Przewodnik

Lekarza

38

p r a k t y k a m e d y c z n a

Czynniki ryzyka miażdżycy

Liczba poznanych dotychczas

czynników ryzyka rozwoju mia¿-
d¿ycy przekracza 250, ale tylko
niektóre powoduj¹ istotnie zwiêk-
szone ryzyko ChNS i ich eliminacja
ma praktyczne znaczenie. Do naj-
wa¿niejszych czynników ryzyka
ChNS zalicza siê:

T wiek,

T p³eæ mêsk¹,

T hiperlipidemiê,

T nadciœnienie têtnicze,

T palenie papierosów,

T zaburzenia gospodarki wêglowo-

danowej,

T oty³oœæ,

T brak aktywnoœci fizycznej,

T obci¹¿enie genetyczne.

Czynniki ryzyka wyst¹pienia

ChNS mo¿na podzieliæ na poddaj¹-
ce siê modyfikacji i niemodyfiko-
walne (tab. 1).

Przy stwierdzeniu u pacjenta

trzech – uwa¿anych za g³ówne –
czynników ryzyka, czêstoœæ wystê-
powania ChNS jest 8-krotnie wiêk-
sza ni¿ u osoby bez tych czynni-
ków. W zale¿noœci od warunków
œrodowiskowych i kulturowych
znaczenie i si³a negatywnego dzia-
³ania okreœlonego czynnika ryzyka
mo¿e ulegaæ zmianom. Modyfika-
cja czynników ryzyka u osób bez
objawów ChNS jest podstaw¹ pier-
wotnej prewencji. Osoby, które jej
podlegaj¹, mimo ¿e nie maj¹ jaw-

nych objawów ChNS, s¹ szczegól-
nie nara¿one na jej wyst¹pienie ze
wzglêdu na hipercholesterolemiê,
cukrzycê, palenie papierosów oraz
nadciœnienie têtnicze.

Określenie ryzyka choroby
niedokrwiennej serca

Profilaktyka pierwotna, obej-

muj¹ca osoby bez klinicznych ob-
jawów ChNS jest realizowana jako
strategia populacyjna lub strategia
zwiêkszonego ryzyka. Strategia
populacyjna polega na propagowa-
niu metod zmierzaj¹cych do po-
prawy stylu ¿ycia. Przeprowadza
siê j¹ przez œrodki przekazu spo-
³ecznego, szko³y, organizacje sa-
morz¹dowe, prasê, radio i telewi-
zjê. Strategia zwiêkszonego ryzy-
ka dotyczy osób z umiarkowanym
lub du¿ym ryzykiem wyst¹pienia
ChNS. W 1994 r. opublikowany
zosta³ raport Europejskiego Towa-
rzystwa Kardiologicznego, Euro-
pejskiego Towarzystwa Nadciœnie-
niowego i Europejskiego Towarzy-
stwa Mia¿d¿ycowego, dotycz¹cy
wieloczynnikowej

profilaktyki

ChNS. Tab. 2. przedstawia priory-
tety prewencji ChNS.

Polskie Towarzystwo Badañ nad

Mia¿d¿yc¹ (PTBM) opracowa³o
kartê

profilaktyki

mia¿d¿ycy,

w której zaleca siê obj¹æ ca³e spo-
³eczeñstwo profilaktyk¹ pierwotn¹,
a szczególnie osoby obci¹¿one ge-
netycznie podatnoœci¹ na mia¿d¿y-
cê. W tab. 3. przedstawiono czyn-
niki ryzyka oraz metody zapobie-
gania,

zaproponowane

przez

PTBM.

Indywidualna ocena
ryzyka ChNS

W oparciu o wyniki badañ epi-

demiologicznych, a zw³aszcza ba-
dania Framingham, opracowano
kartê ryzyka wieñcowego, pozwa-
laj¹c¹ na oszacowanie ryzyka wy-
st¹pienia epizodu wieñcowego
u pacjenta w ci¹gu najbli¿szych 10
lat, wynikaj¹cego ze wspó³istnienia
ró¿nych czynników ryzyka. Tab. 4.
przedstawia kategorie ryzyka wy-
st¹pienia epizodu ChNS w przy-
sz³oœci.

Maria Jakubowska-Najnigier, Grzegorz Opolski

Prewencja
pierwotna

choroby niedokrwiennej serca

W ostatnich latach prewencja choroby niedokrwiennej ser-
ca (ChNS) stała się jednym z priorytetowych zadań ochrony
zdrowia. Ogólne zasady prewencji pierwotnej choroby
wieńcowej polegają na zwalczaniu lub modyfikacji czynni-
ków ryzyka.

TTaabb.. 11..
PPooddzziiaa³³

nnaajjw

waa¿¿nniieejjsszzyycchh

cczzyynnnniikkóów

w

rryyzzyykkaa CChhNNSS

Czynniki nie poddaj¹ce siê modyfikacji

Czynniki poddaj¹ce siê modyfikacji

wiek: mê¿czyzna >45 lat, kobieta >55 lat

podwy¿szone stê¿enie cholesterolu

p³eæ mêska

nadciœnienie têtnicze

wczesne wystêpowanie ChNS lub innych chorób

palenie tytoniu

naczyniowych na tle mia¿d¿ycy w rodzinie,
M<55. roku ¿ycia, K<65.roku ¿ycia

hiperglikemia/cukrzyca

oty³oœæ

ma³a aktywnoœæ fizyczna

obecnoϾ choroby naczyniowej na
tle mia¿d¿ycy

TTaabb.. 22..

PPrriioorryytteettyy

pprrooffiillaakkttyykkii CChhNNSS

w

w pprraakkttyyccee

kklliinniicczznneejj

T

pacjenci z ustalon¹ ChNS lub innymi chorobami na tle mia¿d¿ycy

T

osoby bez objawów choroby, ale ze szczególnie wysokim r yzykiem (wysokie
stê¿enie cholesterolu w surowicy, cukrzyca, nadciœnienie têtnicze lub
jednoczesne wystêpowanie kilku czynników r yzyka)

T

bliscy krewni:
– osób z wczesnym wystêpowaniem ChNS lub innymi chorobami na tle mia¿d¿ycy,
– osób bez objawów chorobowych, ale ze szczególnie wysokim r yzykiem

T

inne osoby przyjmowane przez lekarza w ramach praktyki

Przewodnik

Lekarza

39

p r a k t y k a m e d y c z n a

Zasady postępowania
w profilaktyce ChNS

Postêpowanie profilaktyczne

polega na wyznaczeniu celów le-
czenia w zale¿noœci od nasilenia
ogólnego ryzyka ChNS. Podsta-
wowym zaleceniem dla ka¿dego
pacjenta jest poprawa stylu ¿ycia.
Masowe programy prewencji
mia¿d¿ycy maj¹ najczêœciej na ce-
lu przekszta³canie stylu ¿ycia
w danym œrodowisku, np. zwal-
czanie na³ogu palenia tytoniu, pro-
pagowanie odpowiedniej diety an-
tycholesterolowej, zmniejszenie
wartoœci energetycznej diety,
zwiêkszenie aktywnoœci fizycznej.
Innym zadaniem tych programów
jest wczesne rozpoznawanie i le-
czenie (odpowiednio do genetycz-
nej i rodzinnej predyspozycji)
czynników ryzyka mia¿d¿ycy:
dyslipidemii, cukrzycy typu II,
oty³oœci, nadciœnienia têtniczego.

Program profilaktyki pierwot-

nej powinien byæ realizowany
przez lekarzy pierwszego kontak-
tu w ramach podstawowej opieki
zdrowotnej. Tab. 5. przedstawia
schemat postêpowania w profilak-
tyce ChNS w zale¿noœci od stop-
nia ryzyka.

Co najmniej 3 razy w tyg. przez

30 min pacjent powinien uprawiaæ
æwiczenia fizyczne, takie jak:

T biegi,

T marsze,

T jazda rowerem,

T p³ywanie itd.

U osoby powy¿ej 20. roku ¿ycia

nale¿y oceniæ czynniki ryzyka oraz
zbadaæ stê¿enie cholesterolu ca³ko-
witego TCh, glukozy, ciœnienie têtni-
cze i BMI. Je¿eli pacjent nie pali i nie
ma nie poddaj¹cych siê modyfikacji
czynników ryzyka, wynikaj¹cych
z cech indywidualnych, TCh wynosi
<230 mg/dL, stê¿enie glukozy <126
mg proc., RR <160/100 mmHg oraz
BMI prawid³owy – nale¿y postêpo-
waæ wg schematu odpowiedniego
dla ³agodnego ryzyka.

Je¿eli pacjent ma co najmniej

1 z nastêpuj¹cych czynników ryzy-
ka: pali, TCh wynosi >230 mg/dL,
RRS >160 mmHg i/lub RRR >100

Przewodnik

Lekarza

40

p r a k t y k a m e d y c z n a

mmHg, BMI >30, stê¿enie glukozy
>126 mg proc. lub wystêpuj¹ choro-
by innych têtnic, nale¿y wówczas:

T oznaczyæ pe³en profil lipidowy,

T okreœliæ kategoriê ryzyka ogól-

nego,

T wdro¿yæ w zale¿noœci od stopnia

ryzyka postêpowanie przedsta-
wione w tab. 5.

Zwalczanie głównych
czynników ryzyka ChNS

Dyslipidemia
Wykonanie pe³nego lipidogra-

mu

konieczne

jest

prawie

u wszystkich pacjentów z wiêk-
szym ni¿ ³agodne ryzykiem ChNS.
Im wiêksze ryzyko, tym mniejsze
docelowe stê¿enie LDL-choleste-
rolu, poniewa¿ jest on najwa¿niej-
szym sk³adnikiem blaszki mia¿-
d¿ycowej. Zmniejszenie stê¿enia
LDL w surowicy hamuje rozwój
blaszki i sprzyja stabilizacji zmia-
ny mia¿d¿ycowej. U niektórych
pacjentów wskazane jest stosowa-
nie statyn w ramach profilaktyki
pierwotnej. Statyny dzia³aj¹ nie
tylko hipolipemizuj¹co, ale tak¿e
przeciwzakrzepowo, przeciwza-
palnie, poprawiaj¹ funkcjê œród-
b³onka oraz stabilizuj¹ blaszkê
mia¿d¿ycow¹. Zaleca siê stosowa-
nie statyn w profilaktyce pierwot-

nej u osób z czynnikami wysokie-
go ryzyka. Prawdopodobieñstwo
incydentu wieñcowego obni¿y siê
u nich o 20 proc. w ci¹gu 10 lat.
Szczególnie wskazane jest stoso-
wanie statyn w ramach prewencji
pierwotnej u pacjentów z nadci-
œnieniem têtniczym, cukrzyc¹ oraz
dyslipidemi¹.

Palenie papierosów
Palenie papierosów obok nadci-

œnienia têtniczego i dyslipidemii
jest jednym z trzech g³ównych
czynników ryzyka powoduj¹cych
rozwój ChNS. Wg komisji eksper-
tów WHO palenie papierosów jest
najwa¿niejsz¹ usuwaln¹ przyczyn¹
ChNS, w tym zawa³u serca. Znaj-
duj¹ca siê w dymie tytoniowym ni-
kotyna zwiêksza wydzielanie i stê-
¿enie adrenaliny oraz noradrenali-
ny we krwi, co sprzyja powstawa-
niu zaburzeñ rytmu serca, powodu-
je przejœciowy wzrost ciœnienia
têtniczego oraz pogarsza profil li-
pidowy. WskaŸnik œmiertelnoœci
u palaczy wskutek ChNS jest 4,7
razy wiêkszy. W badaniach Fra-
mingham wykazano 3-krotnie
czêstsze wystêpowanie zawa³ów
serca i zgonów w przebiegu ChNS
u osób pal¹cych w porównaniu
z niepal¹cymi.

Je¿eli profilaktyka pierwotna

ma byæ skuteczna w walce z na³o-
giem palenia papierosów, nale¿y
rozpocz¹æ dzia³ania wœród m³o-
dzie¿y. Powinny one prowadziæ do
ograniczania dostêpnoœci produk-
tów tytoniowych, walczyæ z agre-
sywn¹ reklam¹ wyrobów tytonio-
wych oraz szerzyæ efektywn¹
oœwiatê. Osobom uzale¿nionym od
na³ogu palenia trzeba zapropono-
waæ program zaprzestania palenia.
Sukces zerwania z na³ogiem zale¿y
od stopnia motywacji pacjenta.
Wszystkie papierosy s¹ szkodliwe,
wbrew temu, co g³osz¹ reklamy
firm tytoniowych.

Nadciśnienie tętnicze
Prewencja pierwotna u chorych

z nadciœnieniem têtniczym obejmuje
farmakoterapiê oraz – przede wszyst-
kim – postêpowanie niefarmakolo-
giczne. Zalecana jest normalizacja
wagi cia³a. WskaŸnik masy cia³a
BMI powinien wynosiæ <25 kg/m

2

.

Wymagana jest tak¿e redukcja spo¿y-
cia soli kuchennej poni¿ej 8 g/dobê
oraz alkoholu (maksymalne jego spo-
¿ycie nie mo¿e przekraczaæ 30 g/do-
bê). Zarówno ciœnienie skurczowe,
jak i rozkurczowe podwy¿sza siê
przy spo¿ywaniu powy¿ej 20 g alko-
holu etylowego dziennie. Na podsta-
wie przeprowadzonych badañ epide-
miologicznych szacuje siê, ¿e nad-
u¿ywanie alkoholu etylowego jest
odpowiedzialne za 10 proc. wszyst-
kich przypadków nadciœnienia têtni-
czego, w tym 25–30 proc. przypad-
ków tzw. nadciœnienia pierwotnego.

Problemem, nad którym nadal

tocz¹ siê dyskusje pozostaje wybór
optymalnej metody leczenia hipo-
tensyjnego. Wybór leku hipoten-
syjnego powinien opieraæ siê na
zasadzie indywidualizacji terapii.

Podsumowanie

Przedmiotem zainteresowania

lekarza jest zawsze konkretny pa-
cjent. Lekarz rodzinny powinien
u ka¿dego ze swoich podopiecz-
nych dokonaæ klinicznej i bioche-
micznej oceny g³ównych czynni-
ków ryzyka mia¿d¿ycy. Ich ustale-
nie pozwala na w³aœciw¹ ocenê ry-
zyka

zagro¿enia

mia¿d¿yc¹

i wdro¿enie postêpowania profi-

TTaabb.. 33..

PPrrooffiillaakkttyykkaa

ppiieerrw

woottnnaa

CChhNNSS

Czynniki ryzyka

Metody zapobiegania

œrodowiskowe
palenie tytoniu, wadliwe ¿ywienie,

edukacja prozdrowotna – pocz¹wszy od

nadmiar alkoholu, ma³a aktywnoœæ

przedszkola, zgodnie z materia³ami

fizyczna

opracowanymi przez towarzystwa naukowe
i grupy eksper tów (np. Polski Konsensus
T³uszczowy, Z³ota Kar ta Prawid³owego
¯ywienia)

metaboliczne

kontrola ciœnienia podczas ka¿dej wizyty

nadciœnienie têtnicze

u lekarza (przynajmniej raz w roku) i dzia³ania
na rzecz normalizacji: skurczowe <140
mmHg, rozkurczowe <90 mmHg

zaburzenia gospodarki lipidowej

wykonanie lipidogramu co najmniej raz na
5 lat; po¿¹dany poziom cholesterolu
LDL<160 mg/dL, cholesterol HDL>35,
TG<180 mg/dL

zaburzenia gospodarki

okresowa kontrola glikemii i jej normalizacja

wêglowodanowej

do poziomu <126 mg/dL na czczo

nadwaga, oty³oœæ

d¹¿enie do obni¿enia masy cia³a:
BMI<25 kg/m

2

genetyczne

pocz¹wszy od dzieciñstwa coroczna kontrola

rodzinna historia chorób sercowo-

wszystkich czynników r yzyka; po¿¹dane

naczyniowych wystêpuj¹cych przed

stê¿enie cholesterolu LDL<135 mg/dL

55. rokiem ¿ycia

Przewodnik

Lekarza

41

p r a k t y k a m e d y c z n a

laktycznego oraz – o ile jest to ko-
nieczne – farmakologicznego.

W Polsce coraz czêœciej mówi

siê o pilnej potrzebie zastosowania
podejœcia zapobiegawczego, kon-
troli czynników zagro¿enia zdro-
wia. S¹ to nie tylko opinie lekarzy,
ale tak¿e pacjentów, o czym œwiad-
cz¹ wyniki badañ socjologicznych.
Konieczne jest stworzenie ruchu
prewencji pierwotnej, w sk³ad któ-
rego weszliby zarówno lekarze, jak
i pacjenci oraz ich rodziny. Przy-
k³adem takiego dzia³ania jest Pro-
gram Edukacji Pacjentów, prowa-
dzony przez tutejsz¹ klinikê wspól-
nie z Gmin¹ Centrum w Warsza-
wie. Program obejmuje pacjentów
z chorobami uk³adu sercowo-na-
czyniowego, którzy s¹ aktualnie
hospitalizowani.

W

zajêciach

uczestnicz¹

równie¿

rodziny,

a w jego zakres wchodz¹ zajêcia
teoretyczne i praktyczne z profi-
laktyki wtórnej i pierwotnej ChNS.

Piœmiennictwo u autorów

dr n. med. Maria Jakubowska-Najnigier

Katedra i Klinika

Chorób Wewnêtrznych i Kardiologii

I Wydzia³u Lekarskiego

Akademii Medycznej w Warszawie

prof. dr hab. n. med. Grzegorz Opolski

kierownik Katedr y i Kliniki

Chorób Wewnêtrznych i Kardiologii

I Wydzia³u Lekarskiego

Akademii Medycznej w Warszawie

TTaabb.. 44..
KKaatteeggoorriiee
rryyzzyykkaa w

wyysstt¹¹ppiieenniiaa

eeppiizzoodduu CChhNNSS
w

w pprrzzyysszz³³ooœœccii

Ryzyko ³agodne

Ryzyko umiarkowane

Ryzyko du¿e

Ryzyko bardzo du¿e

1 lub 2 ³agodne czynniki

1 umiarkowany czynnik r yzyka

1 silny czynnik r yzyka lub

1 bardzo silny czynnik r yzyka lub

r yzyka

2 umiarkowane czynniki

2 silne czynniki r yzyka lub

r yzyka

3 umiarkowane czynniki r yzyka

£agodne czynniki ryzyka

Umiarkowane czynniki ryzyka

Silne czynniki ryzyka

Bardzo silne czynniki ryzyka

LDL 130–159 mg/dL

10 papierosów/dobê

20 lub wiêcej papierosów/

choroba niedokr wienna serca,

TCH 200–239 mg/dL

LDL: 160–210 mg/dL

dobê

klinicznie udokumentowana

RRS: 140–159 mmHg i/lub T CH: 240–300 mg/dL

LDL >210 mg/dL,

choroba innych têtnic,

RRR: 90–99 mmHg

HDL:

TCH >300 mg/dL

hiperlipidemia rodzinna,

<35 mg/dL mê¿czyŸni

lub/i ciœnienie têtnicze

cukrzyca

<40 mg/dL kobiety

rozkurczowe >110 mmHg

RRS: 160–179 mmHg
RRR: 100–109 mmHg
mê¿czyzna >45lat
kobieta >55 lat
przedwczesna menopauza bez HTZ
przedwczesne wystêpowanie ChNS
lub chorób têtnic obwodowych na tle
mia¿d¿ycy u krewnych I

o

:

mê¿czyŸni <55. roku ¿ycia
kobiety <65. roku ¿ycia

TTaabb.. 55..
SScchheem

maatt

ppoossttêêppoow

waanniiaa

w

w CChhNNSS

Ryzyko ³agodne

T

poinformowaæ o zdrowym

stylu ¿ycia i zdrowym
¿ywieniu,

T

za 2 lata kontrola RR,
masy cia³a, kr wi, bada-
nie TCh za 5 lat,

T

leczyæ ³agodne nadciœnie-
nie têtnicze, po¿¹dane
war toœci RR <140/90
mmHg,

T

w przypadku nadwagi –
redukcja wagi cia³a.

Ryzyko umiarkowane

T

poinformowaæ o zdrowym

stylu ¿ycia i zdrowym
¿ywieniu,

T

kontrola RR, kr wi, BMI za
2 lata, badanie TCh za
5 lat,

T

leczyæ ³agodne nadciœnie-
nie, po¿¹dane war toœci RR
<140/90 mmHg,

T

w przypadku nadwagi – za-
leciæ odchudzanie.

Ryzyko du¿e

T

zaleciæ zmianê stylu ¿ycia,

zmianê diety,

T

LDL <130 mg/dL,

T

TG <180 mg/dL,

T

RR <140/90 mmHg,

T

w przypadku nadwagi lub
oty³oœci – zmniejszenie
masy cia³a o 10 proc.,

T

farmakoterapia czynników
ryzyka w szczególnych przy-
padkach.

Ryzyko bardzo du¿e

T

zaleciæ zmianê stylu ¿ycia,

zmianê diety,

T

LDL <100 mg/dL,

T

TG <180 mg/dL,

T

w przypadku cukrzycy koniecz-
na dobra kontrola glikemii:

LDL <100 mg/dL
TG <150 mg/dL,

T

RR <140/90 mmHg,

T

w przypadku nadwagi lub
oty³oœci – zmniejszenie
masy cia³a o 10 proc.,

T

zazwyczaj farmakoterapia czyn-
ników ryzyka,

T

jeœli profilaktyka wtórna ChNS,
to tak¿e inne obowi¹zuj¹ce leki.