściej umiej-

scowione w miejscach dostępnych dla endoskopii, która jest
standardową metodą diagnostyczno-leczniczą. Problem diagno-
styczny stanowią głównie przypadki krwawień w miejscach nie-
dostępnych do oceny endoskopowej jak np. jelito cienkie. Przy-
kładem mogą być: angiodysplazja, uchyłek Meckela, przetoka
naczyniowo-jelitowa [2]. Najnowsze metody obrazowania jelita
cienkiego: fotograficzne (kapsułka) i endoskopowe (endoskopy
z dwoma balonami) są drogie i trudno dostępne [8]. Ponadto
ograniczeniem do ich zastosowania są przeszkody anatomicz-
ne (przewężenia) jakie można napotkac w trakcie badania.

Guzy neuroendokrynne przewodu pokarmowego (GEP-

NET gastroenteropancreatic neuroendocrine tumors)) zwłasz-
cza w lokalizacji jelitowej stanowią duży problem diagnostycz-
ny, a ustalenie ich dokładnej lokalizacji jest niezbędne do wła-
ściwego leczenia. Jelito cienkie jest najczęstszym miejscem
występowania rakowiaka, na drugim miejscu jest wyrostek
robaczkowy [9]. Standardem w diagnostyce obrazowej GEP-
NET jest stosowanie metod anatomicznych i czynnościowych

razem, ponieważ pojedyncze techniki nie wykazują wystar-
czającej czułości i swoistości [3,5]. Badania scyntygraficzne
łączą w sobie zarówno metody anatomiczne i czynnościowe
stąd ich duża czułość, która w diagnostyce guzów NET wyno-
si 65-100% [5]. Czułość pozostałych metod obrazowych wy-
nosi w zależności od rodzaju guzów: USG 23-83%, CT 30-
88%, MRI 10-90%, EUS 80-100% (dotyczy tylko lokalizacji żo-
łądkowo-trzustkowej), angiografia i stymulacja wapniem 93-
95% (dotyczy tylko insulinoma i gastrinoma).

Kolejnym schorzeniem w którym możemy napotykać na

trudności diagnostyczne są nieswoiste zapalenia jelit. Stan-
dardem diagnostycznym w typowych przypadkach są bada-
nia endoskopowe uzupełnione przez badania histopatologicz-
ne. Nie znajdują one zastosowania w diagnostyce zmian zlo-
kalizowanych w jelicie cienkim oraz do oceny okrężnicy prok-
symalnie od zwężenia [2]. Inna przyczyną braku możliwości
ich zastosowania jest brak zgody pacjenta na wykonanie
badania i niebezpieczeństwo perforacji w ostrym rzucie cho-
roby. Nowoczesne techniki obrazowania (endoskopy z podwój-
nym balonem i kapsułka) mają ograniczenia wymienione wcze-
śniej przy diagnostyce krwawień z przewodu pokarmowego.
Badania radiologiczne z użyciem lub bez kontrastu wykony-
wane jako uzupełnienie lub przy braku możliwości zastosowa-
nia endoskopii dostarczają informacji o następstwach proce-
su zapalnego w postaci zmian anatomicznych. Są więc nie-
skuteczne w diagnostyce wczesnych postaci nieswoistych

Zastosowanie metod scyntygraficznych w diagnostyce schorzeń przewodu pokarmowego

435

zapaleń jelit. Również różnicowanie pomiędzy zmianami za-
palnymi, zwłóknieniem, a rakiem może być trudne [2].

Rak jelita grubego ze względu na swą lokalizację jest do-

stępny badaniem endoskopowym, które w połączeniu z ba-
daniem histopatologicznym jest metodą diagnostyczną z wy-
boru w rozpoznawaniu i lokalizacji zmiany pierwotnej. Istot-
nym dla wyboru metody leczenia jest dokładne określenie
stadium choroby. W celu określenia zasięgu zmiany, zajęcia
węzłów chłonnych oraz przerzutów wykonujemy badania
obrazowe: rtg, usg i KT. Wymienione badania obrazowe mają
istotne ograniczenia takie jak: brak swoistości, miejscowy
zasięg badania i ograniczoną zdolność rozdzielczą. Na trud-
ności diagnostyczne napotykamy również u pacjentów z po-
dejrzeniem wznowy procesu nowotworowego. Dotyczy to
zwłaszcza różnicowania ze zmianami pooperacyjnymi lub
popromiennymi w okolicy operowanej.

KRWAWIENIA Z PRZEWODU POKARMOWEGO

W określeniu miejsca krwawienia znalazły zastosowanie dwa
rodzaje badań różniące się zastosowanymi izotopami: scyn-
tygrafia z użyciem siarczku koloidalnego znakowanego tech-
netem i scyntygrafia z użyciem znakowanych technetem krwi-
nek czerwonych.

99m

Tc-siarczek koloidalny: Pomimo że jest to badanie bar-

dzo czułe, wykrywa tylko krwawienia występujące w ciągu 1
do 2 godzin po podaniu izotopu, czyli musi być wykonane
podczas czynnego krwawienia aby dało wynik pozytywny.
Może być nim wykryte krwawienie nawet tak słabe jak 0,1
ml/min. Nie ma ono zastosowania do oceny krwawień z gór-
nego odcinka przewodu pokarmowego ponieważ układ sia-
teczkowo-śródbłonkowy w wątrobie i śledzionie pochłania
izotop z krwi krążącej w wyniku czego powstaje w nadbrzu-
szu rozległe tło promieniotwórcze znacznie utrudniające oce-
nę żołądka i dwunastnicy. Zaletą badania jest brak czynnego
gromadzenia się znacznika w ścianie jelit.

99m

Tc-erytrocyty: Technet gromadzi się w całej objętości

krwi, a skaning seryjny można wykonać przez następne 24
godziny, jeżeli chory krwawi z przerwami. Wynik nie zależy
od szybkości krwawienia. Niestety badanie wykrywa jedynie
poziom krwawienia i nie dostarcza danych swoistych. Prze-
ciwwskazań ani powikłań nie ma. Zaletą tej metody jest moż-
liwość jej wykonania bez przygotowania chorego. Badanie
to jest użyteczne w wypadku krwawień okresowych. Technet
99m Tc pozostaje we krwi przez co najmniej 24 godziny, co
pozwala na ponowne rejestrowanie aktywności izotopu, gdyby
chory znów zakrwawił w ciągu doby od chwili wykonania ba-
dania wstępnego. Jeżeli w czasie kolonoskopii nie uda się
ustalić źródła krwawienia, pacjent powinien być obserwowa-
ny (80% krwawień ustępuje samoistnie) i przy nawrocie krwa-
wienia mieć wykonaną scyntygrafię. Dużymi wadami są: nie-
zdolność tego testu do dokładnego określenia źródła krwa-
wienia wykrytego na opóźnionych zdjęciach (podanie gluka-
gonu ogranicza perystaltykę), gromadzenie się wolnego tech-
netu w błonie śluzowej żołądka i dalsze przemieszczanie do
jelit co może przy nieodpowiedniej metodzie znakowania ery-
trocytów być przyczyna wyników fałszywie dodatnich [7].

Ilustracją zastosowania nowej techniki jest chory l.63 z

klinicznymi objawami krwawienia do światła przewodu po-
karmowego, u którego gastroskopia i kolonoskopia do za-
gięcia wątrobowego nie ujawniły zmian chorobowych. Nato-
miast scyntygrafia dynamiczna znakowanymi 99mTc erytro-
cytami wykazała podwyższoną aktywność znacznika w rzu-
cie jelita cienkiego (rys. 1).

GUZY NEUROENDOKRYNNE PRZEWODU
POKARMOWEGO

Scyntygrafia receptorów somatostatynowych. Najczęściej sto-
sowanym izotopem jest oktreotyd znakowany indem (Octre-

oScan). Badanie jest uznawane za najbardziej przydatną po-
jedynczą metodę w diagnostyce obrazowej GEP. Czułość dla
poszczególnych rodzajów GEP wynosi: ognisko pierwotne
rakowiaka – 80%, rakowiak z przerzutami do wątroby – 90%,
ognisko pierwotne gastrinoma – 72%, gastrinoma z przerzu-
tami w wątrobie – 97%, insulinoma – 25% [7]. Biorąc pod
uwagę czułość pozostałych badań obrazowych wykonywa-
nych pojedynczo scyntygrafia receptorów somatostatynowych
powinna być pierwszym badaniem obrazowym [5], w dalszej
kolejności powinny być wykonane pozostałe badania lokali-
zujące anatomicznie guza. Ponadto scyntygrafia dostarcza
nam informacji o możliwości wykorzystania analogów soma-
tostatyny w leczeniu, monitorowanie po leczeniu chirurgicz-
nym i farmakologicznym [6].

NIESWOISTE ZAPALENIA JELIT

Scyntygraficzne rozpoznawanie ognisk zapalnych w zakre-
sie jelita wykonuje się znakowanymi leukocytami. Wykorzy-
stuje ona zjawisko przechodzenia leukocytów z naczyń krwio-
nośnych do przestrzeni pozanaczyniowej w miejscu procesu
zapalnego. Mogą one być znakowane in vitro i in vivo przy
pomocy immunoglobulin specyficznych do antygenów po-
wierzchniowych granulocytów [4,7].

Stosowane są dwa rodzaje izotopów:

111

In i

99

Tc. Zaletą

pierwszego jest brak radioaktywności w rzucie jelit. Drugi jest
wydalany do światła przewodu pokarmowego i po 4 godzi-
nach obserwuje się radioaktywność w świetle jelit [6,8]. Jed-
nak w przypadków stanów zapalnych jelit radioaktywność jest
obserwowana już we wczesnej fazie badania (1-3 godziny)
[4,7]. Czułość scyntygrafii znakowanymi leukocytami w roz-
poznawaniu i lokalizacji zmian zapalnych jelit jest bardzo wy-
soka i jest bliska 100% [6,8]. Jest więc ona porównywalna ze
standardową endoskopią z oceną histopatologiczną pobranych
wycinków. Czułość badania zmniejsza się w trakcie leczenia i
z tego powodu może służyć do oceny skuteczności leczenia.
Fałszywie dodatnie wyniki obserwuje się w zapaleniu jelit rze-
komo błoniastym i gruźliczym, a także w niedokrwieniu jelit.

Ilustracją przydatności badania jest kolejny chory l.56 z

gorączką niewiadomego pochodzenia. W obrazie scyntygra-
ficznym uwidoczniono u niego intensywne gromadzenie zna-
kowanych leukocytów w jelicie grubym rzutujące się na prawy
talerz biodrowy (kątnica), co wskazywało na chorobę Leśniow-
skiego-Crohna (rys. 2).

RAK JELITA GRUBEGO

W diagnostyce raka jelita grubego zastosowanie znalazły prze-
ciwciała monoklonalne wykazujące zdolność łączenia się z bło-
ną komórkową gruczolakoraków wytwarzających śluz (Onco-
scint) znakowane izotopami:

111

In i

99

Tc. Immunoscyntygrafia

jest bardzo pomocna w ocenie chorych z podniesionym CEA i
negatywnymi wynikami pozostałych badań obrazowych, po-
dejrzeniem wznowy pooperacyjnej u pacjentów, dla których
potwierdzenie pojedynczej wznowy i brak przerzutów jest waż-
ne, w związku z planowaną operacją [1]. Jest szczególnie przy-
datna w różnicowaniu niejednoznacznych obrazów KT (wzno-
wa/zmiany pooperacyjne) oraz pozwala ocenić obecność lub
brak odległych przerzutów [1].

Rys. 1. Ognisko gromadzenia znakowanych erytrocytów w rzucie jelita cien-
kiego (przyp. 1)
Fig. 1. Focus of accumulation of the labelled erythrocytes in the region of the
small bowel (case 1)

Autor

436

U naszego chorego l.48 po operacyjnym leczeniu raka

jelita grubego scyntygrafia z użyciem kompleksu 99mTc -CEA-
SCAN wykazała podwyższone gromadzenie radioznacznika

w rzucie jelita grubego, co świadczyło o wznowie procesu
nowotworowego (rys. 3).

PODSUMOWANIE

Badania scyntygraficzne są w chorobach przewodu pokar-
mowego niezwykle pomocnym narzędziem diagnostycznym.
Mają jednak wiele ograniczeń, które zawężają ich stosowa-
nie do wybranych przypadków, w których standartowo sto-
sowane metody diagnostyczne są zawodne, a nowe dosko-
nalsze techniki obrazowe niedostępne. Mogą też być cen-
nym uzupełnieniem stosowanych rutynowo badań. Wdraża-
nie nowych metod obrazowych do codziennej praktyki wy-
maga ich weryfikacji z istniejącymi technikami obrazowymi,
aby zapewnić ich optymalne zastosowanie w procesie dia-
gnostycznym.

PIŚMIENNICTWO

1. Andrysiak R., Bakos K., Dziuk E. i wsp.: Zastosowanie przeciwciał Mo-

nolkonalnych (Oncoscint) w diagnostyce raków jelita grubego i jajnika –
badania wieloośrodkowe., Probl. Med. Nukl., 1994, 8, 179-188.

2. Bianchi Porro G., Bruno F.: Ostre krwawienie z przewodu pokarmowego

– w –, Bianchi Porro G. (red.).Gastroenterologia i Hepatologia, Wydaw-
nictwo Czelej,Lublin, 2003, 27-39..

3. Ćwikła J.B.: Diagnostyka obrazowa guzów neuroendokrynnych, Onkolo-

gia po Dyplomie, 2005, Wyd. Specj., 31-41.

4. Grabowski L., Królicki Z.: Zastosowanie znakowanych radioizotopowo leu-

kocytów w diagnostyce stanów zapalnych., Probl. Med. Nukl., 1991, 5,
131-137.

5. Kos-Kudła B.: Polskie zalecenia diagnostyczno-lecznicze w guzach neu-

roendokrynnych układu pokarmowego (GEP NET), Endokrynol.Pol., 2006,
3, 266-271.

6. Kos-Kudła B., Zemczak A.: Współczesne metody rozpoznawania i lecze-

nia guzów neuroendokrynnych układu pokarmowego., Endokrynol. Pol.,
2006, 2, 174-186.

7. Królicki L.: Medycyna Nuklearna, Fundacja im. L. Rydygiera, Warszawa,

1996, 261-264, 325-334.

8. Marlicz K.: Endoskopia przewodu pokarmowego – w – Szczeklik A. (red.).

Choroby wewnętrzne, Medycyna praktyczna, Kraków, 2005, 742-747.

9. Nasierowska-Guttmejer A.: Patomorfologia guzów neuroendokrynnych ukła-

du pokarmowego, Onkologia po Dyplomie, 2005, Wyd. Specj., 25-30.

Adres do korespondencji:
Dariusz Serwin, Klinika Chorób Wewnętrznych 5 WSzK, ul.Wrocławska 1-3,
30-901 Kraków, fax: [phone], mail: [e-mail]

Rys. 3. Ognisko gromadzenia kompleksu 99mTc-CEA-SCAN w rzucie jelita
grubego
Fig. 3. Focus of accumulation of 99m Tc-CEA-SCAN complex in the region of
the colon

Rys. 2. Ognisko gromadzenia znakowanych leukocytów w rzucie kątnicy
(przyp. 2)
Fig. 2. Focus of accumulation of the labelled leucocytes in the region of the
caecum (case 2)