22.04.2013 r.

Farmakologia kliniczna – wykład nr 4

Leczenie

depresji,

zaburzeń lękowych, schizofrenii, otępienia.

Postępowanie z pacjentem agresywnym.

Drgawki gorączkowe u dzieci.

prof. dr hab. n. med. Andrzej Małecki

Część I – Leczenie depresji

Rodzaje depresji (w nawiasie podano częstość występowania w populacji ogólnej w ciągu
całego życia):

•

duża (17%),

•

dystymie (3%),

•

mała (10%).

Leki mogące wywołać depresję (nerwica depresyjna):

•

modyfikujące przekaźnictwo nerwowe:
➢

rezerpina,

➢

klonidyna,

➢

metyldopa,

•

β-blokery:
➢

propranolol (lipofilny- przechodzi do OUN, powoduje koszmary senne)

➢

metoprolol- również przechodzi do OUN, ale nie wywołuje takich objawów,

➢

atenolol- nie przechodzi do OUN,

•

blokery kanału wapniowego,

•

benzodiazepiny,

•

ranitydyna.

Leczenie:

•

psychoterapia,

•

trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne,

•

inhibitory monoaminooksydazy typu A,

•

selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny,

•

(…)

Zasady leczenia:

•

efekt po dwóch tygodniach,

•

gdy nasilenie objawów ulegnie zmniejszeniu- nie należy obniżać dawki,

•

czas leczenia profilaktycznego:
➢

po jednym epizodzie: 0,5 -1 roku,

➢

po dwóch: 1 - 2 lata,

➢

po trzech i więcej: do końca życia.

Farmakologia kliniczna- wykład nr 4

1

Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (TLPD):

Przedstawiciele:

•

amitryptylina (wzrost napędu i nastroju),

•

dezypramina,

•

imipramina,

•

klomipramina,

•

trimipramina,

•

doksepina,

•

opipramol.

Działania niepożądane:

•

objawy cholinolityczne,

•

zaburzenia oddawania moczu,

•

zaburzenia widzenia,

•

pogorszenie pamięci krótkotrwałej,

•

zaparcia,

•

drżenie spoczynkowe,

•

zaburzenia świadomości,

•

mioklonie (obniżenie progu drgawkowego),

•

wzrost masy ciała,

•

zespoły parkinsonowskie,

•

zaburzenia ze strony układu krążenia,

•

hipotonia ortostatyczna,

•

zaburzenia rytmu serca z częstoskurczem.

Przeciwwskazania:

•

jaskra z zamkniętym kątem przesączania,

•

wiek powyżej 75 lat.

Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI):

Przedstawiciele:

•

fluoksetyna,

•

fluwoksamina.

Działania niepożądane:

•

słabe działanie kardiotoksyczne,

•

bezsenność / senność,

•

dystonie,

•

akatyzja,

•

drgawki,

•

zmniejszenie łaknienia,

•

obniżenie progu drgawkowego,

•

zespół serotoninowy:
➢

objawy: pobudzenie, niepokój, splątanie, mioklonie, utrata przytomności,

Farmakologia kliniczna- wykład nr 4

2

w nerwicy natręctw

drgawki, gorączka, wzrost ciśnienia tętniczego,

➢

początek- kilka godzin po przyjęciu leków,

➢

postępowanie: podaj benzodiazepiny.

Inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny i noradrenaliny (SNRI):

•

przedstawiciele: wenlafaksyna, duloksetyna,

•

działanie: wzrost napędu,

•

działania niepożądane: bóle głowy, spadek masy ciała,

•

duloksetyna- zastosowanie w ADHD.

Inhibitory monoaminooksydazy typu A (MAO-I A):

•

moklobemid- małe depresje.

Inhibitory zwrotnego wychwytu noradrenaliny i dopaminy:

•

bupropion- dobry w leczeniu uzależnień.

Inne leki przeciwdepresyjne:

•

mianseryna:
➢

korzystna z kardiologicznego punktu widzenia,

➢

ryzyko leukopenii i drgawek,

•

tianeptyna:
➢

nietypowy lek przeciwdepresyjny,

➢

wpływ na hipokamp,

•

trazodon: działa przeciwdepresyjnie i przeciwlękowo.

Leki o działaniu podwójnym- przeciwpsychotycznym i przeciwdepresyjnym:

•

promazyna,

•

lewomepromazyna,

•

tiorydazyna- kardiotoksyczna,

•

chlorprotyksen.

Część II – Leki o działaniu normotymicznym- stabilizujące nastrój

•

lit,

•

olanzapina,

•

lamotrygina,

•

karpamazepina (działania niepożądane: hiponatremia, leukopenia),

•

kwas walproinowy,

•

preparat złożony: Symbyax (fluoksetyna + olanzapina).

Część III – Leczenie zaburzeń lękowych

Fobie:

•

antydepresanty:

Farmakologia kliniczna- wykład nr 4

3

➢

TLPD: amitryptylina, imipramina, doksepina,

➢

SSRA,

•

leki przeciwpsychotyczne,

•

psychoterapia,

•

neuroleptyki- doraźnie,

•

benzodiazepiny- doraźnie (wywołują uzależnienie).

Napad paniki:

•

leki przeciwlękowe- pochodne benzodiazepin:
➢

alprazolam- działa najszybciej, najkrócej,

➢

klonazepam,

➢

estazolam, lorazepam, medazepam, tenazepam,

➢

powodują sedację, uzależnienia,

•

inne leki przeciwlękowe:
➢

hydroksyzyna- tabletki 10 lub 25 mg, jest również lekiem przeciwhistaminowym,
może powodować zaburzenia układu krążenia,

•

leki przeciwdepresyjne:
➢

klomipramina,

➢

moklobemid,

➢

fluoksetyna,

➢

citalopram,

•

leki przeciwdrgawkowe:
➢

karbamazepina,

➢

kwas walproinowy,

•

β-blokery:
➢

zastosowanie w zespole stresu scenicznego.

Zespół lęku uogólnionego (GAD):

•

benzodiazepiny krótko działające (nie są zarejestrowane dla GAD),

•

trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne- również bez rejestracji, działania
niepożądane,

•

selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny- paroksetyna,

•

wenlafaksyna (może powodować wzrost ciśnienia tętniczego).

Część IV – Leczenie schizofrenii

Etapy leczenia:

•

intensywne,

•

podtrzymujące,

•

rehabilitacja + leki.

Dobór leku w zależności od:

•

postaci choroby,

•

drogi podania,

Farmakologia kliniczna- wykład nr 4

4

•

ceny.

Ryzyko nawrotu- 60-70%.
Poczekać- 3-4 tygodnie

(nie wiem na co).

Czas trwania leczenia:

•

pierwszy epizod- do 2 lat,

•

drugi epizod- do 5 lat,

•

trzeci i więcej- bezterminowo.

Neuroleptyki:

•

klasyczne- bardzo niebezpieczne,

•

atypowe- wzrost ryzyka zatorów, zawałów, udarów (nie jest to powodem do
odstawienia).

Część V – Leczenie otępienia

Stosowane leki:

•

donepezil:
➢

inhibitor acetylocholinesterazy,

➢

początkowo 5 mg/d, dawkę można zwiększyć do 10 mg/d,

•

rezerpina

(przyp. przepisującego- obecnie raczej niestosowana w tym celu),

•

rywastygmina:
➢

inhibitor acetylo- i butyrylocholinesterazy,

➢

szybko wchłania się po podaniu doustnym- maksymalne stężenie w osoczu osiąga
po ~1h,

➢

dostępna w postaci plastrów:
- 4,6 lub 9,5 mg,
- codziennie należy zakładać nowy plaster,

•

galantamina- działa też na receptory nikotynowe,

•

memantyna- przeciwwskazania:
➢

przewlekła choroba nerek,

➢

padaczka,

➢

świeży zawał serca,

➢

NYHA III – IV,

•

leczenie zaburzeń psychotycznych w otępieniach:
➢

atypowe leki przeciwpsychotyczne: rysperidon, kwetiapina, olanzapina,

➢

inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny: citalopram, escitalopram,

•

haloperidol,

•

leczenie zaburzeń snu w otępieniach:
➢

oksazepam, alprazolam,

➢

zolpidem (dość bezpieczny),

➢

trazodon,

➢

aktywizacja pacjenta w dzień, melatonina,

Farmakologia kliniczna- wykład nr 4

5

➢

wieczorem- krótko działające benzodiazepiny.

Część VI – Pacjent agresywny

Postępowanie doraźne:

•

nie pobudzaj pacjenta,

•

haloperidol: 5-10 mg i.m.,

•

klopentyksol: 50-100 mg i.m.,

•

lorazepam: 1-5 mg p.o.,

•

klonazepam: 50 mg i.m.,

•

diazepam: 10-20 mg p.o. lub i.m.,

•

obserwacja, pasy,

•

lewomepromazyna- plaster (ryzyko spadku ciśnienia tętniczego, zaburzeń rytmu
serca; 50-200 mg),

•

neuroleptyk + benzodiazepina: na krótką metę,

•

delirium- agresywna faza (?),

•

risperidon- drogi.

Leczenie przewlekłe:

•

benzodiazepiny,

•

buspiron- początek działania po 2 tygodniach, nie uzależnia,

•

karbamazepina- „daje czas do namysłu”,

•

kwas walproinowy,

•

gabapentyna- lek przeciwpadaczkowy, leczenie neuropatii- także cukrzycowej (brak
refundacji),

•

pregabalina (Lyrica),

•

sole litu- efekt przeciwmaniakalny,

•

β-blokery,

•

klonidyna (agonista receptorów α

2

, hamuje uwalnianie NA z zakończeń nerwowych),

•

dieta bogata w tryptofan,

•

trazodon,

•

deksamfetamina,

•

estrogeny.

Patologiczna agresywność chłodna:

•

silne neuroleptyki,

•

sole litu,

•

β-blokery.

Część VII – Drgawki gorączkowe u dzieci

Charakterystyka:

•

występują u 4% dzieci do 5 r.ż.,

•

temperatura ciała powyżej 38º

C

,

Farmakologia kliniczna- wykład nr 4

6

•

charakter toniczno-kloniczny,

•

należy wykluczyć inne przyyny drgawek.

Postępowanie:

•

ochłodzenie dziecka,

•

benzodiazepiny, barbiturany:
•

diazepam- i.v. (problem z podaniem), doodbytniczo,

•

klonazepam,

•

midazolam- i.m., jako jedyna benzodiazepina szybko wchłania się tą drogą.

Farmakologia kliniczna- wykład nr 4

7