2013-05-13
1
Leki w chorobach tarczycy
Wpływ na wydzielanie HT
(zwłaszcza hamowanie)
Wpływ leków na tarczycę
Indukowanie
autoimunologicznych
chorób tarczycy
Oraz:
Wpływ na stężenie TBG
Wpływ na połączenie z TBG
Hamownie konwersji obwodowej
Przyspieszanie metabolizmu wątrobowego
Wpływ na jodochwytność
Hamowanie wydzielania TSH
Goodman & Gilman’s, 2011, 12 wyd.
Goodman & Gilman’s, 2011, 12 wyd.
Hamowanie konwersji
obwodowej T4
T3
• jodowe środki kontrastowe
• amiodaron
• GKS
• propylotiouracyl i inne pochodne tiomocznika
• propranolol
Transport we krwi – fT4 to 0,03%
T4 i fT3 to 0,3% T3
• Nasilenie wiązania z TBG: estrogeny,
selektywne modulatory receptorów
estrogenowych, heroina, metadon,
klofibrat, 5-fluorouracil, tamoksyfen,
• Osłabienie wiązania z TBG: GKS,
androgeny, L-asparaginaza, salicylany,
kwas mefenamowy, fenytoina,
karbamazepina, furosemid
2013-05-13
2
Choroby tarczycy
Guzki tarczycy i wole (proste; miaższowe) z
eutyreozą:
• Jedna z najczęstszych endokrynopatii
• Najczęściej jest to objaw zespołu adaptacyjnego do
niedoboru jodu jako substratu do syntezy HT
• W roślinach jadalnych i zanieczyszczeniach
środowiska jest wiele substancji wolotwórczych
Suplementacja jodu w diecie
• Polska leży w obszarze niedoboru jodu. Brak profilaktyki jodowej
prowadzi do ciężkich konsekwencji zdrowotnych na poziomie
populacyjnym.
• Profilaktyka jodowa wprowadzona w 1935 roku, a następnie po
przerwie spowodowanej II Wojną Światową od roku 1947 zlikwidowała
ciężkie następstwa niedoboru jodu, jednak nie doprowadziła do
całkowitego zlikwidowania endemii wola. Przerwanie profilaktyki
jodowej w roku 1980 spowodowało ponowne nasilenie skutków
endemii
• Od roku 1986 wobec pojawiających się przypadków wola noworodków
na skutek interwencji Polskiego Towarzystwa Endokrynologicznego
ponownie przywrócono jodowanie soli kuchennej (20mg KJ/Kg) w
nieskutecznym jednak modelu nieobowiązkowego jodowania.
• Minister Zdrowia wydał w roku 1996 Zarządzenie o powszechnym
jodowaniu soli kuchennej (20-40 mg KJ /1 Kg ), a Polska Komisja ds.
Kontroli Zaburzeń z Niedoboru Jodu określiła pozostałe składowe
polskiego modelu profilaktyki jodowej
Choroby tarczycy
Niedoczynność tarczycy – najczęstsza choroba
tarczycy na świecie; K : M = 4 : 1:
• Pierwotna (TSH
, fT4
):
- leczenie
131
I
- tyreostatyki , sole litu, interferon alfa, IL-2, amiodaron,
aminoglutetymid, antagoniści receptorów dopaminowych,
spironolakton, jod i jodowe środki kontrastowe
• Pochodzenia ośrodkowego (TSH
, fT4
)
- dopamina, glikokortykosteroidy, oktreotyd, fenytoina,
amiodaron, beksaroten, morfina, heroina
Skąd uzyskujemy HT do celów
leczniczych?
• Suszony gruczoł tarczowy zwierząt (organopreparat)
– duże różnice aktywności, brak dowodów na
skuteczność terapeutyczną = HT tak pozyskiwane
mają znaczenie historyczne;
• Syntetyczne związki soli sodowych i L-izomerów –
L-T4 i L-T3 lub ich mieszanin (4 : 1 lub 5 : 1), ale
preferowanym lekiem do przewlekłej terapii jest L-
T4 (skuteczna i długodziałająca)
T4
T3
• BD = 80%
• T1/2 = 7 dni
• Interakcje z
aktywatorami CYP
• 4 x większa dawka ma
podobny efekt do T3
• Efekt max – ok. 9 dnia
• Czas trwania efektu – 11-
15 dni
• BD = 100 %
• T1/2 = 1 dzień
• Interakcje z
aktywatorami CYP
• 4 x mniejsza dawka
• Efekt max – ok. 2 dnia
• Czas trwania efektu – 8
dni
Wskazania do stosowania HT
• Hormonalna terapia zastępcza w niedoczynności tarczycy
• Subkliniczna niedoczynność tarczycy u osób z wolem,
ch. autoimmunologiczną, hipercholesterolemią, zab. ff.
poznawczych, w ciąży
• Terapia ratunkowa w przełomie hipometabolicznym – IV
(+ IV GKS)
• Supresja wydzielania TSH w raku tarczycy
• Supresja wydzielania TSH w wolu nietoksycznym (wraz
z suplementacją jodu)
• NIE: w zespole niskiej T3 (ew. T3 i T4) – zespole
pozatarczycowym związanym z ciężkimi chorobami
ogólnymi
2013-05-13
3
Choroby tarczycy
Nadczynność tarczycy:
• Pierwotna (TSH
, fT4
):
- hormony tarczycy w terapii suplementacyjnej,
dopamina, glikokortykosteroidy, oktreotyd,
fenytoina, amiodaron, beksaroten, morfina, heroina
Tyreotropinoma (TSH
, fT4
/)
Leki tyreostatyczne
1. L. tyreostatyczne hamujące syntezę HT;
2. Inhibitory jonowe blokujące transport jodków
do kk. pęcherzykowych;
3. Jod w dużych stężeniach;
4. Radioaktywny jod niszczący gruczoł –
radiofarmaceutyk.
Zahamowanie syntezy HT –
pochodne tioamidów
• Pochodne tiomocznika:
- propylotiouracyl
- metylotiouracyl
T1/2 = 1-2 h
Dodatkowo hamują obwodową
konwersję i zmniejszają
miano TS-Ig
• Pochodne imidazolu:
- tiamazol (metimazol)
- karbimazol –
przekształcany do
tiamazolu
T1/2 = 4-6 h
Dodatkowo zmniejszają
miano TS-Ig
Działania niepożądane – zwłaszcza
w okresie pierwszych 3 miesięcy
• Agranulocytoza
• Najczęsciej; wysypki skórne
• Bóle i sztywność stawów
• Parestezje
• Bóle głowy
• Nudności
• Przebarwienia skóry
• Łysienie
• Vasculitis
• Zapalenie wątroby
• Zapalenie nerek
Wskazania do stosowania
• Definitywne leczenie w oczekiwaniu na spontaniczną remisję ch.
Gravesa (zwł. W przypadkach łagodnej nadczynności z małym
wolem)
• Łącznie z jodem radioaktywnym, aby polepszyć stan pacjenta
przed zadziałaniem jodu
• Dla kontrolowania objawów przed leczeniem chirurgicznym i
przeprowadzenia operacji w stanie eutyreozy
• Tyreotoksykoza w ciaży; wbrew wcześniejszym poglądom poch.
imidazolu mogą być stosowane tak jak poch. tiouracylu; w okresie
laktacji należy wybierać PTU
• Przełom tyreotoksyczny:
PTU w + propranolol + GKS
Poprawa następuje zazwyczaj po 3-6 tygodniach leczenia
Inhibitory jonowe
• Tiocyjanki – ich stężenie jest większe u
palaczy papierosów
• Nadchlorany – 10 x aktywniejsze niż
tiocyjanki
• Fluoroborany
2013-05-13
4
Nieorganiczny jod – najstarszy
lek w chorobach tarczycy
Prawdziwie paradoksalne działanie w
nadczynności tarczycy - nie do końca
wyjaśnione
Nieorganiczny jod
• Zablokowanie wychwytu przez kom. pęcherzykowe
• Ostre zablokowanie syntezy HT (efekt Wolffa-
Chaikoffa)
• Zahamowanie uwalniania HT z tarczycy
Poprawa kliniczna bardzo szybka – w ciągu 24 h, a
metabolizm zmniejsza się do stanu jak po
tyreidektomii, zmniejsza się unaczynnienie, gruczoł
staje się twardszy
Działania niepożądane
• Nadwrażliwość
• Przewlekła intoksykacja: pieczenie w jamie ustnej i bóle
dziąseł, nasione ślinienie, podrażnienie oczu, , bóle głowy,
kaszel, powiększenie ślinianek, stan zapalny górnych dróg
oddechowych, trądzik (samoistnie ustępuja po odstawieniu
preparatów jodu)
Wskazania do stosowania
• Przygotowanie do operacji tarczycy – przez 7-10 dni po
3-5 kropli stężonego płynu Lugola (5% I w 10% KI = 6,3
mg I/1 kropli)
• Leczenie przełomu tyreotoksycznego z lekami
tyreostatycznymi i propranololem
• Ochrona tarczycy przed jodem radioaktywnym – awaria
w Czernobylu w 1985 r; awaria w elektrowni Fukushima
I w 2011
Radioaktywny jod
131
I
T1/2 = 8 dni; 99% emisji = 56 dni; emisja
promieniowania gamma (diagnostyka) i beta
(niszczenie - działanie cytotoksyczne na gruczoł
tarczycy bez uszkodzenia sąsiadujących tkanek)
Zalety
Wady
• Procedura
nieinwazyjna
• Nie konieczna
hospitalizacja
• Niskie koszty
• Metoda bezpieczna z
wyjątkiem kobiet w
ciąży
• Indukuje opóźnioną
niedoczynność
tarczycy
• Zwłoka w początku
działania
• Pogorszenie
oftalmopatii w ch.
Gravesa
2013-05-13
5
Wskazania
• Nadczynność tarczycy u starszych chorych
• Nadczynność tarczycy u osób z chorobami ukł.
krążenia
• Utrwalona mimo leczenia tyreostatykami lub
nawracająca ch. Gravesa
• Wole toksyczne guzkowe
• Duże wole wieloguzkowe nietoksyczne z
objawami ucisku u osób u których operacja
byłoby ryzykowna
• Przerzuty raka tarczycy