12 Opinie 4

Spis treœci

OPINIE 4.
Wypadki

kwiecieñ 2005

4/1. Protokó³ ustalenia okolicznoœci i przyczyn wypadku przy

pracy

4/2. Statystyczna karta wypadku

4/3. Karta wypadku przy pracy

4/4. Karta wypadku w drodze do pracy lub z pracy

4/5. Protokó³ przes³uchania poszkodowanego

4/6. Protokó³ przes³uchania œwiadka

4/7. Rejestr wypadków przy pracy

kwiecień 2005

Spis treści

4/1. Protokó³ ustalenia okolicznoœci i przyczyn
wypadku przy pracy

Rozdzia³ 4/1.

4/1. Protokó³ ustalenia okolicznoœci i przyczyn wypadku...

4. Wypadki

kwiecieñ 2005

Stanis³aw Wójcik

Spis treœci

1. Komentarz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2. Wyjaœnienia do wzoru. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Wzór protoko³u ustalenia okolicznoœci i przyczyn

wypadku przy pracy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1. Komentarz

Po uzyskaniu informacji o wypadku, pracodawca zobowi¹zany jest m.in. do usta-
lenia okolicznoœci i przyczyn wypadku w trybie przewidzianym przepisami roz-
porz¹dzenia Rady Ministrów z 28.7.1998 r. w sprawie ustalania okolicznoœci i przy-
czyn wypadków przy pracy oraz sposobu ich dokumentowania, a tak¿e zakresu
informacji zamieszczanych w rejestrze wypadków przy pracy (Dz.U. Nr 115,
poz. 744 ze zm.). Podstaw¹ wydania tego rozporz¹dzenia jest artyku³ 237 § 1 pkt 1
Kodeksu pracy (tj. Dz.U. z 1998 r. Nr 21, poz. 94 ze zm.).

Ustaleñ tych dokonuje powo³any przez pracodawcê zespó³ powypadkowy.
Po ustaleniu okolicznoœci i przyczyn wypadku, zespó³ powypadkowy sporz¹dza
w terminie 14 dni od dnia uzyskania zawiadomienia o wypadku – protokó³ ustale-
nia okolicznoœci i przyczyn wypadku przy pracy. Dalej nazywaæ go bêdziemy
w skrócie „protoko³em powypadkowym”.
Je¿eli zajd¹ uzasadnione przeszkody lub trudnoœci w ustalaniu okolicznoœci i przy-
czyn wypadku, termin 14-dniowy mo¿e ulec przed³u¿eniu. W treœci protoko³u na-
le¿y wówczas podaæ przyczyny uzasadniaj¹ce tê zw³okê.

PRZYKŁAD:

Powodem, dla którego opóŸni³o siê wype³nienie protoko³u powypadkowego mo¿e byæ np. oczekiwanie
na wyniki ekspertyz, opinie lekarzy, ustalenia Policji itp. s³u¿b.

Wzór protoko³u czêsto ulega³ zmianie, a obecnie obowi¹zuj¹cy zosta³ okreœlony
w za³¹czniku do rozporz¹dzenia Ministra Gospodarki i Pracy z 16.9.2004 r. w spra-
wie wzoru protoko³u ustalenia okolicznoœci i przyczyn wypadku przy pracy (Dz.U.
Nr 227, poz. 2298), wydanego na podstawie art. 237 § 2 Kodeksu pracy.

Protokó³ wed³ug tego wzoru wype³nia siê tylko wtedy, gdy wypadkowi uleg³
pracownik zatrudniony na podstawie stosunku pracy (umowy o pracê, powo-
³ania, wyboru, mianowania lub spó³dzielczej umowy o pracê) zgodnie z Kodeksem
pracy.

Dopuszczalny
wzór protokołu

Protokó³ powypadkowy sporz¹dzony w innej formie (na innym formularzu) sta-
nowi uchybienie formalne. Dopuszczalna jest tylko wersja czarno-bia³a formula-
rza (wydruk z komputera na drukarce lub kopia ksero). Poprzednio stosowany for-

kwiecień 2005

OPINIE

Rozdział 4/1.

mularz protoko³u ustalenia okolicznoœci i przyczyn wypadku przy pracy – wzór
okreœlony w za³¹czniku do rozporz¹dzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki
Spo³ecznej z 3.10.2003 r. w sprawie wzoru protoko³u ustalenia okolicznoœci i przy-
czyn wypadku przy pracy (Dz.U. Nr 182, poz. 1783) nie mog¹ byæ stosowane d³u¿ej
ni¿ do 31.3.2005 r.

Brak widocznego skutku wypadku w postaci urazu, czy nawet z³ego samopoczu-
cia pracownika nie mo¿e stanowiæ podstawy zaniechania postêpowania powypad-
kowego i sporz¹dzenia protoko³u powypadkowego.

Brak skutku
wypadku,
późniejsze
zawiadomienie
o wypadku

Pracodawca jest zobowi¹zany sporz¹dziæ protokó³ powypadkowy tak¿e wówczas,
gdy pracownik powiadomi o wypadku w póŸniejszym terminie, mimo ¿e prawo
zobowi¹zuje go do niezw³ocznego powiadomienia. Powiadomienie to powinno
nast¹piæ jednak niezw³ocznie po ujawnieniu siê skutku wypadku (urazu).

W przypadku wypadku zbiorowego – protokó³ powypadkowy sporz¹dza siê od-
rêbnie dla ka¿dego poszkodowanego w takim wypadku.

W druku protoko³u przewidziane s¹ obszary (pola) do wpisywania ustaleñ doko-
nanych w postêpowaniu powypadkowym. W przypadkach, gdy w polach zabrak-
nie miejsca na pe³ne opisanie ustaleñ – ci¹g dalszy opisu nale¿y zamieœciæ na od-
rêbnej kartce podpisanej przez cz³onków zespo³u powypadkowego i do³¹czonej do
protoko³u. W wersji elektronicznej protoko³u pola te dostosowuj¹ siê automatycz-
nie do objêtoœci tekstu.

2. Wyjaœnienia do wzoru

Protoko³owi nadaje siê kolejny numer wynikaj¹cy z rejestru wypadków przy pra-
cy w zak³adzie, w danym roku.

Pkt 1.

Jest to miejsce przeznaczone na wpisanie danych pracodawcy.

Dane
pracodawcy

Je¿eli pracodawca jest osob¹ fizyczn¹ nie posiadaj¹c¹ numeru NIP i REGON, poda-
je siê jego numer PESEL lub numer dowodu osobistego, ewentualnie innego doku-
mentu potwierdzaj¹cego to¿samoœæ pracodawcy – mo¿na tu wpisaæ np. numer pasz-
portu.
Nastêpnie nale¿y wpisaæ kod Polskiej Klasyfikacji Dzia³alnoœci (PKD). Kod ten po-
winien udostêpniæ zespo³owi powypadkowemu pracodawca.
(PP) Kody PKD okreœlone s¹ w za³¹czniku do rozporz¹dzenia Rady Ministrów
z 20.1.2004 r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Dzia³alnoœci (PKD) (Dz.U. Nr 33,
poz. 289, ze zm.).

Pkt 2.

Zespół powy-
padkowy

W czêœci pierwszej nale¿y wpisaæ imiona i nazwiska cz³onków zespo³u powy-
padkowego oraz funkcje, które sprawuj¹ w zak³adzie.

kwiecień 2005

OPINIE

4. Wypadki

Rozdział 4/1.

Daty i terminy

W czêœci drugiej tego punktu wpisujemy daty rozpoczêcia i zakoñczenia prac nad
ustaleniem okolicznoœci i przyczyn wypadku przy pracy, datê i godzinê wydarze-
nia powoduj¹cego wypadek i dane poszkodowanego.
Je¿eli poszkodowanemu nie nadano numeru PESEL lub NIP, nale¿y podaæ numer
dowodu osobistego albo innego dokumentu potwierdzaj¹cego jego to¿samoœæ.

Po wpisaniu komórki organizacyjnej (np. Wydzia³ obróbki kó³ zêbatych) i nazwy
stanowiska, na którym by³ zatrudniony poszkodowany w momencie wydarzenia
siê wypadku (np. szlifierz), nale¿y podaæ pe³ny (6-cyfrowy) kod jego zawodu (spe-
cjalnoœci) zgodny z obowi¹zuj¹c¹ klasyfikacj¹ zawodów i specjalnoœci podan¹
w za³¹czniku do rozporz¹dzenia Ministra Gospodarki i Pracy z 8.12.2004 r. w spra-
wie klasyfikacji zawodów i specjalnoœci dla potrzeb rynku pracy oraz zakresu jej
stosowania (Dz.U. Nr 265, poz. 2644).

Pkt 3.

Osoba
zgłaszająca

Nale¿y tu wpisaæ dane osoby zg³aszaj¹cej wypadek i datê zg³oszenia. Oczywiœcie,
w przypadku, jeœli poszkodowany sam zg³osi³ wypadek – powinny znaleŸæ siê tu
dane poszkodowanego.

Pkt 4.

Okoliczności
wypadku

W tym punkcie nale¿y zamieœciæ ustalenia dotycz¹ce okolicznoœci wypadku. Opis
tych ustaleñ, udokumentowany za³¹czonymi szkicami, fotografiami, protoko³ami
z przes³uchañ i innymi dowodami, stanowi podstawê do dokonania prawnej kwali-
fikacji wypadku, ustalenia jego przyczyn, stwierdzenia przestrzegania b¹dŸ nie-
przestrzegania przez pracodawcê czy poszkodowanego okreœlonych przepisów
bezpieczeñstwa pracy, a tak¿e do wyci¹gniêcia wniosków i œrodków profilaktycz-
nych kierowanych do pracodawcy.

Opis okolicznoœci wypadku to, przede wszystkim:

chronologiczne przedstawienie przebiegu pracy poszkodowanego i jego za-
chowania od pocz¹tku zmiany roboczej do chwili wypadku,

okreœlenie miejsca wypadku oraz wydarzenia i czynników (zagro¿eñ), które
spowodowa³y wypadek.

W opisie okolicznoœci wypadku nale¿y uwzglêdniæ m.in. odpowiedzi na ni¿ej po-
stawione pytania. W przypadku pytañ, na które mo¿na udzieliæ odpowiedzi
twierdz¹cej lub przecz¹cej – nale¿y zakreœliæ odpowiedŸ w³aœciw¹.

kwiecień 2005

4/1. Protokół ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku...

OPINIE

Rozdział 4/1.

Pytanie

OdpowiedŸ

Jakie czynnoœci wykonywa³ poszkodowany w chwili zaistnienia wy-
padku i czy nale¿a³y do jego obowi¹zków wynikaj¹cych z zajmowanego
stanowiska?

1.
2.
3.
4.

Czy wykonywana praca wymaga³a polecenia pisemnego, a je¿eli tak, to
czy takie polecenie zosta³o wydane przez uprawnion¹ osobê?

TAK

NIE

Jakie urz¹dzenia techniczne, czynniki, wzglêdnie substancje z³o¿y³y siê
na zaistnienie wypadku?

1.
2.
3.

Czy ewentualna wadliwoœæ maszyn, urz¹dzeñ lub narzêdzi mia³y
wp³yw na wypadek?

TAK

NIE

Czy by³ obowi¹zek i mo¿liwoœæ u¿ywania œrodków ochrony indywidu-
alnej lub innych zabezpieczeñ na stanowisku, na którym wydarzy³ siê
wypadek i czy by³y one u¿ywane podczas pracy i w chwili wypadku?

TAK

NIE

Czy stosowane œrodki ochrony by³y w³aœciwe?

TAK

NIE

Czy poszkodowany posiada³ wymagane do wykonywania pracy kwali-
fikacje zawodowe i niezbêdne uprawnienia?

TAK

NIE

Czy i kiedy poszkodowany by³ przeszkolony w zakresie bhp i czy by³
poinformowany o zagro¿eniach wystêpuj¹cych na stanowisku pracy?

TAK

NIE

Czy poszkodowany posiada³ aktualne orzeczenie lekarskie o braku
przeciwwskazañ do pracy na stanowisku, na którym wydarzy³ siê wy-
padek?

TAK

NIE

Czy instrukcje stanowiskowe w zakresie bhp by³y znane poszkodowa-
nemu?

TAK

NIE

Jakie ewentualne inne, nie techniczne przyczyny (organizacyjne, ludz-
kie) mia³y wp³yw na zaistnienie wypadku?

1.
2.
3.

Czy by³ zapewniony w³aœciwy nadzór?

TAK

NIE

Inne

Je¿eli poszkodowanemu by³a udzielana pierwsza pomoc, nale¿y podaæ zakres tej
pomocy i dane osoby, która jej udziela³a.

Pkt 5.

Pole to jest przeznaczone na omówienie przyczyn wypadku, których jest zazwyczaj
wiele. Dlatego te¿ w punkcie tym wyró¿niono cztery kolejne pola do wype³nienia.

Przyczyna
bezpośrednia

Na pocz¹tek wymienia siê konkretn¹ przyczynê (przyczyny) bezpoœredni¹ – za-
zwyczaj techniczn¹ b¹dŸ wynikaj¹c¹ z b³êdu lub niew³aœciwego zachowania
cz³owieka. Dalej, zachowuj¹c ci¹g myœlowy, wskazuje siê w konsekwencji na przy-
czyny poœrednie, tkwi¹ce najczêœciej w nieodpowiedniej organizacji pracy.

kwiecień 2005

OPINIE

4. Wypadki

Rozdział 4/1.

PRZYKŁAD

W protoko³ach powypadkowych podaje siê czêsto przyczynê wypadku w taki sposób: „Nieprawid³owe
zachowanie siê pracownika spowodowane zaskoczeniem niespodziewanym zdarzeniem”, ale nie okre-
œla siê dalej, jakie zdarzenie tak zaskoczy³o pracownika, ¿e doprowadzi³o (by³o przyczyn¹) do wypad-
ku. Nie mo¿e ono przecie¿ byæ tym samym zdarzeniem, które wynika z definicji wypadku, gdy¿ chodzi
tu o jego przyczynê. Zaskoczenie niespodziewanym zdarzeniem mo¿e byæ przyjête tylko w przypadku,
gdy sprawcê wypadku zaskoczy³o inne wydarzenie (zdarzenie), które wp³ynê³o tak silnie i gwa³townie
na niego, ¿e ten „straci³ g³owê” i pope³ni³ b³¹d w „sztuce” skutkuj¹cy wypadkiem (urazem).

Nieprzestrzega-
nie przepisów
przez praco-
dawcę

Nieprzestrzeganie przez pracodawcê przepisów prawa pracy i innych przepisów
dotyczacych ochrony ¿ycia i zdrowia, to kolejne pole do wype³nienia w punkcie 5.
Nale¿y wymieniæ, jakie przepisy i zasady bhp oraz inne przepisy zosta³y naruszone
(oczywiœcie w przypadku ustalenia ich naruszenia) przez pracodawcê, a które
mog³y mieæ wp³yw na powstanie wypadku. W polu tym, podaj¹c przepisy, które
zosta³y naruszone, nale¿y równoczeœnie wskazaæ dowody. Naruszenia te mo¿na
odnieœæ g³ównie do poœrednich przyczyn wypadku.
Inne przepisy dotycz¹ce ochrony ¿ycia i zdrowia, które mog³y zostaæ naruszone to
przepisy np.:

o ochronie ppo¿.,

ruchu drogowego,

o wykonywaniu prac podwodnych,

o dozorze technicznym,

prawa budowlanego.

PRZYKŁAD

Konkretny zapis w tym polu móg³by wygl¹daæ nastêpuj¹co: „Pracodawca nie zapewni³ szkolenia w
dziedzinie bhp – pracownik zosta³ dopuszczony do pracy bez odbycia instrukta¿u stanowiskowego.
Z³amany zosta³ przepis art. 237

§ 2 Kodeksu pracy i § 10 i § 11 rozporz¹dzenia Ministra Gospodarki i

Pracy z 27.7.2004 r. w sprawie szkolenia w dziedzinie bhp (Dz.U. Nr 180, poz. 1860). Dowodem na to
jest brak w aktach osobowych pracownika dokumentu poœwiadczaj¹cego odbycie ww. szkolenia co jest
wymagane na mocy § 12 ww. rozporz¹dzenia.”

PRZYKŁAD

Inny wpis na ten temat móg³by wygl¹daæ tak: „Pracodawca nie wyposa¿y³ pracownika w he³m
ochronny, czyli nie zapewni³ mu ochrony g³owy, mimo ¿e na stanowisku wystêpowa³o zagro¿enie spa-
daj¹cymi przedmiotami. Z³amany zosta³ tym samym przepis art. 237

Kodeksu pracy i § 8 za³¹cznika

nr 2 do rozporz¹dzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z 26.9.1997 r. w sprawie ogólnych przepi-
sów bezpieczeñstwa i higieny pracy (tj. Dz.U. z 2003 r. Nr 169, poz. 1650). Dowodem na niedostar-
czenie pracownikowi wymaganych œrodków ochrony indywidualnej jest brak zapisu o wydaniu
he³mu ochronnego w indywidualnej karcie przydzia³u œrodków ochrony indywidualnej pracownika.”

Przyczyny po
stronie poszko-
dowanego

Po ustaleniu, które z naruszonych przez pracodawcê przepisów mog³y mieæ wp³yw
na zaistnienie wypadku, nale¿y wype³niæ pole omawiaj¹ce przyczyny le¿¹ce po
stronie poszkodowanego.

Rażące
niedbalstwo

W przypadku stwierdzenia, ¿e przyczyn¹ wypadku by³o naruszenie przez poszko-
dowanego pracownika przepisów dotycz¹cych ochrony ¿ycia i zdrowia, spowodo-

kwiecień 2005

4/1. Protokół ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku...

OPINIE

Rozdział 4/1.

wane przez niego umyœlnie lub wskutek ra¿¹cego niedbalstwa, nale¿y przedsta-
wiæ dowody wskazuj¹ce na:

konkretny przepis (nie zasadê) dotycz¹c¹ ochrony ¿ycia i zdrowia, który zosta³
naruszony przez poszkodowanego,

umyœlnoœæ lub ra¿¹ce niedbalstwo.

Obydwa te warunki musz¹ wyst¹piæ ³¹cznie.

PRZYKŁAD

Je¿eli pracownik wykonuj¹c roboty dekarskie na dachu budynku (wyposa¿ony zgodnie z przepisami w
szelki bezpieczeñstwa z link¹ bezpieczeñstwa) odpi¹³ na chwilê linkê, bo mu zawadza³a przy odbiorze
materia³u i w tym czasie spad³ z dachu, mo¿na uznaæ, ¿e z³ama³ przepis art. 211 pkt 4 Kodeksu pracy
(pracownik jest obowi¹zany u¿ywaæ przydzielonych œrodków ochrony indywidualnej zgodnie z prze-
znaczeniem) w zwi¹zku z § 106 ust. 2 rozporz¹dzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej
z 26.9.1997 r. w sprawie ogólnych przepisów bezpieczeñstwa i higieny pracy (tj. Dz.U. z 2003 r.
Nr 169, poz. 1650).
W przypadku, gdy pracodawca „by³ w porz¹dku”, czyli wywi¹za³ siê z wszystkich obowi¹zków
na³o¿onych przez prawo pracy w stosunku do poszkodowanego, maj¹cych wp³yw bezpoœredni lub po-
œredni na zaistnienie wypadku (zapewni³ m.in.: przeszkolenie, zaznajomienie siê z przepisami i zasa-
dami bhp, nadzór nad robotami, oceni³ ryzyko zawodowe przy pracach na dachu i poinformowa³
o nim, i o wystêpuj¹cych zagro¿eniach pracownika) – mo¿na przyj¹æ, ¿e z³amanie przepisu przez pra-
cownika by³o umyœlne (pracownik mia³ pe³n¹ œwiadomoœæ gro¿¹cego mu niebezpieczeñstwa i konse-
kwencji swojego czynu). Dowodami, potwierdzaj¹cymi ustalenia mog¹ byæ np. protokó³ przes³ucha-
nia œwiadka zdarzenia, wypiêta linka, dokumenty wskazuj¹ce na wywi¹zanie siê pracodawcy ze swo-
ich obowi¹zków.

Stan
nietrzeźwości

Podobnie, w przypadku stwierdzenia, ¿e pracownik bêd¹c w stanie nietrzeŸwoœci
lub pod wp³ywem œrodków odurzaj¹cych lub substancji psychotropowych przy-
czyni³ siê w znacznym stopniu do spowodowania wypadku przy pracy, nale¿y
przedstawiæ dowody wskazuj¹ce na:

zawartoœæ alkoholu, œrodków odurzaj¹cych lub substancji psychotropowych
w organizmie,

to, ¿e zawartoœæ ww. œrodków w organizmie poszkodowanego mia³a znaczny
(istotny) wp³yw na jego zachowanie, które w konsekwencji doprowadzi³o do
powstania wypadku.

Je¿eli pracodawca podejrzewa, ¿e pracownik w chwili wypadku znajdowa³ siê
w stanie nietrzeŸwoœci lub pod wp³ywem œrodków odurzaj¹cych lub substancji
psychotropowych, kieruje go na badania niezbêdne do ustalenia zawartoœci alko-
holu, œrodków odurzaj¹cych lub substancji psychotropowych w organizmie, w celu
zebrania dowodów. Pracownik jest obowi¹zany poddaæ siê temu badaniu.
Odmowa poddania siê badaniu lub inne zachowanie uniemo¿liwiaj¹ce jego prze-
prowadzenie powoduje pozbawienie prawa do œwiadczeñ, chyba ¿e pracownik
udowodni, ¿e mia³y miejsce przyczyny, które uniemo¿liwi³y poddanie siê temu ba-
daniu.

Fakt odmowy nale¿y odnotowaæ w protokole powypadkowym.

kwiecień 2005

OPINIE

4. Wypadki

Rozdział 4/1.

Zespó³ powypadkowy ustala tylko fakty potrzebne do sporz¹dzenia protoko³u
powypadkowego – nie doszukuje siê winy pracodawcy lub innej osoby, np. poszko-
dowanego.

Pkt 6.

Nale¿y podaæ rodzaj i umiejscowienie urazu doznanego przez poszkodowanego
wskutek wypadku. Jeœli skutkiem wypadku by³a œmieræ pracownika – wpisujemy
tu zwrot „Œmieræ poszkodowanego”.
Najlepiej wykorzystaæ tu informacjê zawart¹ w orzeczeniu lekarskim.

PRZYKŁAD

Przyk³adowy wpis móg³by wygl¹daæ tak: „Rana ciêta lewego przedramienia.”

Pkt 7.

Kwalifikacja
wypadku

W tym miejscu podaje siê prawn¹ kwalifikacjê wypadku. Inaczej mówi¹c stwier-
dza siê, czy wypadek jest wypadkiem przy pracy, czy nim nie jest – skreœlaj¹c odpo-
wiednio jedno z podanych dwóch pól.

Definicja wypadku przy pracy zosta³a okreœlona w ustawie z 30.10.2002 r. o ubez-
pieczeniu spo³ecznym z tytu³u wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz.U.
Nr 199, poz. 1673, ze zm.). Zgodnie z ni¹, za wypadek przy pracy uwa¿a siê nag³e
zdarzenie, wywo³ane przyczyn¹ zewnêtrzn¹, powoduj¹ce uraz lub œmieræ, które
nast¹pi³o w zwi¹zku z prac¹.

Cechy wypadku

Z przytoczonej powy¿ej definicji wynika, ¿e wypadek przy pracy charakteryzuj¹
cztery cechy:

nag³oœæ zdarzenia,

przyczyna zewnêtrzna,

spowodowanie urazu lub œmierci,

zwi¹zek z prac¹.

Je¿eli te cztery cechy wyst¹pi¹ ³¹cznie, to wypadek spe³nia kryteria okreœlone w de-
finicji i mo¿na zakwalifikowaæ go jako wypadek przy pracy. Nale¿y pamiêtaæ, ¿e
gdy brakuje którejkolwiek z wymienionych cech, to wypadku oczywiœcie nie mo-
¿na uznaæ za wypadek przy pracy.

Poniewa¿ kwalifikacja wypadku jest rzecz¹ trudn¹, a przy tym dla naszych potrzeb
bardzo istotn¹, warto przeanalizowaæ znaczenie poszczególnych cech wypadku.

Nagłość
zdarzenia

Nag³oœæ zdarzenia zachodzi wówczas, gdy zdarzenie nie trwa d³u¿ej ni¿ jedna
zmiana robocza (w³¹czaj¹c w to ewentualne godziny nadliczbowe).

PRZYKŁAD

Warunek nag³oœci zdarzenia bêdzie spe³niony w przypadku uderzenia pojazdem w pieszego, jak i w
przypadku oddzia³ywania niskiej temperatury na d³oñ poszkodowanego przez okres np. 7 godzin, po-
woduj¹cego odmro¿enie palców.

kwiecień 2005

4/1. Protokół ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku...

OPINIE

Rozdział 4/1.

Przyczyna
zewnętrzna

Przyczyna zewnêtrzna wystêpuje wtedy, gdy wypadek wydarzy³ siê w wyniku
dzia³ania czynników zewnêtrznych, a nie wewnêtrznych.

PRZYKŁAD

Warunek wyst¹pienia przyczyny zewnêtrznej bêdzie spe³niony, jeœli przyczyn¹ urazu bêd¹ np.:

ruchome elementy maszyn,

energia elektryczna,

substancje chemiczne,

nadmierny wysi³ek fizyczny,

potkniêcie i upadek,

ludzie lub zwierzêta.

Przyczyn¹ zewnêtrzn¹ nie bêdzie natomiast zawa³ serca podczas wykonywania lekkich, niestre-
suj¹cych prac.

Uraz

Uraz – wed³ug definicji podanej w ww. ustawie, jest to uszkodzenie tkanek cia³a lub
narz¹dów cz³owieka wskutek dzia³ania czynnika zewnêtrznego (np. chemicznego,
mechanicznego, termicznego, elektrycznego, promieniowania jonizuj¹cego, pola
elektrycznego lub magnetycznego). Uraz lub œmieræ stwierdza (potwierdza) lekarz.

Związek z pracą

Wypadek ma zwi¹zek z prac¹, jeœli pracownik uleg³ mu podczas lub w zwi¹zku
z wykonywaniem zwyk³ych czynnoœci, albo poleceñ prze³o¿onych. Wypadek ma
zwi¹zek z prac¹ tak¿e wtedy, gdy poszkodowany dzia³a w interesie pracodawcy
nawet bez polecenia, lub pozostaje w dyspozycji pracodawcy w drodze pomiêdzy
siedzib¹ pracodawcy, a miejscem wykonywania obowi¹zków wynikaj¹cych ze sto-
sunku pracy.

Wypadek zrów-
nany z wypad-
kiem przy pracy

W tym miejscu trzeba koniecznie wyjaœniæ pojecie wypadku zrównanego z wypad-
kiem przy pracy. Otó¿ wypadkiem zrównanym z wypadkiem przy pracy w zakre-
sie uprawnieñ do œwiadczeñ jest zdarzenie, w wyniku którego pracownik zosta³ po-
szkodowany:

w czasie trwania podró¿y s³u¿bowej w okolicznoœciach innych ni¿ okreœlone
w definicji wypadku przy pracy, chyba ¿e wypadek spowodowany zosta³ po-
stêpowaniem pracownika, które nie pozostawa³o w zwi¹zku z wykonywaniem
powierzonych mu zadañ,

podczas szkolenia w zakresie powszechnej samoobrony,

przy wykonywaniu zadañ zleconych przez dzia³aj¹ce w zak³adzie pracy orga-
nizacje zwi¹zkowe.

Oczywiœcie pozosta³e cechy wypadku, jak nag³oœæ zdarzenia, przyczyna zewnêtrz-
na oraz uraz lub œmieræ musz¹ przy tym wyst¹piæ równoczeœnie.

Stwierdzenie, czy wypadek jest, b¹dŸ nie jest wypadkiem przy pracy (zrównanym
z wypadkiem przy pracy) nale¿y uzasadniæ. Uzasadnienie powinno polegaæ na
wykazaniu, i¿ wypadek spe³nia kryteria okreœlone w definicji wypadku przy pracy
(zrównanego z wypadkiem przy pracy), czyli posiada cztery charakterystyczne dla
niego cechy.

Pkt 8.

Rodzaj wypadku

W tym punkcie protoko³u nale¿y okreœliæ rodzaj wypadku, tzn. czy by³ to:

wypadek œmiertelny – wypadek, w wyniku którego nast¹pi³a œmieræ w okresie
nieprzekraczaj¹cym 6 miesiêcy od dnia wypadku;

kwiecień 2005

OPINIE

4. Wypadki

Rozdział 4/1.

wypadek ciê¿ki – wypadek, w wyniku którego nast¹pi³o ciê¿kie uszkodzenie
cia³a, takie jak:

utrata wzroku, s³uchu, mowy, zdolnoœci rozrodczej lub inne uszkodzenie
cia³a albo rozstrój zdrowia, naruszaj¹ce podstawowe funkcje organizmu,

choroba nieuleczalna lub zagra¿aj¹ca ¿yciu,

trwa³a choroba psychiczna,

ca³kowita lub czêœciowa niezdolnoœæ do pracy w zawodzie albo

trwa³e, istotne zeszpecenie lub zniekszta³cenie cia³a;

wypadek powoduj¹cy czasow¹ niezdolnoœæ do pracy (tzw. wypadek lekki) –
wypadek nie zakwalifikowany do jednej z powy¿szych grup ze wzglêdu na to,
¿e poszkodowany dozna³:

uszczerbku na zdrowiu powoduj¹cego tylko czasow¹ (liczon¹ w dniach)
niezdolnoœæ do pracy stwierdzon¹ orzeczeniem lekarskim, b¹dŸ

mikrourazu (np. otarcia naskórka) lub

szoku nie powoduj¹cego niezdolnoœci do pracy (w wymiarze dobowym).

Ka¿dy z ww. wypadków mo¿e byæ wypadkiem indywidualnym lub zbiorowym.
O wypadku zbiorowym mówimy wtedy, gdy w wyniku tego samego zdarzenia po-
szkodowane s¹ (uleg³y wypadkowi) co najmniej dwie osoby. W zwi¹zku z powy¿-
szym w pkt. 8 nale¿y pozostawiæ dwa lub trzy nieskreœlone pola – jedno z dwóch
pierwszych („indywidualny”, „zbiorowy”) i jedno lub dwa z trzech pozosta³ych
(dwa – w przypadku, gdy wypadek ciê¿ki spowodowa³ tylko czasow¹ niezdol-
noœæ do pracy).

Pkt 9.

Wnioski i środki
profilaktyczne

Zapisujemy tu wnioski i œrodki profilaktyczne, które powinny byæ adekwatne do
ustalonych przyczyn wypadku. Wynikaæ powinny one równie¿ z oceny ryzyka za-
wodowego na stanowisku pracy, na którym wyst¹pi³ wypadek. Zawarte w tym
polu zalecenia powinny wskazywaæ pracodawcy, co nale¿y uczyniæ, by nie docho-
dzi³o w przysz³oœci do podobnego nieszczêœcia. Pracodawca zobowi¹zany jest te
zalecenia zrealizowaæ.
Je¿eli nast¹pi³o naruszenie przepisów lub zasad bhp, wnioski i œrodki profilaktycz-
ne nie mog¹ ograniczaæ siê tylko do stwierdzenia, ¿e „wypadek nale¿y omówiæ
z pracownikami”. Ogromna czêœæ pracy zespo³u powypadkowego zosta³aby w ten
sposób zmarnowana. Zalecenia powinny prowadziæ do przywrócenia stanu zgod-
nego z prawem w zakresie ochrony zdrowia pracowników w zak³adzie pracy.

Pkt 10.

Zdanie odrębne

Czytelne podpisy powinni z³o¿yæ obaj cz³onkowie zespo³u powypadkowego. Je-
¿eli jeden z nich nie zgadza siê z jak¹œ kwesti¹ zapisan¹ w protokole, ma prawo
z³o¿yæ do tego protoko³u zdanie odrêbne, uzasadniaj¹c je.

Sk³adaj¹c podpis cz³onek zespo³u powypadkowego mo¿e zaznaczyæ obok o z³o¿e-
niu zdania odrêbnego. O ostatecznej treœci protoko³u decyduje pracodawca.

Pkt 11.

W tym miejscu nale¿y podaæ datê sporz¹dzenia protoko³u przez zespó³ powypad-
kowy.

kwiecień 2005

4/1. Protokół ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku...

OPINIE

Rozdział 4/1.

Pkt 12.

Je¿eli od daty zg³oszenia wypadku (pkt 3 protoko³u) do daty sporz¹dzenia proto-
ko³u (pkt 11) up³ynê³o wiêcej ni¿ 14 dni, nale¿y podaæ przeszkody lub trudnoœci,
które uniemo¿liwi³y terminowe sporz¹dzenie protoko³u.

PRZYKŁAD

Przeszkody lub trudnoœci, które spowodowa³y przesuniêcie sporz¹dzenia protoko³u powypadkowego,
mog¹ byæ zwi¹zane z oczekiwaniem np.:

na wyniki ekspertyz,

opinie lekarzy,

ustalenia Policji.

Mo¿e byæ to tak¿e brak mo¿liwoœci przes³uchania poszkodowanego ze wzglêdu na jego z³y stan zdro-
wia, itp.

Pkt 13.

Przed zatwierdzeniem protoko³u zespó³ powypadkowy zapoznaje z treœci¹ proto-
ko³u poszkodowanego pracownika. Poszkodowany, jako strona w postêpowaniu,
ma prawo:

Zapoznanie
poszkodowa-
nego z treścią
protokołu

zg³aszania uwag i zastrze¿eñ do ustaleñ zawartych w protokole powypadko-
wym,

wgl¹du do akt sprawy,

sporz¹dzania z akt sprawy notatek, odpisów i kopii

– o czym nale¿y go pouczyæ.

Je¿eli w wyniku wypadku pracownik zmar³, zespó³ powypadkowy powinien za-
poznaæ z treœci¹ protoko³u powypadkowego wszystkich uprawnionych do ubie-
gania siê o odszkodowanie cz³onków rodziny zmar³ego pracownika oraz po-
uczyæ ich o prawie do zg³oszenia uwag i zastrze¿eñ do ustaleñ zawartych
w protokole. W tym celu nale¿y sporz¹dziæ odpowiedni¹ liczbê egzemplarzy pro-
toko³u powypadkowego – po jednym dla ka¿dego uprawnionego cz³onka rodziny.

Uprawnionymi do odszkodowania cz³onkami rodziny, zgodnie z ustaw¹ o ubez-
pieczeniu spo³ecznym z tytu³u wypadków przy pracy chorób zawodowych s¹:

ma³¿onek;

Je¿eli ma³¿onek w momencie œmierci pracownika pozostawa³ z nim w orzeczonej
s¹downie separacji, to nie przys³uguje mu prawo do jednorazowego odszkodowa-
nia. Zespó³ powypadkowy nie jest zatem zobowi¹zany do zapoznania go z treœci¹
protoko³u.

dzieci w³asne, dzieci drugiego ma³¿onka, dzieci przysposobione oraz przyjête
na wychowanie i utrzymanie przed osi¹gniêciem pe³noletnoœci, wnuki, rodzeñ-
stwo i inne dzieci, w tym równie¿ w ramach rodziny zastêpczej, spe³niaj¹ce
w dniu œmierci pracownika warunki uzyskania renty rodzinnej;

rodzice, osoby przysposabiaj¹ce, macocha oraz ojczym, je¿eli w dniu œmierci pra-
cownika prowadzili z nim wspólne gospodarstwo domowe lub je¿eli pracownik
bezpoœrednio przed œmierci¹ przyczynia³ siê do ich utrzymania, albo je¿eli usta-
lone zosta³o wyrokiem lub ugod¹ s¹dow¹ prawo alimentów z jego strony.

kwiecień 2005

OPINIE

4. Wypadki

Rozdział 4/1.

Fakt zapoznania poszkodowanego lub cz³onka rodziny z treœci¹ protoko³u oraz po-
uczenia powinien byæ potwierdzony podpisem osoby zapoznawanej – z poda-
niem daty z³o¿enia podpisu.

Pkt 14.

Zatwierdzenie
protokołu

Zespó³ powypadkowy przedstawia pracodawcy protokó³ w niezbêdnej liczbie eg-
zemplarzy wraz z za³¹cznikami w celu jego zatwierdzenia.

Pracodawca w terminie 5 dni od otrzymania protoko³u zobowi¹zany jest go za-
twierdziæ lub zwróciæ zespo³owi powypadkowemu nie zatwierdzony protokó³, je-
¿eli do jego treœci zosta³y zg³oszone zastrze¿enia przez poszkodowanego lub cz³on-
ków rodziny zmar³ego wskutek wypadku pracownika. Pracodawca zwraca
równie¿ protokó³, gdy jest on sporz¹dzony niezgodnie z przepisami.

Zespó³ powypadkowy w terminie 5 dni od otrzymania niezatwierdzonego proto-
ko³u (zwrotu), po dokonaniu wyjaœnieñ i uzupe³nieñ, sporz¹dza nowy protokó³.

Do nowego protoko³u powypadkowego powinien byæ do³¹czony protokó³ po-
przedni, nie zatwierdzony przez pracodawcê.

Pkt 15.

Doręczenie
protokołu

Po zatwierdzeniu protoko³u pracodawca niezw³ocznie go dorêcza (wysy³a listem
poleconym) poszkodowanemu, a w razie wypadku œmiertelnego – wszystkim
uprawnionym cz³onkom rodziny.
Je¿eli protokó³ dotyczy wypadku œmiertelnego, ciê¿kiego lub zbiorowego, nale-
¿y dostarczyæ go tak¿e w³aœciwemu inspektorowi pracy.
Potwierdzeniem odbioru protoko³u jest jego podpis przez adresata lub potwierdze-
nie wys³ania (numer przesy³ki pocztowej) z dat¹.

Pkt 16.

Wszystkie dokumenty zebrane w czasie ustalania okolicznoœci i przyczyn wypad-
ku, a tak¿e odrêbne zdanie z³o¿one przez cz³onka zespo³u powypadkowego oraz
ewentualne zg³oszone uwagi i zastrze¿enia przez poszkodowanego b¹dŸ cz³onka
rodziny do³¹cza siê do protoko³u powypadkowego.

Załączniki do
protokołu

W przypadku tworzenia nowego protoko³u, poprzedni nale¿y tak¿e za³¹czyæ.
W wykazie powinny byæ wymienione wszystkie za³¹czone do protoko³u doku-
menty.

Pouczenie

W pkt. II nale¿y wpisaæ adres s¹du pracy – w³aœciwy ze wzglêdu na siedzibê praco-
dawcy.

kwiecień 2005

4/1. Protokół ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku...

OPINIE

Rozdział 4/1.

WZÓR

Rozdział 4/1.

WZÓR

Rozdział 4/1.

WZÓR

4/2. Statystyczna karta wypadku

Rados³aw Bojanowski,
Grzegorz Dudka

Rozdzia³ 4/2.

4/2. Statystyczna karta wypadku

4. Wypadki

kwiecieñ 2005

Spis treœci

1. Komentarz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1.1. Podstawa prawna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1.2. Fazy wypadku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1.3. Klasyfikacje wprowadzanych danych . . . . . . . .

1.4. Sposób i terminy sporz¹dzania statystycznej

karty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2. Wyjaœnienia do wzoru. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2.1. Nag³ówek statystycznej karty wypadku . . . . . .

2.2. Czêœæ I statystycznej karty wypadku . . . . . . . .

2.3. Czêœæ II uzupe³niaj¹ca statystycznej karty

wypadku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Wzór statystycznej karty wypadku. . . . . . . . . . . . . .

1. Komentarz

1.1. Podstawa prawna

Obowi¹zek sporz¹dzania statystycznej karty wypadku wynika bezpoœrednio
z rozporz¹dzenia Ministra Gospodarki i Pracy z 8.12.2004 r. w sprawie statystycznej
karty wypadku przy pracy (Dz.U. Nr 269, poz. 2672), wydanego na podstawie
art. 237 § 3 ustawy z 26.6.1974 r. – Kodeks pracy (tj. Dz.U. z 1998 r. Nr 21, poz. 94 ze
zm.). Rozporz¹dzeniem okreœlono ponadto wzór statystycznej karty wypadku
przy pracy, podano tam te¿:

objaœnienia do wype³niania poszczególnych pól karty,

definicje i klasyfikacje elementów opisuj¹cych przebieg wypadku oraz jego
skutki.

Rozporz¹dzeniem okreœlono równie¿ terminy – sporz¹dzania karty oraz przekaza-
nia jej w³aœciwym urzêdom statystycznym.
Cytowane rozporz¹dzenie w sprawie statystycznej karty wypadku obowi¹zuje od
1 stycznia 2005 r.

1.2. Fazy wypadku

Aby sprawnie i przede wszystkim poprawnie wype³niæ statystyczn¹ kartê wypad-
ku przy pracy, nale¿y poznaæ model wypadku przy pracy i zrozumieæ pojêcia z nim
zwi¹zane.

kwiecień 2005

OPINIE

Rozdział 4/2.

Statystyczny model wypadku w oparciu o EUROSTAT

W powy¿szym modelu wypadku przy pracy wyró¿nia trzy fazy:

przedwypadkow¹,

wypadku oraz

powypadkow¹.

W fazie przedwypadkowej mamy do czynienia z pracownikiem w jego œrodowi-
sku pracy, na które sk³adaj¹ siê:

miejsce wykonywania pracy,

proces pracy,

czynnoœæ wykonywana przez poszkodowanego w chwili wypadku i zwi¹zany
z ni¹ czynnik materialny.

Środowisko
pracy

Œrodowisko pracy to miejsce, gdzie poszkodowany przebywa³ chwili wypadku.
Elementy zwi¹zane z organizacj¹ pracy poszkodowanego tj. proces pracy, czynnoœæ
przez niego wykonywana i zwi¹zany z ni¹ czynnik materialny dotycz¹ wykonywa-
nego zadania i okreœlaj¹ warunki pocz¹tkowe przed zaistnieniem zdarzenia ini-
cjuj¹cego wypadek.

Wszystkie elementy fazy przedwypadkowej nie maj¹ zwi¹zku z wypadkiem i jako
takie powinny byæ rozpatrywane. Oczywiœcie mo¿e zdarzyæ siê, ¿e czynnik mate-
rialny zwi¹zany z czynnoœci¹ jest jednoczeœnie zwi¹zany z wypadkiem, a nawet
mo¿e byæ Ÿród³em urazu, ale elementy fazy przedwypadkowej nale¿y ustaliæ
w pierwszej kolejnoœci abstrahuj¹c od przebiegu wypadku.

Faza wypadku

Faza wypadku rozpoczyna siê w momencie pojawienia siê w procesie pracy odchy-
lenia – zdarzenia sprzecznego z warunkami przyjêtymi za normalne. Jest to ostatnie
wydarzenie bezpoœrednio prowadz¹ce do wypadku. Odchylenie zalicza siê do fazy
wypadku, choæ tak na prawdê jest to wydarzenie, które oddziela fazê przedwypad-
kow¹ od fazy wypadku i jako takie nie musi byæ zwi¹zane z urazem. Jeœli do wy-
padku doprowadzi³ ci¹g wydarzeñ, które mo¿na nazwaæ odchyleniem, nale¿y
podaæ wydarzenie, które mia³o miejsce najpóŸniej, tzn. jest najbli¿sze w czasie ura-
zowi.
Z odchyleniem zwi¹zany jest czynnik materialny, tzn. czynnik który spowodowa³
lub by³ zwi¹zany z zak³óceniem procesu pracy.

kwiecień 2005

OPINIE

4. Wypadki

Rozdział 4/2.

Do fazy wypadkowej zlicza siê równie¿ wydarzenie powoduj¹ce uraz, tj. sposób,
w jaki poszkodowany dozna³ urazu. Opisuje ono ostatnie wydarzenie bezpoœred-
nio prowadz¹ce do urazu. Uzupe³nieniem opisu jest czynnik materialny bêd¹cy
Ÿród³em urazu.

Faza powypadkowa obejmuje szeroko pojête skutki wypadku, takie jak:

umiejscowienie i rodzaj urazu,

czas niezdolnoœci do pracy poszkodowanego,

straty materialne.

1.3. Klasyfikacje wprowadzanych danych

Rodzaj
klasyfikacji

W statystycznej karcie wypadku stosuje siê dwa rodzaje klasyfikacji wprowadza-
nych danych:

dla prostych pytañ, gdzie mo¿liwych do wyboru opcji nie jest du¿o – stosuje siê
klasyfikacjê prost¹, w której ka¿demu elementowi odpowiada kod,

w przypadku pytañ, gdzie liczba mo¿liwych opcji odpowiedzi jest wiêksza (np.
umiejscowienie urazu, miejsce powstania wypadku, czynnik materialny) ich
klasyfikacja podzielona jest na grupy.

Umo¿liwia to u¿ytkownikowi ³atwiejsze poruszanie siê po klasyfikacji oraz wybór
odpowiedniego elementu. W wyjaœnieniach do statystycznej karty wypadku na-
zwy grup s¹ pogrubione i nie posiadaj¹ kodu. Oznacza to, ¿e nie mo¿na wybraæ
opcji ogólnej, jak¹ jest ca³a grupa.

PRZYKŁAD

Nie mo¿na wybraæ odpowiedzi „Miejsce produkcji przemys³owej” w przypadku miejsca powstania
wypadku, ale odpowiedŸ nale¿y sprecyzowaæ podaj¹c np. miejsce magazynowania.

Pełny kod

Wype³niaj¹c statystyczna kartê wypadku nale¿y wpisywaæ pe³ny kod wybranej
odpowiedzi, równie¿ z zerami na pocz¹tku.

PRZYKŁAD

Kod oznaczaj¹cy uraz wewnêtrzny nale¿y wpisaæ jako „050” a nie „50”, a jako kod oznaczaj¹cy brak
danych, w przypadku miejsca powstania wypadku, wpisujemy „000”.

1.4. Sposób i terminy sporz¹dzania statystycznej karty

Statystyczn¹ kartê wypadku przy pracy, sporz¹dza siê w dwóch egzemplarzach na
podstawie protoko³u powypadkowego lub karty wypadku, w których stwierdzo-
no, ¿e wypadek by³ wypadkiem przy pracy lub wypadkiem traktowanym na równi
z wypadkiem przy pracy. Jeden egzemplarz karty nale¿y przekazaæ do urzêdu sta-
tystycznego w³aœciwego dla województwa, na którego terenie znajduje siê siedziba
pracodawcy, a drugi pracodawca przechowuje przez 10 lat razem z dokumentacj¹
dotycz¹c¹ wypadków przy pracy.

kwiecień 2005

4/2. Statystyczna karta wypadku

OPINIE

Rozdział 4/2.

Czêœæ I karty nale¿y sporz¹dziæ w ci¹gu 14 dni roboczych od dnia zatwierdzenia
protoko³u powypadkowego lub sporz¹dzenia karty wypadku i przekazaæ do Woje-
wódzkiego Urzêdu Statystycznego (WUS) nie póŸniej ni¿ do 15 dnia roboczego
miesi¹ca nastêpuj¹cego po miesi¹cu, w którym zatwierdzono protokó³ powypad-
kowy lub sporz¹dzono kartê wypadku.

Czêœæ II, uzupe³niaj¹c¹, trzeba wype³niæ i przekazaæ do WUS w ci¹gu 6 miesiêcy od
dnia zatwierdzenia protoko³u powypadkowego lub sporz¹dzenia karty wypadku.

Przy wypadkach zbiorowych statystyczn¹ kartê wypadku sporz¹dza siê dla ka¿-
dego poszkodowanego oddzielnie.

2. Wyjaœnienia do wzoru

Statystyczna karta wypadku sk³ada siê z 2 czêœci. Czêœæ I karty zawiera informacje o:

osobie poszkodowanej,

skutkach wypadku (znanych w dniu sporz¹dzania karty) oraz

przebiegu wypadku.

W nag³ówku pierwszej czêœci karty umieszcza siê informacje, które umo¿liwiaj¹
identyfikacjê pracodawcy (przedsiêbiorstwa). Ponadto w pierwszej czêœci karty po-
daje siê imiê i nazwisko osoby wype³niaj¹cej oraz jej numer telefonu (w przypadku
niejasnoœci, pracownik urzêdu statystycznego mo¿e siê skontaktowaæ w celu uzy-
skania poprawnych danych).

2.1. Nag³ówek statystycznej karty wypadku

Czêœæ adresowa

Jest to miejsce przeznaczone na wpisanie danych pracodawcy. Krótko mówi¹c, na-
le¿y w tym miejscu przystawiæ pieczêæ pracodawcy, na której powinna znaleŸæ siê
nazwa i adres przedsiêbiorstwa.

Liczba pracuj¹cych

W pozycji A podaje siê liczbê pracuj¹cych bez przeliczenia na pe³ny etat.
W pozycji B zapisaæ nale¿y oznaczenia kodowe od 0 do 9 wed³ug poni¿szej tabeli.

Liczba pracuj¹cych

Kod

1 pracuj¹cy (osoba samozatrudniaj¹ca siê, bez pracowników)
2 – 9 pracuj¹cych (bez przeliczenia na pe³ny etat)
10 – 49 pracuj¹cych (bez przeliczenia na pe³ny etat)
50 – 249 pracuj¹cych (bez przeliczenia na pe³ny etat)
250 – 499 pracuj¹cych (bez przeliczenia na pe³ny etat)
500 lub wiêcej pracuj¹cych (bez przeliczenia na pe³ny etat)
Nieznana liczba pracuj¹cych

0
1
2
3
4
5
9

Pracujący

Pracuj¹cy to osoba wykonuj¹ca pracê przynosz¹c¹ mu zarobek lub dochód.
W czêœci A, do pracuj¹cych zalicza siê wszystkich pracuj¹cych wg stanu w dniu za-
istnienia zdarzenia, bez wzglêdu na to, czy osoby te pracuj¹ równie¿ w innych jed-

kwiecień 2005

OPINIE

4. Wypadki

Rozdział 4/2.

nostkach sprawozdawczych (bez osób pracuj¹cych na podstawie umowy zlecenia).
Zaliczyæ tu nale¿y:

osoby zatrudnione na podstawie stosunku pracy (tj. umowy o pracê, powo-
³ania, wyboru lub mianowania) ³¹cznie z pracownikami sezonowymi i zatrud-
nionymi dorywczo;

pracodawców i pracuj¹cych na w³asny rachunek:

w³aœcicieli i wspó³w³aœcicieli (³¹cznie z pomagaj¹cymi cz³onkami ich ro-
dzin) jednostek prowadz¹cych dzia³alnoœæ gospodarcz¹ (z wy³¹czeniem
wspólników spó³ek, którzy nie pracuj¹ w spó³ce),

osoby pracuj¹ce na w³asny rachunek, np. osoby wykonuj¹ce wolne zawody;

agentów pracuj¹cych na podstawie umów agencyjnych i umów na warunkach
zlecenia (³¹cznie z pomagaj¹cymi cz³onkami ich rodzin oraz osobami zatrud-
nionymi przez agentów);

osoby wykonuj¹ce pracê nak³adcz¹;

cz³onków spó³dzielni produkcji rolniczej i cz³onków spó³dzielni kó³ek rolniczych;

duchownych pe³ni¹cych obowi¹zki duszpasterskie.

Informacje dotycz¹ce wielkoœci przedsiêbiorstwa pod wzglêdem zatrudnienia,
daj¹ mo¿liwoœæ analiz i obiektywnej oceny sytuacji w zakresie bezpieczeñstwa i hi-
gieny pracy w zak³adach ró¿nej wielkoœci, a szczególnie w przedsiêbiorstwach
ma³ych i œrednich.

Rodzaj wypadku

Klasyfikacja
wypadku

W centralnej czêœci nag³ówka nale¿y zaznaczyæ (przez zakreœlenie obwódk¹) odpo-
wiedni kod okreœlaj¹cy rodzaj wypadku. Okreœlenie, czy wypadek by³ wypadkiem
przy pracy, czy wypadkiem traktowanym na równi z wypadkiem, odbywa siê na
podstawie protoko³u powypadkowego lub karty wypadku.

Rodzaj wypadku

Kod

Wypadek przy pracy
Wypadek traktowany na równi z wypadkiem przy pracy

9998
9999

Numer identyfikacyjny REGON

Po prawej stronie nale¿y wpisaæ (lub przystawiæ piecz¹tkê) numer REGON praco-
dawcy. Jest to wa¿ne, ze wzglêdu na to, ¿e na podstawie oznaczenia REGON urz¹d
statystyczny identyfikuje rodzaj dzia³alnoœci pracodawcy. W statystykach GUS sto-
sowana jest Polska Klasyfikacja Dzia³alnoœci (PKD), zgodnie z rozporz¹dzeniem
Rady Ministrów z 20.1.2004 r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Dzia³alnoœci (PKD)
(Dz.U. Nr 33, poz. 289, ze zm.). Mo¿e warto przypomnieæ, ¿e wczeœniej by³a stoso-
wana Europejska Klasyfikacja Dzia³alnoœci (EKD).

Numer statystycznej karty wypadku

Jest to miejsce przeznaczone na wpisanie kolejnego od pocz¹tku roku numeru sta-
tystycznej karty wypadku w danym zak³adzie pracy.

PRZYKŁAD

Dla czwartego z kolei wypadku, jaki wydarzy³ siê w zak³adzie pracy w 2005 r., wpisuje siê 4/2005.

kwiecień 2005

4/2. Statystyczna karta wypadku

OPINIE

Rozdział 4/2.

2.2. Czêœæ I statystycznej karty wypadku

Dane poszkodowanego

Informacje do-
tyczące poszko-
dowanego

W nowej karcie nie trzeba podawaæ imienia i nazwiska poszkodowanego, ani
szkoleñ z zakresu bhp, jakie odby³ poszkodowany. Koniecznoœæ ujednolicenia za-
sad rejestracji i analizy danych o wypadkach przy pracy na poziomie Unii Europej-
skiej spowodowa³a wprowadzenie do statystycznej karty wypadku informacji
o obywatelstwie poszkodowanego oraz zast¹pienie rodzaju umowy, na podstawie
której poszkodowany œwiadczy³ pracê – informacj¹ o statusie zatrudnienia.

Pkt 1. P³eæ

Nale¿y zaznaczyæ (poprzez zakreœlenie obwódk¹) odpowiedni kod okreœlaj¹cy
p³eæ poszkodowanego oraz odpowiadaj¹c¹ mu odpowiedŸ s³own¹.

Pkt 2. Rok urodzenia

W kolumnie „Kod lub liczba” nale¿y wpisaæ rok urodzenia osoby poszkodowanej.

Pkt 3. Obywatelstwo

Jest to nowa informacja dotychczas nie rejestrowana, poniewa¿ wiêkszoœæ wypad-
ków dotyczy³a obywateli tego kraju, w którym wypadek mia³ miejsce. Obecnie po
przyst¹pieniu Polski do Unii Europejskiej i otwarciu rynków pracy coraz wiêcej ob-
cokrajowców bêdzie pracowaæ w polskich firmach i jednoczeœnie polskie firmy
bêd¹ wykonywaæ us³ugi w innych krajach.

Obywatelstwo

Kod

Obywatelstwo nieznane
Obywatel kraju, w którym wypadek mia³ miejsce
Obywatel z kraju UE

Obywatel spoza krajów UE

0
1
2
3

innego ni¿ ten, w którym wypadek mia³ miejsce

PRZYKŁAD

W sytuacji, gdy wypadkowi ulega Polak na terenie Polski nale¿y wpisaæ kod 1 i opis: „obywatel kraju,
w którym wypadek mia³ miejsce”. Gdy wypadkowi ulega Polak poza granicami naszego kraju nale¿y
wybraæ kod 2 – „obywatel z krajów UE” (innego ni¿ ten, w którym wypadek mia³ miejsce). Ten sam kod
nale¿y wybraæ, gdy wypadkowi ulegnie obywatel innego kraju Unii na terenie Polski. Gdy wypadkowi
na terenie Polski ulegnie obywatel spoza UE nale¿y wybraæ kod 3 – „Obywatel spoza krajów UE”.

W miejscu przeznaczonym na opis nie nale¿y wpisywaæ obywatelstwa poszko-
dowanego (np. polskie) tylko opis z klasyfikacji.

Pkt 4. Status zatrudnienia

Status zatrudnienia zast¹pi³ rodzaj umowy, na podstawie której poszkodowany
œwiadczy³ pracê, która wystêpowa³a w poprzedniej wersji statystycznej karty wy-

kwiecień 2005

OPINIE

4. Wypadki

Rozdział 4/2.

padku. By³o to spowodowane pojawieniem siê nowych form zatrudnienia nieko-
niecznie zwi¹zanych z pisemn¹ umow¹ miêdzy pracodawc¹ i pracownikiem.
Umo¿liwia to porównywanie statystyk w ró¿nych krajach Unii Europejskiej. Status
zatrudnienia uwzglêdnia grupy osób istotne z punktu widzenia profilaktyki, takie
jak samozatrudniaj¹cy siê i pracownicy rodzinni.
W klasyfikacji przewidziano te¿ mo¿liwoœæ dok³adniejszego okreœlenia statusu za-
trudnienia pracowników zaliczonych do kategorii „Pracownik sta³y lub tymczaso-
wy, zatrudniony w pe³nym lub niepe³nym wymiarze czasu pracy”.

Status zatrudnienia

Kod

Nieznany status
Osoba samozatrudniaj¹ca siê
Pracownik zatrudniony na czas nieokreœlony, w pe³nym wymiarze czasu pracy
Pracownik zatrudniony na czas nieokreœlony, w niepe³nym wymiarze czasu
pracy
Pracownik zatrudniony na czas okreœlony, w pe³nym wymiarze czasu pracy
Pracownik zatrudniony na czas okreœlony, w niepe³nym wymiarze czasu pracy
Osoba wspó³pracuj¹ca
Praktykant/uczeñ
Inny status

000
100
311
312

321
322
400
500
900

Pkt 5. Zawód wykonywany

Zawód poszkodowanego nale¿y podaæ pos³uguj¹c siê obowi¹zuj¹c¹ klasyfikacj¹
zawodów i specjalnoœci dla potrzeb rynku pracy, wprowadzon¹ rozporz¹dzeniem
Ministra Gospodarki i Pracy z 8.12.2004 r. w sprawie klasyfikacji zawodów i specjal-
noœci dla potrzeb rynku pracy oraz zakresu jej stosowania (Dz.U. Nr 265, poz. 2644).
W protokole powypadkowym wpisany jest kod zawodu (specjalnoœci) poszkodo-
wanego.
Informacjê o zawodzie (specjalnoœci) wykonywanym przez osoby poszkodowane
w wypadkach przy pracy, opisujemy pe³nym kodem tego zawodu (specjalnoœci) –
6 cyfr oraz przypisanym do tego kodu okreœleniem s³ownym.

Pkt 6. Sta¿ na zajmowanym stanowisku pracy w zak³adzie pracy (w latach)

Nale¿y wpisaæ sta¿ pracy osoby poszkodowanej, na zajmowanym w chwili wypad-
ku stanowisku pracy w danym zak³adzie. Sta¿ pracy nale¿y podaæ w latach, a jeœli
sta¿ na danym stanowisku pracy lub w zak³adzie pracy jest krótszy ni¿ 1 rok nale¿y
wpisaæ „00”.

Pkt 7. Godziny przepracowane od podjêcia pracy do chwili wypadku

Nale¿y wpisaæ liczbê godzin przepracowanych przez poszkodowanego od podjê-
cia pracy w danym dniu do chwili wypadku. Nale¿y wpisaæ pe³ne godziny, a gdy
wypadek nast¹pi³ na mniej ni¿ 1 godzinê od rozpoczêcia pracy, nale¿y wpisaæ „00”.

PRZYKŁAD

Momentem rozpoczêcia pracy bêdzie np.: rozpoczêcie zmiany, dy¿uru itp.

kwiecień 2005

4/2. Statystyczna karta wypadku

OPINIE

Rozdział 4/2.

Skutki wypadku

Wiêkszoœæ zbieranych dotychczas danych o skutkach wypadku (tj. liczba osób po-
szkodowanych, skutki wypadku, straty czasu pracy innych osób i szacunkowe stra-
ty materialne) nie zosta³a uwzglêdniona w metodologii ESAW. Mimo to nie zrezy-
gnowano ze zbierania tych danych przy pomocy nowej statystycznej karty
wypadku. Do zbieranych dotychczas informacji dodano ponadto rodzaj urazu oraz
zmieniono dotychczasow¹ klasyfikacjê umiejscowienia urazu na zgodn¹ z metodo-
logi¹ ESAW.

Pkt 8. Rodzaj urazu

Konsekwencje
wypadku

Rodzaj urazu okreœla zdrowotne konsekwencje wypadku (np. z³amanie, skalecze-
nie, oparzenie itp.). Jeœli skutkiem wypadku jest wiêcej ni¿ jeden rodzaj urazu (np.
upadek z wysokoœci czêsto powoduje z³amania koœci i urazy wewnêtrzne) nale¿y
wybraæ kod 120 – „liczne urazy”.

Rodzaj urazu

Kod

Rodzaj urazu nieznany lub nieokreœlony
Rany i powierzchowne urazy
Z³amania koœci
Przemieszczenia, zwichniêcia, skrêcenia i naderwania
Amputacje urazowe (utrata czêœci cia³a)
Urazy wewnêtrzne
Oparzenia ogniem lub œrodkami chemicznymi, oparzenia
wod¹ lub par¹, odmro¿enia
Zatrucia, zaka¿enia
Toniêcie, duszenie z powodu braku tlenu
Skutki dŸwiêków, wibracji i ciœnienia
Skutki ekstremalnych temperatur, oœwietlenia oraz promie-
niowania (ró¿ne od odmro¿enia)
Wstrz¹sy (ostra reakcja na stres, wstrz¹s urazowy)
Liczne urazy
Inny uraz

000
010
020
030
040
050
060

070
080
090
100

110
120
999

Pkt 9. Umiejscowienie urazu

Miejsce urazu

Umiejscowienie urazu wskazuje, jaka czêœæ cia³a dozna³a obra¿eñ w wyniku wy-
padku przy pracy.
W sytuacji, gdy wypadek spowodowa³ uraz wiêcej ni¿ jednej czêœci cia³a, nale¿y
wybraæ kod 78 – „liczne urazy czêœci cia³a”.
W przypadku urazów obejmuj¹cych ca³e cia³o (np. oparzenia) nale¿y wybraæ kod
71 – „ca³e cia³o”.

kwiecień 2005

OPINIE

4. Wypadki

Rozdział 4/2.

Umiejscowienie urazu

Kod

Umiejscowienie urazu nieznane lub nieokreœlone

G³owa
Czaszka, mózg, z naczyniami krwionoœnymi
Twarz
Oko, oczy
Ucho, uszy
Z¹b, zêby
G³owa, liczne miejsca
G³owa, miejsca niewymienione lub nieznane

11
12
13
14
15
18
19

Szyja wraz z krêgos³upem szyjnym

Grzbiet, ³¹cznie z krêgos³upem

Tu³ów i organy wewnêtrzne
¯ebra, ³opatki
Organy wewnêtrzne klatki piersiowej
Obszar miednicy i brzucha, wraz z organami wewnêtrznymi
Tu³ów i organy wewnêtrzne, liczne miejsca urazu
Tu³ów i organy wewnêtrzne, miejsca niewymienione lub nieznane

41
42
43
48
49

Koñczyny górne
Bark wraz ze stawem barkowym
Ramiê wraz z ³okciem
D³oñ
Palec, palce
Nadgarstek
Koñczyny górne, liczne miejsca urazu
Koñczyny górne, miejsca niewymienione lub nieznane

51
52
53
54
55
58
59

Koñczyny dolne
Biodro ze stawem biodrowym
Noga ze stawem kolanowym
Staw skokowy
Stopa
Palec, palce
Koñczyny dolne, liczne miejsca urazu
Koñczyny dolne, miejsca niewymienione lub nieznane

61
62
63
64
65
68
69

Ca³e cia³o i jego ró¿ne czêœci
Ca³e cia³o
Liczne urazy czêœci cia³a

71
78

Inna czêœæ cia³a

Pkt 10. Liczba osób poszkodowanych

Wypadek
zbiorowy

Podaj¹c liczbê osób poszkodowanych w wypadku nale¿y pamiêtaæ, ¿e je¿eli nie jest
to wypadek zbiorowy wpisujemy „001”.
Przypominamy, ¿e przy wypadkach zbiorowych statystyczn¹ kartê wypadku
sporz¹dza siê dla ka¿dego poszkodowanego oddzielnie.

kwiecień 2005

4/2. Statystyczna karta wypadku

OPINIE

Rozdział 4/2.

Pkt 11. Skutki wypadku

W punkcie tym nale¿y zakreœliæ obwódk¹ odpowiedni kod i opis okreœlaj¹cy skutki
wypadku znane w chwili wype³niania statystycznej karty wypadku.

Poniewa¿ za œmiertelny wypadek przy pracy uwa¿a siê wypadek, w wyniku, któ-
rego nast¹pi³a œmieræ w okresie nieprzekraczaj¹cym 6 miesiêcy od dnia wypadku,
informacje umieszczane w tym miejscu traktowane s¹ przez GUS jako informacje
wstêpne. Rzeczywiste skutki wypadku podawane s¹ w czêœci II statystycznej karty
wypadku, któr¹ wype³nia i przekazuje siê do WUS w³aœnie w ci¹gu 6 miesiêcy od
dnia zatwierdzenia protoko³u powypadkowego lub sporz¹dzenia karty wypadku.

Pkt 12. Liczba dni niezdolnoœci do pracy

Podajemy tu liczbê dni niezdolnoœci do pracy znan¹ w chwili wype³niania staty-
stycznej karty wypadku. Liczbê dni niezdolnoœci do pracy okreœla siê na podstawie
zwolnienia lekarskiego lub rzeczywistej absencji poszkodowanego i podaje siê
w dniach kalendarzowych (wliczaj¹c dni wolne od pracy).

Pkt 13. Straty czasu pracy innych osób

Nale¿y podaæ liczbê roboczogodzin straconych z powodu wypadku przez innych
pracowników (nie poszkodowanych w wypadku).
Strata czasu pracy mo¿e byæ spowodowana np.:

koniecznoœci¹ udzielenia pierwszej pomocy poszkodowanym,

potrzeb¹ zabezpieczenia miejsca wypadku,

przestojem z powodu wy³¹czenia maszyn itp.

Nale¿y podaæ sumê roboczogodzin wszystkich pracowników, którzy nie mogli
wykonywaæ swojej pracy z powodu wypadku.

Pkt 14. Szacunkowe straty materialne spowodowane wypadkiem

Szacunkowe straty materialne obejmuj¹ bezpoœrednie straty materialne spowodo-
wane wypadkiem, takie jak: uszkodzone maszyny, urz¹dzenia, narzêdzia, surow-
ce, wyroby gotowe, budynki oraz ich wyposa¿enia itp.
Przy szacowaniu strat materialnych nie nale¿y uwzglêdniaæ strat zwi¹zanych:

ze stratami czasu pracy pracownika poszkodowanego i innych pracowników
wynikaj¹cych z wypadku,

z utrat¹ spodziewanych dochodów, a wiêc nie wyprodukowanych i nie sprze-
danych produktów i us³ug.

Nale¿y wpisaæ sumê wszystkich strat materialnych w tys. z³ z jednym znakiem po
przecinku.

Wypadek i jego przebieg

Najwiêksze zmiany dotycz¹ zakresu i klasyfikacji danych dotycz¹cych okoliczno-
œci i przebiegu wypadku. Wynikaj¹ one z przyjêtego modelu wypadku przy pracy,
który w znacznym stopniu ró¿ni siê od modelu, na podstawie którego opracowano
poprzedni¹ wersjê statystycznej karty wypadku.

kwiecień 2005

OPINIE

4. Wypadki

Rozdział 4/2.

Pkt 15. Po³o¿enie geograficzne miejsca wypadku

W polu tym nale¿y podaæ jedynie nazwê miejscowoœci, na terenie której wydarzy³
siê wypadek, a odpowiedni 7-cyfrowy kod zostanie uzupe³niony przez urz¹d staty-
styczny. W przypadku miejscowoœci po³o¿onej na terenie kraju, kod dla niej zosta-
nie uzupe³niony zgodnie z identyfikatorami i nazwami jednostek podzia³u teryto-
rialnego kraju, okreœlonymi w za³¹czniku do rozporz¹dzenia Rady Ministrów
z 15.12.1998 r. w sprawie szczegó³owych zasad prowadzenia, stosowania i udostêp-
niania krajowego rejestru urzêdowego podzia³u terytorialnego kraju oraz zwi¹za-
nych z tym obowi¹zków organów administracji rz¹dowej i jednostek samorz¹du te-
rytorialnego (Dz.U. Nr 157, poz. 1031, ze zm.), obowi¹zuj¹cego od 1 stycznia 1999 r.
Dla miejscowoœci po³o¿onej poza granicami kraju urz¹d statystyczny w miejsce
kodu wpisze 7 razy „z” (symbol: zzzzzzz).

Pkt 16. Data wypadku

Datê nale¿ê wpisaæ cyframi arabskimi, przy czym rok wpisujemy u¿ywaj¹c czte-
rech cyfr.

Pkt 17. Godzina wypadku

W tym punkcie nale¿y wpisaæ tylko pe³n¹ godzinê, bez minut, w której wydarzy³
siê wypadek.

Przyjêto, ¿e pó³noc jest godzin¹ 0.

PRZYKŁAD

Zarówno godzina 14:03, jak i 14:58 zostanie zakodowana jako 14.

Pkt 18. Miejsce powstania wypadku

Jest to miejsce, w którym przebywa³ poszkodowany w chwili wypadku. Mo¿e to
byæ zarówno pomieszczenie, teren otwarty, jak i inne miejsce. Nale¿y podaæ kod
trzycyfrowy zaczerpniêty z tabeli.

Mo¿e siê zdarzyæ, ¿e miejsce, w którym wydarzy³ siê wypadek mo¿na zaklasyfi-
kowaæ na wiêcej ni¿ jeden sposób. W takim przypadku nale¿y wybraæ opcjê, która
najprecyzyjniej okreœla i opisuje to miejsce.

PRZYKŁAD

Typow¹ sytuacj¹ jest taka, kiedy wypadek wydarzy siê w miejscu, które jest czêœci¹ innego miejsca np.
biblioteka w szkole. W tym konkretnym przypadku nale¿y wybraæ opcjê „Biuro, biblioteka, sala konfe-
rencyjna itp.” (kod 041), poniewa¿ ta informacja jest najprecyzyjniejsza.

PRZYKŁAD

Sala konferencyjna w dowolnej instytucji (równie¿ w szkole, placówce naukowej, w du¿ym zak³adzie
produkcyjnym itp.) powinna byæ zaklasyfikowana jako „Biuro, biblioteka, sala konferencyjna itp.”
(kod 041).

kwiecień 2005

4/2. Statystyczna karta wypadku

OPINIE

Rozdział 4/2.

PRZYKŁAD

Biuro w zak³adzie produkcyjnym lub na terenie budowy nale¿y zaklasyfikowaæ jako „Biuro, bibliote-
ka, sala konferencyjna itp.” (kod 041).

PRZYKŁAD

Sala gimnastyczna w szkole powinna byæ zaklasyfikowana jako „Obiekty sportowe kryte” (kod 081).

PRZYKŁAD

Sklep na terenie szpitala nale¿y zaklasyfikowaæ jako „Miejsce handlu” (kod 043).

Podobnie jest, kiedy miejsce powstania wypadku mo¿na zaklasyfikowaæ jako
dwa ró¿ne miejsca, ale ¿adne nie jest czêœci¹ drugiego.

PRZYKŁAD

Jeœli wypadek wydarzy siê w warsztacie naprawczym (samochodowym, RTV itp.), wówczas mogliby-

œmy zaklasyfikowaæ to miejsce jako „Miejsce konserwacji i napraw” (kod 012) lub jako „Zak³ad
us³ugowy” (kod 044). Nale¿y wybraæ pierwsz¹ opcjê, poniewa¿ precyzuje ona rodzaj œwiadczonych
us³ug.

Nale¿y równie¿ zwróciæ uwagê na podgrupê oznaczona kodem 023 – „Kopalnia
odkrywkowa, kamienio³om itp.” w grupie „Teren budowy, kamienio³om, kopalnia
odkrywkowa”. Zaliczone zosta³y do niej wszystkie miejsca prowadzenia robót
ziemnych poza terenem budowy (np.: rowy, wykopy, rozkopy, miejsce kopania
studni, itp.).

Miejsce powstania wypadku

Kod

Brak danych

000

Miejsca produkcji przemys³owej
Miejsce produkcji
Miejsce konserwacji i napraw
Miejsce magazynowania
Inne, niewymienione lub nieznane miejsca w tej grupie

011
012
013
019

Teren budowy, kamienio³om, kopalnia odkrywkowa
Teren budowy – obiekt w budowie
Teren budowy – obiekt rozbierany, burzony, remontowany
Kopalnia odkrywkowa, kamienio³om itp.
Teren budowy – pod ziemi¹
Teren budowy – na wodzie, ponad wod¹
Teren budowy – w œrodowisku wysokiego ciœnienia
Inne, niewymienione lub nieznane tereny w tej grupie

021
022
023
024
025
026
029

kwiecień 2005

OPINIE

4. Wypadki

Rozdział 4/2.

Miejsca uprawy, hodowli, po³owu ryb, lasy i tereny zielone
Miejsce hodowli
Miejsce upraw ziemiop³odów
Miejsce upraw drzew i krzewów
Teren leœny
Miejsce hodowli i/lub po³owu ryb, upraw wodnych itp.
Ogród, park, ogród botaniczny, ogród zoologiczny
Inne, niewymienione lub nieznane miejsca w tej grupie

031
032
033
034
035
036
039

Biura, placówki naukowe i szko³y, zak³ady us³ugowe
Biuro, biblioteka, sala konferencyjna itp.
Placówka naukowa, szko³a, przedszkole
Miejsce handlu
Zak³ad us³ugowy
Inne, niewymienione lub nieznane miejsca w tej grupie

041
042
043
044
049

Placówki ochrony zdrowia

050

Miejsca i œrodki komunikacji publicznej
Tereny komunikacji publicznej (np. drogi, parkingi, poczekalnie itp.)
Œrodki transportu l¹dowego
Tereny zwi¹zane z komunikacj¹ publiczn¹, przeznaczone wy³¹cznie dla
upowa¿nionego personelu (np.: tory kolejowe, p³yta lotniska itp.)
Inne, niewymienione lub nieznane miejsca i œrodki w tej grupie

061
062
063

069

Gospodarstwa domowe
Mieszkanie, dom jednorodzinny
Inne, niewymienione lub nieznane miejsca w tej grupie

071
079

Obiekty sportowe
Obiekty sportowe kryte
Obiekty sportowe odkryte
Inne, niewymienione lub nieznane obiekty w tej grupie

081
082
089

W powietrzu, na wysokoœci, wy³¹czaj¹c place budowy
Na wysokoœci – na sta³ym poziomie (np.: dach, taras itp.)
Na wysokoœci – pylon, maszt, zawieszona platforma itp.
W powietrzu – na pok³adzie samolotu
Inne, niewymienione lub nieznane miejsca w tej grupie

091
092
093
099

Pod ziemi¹, wy³¹czaj¹c place budowy
Pod ziemi¹ – tunel
Pod ziemi¹ – kopalnia
Pod ziemi¹ – studzienki, kana³y œciekowe
Inne, niewymienione lub nieznane miejsca w tej grupie

101
102
103
109

Na wodzie, ponad wod¹, wy³¹czaj¹c place budowy
Morze lub ocean – na pok³adzie wszystkich rodzajów statków, platform itp.
Jezioro, rzeka, port – na pok³adzie wszystkich rodzajów statków, platform
itp.
Inne, niewymienione lub nieznane miejsca w tej grupie

111
112

119

kwiecień 2005

4/2. Statystyczna karta wypadku

OPINIE

Rozdział 4/2.

W œrodowisku wysokiego ciœnienia, wy³¹czaj¹c place budowy
W œrodowisku wysokiego ciœnienia – pod wod¹ (np. nurkowanie)
W œrodowisku wysokiego ciœnienia – komora
Inne, niewymienione lub nieznane miejsca w tej grupie

121
122
129

Inne miejsce

999

Pkt 19. Proces pracy

Proces pracy jest to podstawowy rodzaj pracy, wykonywanej przez poszkodowa-
nego w czasie, kiedy nast¹pi³ wypadek. Nie nale¿y jednak myliæ go z konkretn¹
czynnoœci¹ wykonywan¹ przez poszkodowanego w chwili wypadku, czy zawo-
dem poszkodowanego. Proces pracy charakteryzuje bardzo ogólnie typ prac lub
zadanie, jakie wykonywa³ poszkodowany przez pewien czas, a które przerwa³ wy-
padek. W procesie pracy pracownik najczêœciej wykonuje kilka ró¿nych czynnoœci.

Nale¿y w tym miejscu zwróciæ uwagê na grupê „Inne prace” (kody 51-59). Znalaz³y
siê w niej opcje, które nie pasowa³y do ¿adnej z pozosta³ych grup lub mog³yby zna-
leŸæ siê w kilku z tych grup. Dlatego zawsze trzeba sprawdziæ czy klasyfikowane-
mu procesowi pracy nie odpowiada któraœ z opcji zamieszczonych w tej grupie.

Proces pracy

Kod

Brak informacji

Produkcja, przetwarzanie, magazynowanie
Produkcja, przetwarzanie
Magazynowanie
Inne, niewymienione lub nieokreœlone prace w tej grupie

11
12
19

Wydobycie i prace ziemne, prace budowlane
Wydobycie i prace ziemne
Budowanie nowych budynków
Budowanie infrastruktury, np. dróg, mostów, tam, portów itp.
Przebudowywanie, naprawa, rozbudowywanie, konserwacja obiektów bu-
dowlanych i infrastruktury
Prace rozbiórkowe i wyburzeniowe
Inne, niewymienione lub nieokreœlone prace w tej grupie

21
22
23
24

25
29

Uprawy rolne, warzywnictwo, ogrodnictwo, sadownictwo, leœnictwo,
hodowla zwierz¹t, ryb
Uprawa zbó¿ i inne uprawy rolne
Warzywnictwo, ogrodnictwo, sadownictwo
Chów i hodowla zwierz¹t
Prace zwi¹zane z leœnictwem
Hodowla ryb, rybo³ówstwo
Inne, niewymienione lub nieokreœlone prace w tej grupie

31
32
33
34
35
39

kwiecień 2005

OPINIE

4. Wypadki

Rozdział 4/2.

Us³ugi, praca umys³owa
Us³ugi, opieka, pomoc dla spo³eczeñstwa
Praca umys³owa – nauczanie, szkolenie, praca biurowa, organizowanie,
zarz¹dzanie
Dzia³alnoœæ handlowa – kupowanie, sprzedawanie i us³ugi towarzysz¹ce
Inne, niewymienione lub nieokreœlone prace w tej grupie

41
42

43
49

Inne prace
Przygotowywanie, instalowanie, montowanie, demontowanie, rozbieranie
itp.
Konserwacja, naprawa, regulacja itp.
Czyszczenie, sprz¹tanie – maszynowo lub rêcznie
Gospodarka odpadami, wywóz œmieci itp.
Monitorowanie, inspekcja – z zastosowaniem lub bez urz¹dzeñ monitoru-
j¹cych
Inne, niewymienione lub nieokreœlone prace w tej grupie

52
53
54
55

Przemieszczanie siê, sport, dzia³alnoœæ artystyczna
Przemieszczanie siê, w tym œrodkami transportu
Sport, dzia³alnoœæ artystyczna
Inne, niewymienione lub nieokreœlone prace w tej grupie

61
62
69

Inny proces pracy

Pkt 20. Rodzaj miejsca wypadku

Rodzaj miejsca wypadku okreœla miejsce zdarzenia ze wzglêdu na lokalizacjê sta-
nowiska pracy w zak³adzie pracy lub poza nim. Podanie rodzaju miejsca wypadku
sprowadza siê do stwierdzenia czy wypadek mia³ miejsce w jednostce lokalnej
przedsiêbiorstwa, czy nie.

Jednostka lokalna zak³adu pracy to zorganizowana ca³oœæ (zak³ad, oddzia³, filia
itp.) po³o¿ona w miejscu zidentyfikowanym odrêbnym adresem, pod którym, lub
z którego jest prowadzona dzia³alnoœæ co najmniej przez jedn¹ osobê pracuj¹c¹,
przy czym:

zak³ady samodzielnie bilansuj¹ce zlokalizowane pod jednym adresem s¹ od-
rêbnymi jednostkami lokalnymi,

objête odrêbn¹ rejestracj¹ prawn¹ organizacyjne czêœci podmiotów s¹ jednost-
kami lokalnymi,

jednostki prowadz¹ce dzia³alnoœæ w zakresie transportu s¹ jednostkami lokal-
nymi wed³ug miejsc, z których s¹ wydawane polecenia lub jest organizowana
praca,

jednostki prowadz¹ce dzia³alnoœæ w zakresie budownictwa s¹ jednostkami lo-
kalnymi wed³ug miejsc, w których s¹ przyjmowane zlecenia na wykonawstwo
robót budowlanych i pomocniczych albo s¹ wykonywane prace zarz¹du, albo
jest prowadzona organizacja pracy budowlanej i pomocniczej; place budów
(miejsca realizacji poszczególnych budów) nie s¹ jednostkami lokalnymi,

sprzeda¿ obwoŸna, obnoœna oraz punkt sprzeda¿y detalicznej bez sta³ej lokali-
zacji, jak równie¿ prowadzenie us³ug wy³¹cznie u klienta jest jedn¹ jednostk¹
lokaln¹ w miejscu zamieszkania osoby fizycznej, miejscu siedziby osoby praw-
nej lub jednostki organizacyjnej nie maj¹cej osobowoœci prawnej.

kwiecień 2005

4/2. Statystyczna karta wypadku

OPINIE

Rozdział 4/2.

Ogólna charakterystyka miejsca wypadku

Kod

Nieokreœlone miejsce wypadku
Miejsce w jednostce lokalnej zak³adu pracy
Miejsce poza jednostk¹ lokaln¹ zak³adu pracy
Inne miejsce wypadku

0
1
2
9

Pkt 21. Czynnoœæ wykonywana przez poszkodowanego w chwili wypadku

W procesie pracy, zatrudniona osoba najczêœciej wykonuje kilka ró¿nych czynnoœci.
Ostatnia z tych czynnoœci, która by³a wykonywana w sposób zamierzony tu¿ przed
zaistnieniem wypadku i zosta³a przez wypadek przerwana, powinna byæ odnoto-
wana jako czynnoœæ wykonywana przez poszkodowanego w chwili wypadku.
W przeciwieñstwie do procesu pracy czynnoœæ zajmuje krótki odcinek czasu.

PRZYKŁAD

Sprz¹taczka po uprz¹tniêciu jednego z pomieszczeñ przechodzi³a do kolejnego, potknê³a siê i z³ama³a
nogê. Procesem pracy jest „Czyszczenie, sprz¹tanie – maszynowo lub rêcznie” (kod 53), a wykony-
wan¹ czynnoœci¹ „Chodzenie, bieganie, wchodzenie na, schodzenie z itp.” (kod 61).

PRZYKŁAD

Sekretarka k³ad³a na pó³kê segregator z dokumentami. Segregator wypad³ jej z r¹k i uderzy³ w g³owê
powoduj¹c wstrz¹s mózgu. Procesem pracy jest „Praca umys³owa – nauczanie, szkolenie, praca biu-
rowa, organizowanie, zarz¹dzanie” (kod 42), a wykonywan¹ czynnoœci¹ „Transport w pionie – pod-
noszenie, opuszczanie” (kod 51).

Czynnoœæ wykonywana przez poszkodowanego w chwili wypadku

Kod

Brak informacji

Obs³ugiwanie maszyn
Uruchamianie / zatrzymywanie maszyn
Podawanie / odbieranie materia³ów, pó³wyrobów, wyrobów itp.
Nadzorowanie i inne czynnoœci zwi¹zane z prac¹ oraz przemieszczaniem siê
maszyny
Inne, niewymienione lub nieznane czynnoœci w tej grupie

11
12
13

Prace narzêdziami rêcznymi
Prace narzêdziami niezmechanizowanymi
Prace narzêdziami zmechanizowanymi
Inne, niewymienione lub nieznane prace w tej grupie

21
22
29

Kierowanie / jazda œrodkami transportu / obs³uga ruchomych maszyn i in-
nych urz¹dzeñ
Kierowanie œrodkami transportu lub obs³ugiwanie maszyn i innych
urz¹dzeñ ruchomych, z w³asnym napêdem
Kierowanie œrodkami transportu lub obs³ugiwanie maszyn i innych
urz¹dzeñ ruchomych, bez napêdu w³asnego
Jazda œrodkami transportu w roli pasa¿era
Inne, niewymienione lub nieznane czynnoœci w tej grupie

33
39

kwiecień 2005

OPINIE

4. Wypadki

Rozdział 4/2.

Operowanie przedmiotami
Branie do r¹k, chwytanie, trzymanie, umieszczanie – w poziomie
Wi¹zanie, opasywanie / owijanie, odrywanie, rozpinanie / rozwi¹zywanie,
œciskanie, skrêcanie / rozkrêcanie po³¹czeñ œrubowych, wyginanie itp.
Mocowanie, zawieszanie, unoszenie itp.
Rzucanie, odrzucanie
Otwieranie lub zamykanie pude³ka, paczki itp.
Wlewanie do, wype³nianie p³ynem, podlewanie, rozpylanie, wylewanie,
wybieranie p³ynu itp.
Otwieranie lub zamykanie szuflady, drzwi itp.
Inne, niewymienione lub nieznane czynnoœci w tej grupie

41
42

43
44
45
46

47
49

Transport rêczny
Transport w pionie – podnoszenie, opuszczanie
Transport w poziomie – ci¹gniêcie, pchanie, toczenie
Przenoszenie
Inne, niewymienione lub nieznane czynnoœci w tej grupie

51
52
53
59

Poruszanie siê
Chodzenie, bieganie, wchodzenie na, schodzenie z itp.
Wchodzenie do / wychodzenie z
Skakanie, podskakiwanie itp.
Czo³ganie, wspinanie siê itp.
Wstawanie, siadanie
P³ywanie, nurkowanie
Ruchy w miejscu, np. podczas mycia, ubierania/rozbierania siê itp.
Inne, niewymienione lub nieznane czynnoœci w tej grupie

61
62
63
64
65
66
67
69

Obecnoœæ

Inna czynnoœæ

Pkt 22. Czynnik materialny zwi¹zany z czynnoœci¹ wykonywan¹ przez poszko-
dowanego w chwili wypadku

Kwalifikacja
czynnika mate-
rialnego

Z czynnoœci¹ wykonywan¹ przez poszkodowanego zazwyczaj zwi¹zane jest na-
rzêdzie, maszyna lub inny obiekt, który w przyjêtym modelu zosta³ nazwany
czynnikiem materialnym zwi¹zanym z czynnoœci¹ wykonywan¹ przez poszkodo-
wanego w chwili wypadku.

Przy identyfikacji tego czynnika nale¿y pamiêtaæ o kilku obowi¹zuj¹cych tu zasa-
dach.

Zasada 1

Najpierw nale¿y ustaliæ czynnoœæ wykonywan¹ przez poszkodowanego, a dopiero
póŸniej zwi¹zany z ni¹ czynnik materialny. Czynnik materialny zwi¹zany z wy-
konywan¹ czynnoœci¹, podobnie jak sama czynnoœæ, nie musi mieæ zwi¹zku wy-
padkiem.

kwiecień 2005

4/2. Statystyczna karta wypadku

OPINIE

Rozdział 4/2.

Zasada 2

Związek z czyn-
nością

Najwa¿niejszy jest zwi¹zek z wykonywan¹ czynnoœci¹. Oznacza to m.in., ¿e jeœli
czynnoœæ by³a wykonywana przy u¿yciu narzêdzia czy innego przedmiotu, wów-
czas to narzêdzie lub inny przedmiot jest czynnikiem materialnym.
Jeœli czynnoœæ polega³a na obs³udze urz¹dzenia (np. obs³uga maszyny, prowadze-
nie pojazdu itp.) lub operowaniu przedmiotem (bez u¿ycia narzêdzi), to czynni-
kiem materialnym bêdzie to urz¹dzenie lub przedmiot. W szczególnoœci, jeœli czyn-
noœæ wykonywan¹ przez poszkodowanego w chwili wypadku zaklasyfikowano
jako:

„Uruchamianie / zatrzymywanie maszyn” (kod 11), to czynnikiem material-
nym jest ta maszyna,

„Podawanie/odbieranie materia³ów, pó³wyrobów, wyrobów itp.” (kod 12), to
czynnikiem materialnym jest ten materia³, pó³wyrób, wyrób, itd. chyba, ¿e do
podawania materia³ów pracownik wykorzystywa³ jakieœ urz¹dzenie lub inny
sprzêt,

element grupy „Prace narzêdziami rêcznymi” (kody 21-29), to czynnikiem ma-
terialnym jest narzêdzie, którego u¿ywa³ pracownik w chwili wypadku,

element grupy „Kierowanie/jazda œrodkami transportu /obs³uga ruchomych
maszyn i innych urz¹dzeñ” (kody 31-39), to czynnikiem materialnym jest œro-
dek transportu, maszyna lub urz¹dzenie, którym kierowa³ lub które obs³ugiwa³
poszkodowany w chwili wypadku,

element grupy „Operowanie przedmiotami” (kody 41-49), to czynnikiem mate-
rialnym jest przedmiot, którym operowa³ poszkodowany w chwili wypadku,

element grupy „Transport rêczny” (kody 51-59), to czynnikiem materialnym
jest obiekt transportowany przez poszkodowanego w chwili wypadku.

Zasada 3

Kilka
czynników

Czynnik materialny zwi¹zany z wykonywan¹ czynnoœci¹ zazwyczaj nie ma
zwi¹zku z wypadkiem, a jeœli z wykonywan¹ czynnoœci¹ ma zwi¹zek wiêcej ni¿ je-
den czynnik materialny, nale¿y wzi¹æ pod uwagê ten, który by³ najbardziej
zwi¹zany z wypadkiem.

Pkt 23. Wydarzenie bêd¹ce odchyleniem od stanu normalnego

Odchylenie to wydarzenie, które zak³óci³o normalny (przewidywany) przebieg
procesu pracy, w wyniku którego dosz³o do wypadku. Odchylenie zalicza siê do
fazy wypadku, choæ tak na prawdê jest to wydarzenie, które oddziela fazê przed-
wypadkow¹ od fazy wypadku i jako takie nie musi byæ zwi¹zane z ¿adn¹ z tych
faz i ich elementami, w szczególnoœci z czynnoœci¹ wykonywan¹ przez poszko-
dowanego w chwili wypadku ani z urazem.

Jeœli do wypadku doprowadzi³ szereg nastêpuj¹cych po sobie wydarzeñ, które mo-
¿na nazwaæ odchyleniami, nale¿y podaæ wydarzenie, które mia³o miejsce jako
ostatnie.

kwiecień 2005

OPINIE

4. Wypadki

Rozdział 4/2.

Wydarzenie bêd¹ce odchyleniem od stanu normalnego

Kod

Brak informacji

Odchylenia zwi¹zane z elektrycznoœci¹, wybuch, po¿ar
Odchylenie zwi¹zane z elektrycznoœci¹, np. uszkodzenie wyposa¿enia –
prowadz¹ce do kontaktu poœredniego
Odchylenie zwi¹zane z elektrycznoœci¹, np. uszkodzenie wyposa¿enia –
prowadz¹ce do kontaktu bezpoœredniego
Wybuch
Po¿ar, zap³on
Inne, niewymienione lub nieokreœlone odchylenie w tej grupie

13
14
19

Wyrzut, wyciek, emisja substancji szkodliwych
Wypadniêcie, wysypanie, wyrzut substancji w stanie sta³ym
Przelew, wyciek, s¹czenie siê, przep³yw, rozbryzgiwanie, rozpylanie
p³ynów
Emisja par i gazów
Emisja py³ów, dymów, cz¹stek
Inne, niewymienione lub nieokreœlone odchylenie w tej grupie

21
22

23
24
29

Uszkodzenie, rozerwanie, pêkniêcie, zeœlizgniêcie, upadek, za³amanie siê
czynnika materialnego
Uszkodzenie materia³u – na ³¹czeniu, szwie
Uszkodzenie, rozerwanie – tworz¹ce od³amki (drewna, szk³a, metalu, ka-
mienia, plastiku, inne)
Zeœlizgniêcie siê, upadek, za³amanie siê czynnika materialnego – upadek
czynnika z góry (uderzenie poszkodowanego przez spadaj¹cy z góry czyn-
nik materialny)
Zeœlizgniêcie siê, upadek, za³amanie siê czynnika materialnego – do do³u
(wci¹gniêcie poszkodowanego w dó³)
Zeœlizgniêcie siê, upadek, za³amanie siê czynnika materialnego – na tym sa-
mym poziomie
Inne, niewymienione lub nieokreœlone odchylenie w tej grupie

31
32

Utrata kontroli nad: maszyn¹, œrodkami transportu, transportowanym
³adunkiem, narzêdziem, obiektem, zwierzêciem
Utrata kontroli nad maszyn¹ (³¹cznie z niezamierzonym uruchomieniem)
lub materia³em obrabianym
Utrata kontroli nad œrodkami transportu lub obs³ugiwanym sprzêtem ru-
chomym (zmechanizowanym lub nie)
Utrata kontroli nad narzêdziem (zmechanizowanym lub nie) lub mate-
ria³em obrabianym tym narzêdziem
Utrata kontroli nad obiektem
Utrata kontroli nad zwierzêciem
Inne, niewymienione lub nieokreœlone odchylenie w tej grupie

44
45
49

Poœlizgniêcie, potkniêcie siê, upadek osoby
Upadek osoby z wysokoœci – na ni¿szy poziom
Poœlizgniêcie, potkniêcie siê, upadek osoby – na tym samym poziomie
Inne, niewymienione lub nieokreœlone odchylenie w tej grupie

51
52
59

kwiecień 2005

4/2. Statystyczna karta wypadku

OPINIE

Rozdział 4/2.

Ruchy cia³a bez wysi³ku fizycznego (prowadz¹ce na ogó³ do urazów zew-
nêtrznych)
Wejœcie na ostry przedmiot
Klêkanie, siadanie na, opieranie siê
Pochwycenie lub odrzucenie osoby
Nieskoordynowane, niew³aœciwe ruchy
Inne, niewymienione lub nieokreœlone odchylenie w tej grupie

61
62
63
64
69

Ruch cia³a zwi¹zany z wysi³kiem fizycznym (prowadz¹cy na ogó³ do ura-
zu wewnêtrznego)
Podnoszenie
Pchanie, ci¹gniêcie
Schylanie siê
Obracanie siê, skrêcanie
Z³e st¹pniêcie
Inne, niewymienione lub nieokreœlone odchylenie w tej grupie

71
72
73
74
75
79

Wstrz¹s, strach, przemoc, atak, zagro¿enie, obecnoœæ
Wstrz¹s, strach
Przemoc, atak, zagro¿enie – ze strony pracowników zak³adu pracy (w tym
poszkodowanego)
Przemoc, atak, zagro¿enie – ze strony osób spoza zak³adu pracy
Agresja, potr¹cenie – przez zwierzê
Obecnoœæ poszkodowanego lub osoby trzeciej w strefie zagro¿enia
Inne, niewymienione lub nieokreœlone odchylenie w tej grupie

81
82

83
84
85
89

Inne odchylenie

Pkt 24. Czynnik materialny zwi¹zany z odchyleniem

Przyczyna
zakłócenia

Z odchyleniem mo¿e mieæ zwi¹zek jakieœ narzêdzie, maszyna lub element œrodowi-
ska. Jest to czynnik materialny zwi¹zany z odchyleniem, tzn. czynnik, który spo-
wodowa³ zak³ócenie (odchylenie) w procesie pracy lub by³ œciœle z tym zak³óceniem
zwi¹zany.

(Przy identyfikacji tego czynnika, najwa¿niejszym kryterium jest zwi¹zek z od-
chyleniem. Jak wspomniano na wstêpie, odchylenie ³¹czy fazê przedwypadkow¹
z wypadkow¹ i nie musi mieæ zwi¹zku z ¿adn¹ z nich, podobnie jest z czynnikiem
materialnym zwi¹zanym z odchyleniem. Nale¿y go rozpatrywaæ ³¹cznie z wyda-
rzeniem bêd¹cym odchyleniem zapominaj¹c, w miarê mo¿liwoœci, o innych infor-
macjach. Czynnik zwi¹zany z odchyleniem jest najczêœciej ró¿ny od czynnika mate-
rialnego zwi¹zanego z czynnoœci¹ wykonywan¹ w chwili wypadku i czynnikiem
materialnym bêd¹cym Ÿród³em urazu.

Najpierw okreœla siê odchylenie, a dopiero póŸniej zwi¹zany z nim czynnik mate-
rialny.
W przypadku, gdy odchylenie jest zwi¹zane bezpoœrednio z czynnoœci¹ wykony-
wan¹ w fazie przedwypadkowej, ten sam czynnik materialny mo¿e byæ zwi¹zany
z czynnoœci¹ i odchyleniem. W przypadku, gdy odchylenie nie zosta³o wywo³ane
czynnoœciami pracownika, bêdzie to inny czynnik.

kwiecień 2005

OPINIE

4. Wypadki

Rozdział 4/2.

Pkt 25. Wydarzenie powoduj¹ce uraz

Wydarzenie powoduj¹ce uraz jest to ostatnie wydarzenie bezpoœrednio prowa-
dz¹ce do urazu. Opisuje ono sposób, w jaki poszkodowany dozna³ urazu.

Wydarzenie powoduj¹ce uraz

Kod

Brak informacji

Kontakt z pr¹dem elektrycznym, temperatur¹, niebezpiecznymi sub-
stancjami i preparatami chemicznymi
Poœredni kontakt z ³ukiem spawalniczym, iskr¹, b³yskawic¹
Kontakt z elektrycznoœci¹ przez dotyk bezpoœredni
Kontakt z p³omieniem lub gor¹cym/p³on¹cym obiektem/œrodowiskiem
Kontakt z zimnym/zamro¿onym obiektem/œrodowiskiem
Kontakt z niebezpiecznymi substancjami i preparatami chemicznymi
przez wdychanie
Kontakt z niebezpiecznymi substancjami i preparatami chemicznymi
przez skórê/oczy
Kontakt z niebezpiecznymi substancjami i preparatami chemicznymi
przez uk³ad pokarmowy
Inny, niewymieniony lub nieokreœlony kontakt w tej grupie

11
12
13
14
15

Toniêcie, zakopanie, zamkniêcie
Toniêcie w cieczy
Zakopanie, zasypanie cia³em sta³ym
Zamkniêcie w czymœ, otoczenie przez gaz, py³ itp.
Inny, niewymieniony lub nieokreœlony kontakt w tej grupie

21
22
23
29

Zderzenie/uderzenie w nieruchomy obiekt
Pionowe
Poziome
Inny, niewymieniony lub nieokreœlony kontakt w tej grupie

31
32
39

Uderzenie przez obiekt w ruchu
Uderzenie przez wyrzucony obiekt
Uderzenie przez spadaj¹cy obiekt
Uderzenie przez ko³ysz¹cy siê obiekt
Uderzenie przez obracaj¹cy siê, poruszaj¹cy siê, transportowany obiekt,
w³¹czaj¹c pojazdy
Kolizja z poruszaj¹cym siê obiektem, w³¹czaj¹c pojazdy (poszkodowany
porusza³ siê), kolizja z osob¹
Inny, niewymieniony lub nieokreœlony kontakt w tej grupie

41
42
43
44

Kontakt z przedmiotem ostrym, szorstkim, chropowatym
Kontakt z przedmiotem ostrym (nó¿, ostrze itp.)
Kontakt z przedmiotem ze szpic¹ (gwóŸdŸ, ostre narzêdzie itp.)
Kontakt z przedmiotem szorstkim, chropowatym
Inny, niewymieniony lub nieokreœlony kontakt w tej grupie

51
52
53
59

kwiecień 2005

4/2. Statystyczna karta wypadku

OPINIE

Rozdział 4/2.

Uwiêzienie, zmia¿d¿enie
Uwiêzienie, zmia¿d¿enie – w
Uwiêzienie, zmia¿d¿enie – pod
Uwiêzienie, zmia¿d¿enie – miêdzy
Kontakt powoduj¹cy oderwanie lub odciêcie czêœci cia³a
Inny, niewymieniony lub nieokreœlony kontakt w tej grupie

61
62
63
64
69

Obci¹¿enie fizyczne lub psychiczne
Obci¹¿enie uk³adu miêœniowo-szkieletowego
Oddzia³ywanie promieniowania, ha³asu, œwiat³a, ciœnienia
Obci¹¿enie psychiczne (np. nag³y stres, szok)
Inny, niewymieniony lub nieokreœlony rodzaj obci¹¿enia

71
72
73
79

Przejaw agresji ze strony cz³owieka lub zwierzêcia
Ugryzienie
U¿¹dlenie
Uderzenie lub duszenie
Inny, niewymieniony lub nieokreœlony przejaw agresji

81
82
83
89

Inne wydarzenie

Pkt 26. Czynnik materialny bêd¹cy Ÿród³em urazu

Czynnik materialny bêd¹cy Ÿród³em urazu to maszyna, narzêdzie, inny obiekt lub
czynnik œrodowiska, z którym kontakt sta³ siê przyczyn¹ urazu (fizycznego lub
psychicznego).

Czynnik materialny bêd¹cy Ÿród³em urazu nale¿y okreœliæ na podstawie wcze-
œniej zidentyfikowanego wydarzenia powoduj¹cego uraz. Dobrze zaklasyfiko-
wane wydarzenie powoduj¹ce uraz, w znacznym stopniu u³atwi zidentyfikowanie
Ÿród³a urazu. W szczególnoœci, jeœli wydarzenie powoduj¹ce uraz zosta³o zaklasyfi-
kowane jako element grupy:

„Zderzenie z / uderzenie w nieruchomy obiekt” (kody 31-39), to Ÿród³em urazu
jest obiekt, w który uderzy³ poszkodowany,

„Uderzenie przez obiekt w ruchu” (kody 41-49), to Ÿród³em urazu jest obiekt,
który uderzy³ poszkodowanego,

„Kontakt z przedmiotem ostrym, szorstkim, chropowatym” (kody 51-59), to
Ÿród³em urazu jest ten przedmiot,

„Uwiêzienie, zmia¿d¿enie” (kody 61-69), to Ÿród³em urazu jest obiekt, który
uwiêzi³ lub zmia¿d¿y³ poszkodowanego,

„Przejaw agresji ze strony cz³owieka lub zwierzêcia” (kody 81-89), to Ÿród³em
urazu jest cz³owiek lub zwierze, którego agresja spowodowa³a uraz.

kwiecień 2005

OPINIE

4. Wypadki

Rozdział 4/2.

Czynnik materialny

Kod

Czynnik materialny nie wystêpuje lub brak informacji
Czynnik materialny nie wystêpuje
Brak informacji

00.01
00.02

Budynki, konstrukcje i ich elementy, powierzchnie – na poziomie gruntu
(wewn¹trz lub na zewn¹trz, sta³e lub ruchome, tymczasowe)
Budynki, konstrukcje i ich elementy – drzwi, œciany, okna, przepierzenia itp.
Powierzchnie poziome na poziomie gruntu – sta³e (np. pod³ogi, pod³o¿e
wewn¹trz i na zewn¹trz, teren gospodarstwa rolnego, obszary sportowe itp.)
Powierzchnie poziome na poziomie gruntu – ruchome lub tymczasowe (np.
k³adka, ruchomy chodnik itp.)
Inny, niewymieniony lub nieokreœlony czynnik w tej grupie

01.01
01.02

01.03

01.99

Budynki, konstrukcje i ich elementy, powierzchnie – nad poziomem gruntu
(wewn¹trz lub na zewn¹trz, stacjonarne lub ruchome, tymczasowe)
Budynki i ich elementy na wysokoœci – sta³e (np. dachy, tarasy, drzwi i okna,
schody, platformy itp.)
Konstrukcje, powierzchnie nad poziomem gruntu – stacjonarne (np. przejœcia,
pomosty, sta³e drabiny, pylony, rusztowania itp.)
Konstrukcje, powierzchnie nad poziomem gruntu – ruchome (np. rusztowania
przestawne, drabiny przenoœne, ruchome pomosty, podnoszone platformy
itp.)
Konstrukcje, powierzchnie nad poziomem gruntu – tymczasowe (rusztowania,
kosze robocze itp.)
Obiekty, konstrukcje nad wod¹ (np. platformy wiertnicze, rusztowania na bar-
kach itp.)
Inny, niewymieniony lub nieokreœlony czynnik w tej grupie

02.01

02.02

02.03

02.04

02.05

02.99

Budynki, konstrukcje i ich elementy, powierzchnie – poni¿ej poziomu grun-
tu (wewn¹trz lub na zewn¹trz, stacjonarne lub ruchome, tymczasowe)
Wykopy, wyrobiska, studnie itp.
Obiekty podziemne, tunele itp.
Obiekty, konstrukcje pod wod¹
Inny, niewymieniony lub nieokreœlony czynnik w tej grupie

03.01
03.02
03.03
03.99

Systemy dostaw, dystrybucji i odprowadzania gazów, cieczy i cia³ sta³ych,
sieci rur, instalacje
Systemy dostaw i dystrybucji, sieci rur, instalacje – stacjonarne
Systemy dostaw i dystrybucji, sieci rur, instalacje – ruchome
Instalacje odprowadzaj¹ce, kanalizacja, odp³ywy itp.
Inny, niewymieniony lub nieokreœlony czynnik w tej grupie

04.01
04.02
04.03
04.99

Urz¹dzenia do wytwarzania, przetwarzania, magazynowania, przesy³ania
i rozdzielania energii
Urz¹dzenia do wytwarzania i przetwarzania energii – silniki, generatory
(cieplne, elektryczne itp.)
Uk³ady przenoszenia i przechowywania energii (mechaniczne, pneumatyczne,
hydrauliczne, elektryczne, w³¹czaj¹c baterie i akumulatory itp.)
Inny, niewymieniony lub nieokreœlony czynnik w tej grupie

05.01

05.02

05.99

kwiecień 2005

4/2. Statystyczna karta wypadku

OPINIE

Rozdział 4/2.

Narzêdzia rêczne bez napêdu
Narzêdzia rêczne bez napêdu – do pi³owania
Narzêdzia rêczne bez napêdu – do ciêcia, przecinania (w³¹czaj¹c no¿yczki, se-
katory)
Narzêdzia rêczne bez napêdu – do rzeŸbienia, d³utowania, grawerowania, na-
cinania, strzy¿enia, koszenia itp.
Narzêdzia rêczne bez napêdu – do skrobania, szlifowania, polerowania itp.
Narzêdzia rêczne bez napêdu – do wiercenia, skrêcania, przykrêcania itp.
Narzêdzia rêczne bez napêdu – do ³¹czenia czêœci (przybijania, nitowania,
³¹czenia przy pomocy zszywek itp.)
Narzêdzia rêczne bez napêdu – do szycia, haftowania itp.
Narzêdzia rêczne bez napêdu – do spajania (spawania, lutowania, zgrzewania,
klejenia itp.)
Narzêdzia rêczne bez napêdu – do wydobywania materia³ów i prac ziemnych
(w³¹czaj¹c narzêdzia rolnicze)
Narzêdzia rêczne bez napêdu – do mycia i sprz¹tania, woskowania, smarowania
Narzêdzia rêczne bez napêdu – do malowania
Narzêdzia rêczne bez napêdu – do chwytania, przytrzymywania w miejscu
Narzêdzia rêczne bez napêdu – do prac kuchennych (wy³¹czaj¹c no¿e)
Narzêdzia rêczne bez napêdu – chirurgiczne i inne medyczne – ostre, tn¹ce
Narzêdzia rêczne bez napêdu – chirurgiczne i inne medyczne – nietn¹ce, inne
do prac medycznych
Inny, niewymieniony lub nieokreœlony czynnik w tej grupie

06.01
06.02

06.03

06.04
06.05
06.06

06.07
06.08

06.09

06.10
06.11
06.12
06.13
06.14
06.15

06.99

Narzêdzia zmechanizowane trzymane w rêku lub prowadzone rêcznie
Zmechanizowane narzêdzia rêczne – do pi³owania
Zmechanizowane narzêdzia rêczne – do ciêcia, odcinania (w³¹czaj¹c no¿yce,
sekatory itp.)
Zmechanizowane narzêdzia rêczne – do rzeŸbienia, d³utowania, grawerowa-
nia, nacinania, strzy¿enia, koszenia itp.
Zmechanizowane narzêdzia rêczne – do skrobania, szlifowania, polerowania
itp. (w³¹czaj¹c przecinarki tarczowe)
Zmechanizowane narzêdzia rêczne – do wiercenia, wkrêcania, przykrêcania itp.
Zmechanizowane narzêdzia rêczne – do ³¹czenia czêœci (przybijania, nitowa-
nia, ³¹czenia przy pomocy zszywek itp.)
Zmechanizowane narzêdzia rêczne – do szycia, haftowania itp.
Zmechanizowane narzêdzia rêczne – do spajania (spawania, lutowania, zgrze-
wania, klejenia itp.)
Zmechanizowane narzêdzia rêczne – do wydobywania materia³ów i prac ziem-
nych (w³¹czaj¹c narzêdzia rolnicze, m³oty pneumatyczne)
Zmechanizowane narzêdzia rêczne – do mycia i sprz¹tania, woskowania, smaro-
wania itp. (w³¹czaj¹c wysokociœnieniowe narzêdzia do czyszczenia, odkurzacze)
Zmechanizowane narzêdzia rêczne – do malowania
Zmechanizowane narzêdzia rêczne – do chwytania, przytrzymywania w miejscu
Zmechanizowane narzêdzia rêczne – do prac kuchennych (wy³¹czaj¹c no¿e)
Zmechanizowane narzêdzia rêczne – wytwarzaj¹ce ciep³o (suszarki, palniki,
¿elazka itp.)
Zmechanizowane narzêdzia rêczne – chirurgiczne i inne medyczne – ostre, tn¹ce
Zmechanizowane narzêdzia rêczne – chirurgiczne i inne medyczne – bez
tn¹cych

07.01
07.02

07.03

07.04

07.05
07.06

07.07
07.08

07.09

07.10

07.11
07.12
07.13
07.14

07.15
07.16

kwiecień 2005

OPINIE

4. Wypadki

Rozdział 4/2.

Narzêdzia pneumatyczne (bez okreœlonego przeznaczenia)
Inny, niewymieniony lub nieokreœlony czynnik w tej grupie

07.17
07.99

Maszyny i wyposa¿enie – przenoœne lub ruchome
Przenoœne lub ruchome maszyny górnicze, do robót ziemnych, urz¹dzenia
wiertnicze itp.
Przenoœne lub ruchome maszyny rolnicze
Przenoœne lub ruchome maszyny do robót budowlanych (wy³¹czaj¹c maszyny
do robót ziemnych)
Ruchome maszyny do sprz¹tania
Inny, niewymieniony lub nieokreœlony czynnik w tej grupie

09.01

09.02
09.03

09.04
09.99

Maszyny, urz¹dzenia i wyposa¿enie stacjonarne
Stacjonarne maszyny i urz¹dzenia górnicze lub do robót ziemnych
Maszyny i urz¹dzenia do wstêpnej obróbki materia³ów – do mielenia, proszko-
wania, filtrowania, oddzielania, mieszania, miksowania itp.
Maszyny i urz¹dzenia do przetwarzania materia³ów w procesach chemicznych
(np. procesy fermentowania, reakcje itp.)
Maszyny i urz¹dzenia do przetwarzania materia³ów w podwy¿szonych tem-
peraturach (np. piece, suszarki, piekarniki itp.)
Maszyny i urz¹dzenia do przetwarzania materia³ów w niskich temperaturach
(np. ch³odziarki, zamra¿arki itp.)
Maszyny i urz¹dzenia do przetwarzania materia³ów – inne procesy
Maszyny i urz¹dzenia do formowania – przez œciskanie, zagêszczanie
Maszyny i urz¹dzenia do formowania – przez walcowanie, kalandrowanie itp.
(w³¹czaj¹c maszyny papiernicze)
Maszyny i urz¹dzenia do formowania – przez wtryskiwanie, dmuchanie, przê-
dzenie, urabianie, topienie, odlewanie, t³oczenie itp.
Obrabiarki skrawaj¹ce
Pilarki
Maszyny i urz¹dzenia do ciêcia i przecinania (w³¹czaj¹c no¿yce, krajalnice, gi-
lotyny)
Maszyny i urz¹dzenia do czyszczenia, mycia, suszenia, malowania, drukowania
Maszyny i urz¹dzenia do nanoszenia pow³ok – do galwanizowania, elektroli-
tycznej obróbki powierzchni, natryskiwania cieplnego itp.
Maszyny i urz¹dzenia do ³¹czenia (spajania, klejenia, przybijania, przykrêca-
nia, nitowania, przêdzenia, owijania drutem, ³¹czenia za pomoc¹ zszywek itp.)
Maszyny i urz¹dzenia pakuj¹ce, owijaj¹ce (plombuj¹ce, etykietuj¹ce, zamy-
kaj¹ce itp.)
Inne maszyny i urz¹dzenia do specyficznych zastosowañ (np. kontroli, pomia-
rów, wa¿enia, badañ, monitorowania)
Specjalistyczne maszyny i urz¹dzenia do upraw
Inny, niewymieniony lub nieokreœlony czynnik w tej grupie

10.01
10.02

10.03

10.04

10.05

10.06
10.07
10.08

10.09

10.10
10.11
10.12

10.13
10.14

10.15

10.16

10.17

10.18
10.99

Maszyny, urz¹dzenia i wyposa¿enie do podnoszenia, przenoszenia i maga-
zynowania
Przenoœniki taœmowe, œlimakowe, kube³kowe itp.
DŸwigi, windy, podnoœniki, urz¹dzenia podnosz¹ce
Stacjonarne dŸwignice, ruchome dŸwignice, ¿urawie na pojazdach, suwnice
pomostowe, urz¹dzenia z zawieszonym ³adunkiem
Ruchome urz¹dzenia przewo¿¹ce, wózki transportowe (z napêdem lub bez)

11.01
11.02
11.03

11.04

kwiecień 2005

4/2. Statystyczna karta wypadku

OPINIE

Rozdział 4/2.

Œrodki pomocnicze do transportu, elementy chwytaj¹ce (haki, liny itp.), sprzêt
zabezpieczaj¹cy, kontroluj¹cy i ró¿norodne urz¹dzenia do przenoszenia
(w³¹czaj¹c noside³ka dla dzieci)
Systemy magazynowania, pakowania, pojemniki (silosy, zbiorniki) – stacjonarne
Systemy magazynowania, pakowania, pojemniki – ruchome
Akcesoria magazynowe, rega³y, palety, stojaki do palet
Ró¿norodne opakowania, ma³ej i œredniej wielkoœci, niestacjonarne (kontenery,
ró¿norodne pojemniki, butelki, skrzynki itp.)
Inny, niewymieniony lub nieokreœlony czynnik w tej grupie

11.05

11.06
11.07
11.08
11.09

11.99

Pojazdy drogowe
Ciê¿kie pojazdy transportowe
Lekkie pojazdy transportowe
Pojazdy dwu lub trójko³owe, napêdzane lub nie
Inny, niewymieniony lub nieokreœlony pojazd w tej grupie

12.01
12.02
12.03
12.99

Inne pojazdy transportowe
Pojazdy szynowe (w³¹czaj¹c jednoszynowe) do przewozu ³adunków
Pojazdy szynowe (w³¹czaj¹c jednoszynowe) do przewozu osób
Pojazdy p³ywaj¹ce do przewozu ³adunków
Pojazdy p³ywaj¹ce do przewozu osób
Pojazdy p³ywaj¹ce s³u¿¹ce do po³owu
Pojazdy powietrzne do przewozu towarów
Pojazdy powietrzne do przewozu osób
Inny, niewymieniony lub nieokreœlony pojazd w tej grupie

13.01
13.02
13.03
13.04
13.05
13.06
13.07
13.99

Materia³y, przedmioty, wyroby, czêœci maszyn
Materia³y budowlane
Elementy lub zespo³y maszyn lub pojazdów, niezmechanizowane
Elementy lub zespo³y, zmechanizowane (w³¹czaj¹c czêœci i sk³adniki tych czyn-
ników materialnych)
Elementy monta¿owe (nity, ko³ki, œruby, gwoŸdzie itp.)
Cz¹stki, py³, od³amki, wióry itp.
Produkty gospodarstwa rolnego
Produkty stosowane w uprawie i hodowli (w³¹czaj¹c nawóz, paszê dla zwierz¹t)
Przechowywane wyroby – w³¹czaj¹c przedmioty i opakowania na obszarach
magazynowania
Przechowywane wyroby – w rolkach, zwojach
£adunki – przemieszczane przez zmechanizowane urz¹dzenia transportuj¹ce,
przenoœniki
£adunki – zawieszone na urz¹dzeniach podnosz¹cych, dŸwignicach
£adunki – przemieszczane rêcznie
Inny, niewymieniony lub nieokreœlony czynnik w tej grupie

14.01
14.02
14.03

14.04
14.05
14.06
14.07
14.08

14.09
14.10

14.11
14.12
14.99

Substancje chemiczne, promieniotwórcze, wybuchowe, biologiczne
Substancje ¿r¹ce, powoduj¹ce korozjê (sta³e, ciek³e lub gazowe)
Substancje szkodliwe, toksyczne (sta³e, ciek³e lub gazowe)
Substancje ³atwopalne (sta³e, ciek³e lub gazowe)
Substancje eksploduj¹ce, ³atwo wchodz¹ce w reakcje (sta³e, ciek³e lub gazowe)
Gazy, pary biologicznie obojêtne, dusz¹ce
Substancje promieniotwórcze

15.01
15.02
15.03
15.04
15.05
15.06

kwiecień 2005

OPINIE

4. Wypadki

Rozdział 4/2.

Materia³ biologiczny
Substancje obojêtne, sta³e lub ciek³e
Inny, niewymieniony lub nieokreœlony czynnik w tej grupie

15.07
15.08
15.99

Urz¹dzenia i wyposa¿enie zwi¹zane z bezpieczeñstwem
Urz¹dzenia ochronne i zabezpieczaj¹ce do maszyn
Œrodki ochrony indywidualnej
Urz¹dzenia i sprzêt stosowany w przypadku awarii
Inny, niewymieniony lub nieokreœlony czynnik w tej grupie

16.01
16.02
16.03
16.99

Wyposa¿enie biura, osobiste, sportowe, broñ
Meble
Sprzêt komputerowy, biurowy – do komunikowania siê
Sprzêt – do nauki, pisania, rysowania itp.
Sprzêt sportowy (w tym tak¿e do gier)
Broñ
Rzeczy osobiste, ubranie
Instrumenty muzyczne
Urz¹dzenia i przedmioty gospodarstwa domowego, ale u¿ywane zawodowo
Inny, niewymieniony lub nieokreœlony czynnik w tej grupie

17.01
17.02
17.03
17.04
17.05
17.06
17.07
17.08
17.99

Ludzie i inne organizmy ¿ywe
Roœliny
Zwierzêta – domowe, hodowlane
Zwierzêta – inne
Mikroorganizmy
Wirusy
Ludzie
Inny, niewymieniony lub nieokreœlony czynnik w tej grupie

18.01
18.02
18.03
18.04
18.05
18.06
18.99

Odpady
Odpady – z surowców, produktów, materia³ów, obiektów
Odpady – z chemikaliów
Odpady – z substancji biologicznych, roœlin, zwierz¹t
Inny, niewymieniony lub nieokreœlony czynnik w tej grupie

19.01
19.02
19.03
19.99

Zjawiska fizyczne i elementy œrodowiska naturalnego
Zjawiska fizyczne – ha³as, promieniowanie, ciœnienie
Elementy œrodowiska naturalnego i zjawiska atmosferyczne (w³¹czaj¹c zbior-
nik wodny, ziemiê, deszcz, grad, œnieg, lód itp.)
Czynniki powsta³e na skutek dzia³ania si³ natury (np. lawa, fala powodziowa,
ogieñ)
Inny, niewymieniony lub nieokreœlony czynnik w tej grupie

20.01
20.02

20.03

20.99

Inny czynnik materialny

99.00

Chocia¿ wszystkie trzy czynniki materialne (zwi¹zany z czynnoœci¹ wykonywan¹
przez poszkodowanego w chwili wypadku, zwi¹zany z odchyleniem i bêd¹cy
Ÿród³em urazu) maj¹ wspóln¹ klasyfikacjê, to nie musi to byæ ten sam czynnik,
lecz mog¹ byæ trzy ró¿ne. Mo¿e siê zdarzyæ tak¿e, ¿e wszystkie czynniki materialne
s¹ w istocie jednym i tym samym czynnikiem, lub dwa siê pokrywaj¹, a trzeci jest
ró¿ny.

kwiecień 2005

4/2. Statystyczna karta wypadku

OPINIE

Rozdział 4/2.

PRZYKŁAD

Wypadek nast¹pi³ podczas piaskowania w komorze piaskuj¹cej. Pracownicy u¿ywali piaskarki zasila-
nej sprê¿onym powietrzem, które dostarczane by³o z dwóch kompresorów (spalinowego i elektryczne-
go) umieszczonych obok siebie. Powietrze to dostarczane jest do piaskarki i przez filtr do maski opera-
tora. Kompresory usytuowane by³y poza komor¹ i pobiera³y powietrze z hali. W wyniku po¿aru kom-
presora spalinowego do maski pracownika dotar³o zanieczyszczone powietrze i spowodowa³o zatrucie
pracownika. Badanie kompresora wykaza³o obluzowanie nakrêtki na zacisku przewodu odprowa-
dzaj¹cego nadmiar paliwa od wtryskiwaczy do pompy paliwowej. Nakrêtka mog³a siê obluzowaæ
w wyniku drgañ kompresora. Nast¹pi³ wyciek paliwa i jego zap³on.
Czynnoœæ wykonywana przez poszkodowanego w chwili wypadku: „Prace narzêdziami zme-
chanizowanymi” (kod 22).
Czynnik materialny zwi¹zany z czynnoœci¹ wykonywan¹ przez poszkodowanego w chwi-
li wypadku: „Zmechanizowane narzêdzia rêczne – do mycia i sprz¹tania, woskowania, smarowania
itp. (w³¹czaj¹c wysokociœnieniowe narzêdzia do czyszczenia, odkurzacze)” (kod 07.10).
Wydarzenie bêd¹ce odchyleniem od stanu normalnego: „Po¿ar, zap³on” (kod 14).
Czynnik materialny zwi¹zany z odchyleniem: „Urz¹dzenia do wytwarzania i przetwarzania
energii – silniki, generatory (cieplne, elektryczne itp.)” (kod 05.01).
Wydarzenie powoduj¹ce uraz: „Kontakt z niebezpiecznymi substancjami i preparatami chemicz-
nymi przez wdychanie” (kod 15).
Czynnik materialny bêd¹cy Ÿród³em urazu: „Cz¹stki, py³, od³amki, wióry itp.” (kod 14.05).

PRZYKŁAD

Cysterna kolejowa zosta³a podstawiona na stanowisko roz³adunku o godzinie 10.50. Oko³o godziny
11.00 pracownik mia³ pobraæ próbki substancji do analizy. Za³o¿y³ okulary i rêkawice ochronne, przy-
stawi³ drabinkê i wszed³ na cysternê, aby odkrêciæ pokrywê. Odkrêci³ nakrêtkê i odchyla³ pokrywê ku
górze. Na skutek ró¿nicy temperatur w cysternie panowa³o podciœnienie. W momencie odchylania po-
krywy nast¹pi³o wci¹gniêcie kr¹¿ka uszczelniaj¹cego do wnêtrza i wyp³yw substancji na pracownika.
Pracownik dozna³ oparzeñ chemicznych czêœci twarzy.
Czynnoœæ wykonywana przez poszkodowanego w chwili wypadku: „Otwieranie lub zamy-
kanie szuflady, drzwi itp.)” (kod 47).
Czynnik materialny zwi¹zany z czynnoœci¹ wykonywan¹ przez poszkodowanego w chwi-
li wypadku: „Pojazdy szynowe (w³¹czaj¹c jednoszynowe) do przewozu ³adunków” (kod 13.01).
Wydarzenie bêd¹ce odchyleniem od stanu normalnego: „Przelew, wyciek, s¹czenie siê,
przep³yw, rozbryzgiwanie, rozpylanie p³ynów” (kod 22).
Czynnik materialny zwi¹zany z odchyleniem: „Substancje ¿r¹ce, powoduj¹ce korozjê (sta³e,
ciek³e lub gazowe)” (kod 15.01).
Wydarzenie powoduj¹ce uraz: „Kontakt z niebezpiecznymi substancjami i preparatami chemicz-
nymi przez skórê/oczy” (kod 16).
Czynnik materialny bêd¹cy Ÿród³em urazu: „Substancje ¿r¹ce, powoduj¹ce korozjê (sta³e, ciek³e
lub gazowe)” (kod 15.01).

PRZYKŁAD

Pracownicy mieli przeprowadziæ wymianê liny na suwnicy pó³bramowej. Dwóch z nich wesz³o na suwni-
cê i po opuszczeniu trawersy na poziom „0” odbezpieczyli linê i zrzucili j¹ na dó³. Nastêpnie przyst¹pili do
wyci¹gania liny z kr¹¿ka linowego. Pracownik A ci¹gn¹³ linê, a pracownik B zwija³ j¹ w kr¹g. W koñcowej
fazie wyci¹gania liny, koñcówka jej odsprê¿ynowa³a i uderzy³a pracownika A w kask, a nastêpnie zsunê³a
uderzaj¹c go w ty³ g³owy. Lekarz stwierdzi³ st³uczenie g³owy i wstrz¹s mózgu.
Czynnoœæ wykonywana przez poszkodowanego w chwili wypadku: „Inne, niewymienione
lub nieznane czynnoœci w tej grupie)” w grupie „Operowanie przedmiotami” (kod 49).
Czynnik materialny zwi¹zany z czynnoœci¹ wykonywan¹ przez poszkodowanego w chwi-
li wypadku: „Œrodki pomocnicze do transportu, elementy chwytaj¹ce (haki, liny itp.), sprzêt zabez-
pieczaj¹cy, kontroluj¹cy i ró¿norodne urz¹dzenia do przenoszenia (w³¹czaj¹c noside³ka dla dzieci)”
(kod 11.05).

kwiecień 2005

OPINIE

4. Wypadki

Rozdział 4/2.

Wydarzenie bêd¹ce odchyleniem od stanu normalnego: „Utrata kontroli nad obiektem” (kod 44).
Czynnik materialny zwi¹zany z odchyleniem: „„Œrodki pomocnicze do transportu, elementy
chwytaj¹ce (haki, liny itp.), sprzêt zabezpieczaj¹cy, kontroluj¹cy i ró¿norodne urz¹dzenia do przeno-
szenia (w³¹czaj¹c noside³ka dla dzieci)” (kod 11.05).
Wydarzenie powoduj¹ce uraz: „Inny, niewymieniony lub nieokreœlony kontakt w tej grupie”
w grupie „Uderzenie przez obiekt w ruchu” (kod 49).
Czynnik materialny bêd¹cy Ÿród³em urazu: „Œrodki pomocnicze do transportu, elementy chwy-
taj¹ce (haki, liny itp.), sprzêt zabezpieczaj¹cy, kontroluj¹cy i ró¿norodne urz¹dzenia do przenoszenia
(w³¹czaj¹c noside³ka dla dzieci)” (kod 11.05).

Pkt 27. Przyczyny wypadku

Przyczyny wypadku s¹ to wszelkie braki i nieprawid³owoœci, które bezpoœrednio
lub poœrednio przyczyni³y siê do powstania wypadku. Mog¹ one byæ zwi¹zane z:

czynnikami materialnymi (technicznymi),

ogóln¹ organizacj¹ pracy w zak³adzie lub organizacj¹ stanowiska pracy oraz

zwi¹zane z pracownikiem i jego zachowaniem.

Nale¿y podaæ wszystkie wykryte przyczyny.

Przyczyny powinny byæ wymienione w protokole ustalenia okolicznoœci i przy-
czyn wypadku przy pracy, na podstawie, którego sporz¹dza siê statystyczn¹ kartê
wypadku.

Przyczyny wypadku

Kod

Niew³aœciwy stan czynnika materialnego

Wady konstrukcyjne lub niew³aœciwe rozwi¹zania techniczne i ergonomicz-
ne czynnika materialnego
Wady konstrukcyjne czynnika materialnego bêd¹ce Ÿród³em zagro¿enia
Niew³aœciwa struktura przestrzenna czynnika materialnego
Nieodpowiednia wytrzyma³oœæ czynnika materialnego
Niew³aœciwa statecznoœæ czynnika materialnego
Brak lub niew³aœciwe urz¹dzenia zabezpieczaj¹ce
Brak lub niew³aœciwe œrodki ochrony zbiorowej
Niew³aœciwe elementy sterownicze
Brak lub niew³aœciwa sygnalizacja zagro¿eñ
Niedostosowanie czynnika materialnego do transportu, konserwacji lub napraw
Inne, niewymienione lub nieokreœlone nieprawid³owoœci projektowo-konstrukcyjne

001
002
003
004
005
006
007
008
009
019

Niew³aœciwe wykonanie czynnika materialnego
Zastosowanie materia³ów zastêpczych
Niedotrzymanie wymaganych parametrów technicznych
Inne, niewymienione lub nieokreœlone nieprawid³owoœci wykonania

021
022
039

Wady materia³owe czynnika materialnego
Ukryte wady materia³owe czynnika materialnego
Inne, niewymienione lub nieokreœlone wady materia³owe

041
059

Niew³aœciwa eksploatacja czynnika materialnego
Nadmierna eksploatacja czynnika materialnego
Niedostateczna konserwacja czynnika materialnego

061
062

kwiecień 2005

4/2. Statystyczna karta wypadku

OPINIE

Rozdział 4/2.

Niew³aœciwe naprawy i remonty czynnika materialnego
Inne, niewymienione lub nieokreœlone nieprawid³owoœci zwi¹zane z eksplo-
atacj¹

063
079

Niew³aœciwa ogólna organizacja pracy
Nieprawid³owy podzia³ pracy lub rozplanowanie zadañ
Niew³aœciwe polecenia prze³o¿onych
Brak nadzoru
Niew³aœciwa koordynacja prac zbiorowych
Wykonywanie, z polecenia osób sprawuj¹cych nadzór, prac nie wchodz¹cych
w zakres obowi¹zków pracownika
Brak instrukcji pos³ugiwania siê czynnikiem materialnym
Dopuszczenie do pracy czynnika materialnego bez wymaganych kontroli,
przegl¹dów
Tolerowanie, przez osoby sprawuj¹ce nadzór, odstêpstw od przepisów i zasad
bezpieczeñstwa i higieny pracy
Niedostateczne przygotowanie zawodowe pracownika
Brak lub niew³aœciwe przeszkolenie w zakresie bezpieczeñstwa i higieny pracy
Tolerowanie, przez osoby sprawuj¹ce nadzór, stosowania niew³aœciwej tech-
nologii
Dopuszczenie do pracy pracownika z przeciwwskazaniami lekarskimi lub bez
badañ lekarskich
Wykonywanie pracy w zbyt ma³ej obsadzie osobowej
Wykonywanie prac pomimo niew³aœciwego zaopatrzenia w narzêdzia, surowce
Inne, niewymienione lub nieokreœlone nieprawid³owoœci zwi¹zane z ogóln¹
organizacj¹ pracy

101
102
103
104
105

106
107

108

109
110
111

112

113
114
119

Niew³aœciwa organizacja stanowiska pracy
Niew³aœciwe usytuowanie urz¹dzeñ na stanowisku pracy
Nieodpowiednie przejœcia i dojœcia
Nieodpowiednie rozmieszczenie i sk³adowanie przedmiotów pracy (surow-
ców, pó³produktów, produktów itp.)
Nieusuniêcie zbêdnych przedmiotów, substancji lub energii (np. odpadów,
opakowañ, resztek substancji, niewy³¹czenie zasilania itp.)
Brak œrodków ochrony indywidualnej
Niew³aœciwy dobór œrodków ochrony indywidualnej
Inne, niewymienione lub nieokreœlone nieprawid³owoœci organizacji stanowi-
ska pracy

121
122
123

124

125
126
139

Brak lub niew³aœciwe pos³ugiwanie siê czynnikiem materialnym przez pra-
cownika
U¿ywanie nieodpowiedniego do danej pracy czynnika materialnego
Wykonywanie pracy rêcznie zamiast przy u¿yciu czynnika materialnego
U¿ycie czynnika materialnego podczas przebywania osób w strefie zagro¿enia
Niew³aœciwe zabezpieczenie czynnika materialnego (np. niezaci¹gniêcie ha-
mulca na postoju)
Udostêpnienie przez pracownika czynnika materialnego osobie nie upowa-
¿nionej
U¿ycie czynnika materialnego niezgodnie z jego przeznaczeniem
Niew³aœciwe uchwycenie, trzymanie czynnika materialnego

141
142
143
144

145

146
147

kwiecień 2005

OPINIE

4. Wypadki

Rozdział 4/2.

Wadliwe zainstalowanie, zamocowanie, zawieszenie czynnika materialnego
przez pracownika
Inne, niewymienione lub nieokreœlone nieprawid³owoœci w pos³ugiwaniu siê
czynnikiem materialnym

148

159

Nieu¿ywanie sprzêtu ochronnego przez pracownika
Nieu¿ywanie przez pracownika œrodków ochrony indywidualnej
Nieu¿ywanie przez pracownika urz¹dzeñ zabezpieczaj¹cych
Nieu¿ywanie przez pracownika œrodków ochrony zbiorowej
Inne

161
162
164
179

Niew³aœciwe samowolne zachowanie siê pracownika
Wykonywanie pracy nie wchodz¹cej w zakres obowi¹zków pracownika
Przechodzenie, przeje¿d¿anie lub przebywanie w miejscach niedozwolonych
Wejœcie, wjechanie na obszar zagro¿ony bez upewnienia siê, czy nie ma niebez-
pieczeñstwa
Wykonywanie czynnoœci bez usuniêcia zagro¿enia (np. niewy³¹czenie maszy-
ny, niewy³¹czenie napiêcia)
Zbyt szybka jazda
Niew³aœciwe operowanie koñczynami w strefie zagro¿enia
¯arty, bójki
Inne niew³aœciwe zachowanie siê pracownika

181
182
183

184

185
186
187
199

Stan psychofizyczny pracownika, nie zapewniaj¹cy bezpiecznego wykony-
wania pracy spowodowany:
Nag³ym zachorowaniem, niedyspozycj¹ fizyczn¹
Przewlek³¹ lub ostr¹ chorob¹ psychiczn¹
Zmêczeniem
Zdenerwowaniem
Spo¿yciem alkoholu, œrodków odurzaj¹cych lub substancji psychotropowych
Innymi przyczynami

201
202
203
204
205
219

Nieprawid³owe zachowanie siê pracownika spowodowane:
Nieznajomoœci¹ zagro¿enia
Nieznajomoœci¹ przepisów i zasad bezpieczeñstwa i higieny pracy
Lekcewa¿eniem zagro¿enia (brawura, ryzykanctwo)
Lekcewa¿eniem poleceñ prze³o¿onych
Niedostateczn¹ koncentracj¹ uwagi na wykonywanej czynnoœci
Zaskoczeniem niespodziewanym zdarzeniem
Niew³aœciwym tempem pracy
Brakiem doœwiadczenia
Innymi przyczynami

221
222
223
224
225
226
227
228
239

Inna przyczyna

999

kwiecień 2005

4/2. Statystyczna karta wypadku

OPINIE

Rozdział 4/2.

2.3. Czêœæ II uzupe³niaj¹ca statystycznej karty wypadku

Sposób wype³niania tej czêœci w³aœciwie nie wymaga t³umaczenia. Nale¿y j¹
wype³niæ analogicznie do odpowiednich pól z czêœci I (nag³ówka, punktu 11, i 12),
aktualizuj¹c wczeœniejsze dane dotycz¹ce skutków wypadków (pkt 28) i liczby dni
niezdolnoœci do pracy (pkt 29) o nowe informacjê, które pojawi³y siê w miêdzycza-
sie. Poniewa¿ czêœæ tê nale¿y dostarczyæ do urzêdu statystycznego w ci¹gu 6 miesiê-
cy od zatwierdzenia protoko³u powypadkowego lub dnia sporz¹dzenia karty
wypadku, znane bêd¹ ju¿ zapewne wszystkie, albo prawie wszystkie skutki wy-
wo³ane przez wypadek.

kwiecień 2005

OPINIE

4. Wypadki

Rozdział 4/2.

WZÓR

Rozdział 4/2.

WZÓR

4/3. Karta wypadku przy pracy

Stanis³aw Wójcik

Rozdzia³ 4/3.

4. Wypadki

4/3. Karta wypadku przy pracy

kwiecieñ 2005

Spis treœci

1. Komentarz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2. Wyjaœnienia do wzoru. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2.1. Wyjaœnienia do rozdzia³u I . . . . . . . . . . . . . . . .

2.2. Wyjaœnienia do rozdzia³u II . . . . . . . . . . . . . . . .

2.3. Wyjaœnienia do rozdzia³u III . . . . . . . . . . . . . . .

2.4. Wyjaœnienia do rozdzia³u IV . . . . . . . . . . . . . . .

Wzór karty wypadku przy pracy . . . . . . . . . . . . . . .

1. Komentarz

Kartê wypadku (zamiast protoko³u powypadkowego) sporz¹dza siê, gdy wypad-
kowi ulegnie osoba podlegaj¹ca ubezpieczeniu wypadkowemu, wykonuj¹ca
pracê na innej podstawie ni¿ stosunek pracy okreœlony w Kodeksie pracy.

Uznanie za
wypadek
przy pracy

Zgodnie z art. 3 ust. 3 ustawy z 30.10.2002 r. o ubezpieczeniu spo³ecznym z tytu³u
wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz.U. Nr 199, poz. 1673, ze zm.) wy-
padek, któremu uleg³a osoba ubezpieczona (poszkodowany) bêdzie uznany za
wypadek przy pracy, je¿eli zdarzenie to:

bêdzie nag³e,

zostanie wywo³ane przyczyn¹ zewnêtrzn¹,

spowoduje uraz lub œmieræ.

Zdarzenie to musi tak¿e nast¹piæ w okresie ubezpieczenia wypadkowego z danego
tytu³u podczas:

uprawiania sportu w trakcie zawodów i treningów przez osobê pobieraj¹c¹ sty-
pendium sportowe,

wykonywania odp³atnie pracy na podstawie skierowania do pracy w czasie od-
bywania kary pozbawienia wolnoœci lub tymczasowego aresztowania,

pe³nienia mandatu pos³a lub senatora, pobieraj¹cego uposa¿enie,

sprawowania mandatu pos³a do Parlamentu Europejskiego,

odbywania szkolenia, sta¿u lub przygotowania zawodowego w miejscu pracy
przez osobê pobieraj¹c¹ stypendium w okresie odbywania tego szkolenia, sta-
¿u lub przygotowania zawodowego w miejscu pracy na podstawie skierowania
wydanego przez powiatowy urz¹d pracy,

wykonywania przez cz³onka rolniczej spó³dzielni produkcyjnej, spó³dzielni
kó³ek rolniczych oraz przez inn¹ osobê traktowan¹ na równi z cz³onkiem
spó³dzielni w rozumieniu przepisów o systemie ubezpieczeñ spo³ecznych, pra-
cy na rzecz tych spó³dzielni,

wykonywania pracy na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia lub
umowy o œwiadczenie us³ug, do której zgodnie z Kodeksem cywilnym stosuje
siê przepisy dotycz¹ce zlecenia,

wspó³pracy przy wykonywaniu pracy na podstawie umowy agencyjnej, umo-
wy zlecenia lub umowy o œwiadczenie us³ug, do której zgodnie z Kodeksem cy-
wilnym stosuje siê przepisy dotycz¹ce zlecenia,

kwiecień 2005

OPINIE

Rozdział 4/3.

wykonywania zwyk³ych czynnoœci zwi¹zanych z prowadzeniem (lub wspó³-
prac¹ przy prowadzeniu) dzia³alnoœci pozarolniczej w rozumieniu przepisów
o systemie ubezpieczeñ spo³ecznych,

wykonywania przez osobê duchown¹ czynnoœci religijnych lub czynnoœci
zwi¹zanych z powierzonymi funkcjami duszpasterskimi lub zakonnymi,

odbywania s³u¿by zastêpczej,

nauki w Krajowej Szkole Administracji Publicznej przez s³uchaczy pobiera-
j¹cych stypendium,

wykonywania pracy na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia lub
umowy o œwiadczenie us³ug, do której zgodnie z Kodeksem cywilnym stosuje
siê przepisy dotycz¹ce zlecenia, albo umowy o dzie³o, je¿eli umowa taka zo-
sta³a zawarta z pracodawc¹, z którym osoba pozostaje w stosunku pracy, lub je-
¿eli w ramach takiej umowy wykonuje ona pracê na rzecz pracodawcy, z któ-
rym pozostaje w stosunku pracy,

pe³nienia przez funkcjonariusza celnego obowi¹zków s³u¿bowych.

Poszkodowany, który uleg³ wypadkowi powinien zawiadomiæ o tym zdarzeniu
podmiot, który w stosunku do niego ma obowi¹zek ustalaæ okolicznoœci i przyczy-
ny wypadku przy pracy.
W przypadku œmierci poszkodowanego lub wyst¹pienia przeszkód do niezw³ocz-
nego zawiadomienia, mo¿e je z³o¿yæ cz³onek rodziny.

Forma
zawiadomienia

Warto te¿ dodaæ, ¿e nie ma narzuconej formy zawiadomienia. Najlepiej jednak
z³o¿yæ go na piœmie, choæ dopuszczalne jest tak¿e powiadomienie telefoniczne.

Wykaz podmiotów oraz osób, w stosunku do których powinni oni ustalaæ okolicz-
noœci i przyczyny wypadku okreœlono w art. 5 ust. 1 ww. ustawy.

Wykaz podmiotów i osób (ubezpieczonych), w stosunku do których powinni

oni ustalaæ okolicznoœci i przyczyny wypadku oraz sporz¹dzaæ kartê wypadku

Lp.

Podmiot

Osoba (ubezpieczony)

Pracodawca

pobieraj¹ca stypendium i odbywaj¹ca sta¿,
przygotowanie zawodowe lub szkolenie
na

podstawie

skierowania

wydanego

przez powiatowy urz¹d pracy,

poborowy odbywaj¹cy s³u¿bê zastêpcz¹
u pracodawcy,

pracownik wykonuj¹cy (dodatkowo poza
zwyk³¹ prac¹) umowê zlecenia lub o dzie³o
zawart¹ ze swoim pracodawc¹ (je¿eli umo-
wa taka wykonywana jest na rzecz swojego
pracodawcy lecz zawarta zosta³a z innym
podmiotem – obowi¹zek spoczywa na tym
innym podmiocie)

Podmiot wyp³acaj¹cy stypendium
sportowe

osoba pobieraj¹ca to stypendium

Podmiot, na rzecz którego wykony-
wana jest odp³atnie praca w czasie od-
bywania kary pozbawienia wolnoœci
lub tymczasowego aresztowania

osoba wykonuj¹ca tê pracê na podstawie skie-
rowania do pracy

kwiecień 2005

OPINIE

4. Wypadki

Rozdział 4/3.

Kancelaria Sejmu

pose³ na Sejm RP,

pose³ do Parlamentu Europejskiego

Kancelaria Senatu

senator

Spó³dzielnia produkcyjna

cz³onek spó³dzielni,

inna osoba traktowana na równi z cz³on-
kiem spó³dzielni

Spó³dzielnia kó³ek rolniczych

cz³onek spó³dzielni,

inna osoba traktowana na równi z cz³on-
kiem spó³dzielni

Podmiot, na rzecz którego wykony-
wana jest praca na podstawie umowy
agencyjnej, umowy zlecenia lub
umowy o œwiadczenie us³ug

osoba wykonuj¹ca tê umowê

Osoba wykonuj¹ca pracê na podsta-
wie umowy agencyjnej, umowy zlece-
nia lub umowy o œwiadczenie us³ug

osoba wspó³pracuj¹ca z t¹ osob¹ (podmio-
tem)

10. Zak³ad Ubezpieczeñ Spo³ecznych (tere-

nowa jednostka ZUS w³aœciwa ze wzglê-
du na siedzibê prowadzenia dzia³alnoœci
przez osobê ubezpieczon¹)

prowadz¹ca pozarolnicz¹ dzia³alnoœæ,

wspó³pracuj¹ca przy prowadzeniu tej dzia-
³alnoœci

11. W³aœciwa zwierzchnia instytucja die-

cezjalna lub zakonna

duchowny

12. Krajowa Szko³a Administracji Publicznej s³uchacz tej szko³y pobieraj¹cy stypendium

13. Podmiot, w którym funkcjonariusz

celny pe³ni s³u¿bê

funkcjonariusz celny

Osoba
współpracująca

Trzeba pamiêtaæ, ¿e za osobê wspó³pracuj¹c¹ uwa¿a siê:

ma³¿onka,

dzieci w³asne,

dzieci drugiego ma³¿onka i dzieci przysposobione,

rodziców, macochê i ojczyma oraz osoby przysposabiaj¹ce

– je¿eli pozostaj¹ z nimi we wspólnym gospodarstwie domowym i wspó³pracuj¹
przy wykonywaniu tej umowy (lub prowadzeniu dzia³alnoœci).

W terminie 14 dni od dnia uzyskania zawiadomienia o wypadku odpowiedni pod-
miot zobowi¹zany jest do ustalenia okolicznoœci i przyczyn wypadku i spo-
rz¹dzenia karty wypadku, w trybie i wed³ug wzoru podanego w rozporz¹dzenia
Ministra Pracy i Polityki Spo³ecznej z 19.12.2002 r. w sprawie trybu uznawania zda-
rzenia powsta³ego w okresie ubezpieczenia wypadkowego za wypadek przy pracy,
kwalifikacji prawnej zdarzenia, wzoru karty wypadku i terminu jej sporz¹dzenia
(Dz.U. Nr 236, poz. 1992).

Obowiązek
zawiadomienia
ZUS

Niezw³ocznie po otrzymaniu wiadomoœci o wypadku podmiot zobowi¹zany do
sporz¹dzenia karty wypadku powinien powiadomiæ pisemnie w³aœciw¹ tere-
now¹ jednostkê organizacyjn¹ Zak³adu Ubezpieczeñ Spo³ecznych o wszczêciu
postêpowania powypadkowego. Jest to bardzo wa¿ne, poniewa¿ przedstawiciel
ZUS ma prawo uczestniczyæ w tym postêpowaniu. Obowi¹zek ten nie dotyczy pod-
miotu, w którym funkcjonariusz celny pe³ni s³u¿bê.

kwiecień 2005

4/3. Karta wypadku przy pracy

OPINIE

Rozdział 4/3.

Osoba
sporządzająca
kartę wypadku

Ustalenia okolicznoœci i przyczyny wypadku dokonuje wyznaczona przez podmiot
osoba dzia³aj¹ca w jego imieniu. Ona te¿ sporz¹dza kartê wypadku. W przypadku
pracodawcy jest to zazwyczaj pracownik s³u¿by bhp lub osoba wykonuj¹ca
w zak³adzie zadania tej s³u¿by. Pracodawca mo¿e powo³aæ w tym celu zespó³ po-
wypadkowy. Je¿eli wypadkowi ulegnie pose³ lub senator w czasie pe³nienia man-
datu, to okolicznoœci i przyczyny tego wypadku ustala obowi¹zkowo zespó³ powy-
padkowy, w sk³ad którego wchodzi specjalista pe³ni¹cy zadania s³u¿by bhp
w Kancelarii Sejmu albo Kancelarii Senatu oraz przedstawiciel pracowników Kan-
celarii Sejmu albo Kancelarii Senatu przeszkolony w dziedzinie bhp.

Trzeba tu wyraŸnie powiedzieæ, ¿e odpowiedzialnoœæ prawn¹ za rzetelnoœæ i ter-
minowoœæ sporz¹dzenia karty wypadku ponosi osoba zarz¹dzaj¹ca podmiotem
zobowi¹zanym do sporz¹dzenia karty (np. prezes spó³dzielni), a nie osoba (zes-
pó³) faktycznie sporz¹dzaj¹ca ten dokument.

Przedłużenie
terminu

Je¿eli zajd¹ uzasadnione przeszkody lub trudnoœci w ustalaniu okolicznoœci i przy-
czyn wypadku, termin 14-dniowy mo¿e ulec przed³u¿eniu. W treœci protoko³u na-
le¿y wówczas podaæ przyczyny uzasadniaj¹ce tê zw³okê.

PRZYKŁAD

Powodem, dla którego opóŸni³o siê wype³nienie karty wypadku mo¿e byæ np. oczekiwanie na wyniki

ekspertyz, opinie lekarzy, ustalenia Policji itp. s³u¿b.

Brak widocznego skutku wypadku w postaci urazu, czy nawet z³ego samopoczu-
cia ubezpieczonego nie mo¿e stanowiæ podstawy zaniechania postêpowania powy-
padkowego i sporz¹dzenia karty wypadku.

Późniejszy ter-
min zgłoszenia
wypadku

Podmiot jest zobowi¹zany sporz¹dziæ kartê wypadku tak¿e wówczas, gdy poszko-
dowany lub cz³onek jego rodziny powiadomi o wypadku w póŸniejszym termi-
nie, gdy¿ przepis nie zobowiazuje poszkodowanego (ani innej osoby zawiada-
miaj¹cej w jego imieniu o wypadku) do natychmiastowego powiadomienia.

Wypadek
zbiorowy

W przypadku wypadku zbiorowego – kartê wypadku sporz¹dza siê odrêbnie dla
ka¿dego poszkodowanego, dla którego istnieje obowi¹zek sporz¹dzenia takiej karty.

Je¿eli zdarzenie uznano za wypadek przy pracy, kartê wypadku sporz¹dza siê
w 3 egzemplarzach:

jeden egzemplarz otrzymuje poszkodowany lub cz³onek jego rodziny,

drugi przechowuje podmiot sporz¹dzaj¹cy kartê w dokumentacji powypadkowej,

trzeci egzemplarz przekazywany jest do ZUS.

W przypadku wiêkszej liczby cz³onków rodziny uprawnionych do ubiegania siê
o œwiadczenia z tytu³u œmierci poszkodowanego w wypadku – nale¿y przygotowaæ
wystarczaj¹c¹ liczbê egzemplarzy karty, aby ka¿dy z nich móg³ otrzymaæ jeden jej
egzemplarz.

kwiecień 2005

OPINIE

4. Wypadki

Rozdział 4/3.

2. Wyjaœnienia do wzoru

2.1. Wyjaœnienia do rozdzia³u I

Nale¿y podaæ dane p³atnika sk³adek. Je¿eli p³atnikiem sk³adek jest osoba fizyczna nie-
posiadaj¹ca numeru NIP i REGON, podaje siê jej numer PESEL lub numer dowodu oso-
bistego albo innego dokumentu potwierdzaj¹cego to¿samoœæ (np. numer paszportu).

Rozdzia³u I nie wype³niaj¹ podmioty niebêd¹ce p³atnikami sk³adek na ubezpie-
czenie wypadkowe dla poszkodowanego.

PRZYKŁAD

Pracodawca sporz¹dza kartê wypadku dla osoby odbywaj¹cej u niego szkolenie na podstawie skierowa-
nia wydanego przez powiatowy urz¹d pracy, choæ p³atnikiem sk³adki dla tej osoby jest urz¹d pracy ze
wzglêdu na p³acone jej stypendium. Pracodawca ten nie zamieszcza swoich danych w tym rozdziale.

2.2. Wyjaœnienia do rozdzia³u II

Pkt 1. – 4.

W tych punktach nale¿y podaæ dane poszkodowanego.

Pkt 5.

Nale¿y wpisaæ numer pozycji z wymienionych w art. 3 ust. 3 ustawy z 20.12.2002 r.
o ubezpieczeniu spo³ecznym z tytu³u wypadków przy pracy i chorób zawodowych
i podaæ pe³ny tytu³ ubezpieczenia spo³ecznego.

PRZYKŁAD

Jeœli praca jest wykonywana na podstawie umowy zlecenia (art. 3 ust. 3 pkt 6 ww. ustawy o ubezpie-
czeniu spo³ecznym ... ), nale¿y wpisaæ – wykonywanie pracy na podstawie umowy zlecenia
nr ................ zawartej w dniu ............. pomiêdzy ............................. a ................................... .

2.3. Wyjaœnienia do rozdzia³u III

Pkt 1.

Jest to miejsce, w które nale¿y wpisaæ datê zg³oszenia wypadku oraz imiê i nazwi-
sko zg³aszaj¹cego.

kwiecień 2005

4/3. Karta wypadku przy pracy

OPINIE

Rozdział 4/3.

Pkt 2.

W § 3 ust. 1 rozporz¹dzenia Ministra Pracy i Polityki Spo³ecznej z 19.12.2002 r.
w sprawie trybu uznawania zdarzenia powsta³ego w okresie ubezpieczenia wy-
padkowego za wypadek przy pracy, kwalifikacji prawnej zdarzenia, wzoru karty
wypadku i terminu jej sporz¹dzenia (Dz.U. Nr 236, poz. 1992) okreœlono, ¿e ustaleñ
okolicznoœci i przyczyn wypadku dokonuje siê przez:

Zasady ustala-
nia okoliczno-
ści i miejsca
wypadku

zabezpieczenie miejsca wypadku w sposób pozwalaj¹cy odtworzyæ jego oko-
licznoœci,

dokonanie oglêdzin miejsca wypadku, stanu technicznego maszyn i innych
urz¹dzeñ technicznych, stanu urz¹dzeñ ochronnych oraz zbadanie warunków
wykonywania pracy i innych okolicznoœci, które mog³y mieæ wp³yw na po-
wstanie wypadku,

przes³uchanie poszkodowanego, je¿eli stan jego zdrowia na to pozwala,

przes³uchanie œwiadków wypadku,

zebranie innych dowodów dotycz¹cych wypadku, które uznano za niezbêdne.

Przydatne s¹ informacje i dowody pochodz¹ce z takich Ÿróde³, jak: Policja, Pogoto-
wie Ratunkowe, czy Pañstwowa Stra¿ Po¿arna.

Okolicznoœci, miejsce, czas i przyczyny wypadku nale¿y opisaæ szczegó³owo pod
k¹tem ni¿ej wymienionych czterech cech wypadku przy pracy:

nag³oœci zdarzenia,

wyst¹pienia przyczyny zewnêtrznej,

wyst¹pienia urazu lub œmierci,

jednoœci czasu wypadku i wykonywania czynnoœci (nauki, pe³nienia funkcji),
okreœlonej w jednym z punktów zawartych w art. 3 ust. 3 ww. ustawy o ubez-
pieczeniu spo³ecznym ... w okresie ubezpieczenia wypadkowego z tego tytu³u
(okreœlonego w art. 3 ust. 3 tej ustawy).

Opis okolicznoœci, miejsca i czasu wypadku to, przede wszystkim:

chronologiczne przedstawienie przebiegu: pracy, nauki lub innych czynnoœci, czy
funkcji poszkodowanego i jego zachowania od pocz¹tku wykonywania tej pracy
(nauki lub innych czynnoœci, czy funkcji) w dniu wypadku do chwili wypadku,

okreœlenie miejsca wypadku oraz wydarzenia i czynników (zagro¿eñ), które go
spowodowa³y.

Przyczyna
bezpośrednia

Podaj¹c przyczyny – wymienia siê na pocz¹tek konkretn¹ przyczynê (przyczyny)
bezpoœredni¹ – zazwyczaj techniczn¹ b¹dŸ wynikaj¹c¹ z b³êdu lub niew³aœciwego
zachowania poszkodowanego lub innej osoby. Dalej, zachowuj¹c ci¹g myœlowy
wskazuje siê w konsekwencji na przyczyny poœrednie, tkwi¹ce najczêœciej w wa-
runkach otoczenia, czy nieodpowiedniej organizacji pracy.

Pkt 3.

W tym miejscu podajemy personalia œwiadków wypadku w kolejnoœci – imiê, na-
zwisko i adres zamieszkania wraz z kodem pocztowym. W celu potwierdzenia to-
¿samoœci œwiadka mo¿emy wpisaæ tak¿e jego numer dowodu osobistego lub inne-
go dokumentu.

kwiecień 2005

OPINIE

4. Wypadki

Rozdział 4/3.

Pkt 4.

Kwalifikacja
wypadku

Jest to bardzo wa¿ny punkt, poniewa¿ podaje siê tu kwalifikacjê wypadku. Inaczej
mówi¹c podmiot (upowa¿niona osoba wype³niaj¹ca kartê wypadku) musi jedno-
znacznie okreœliæ, czy stwierdza na podstawie ustaleñ, ¿e wypadek jest wypad-
kiem przy pracy, czy nim nie jest.
Jak wynika z podanej na wstêpie definicji, za wypadek przy pracy uwa¿a siê nag³e
zdarzenie wywo³ane przyczyn¹ zewnêtrzn¹ powoduj¹ce uraz lub œmieræ, które
nast¹pi³o w okresie ubezpieczenia wypadkowego z danego tytu³u podczas wyko-
nywania czynnoœci (nauki, pe³nienia funkcji) okreœlonej w jednym z punktów za-
wartych w art. 3 ust. 3 cytowanej powy¿ej ustawy o ubezpieczeniu spo³ecznym.

Je¿eli te cztery cechy wyst¹pi¹ ³¹cznie, to wypadek spe³nia kryteria okreœlone w de-
finicji i mo¿na zakwalifikowaæ go jako wypadek przy pracy.
Nale¿y pamiêtaæ, ¿e gdy brakuje którejkolwiek z wymienionych cech, to wypad-
ku oczywiœcie nie mo¿na uznaæ za wypadek przy pracy.

Poniewa¿ kwalifikacja wypadku jest rzecz¹ trudn¹, warto zajrzeæ do opisu do-
tycz¹cego wype³niania protoko³u powypadkowego.

Je¿eli ustaliliœmy, ¿e wypadek spe³nia kryteria (cechy) okreœlone w definicji i kwali-
fikujemy go jako wypadek przy pracy – skreœlamy „nie jest” pozostawiaj¹c wyraz
„jest”.
Jeœli natomiast stwierdziliœmy, ¿e wypadek nie wyczerpuje ³¹cznie wszystkich zna-
mion wypadku przy pracy i nie kwalifikujemy go jako taki – powinniœmy skreœliæ
wyraz „jest” pozostawiaj¹c nieskreœlony zwrot „nie jest”.
Proszê pamiêtaæ o wpisaniu w dalszej czêœci zdania konkretnego punktu z art. 3
ust. 3 ustawy o ubezpieczeniu spo³ecznym ... (tego samego, jaki wpisaliœmy w roz-
dziale II pkt 5 karty wypadku).

W przypadku nieuznania zdarzenia za wypadek przy pracy, nale¿y to stwierdze-
nie w³aœnie w tym punkcie uzasadniæ.

Uzasadnienie

Uzasadnienie, wynikaj¹ce z wczeœniej opisanych okolicznoœci, czasu, miejsca
i przyczyn wypadku, winno wykazaæ, ¿e zbadany wypadek nie spe³nia kryte-
riów (definicji) wypadku przy pracy.

Pkt 5.

W przypadku stwierdzenia, ¿e wy³¹czn¹ przyczyn¹ wypadku by³o naruszenie
przez poszkodowanego przepisów dotycz¹cych ochrony ¿ycia i zdrowia, spowo-
dowane przez niego umyœlnie lub wskutek ra¿¹cego niedbalstwa, nale¿y przed-
stawiæ dowody wskazuj¹ce na:

Naruszenie
przepisów
przez poszko-
dowanego

konkretny przepis (nie zasadê) dotycz¹cy ochrony ¿ycia i zdrowia, który zosta³
naruszony przez poszkodowanego,

umyœlnoœæ lub ra¿¹ce niedbalstwo,

wy³¹cznoœæ przyczyny (¿adnej innej przyczyny, niezale¿nej od poszkodowane-
go – patrz pkt 2).

Te trzy warunki musz¹ wyst¹piæ ³¹cznie.

kwiecień 2005

4/3. Karta wypadku przy pracy

OPINIE

Rozdział 4/3.

PRZYKŁAD

Poszkodowany wykonywa³ umowê o dzie³o korzystaj¹c z komputera w swoim domu. Komputer by³
pod³¹czony do sieci elektroenergetycznej przewodem o uszkodzonej izolacji (go³y fragment przewodu
fazowego). Poszkodowany dotkn¹³ do tego przewodu i zosta³ pora¿ony pr¹dem elektrycznym. Skut-
kiem by³o zak³ócenie pracy serca i poparzenie skóry.
Niew¹tpliwie dosz³o tu do naruszenia przez poszkodowanego przepisu art. 211 pkt 3 Kodeksu pracy
(pracownik jest obowi¹zany dbaæ o nale¿yty stan urz¹dzeñ), w zwi¹zku z § 10 ust. 2 rozporz¹dzenia
Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z 26.9.1997 r. w sprawie ogólnych przepisów bezpieczeñstwa i hi-
gieny pracy (tj. Dz.U. z 2003 r. Nr 169, poz. 1650), które mówi, ¿e instalacje i urz¹dzenia elektryczne
powinny byæ tak wykonane i eksploatowane, aby nie nara¿a³y pracowników na pora¿enie pr¹dem elek-
trycznym. Poszkodowanemu mo¿na zarzuciæ równie¿ ra¿¹ce niedbalstwo.
Jako

wy³¹czne przyczyny wypadku mo¿na przyj¹æ:

nieznajomoœæ zasad bezpiecznej pracy, czy

lekcewa¿enie zagro¿enia przez poszkodowanego.

Trudno doszukaæ siê tu innych, niezale¿nych od poszkodowanego przyczyn. Dowodem naruszenia
przepisów by³by w tym przypadku uszkodzony przewód elektryczny.

PRZYKŁAD

Innym przyk³adem naruszeñ przepisów przez poszkodowanego mo¿e byæ spowodowanie przez niego
wypadku drogowego (np. prowadz¹c samochód, uderzy³ w przydro¿ne drzewo) przez niezachowanie
bezpiecznej prêdkoœci jazdy. Dowodem bêdzie protokó³ Policji. Natomiast, gdyby poszkodowany w po-
dobnym wypadku by³ pasa¿erem – nie by³oby podstaw do stwierdzenia naruszeñ przez niego przepisów.

Pkt 6.

Nietrzeźwość
poszkodowane-
go

Podobnie, w przypadku stwierdzenia, ¿e poszkodowany bêd¹c w stanie nietrzeŸ-
woœci lub pod wp³ywem œrodków odurzaj¹cych lub substancji psychotropo-
wych przyczyni³ siê w znacznym stopniu do spowodowania wypadku, nale¿y
przedstawiæ dowody wskazuj¹ce na:

zawartoœæ alkoholu, œrodków odurzaj¹cych lub substancji psychotropowych
w organizmie,

to, ¿e zawartoœæ ww. œrodków w organizmie poszkodowanego mia³a znaczny
(istotny) wp³yw na jego zachowanie, które w konsekwencji doprowadzi³o do
powstania wypadku.

Je¿eli p³atnik sk³adek (osoba ustalaj¹ca okolicznoœci i przyczyny wypadku w jego
imieniu) podejrzewa, ¿e ubezpieczony w chwili wypadku znajdowa³ siê w stanie
nietrzeŸwoœci lub pod wp³ywem œrodków odurzaj¹cych lub substancji psychotro-
powych, kieruje go na badania niezbêdne do ustalenia zawartoœci alkoholu, œrod-
ków odurzaj¹cych lub substancji psychotropowych w organizmie, w celu zebrania
dowodów. Ubezpieczony jest obowi¹zany poddaæ siê temu badaniu.
Odmowa poddania siê badaniu lub inne zachowanie uniemo¿liwiaj¹ce jego prze-
prowadzenie powoduje pozbawienie prawa do œwiadczeñ, chyba ¿e ubezpieczony
udowodni, ¿e mia³y miejsce przyczyny, które uniemo¿liwi³y poddanie siê temu ba-
daniu.

kwiecień 2005

OPINIE

4. Wypadki

Rozdział 4/3.

Fakt odmowy nale¿y odnotowaæ w karcie wypadku.

Nale¿y pamiêtaæ, ¿e stwierdzone (udowodnione) przyczyny, podane w pkt. 5 lub 6
spowoduj¹, ¿e ubezpieczony straci prawo do œwiadczenia z ubezpieczenia wy-
padkowego.

2.4. Wyjaœnienia do rozdzia³u IV

Pkt 1.

Prawo do
zapoznania się
z treścią karty
wypadku

Przed zatwierdzeniem karty wypadku nale¿y zapoznaæ poszkodowanego z jej tre-
œci¹. Poszkodowany, jako strona w postêpowaniu, ma prawo:

zg³aszania uwag i zastrze¿eñ do ustaleñ zawartych w karcie wypadku,

wgl¹du do akt sprawy,

sporz¹dzania z akt sprawy notatek, odpisów i kopii.

O powy¿szych prawach nale¿y poszkodowanego koniecznie pouczyæ.

Je¿eli w wyniku wypadku poszkodowany zmar³, z treœci¹ karty wypadku nale¿y
zapoznaæ wszystkich uprawnionych do ubiegania siê o odszkodowanie cz³on-
ków jego rodziny oraz pouczyæ ich o prawie do zg³oszenia uwag i zastrze¿eñ do
ustaleñ w niej zawartych. W tym celu nale¿y sporz¹dziæ odpowiedni¹ liczbê eg-
zemplarzy karty – po jednej dla ka¿dego uprawnionego cz³onka rodziny.

Członkowie
rodziny

Uprawnionymi do odszkodowania cz³onkami rodziny, zgodnie z ustaw¹ o ubez-
pieczeniu spo³ecznym z tytu³u wypadków przy pracy s¹:

ma³¿onek;

Je¿eli ma³¿onek w momencie œmierci poszkodowanego pozostawa³ z nim w orze-

czonej s¹downie separacji, to nie przys³uguje mu prawo do jednorazowego odszko-
dowania. Nie ma zatem obowi¹zku do zapoznania go z treœci¹ protoko³u.

rodzice, osoby przysposabiaj¹ce, macocha oraz ojczym, je¿eli w dniu œmierci po-
szkodowanego prowadzili z nim wspólne gospodarstwo domowe lub je¿eli poszko-
dowany bezpoœrednio przed œmierci¹ przyczynia³ siê do ich utrzymania albo je¿eli
ustalone zosta³o wyrokiem lub ugod¹ s¹dow¹ prawo alimentów z jego strony.

Fakt zapoznania poszkodowanego lub cz³onka rodziny z treœci¹ karty wypadku
oraz pouczenia powinien byæ potwierdzony podpisem osoby zapoznawanej –
z podaniem daty z³o¿enia podpisu.

Pkt 2.

Nale¿y podaæ datê sporz¹dzenia karty, nazwê podmiotu (przystawiæ piecz¹tkê)
oraz osoby sporz¹dzaj¹cej kartê. Osoba sporz¹dzaj¹ca kartê winna z³o¿yæ swój
podpis.

kwiecień 2005

4/3. Karta wypadku przy pracy

OPINIE

Rozdział 4/3.

Je¿eli w postêpowaniu powypadkowym uczestniczy³ przedstawiciel ZUS, to nale-
¿y ten fakt odnotowaæ.

Pkt 3.

Je¿eli kartê sporz¹dzono w terminie d³u¿szym ni¿ 14 dni od daty zg³oszenia wy-
padku, nale¿y wymieniæ przeszkody i trudnoœci uniemo¿liwiaj¹ce sporz¹dzenie tej
karty w wyznaczonym terminie.

Pkt 4.

Nale¿y wpisaæ datê oraz odebraæ potwierdzenie (podpis) odbioru karty przez oso-
bê uprawnion¹. W przypadku wys³ania karty poczt¹ – podaæ numer przesy³ki.

Pkt 5.

Wszystkie dokumenty zebrane w czasie ustalania okolicznoœci i przyczyn wypad-
ku, w tym protoko³y przes³uchañ œwiadków, poszkodowanego oraz ewentualne
zg³oszone uwagi i zastrze¿enia przez poszkodowanego b¹dŸ cz³onka jego rodziny
do³¹cza siê do karty wypadku.

kwiecień 2005

OPINIE

4. Wypadki

Rozdział 4/3.

K A R T A W Y P A D K U

I. DANE IDENTYFIKACYJNE P£ATNIKA SK£ADEK

1. Imiê i nazwisko lub nazwa .......................................................................................................................

2. Adres siedziby .........................................................................................................................................

3. NIP ................................. REGON ......................................... PESEL .....................................................

Dokument to¿samoœci

(dowód osobisty lub paszport)

......................................................................................................................................................................

rodzaj dokumentu

seria

numer

II. DANE IDENTYFIKACYJNE POSZKODOWANEGO

1. Imiê i nazwisko poszkodowanego ............................................................................................................

2. PESEL ................................................................... NIP ............................................................................

Dokument to¿samoœci

(dowód osobisty lub paszport)

......................................................................................................................................................................

rodzaj dokumentu

seria

numer

3. Data i miejsce urodzenia .........................................................................................................................

4. Adres zamieszkania .................................................................................................................................

5. Tytu³ ubezpieczenia wypadkowego

(wymieniæ numer pozycji i pe³ny tytu³ ubezpieczenia spo³ecznego, zgodnie z art. 3 ust. 3 usta-

wy z dnia 30 paŸdziernika 2002 r. o ubezpieczeniu spo³ecznym z tytu³u wypadków pracy i chorób zawodowych – Dz.U. Nr 199, poz. 1673 ze zm.)

......................................................................................................................................................................

III. INFORMACJE O WYPADKU

1. Data zg³oszenia oraz imiê i nazwisko osoby zg³aszaj¹cej wypadek .........................................................

......................................................................................................................................................................

2. Informacje dotycz¹ce okolicznoœci, przyczyn, czasu i miejsca wypadku

......................................................................................................................................................................

WZÓR

Rozdział 4/3.

3. Œwiadkowie wypadku:

a) ..................................................................................................................................................................

b) ..................................................................................................................................................................

imiê i nazwisko

miejsce zamieszkania

4. Wypadek jest nie jest

wypadkiem okreœlonym w art. 3 ust. 3 pkt ......... ustawy z dnia

30 paŸdziernika 2002 r. o ubezpieczeniu spo³ecznym z tytu³u wypadków pracy i chorób zawodowych –
Dz.U. Nr 199, poz. 1673, ze zm.

(uzasadniæ, je¿eli zdarzenia nie uznano za wypadek przy pracy)

......................................

......................................................................................................................................................................

5. Stwierdzono, ¿e wy³¹czn¹ przyczyn¹ wypadku by³o udowodnione naruszenie przez poszkodowane-
go przepisów dotycz¹cych ochrony ¿ycia i zdrowia, spowodowane przez niego umyœlnie lub wskutek
ra¿¹cego niedbalstwa

(podaæ powody)

...............................................................................................................

......................................................................................................................................................................

6. Stwierdzono, ¿e poszkodowany, bêd¹c w stanie nietrzeŸwoœci, pod wp³ywem œrodków odurzaj¹cych
lub substancji psychotropowych, przyczyni³ siê w znacznym stopniu do spowodowania wypadku

(podaæ

dowody, w przypadku odmowy przez poszkodowanego poddania siê badaniu na zawartoœæ tych substancji w organizmie – zamieœciæ informacjê

o tym fakcie)

.....................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................

IV. POZOSTA£E INFORMACJE

1. Poszkodowanego (cz³onka rodziny) zapoznano z treœci¹ karty wypadku i pouczono o prawie zg³aszania
uwag i zastrze¿eñ do ustaleñ zawartych w karcie wypadku

(zg³oszone uwagi i zastrze¿enia do³¹cza siê do karty wypadku)

......................................................................................................................................................................

imiê i nazwisko poszkodowanego (cz³onka rodziny)

data

podpis

2. Kartê sporz¹dzono

w dniu ....................................................................................................................

a) ..................................................................................................................................................................

nazwa podmiotu zobowi¹zanego do sporz¹dzenia karty

piecz¹tka

b) .................................................................................................................................................................

imiê i nazwisko sporz¹dzaj¹cego

podpis

3. Przeszkody i trudnoœci uniemo¿liwiaj¹ce sporz¹dzenie karty wypadku w wymaganym terminie 14 dni
......................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................

4. Kartê odebrano w dniu .................................

..........................................

podpis uprawnionego

5. Za³¹czniki: ................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................

Nie wype³niaj¹ podmioty niebêd¹ce p³atnikami sk³adek na ubezpieczenia wypadkowe.

Niepotrzebne skreœliæ.

Kartê sporz¹dza siê w 3 egzemplarzach: pierwszy egzemplarz otrzymuje poszkodowany, drugi egzemplarz pozostaje u podmiotu ustalaj¹cego

okolicznoœci wypadku, trzeci egzemplarz przekazywany jest do Zak³adu Ubezpieczeñ Spo³ecznych (je¿eli zdarzenie uznano za wypadek przy pracy).

Rozdział 4/3.

WZÓR

4/4. Karta wypadku w drodze do pracy lub z pracy

Stanis³aw Wójcik

Rozdzia³ 4/4.

4. Wypadki

4/4. Karta wypadku w drodze do pracy lub z pracy

kwiecieñ 2005

Spis treœci

1. Komentarz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2. Wyjaœnienia do wzoru. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2.1. Wyjaœnienia do rozdzia³u I . . . . . . . . . . . . . . . .

2.2. Wyjaœnienia do rozdzia³u II . . . . . . . . . . . . . . . .

2.3. Wyjaœnienia do rozdzia³u III . . . . . . . . . . . . . . .

2.4. Wyjaœnienia do rozdzia³u IV . . . . . . . . . . . . . . .

Wzór karty wypadku w drodze do pracy

lub z pracy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1. Komentarz

Definicja wy-
padku w drodze
do lub z pracy

Za wypadek w drodze do pracy lub z pracy uwa¿a siê nag³e zdarzenie wywo³ane
przyczyn¹ zewnêtrzn¹, które nast¹pi³o w drodze do lub z miejsca wykonywania
zatrudnienia lub innej dzia³alnoœci stanowi¹cej tytu³ ubezpieczenia rentowego
(chorobowego), je¿eli droga ta by³a najkrótsza i nie zosta³a przerwana. Jednak¿e
uwa¿a siê, ¿e wypadek nast¹pi³ w drodze do pracy lub z pracy, mimo ¿e droga zo-
sta³a przerwana, je¿eli przerwa by³a ¿yciowo uzasadniona i jej czas nie przekra-
cza³ granic potrzeby, a tak¿e wówczas, gdy droga, nie bêd¹c drog¹ najkrótsz¹,
by³a dla ubezpieczonego, ze wzglêdów komunikacyjnych, najdogodniejsza (ar-
tyku³ 57b ust. 1 ustawy z 17.12.1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpie-
czeñ Spo³ecznych, tj. Dz.U. z 2004 r. Nr 39, poz. 353).

Poszkodowany, który uleg³ wypadkowi w drodze do pracy lub z pracy i zamierza
ubiegaæ siê o œwiadczenia przys³uguj¹ce z tego tytu³u, powinien niezw³ocznie za-
wiadomiæ o tym zdarzeniu podmiot, który w stosunku do niego ma obowi¹zek
ustalaæ okolicznoœci i przyczyny wypadku przy pracy.

W przypadku œmierci poszkodowanego lub wyst¹pienia przeszkód do niezw³ocz-
nego zawiadomienia, mo¿e je z³o¿yæ cz³onek rodziny.

Format
zawiadomienia

Warto te¿ dodaæ, ¿e nie ma narzuconej formy zawiadomienia. Choæ najlepiej zawia-
domienie takie z³o¿yæ na piœmie, to dopuszczalne jest tak¿e zawiadomienie ustne –
np. telefonicznie.

Wykaz podmiotów oraz osób, w stosunku do których powinni oni ustalaæ okolicz-
noœci i przyczyny wypadku okreœlono na podstawie art. 57b ust. 3 ustawy z
17.12.1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeñ Spo³ecznych (tj.
Dz.U. z 2004 r. Nr 39, poz. 353) i art. 5 ust. 1 ustawy z 30.10.2002 r. o ubezpieczeniu
spo³ecznym z tytu³u wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz.U. Nr 199,
poz. 1673, ze zm.).

kwiecień 2005

OPINIE

Rozdział 4/4.

Wykaz podmiotów i osób (ubezpieczonych), w stosunku do których powinni

oni ustalaæ okolicznoœci i przyczyny wypadku oraz sporz¹dzaæ kartê wypadku

Lp.

Podmiot

Osoba – ubezpieczony

Pracodawca

pracownik (zatrudniony na podstawie sto-
sunku pracy),

osoba pobieraj¹ca stypendium i odbywaj¹ca
sta¿, przygotowanie zawodowe lub szkolenie
na podstawie skierowania wydanego przez
powiatowy urz¹d pracy,

poborowy odbywaj¹cy s³u¿bê zastêpcz¹ u
pracodawcy,

pracownik wykonuj¹cy (dodatkowo poza
zwyk³¹ prac¹) umowê zlecenia lub o dzie³o
zawart¹ ze swoim pracodawc¹ (je¿eli umowa
taka wykonywana jest na rzecz swojego pra-
codawcy lecz zawarta zosta³a z innym pod-
miotem – obowi¹zek spoczywa na tym in-
nym podmiocie)

Podmiot wyp³acaj¹cy stypendium spor-
towe

osoba pobieraj¹ca to stypendium

Podmiot, na rzecz którego wykonywana
jest odp³atnie praca w czasie odbywania
kary pozbawienia wolnoœci lub tymczaso-
wego aresztowania

osoba wykonuj¹ca tê pracê na podstawie skie-
rowania do pracy

Kancelaria Sejmu

pose³ na Sejm RP,

pose³ do Parlamentu Europejskiego

Kancelaria Senatu

senator

Spó³dzielnia produkcyjna

cz³onek spó³dzielni,

inna osoba traktowana na równi z cz³on-
kiem spó³dzielni

Spó³dzielnia kó³ek rolniczych

cz³onek spó³dzielni,

inna osoba traktowana na równi z cz³on-
kiem spó³dzielni

Podmiot, na rzecz którego wykonywana jest
pracanapodstawieumowyagencyjnej,umo-
wyzlecenialubumowyoœwiadczenieus³ug

osoba wykonuj¹ca tê umowê

Osoba wykonuj¹ca pracê na podstawie
umowy agencyjnej, umowy zlecenia lub
umowy o œwiadczenie us³ug

osoba wspó³pracuj¹ca z t¹ osob¹ (podmiotem)

10. Zak³ad Ubezpieczeñ Spo³ecznych (tere-

nowa jednostka ZUS w³aœciwa ze wzglê-
du na siedzibê prowadzenia dzia³alno-
œci przez osobê ubezpieczon¹)

osoba prowadz¹ca pozarolnicz¹ dzia³alnoœæ,

osoba wspó³pracuj¹ca przy prowadzeniu
tej dzia³alnoœci

11. W³aœciwa zwierzchnia instytucja diece-

zjalna lub zakonna

duchowny

12. Krajowa Szko³a Administracji Publicznej s³uchacz tej szko³y pobieraj¹cy stypendium

13. Podmiot, w którym funkcjonariusz cel-

ny pe³ni s³u¿bê

funkcjonariusz celny

kwiecień 2005

OPINIE

4. Wypadki

Rozdział 4/4.

Osoba
współpracująca

Trzeba pamiêtaæ, ¿e za osobê wspó³pracuj¹c¹ uwa¿a siê:

ma³¿onka,

dzieci w³asne,

dzieci drugiego ma³¿onka i dzieci przysposobione,

rodziców, macochê i ojczyma oraz osoby przysposabiaj¹ce

– je¿eli pozostaj¹ z nimi we wspólnym gospodarstwie domowym i wspó³pracuj¹
przy wykonywaniu tej umowy (lub prowadzeniu dzia³alnoœci).

Zwłoka w po-
wiadomieniu

Je¿eli nast¹pi³y przeszkody uniemo¿liwiaj¹ce niezw³oczne zawiadomienie, po-
wiadomiæ nale¿y w³aœciwy podmiot tu¿ po ustaniu tych przeszkód.

PRZYKŁAD

Usprawiedliwieniem zw³oki mo¿e byæ ciê¿ki stan zdrowia poszkodowanego.

W terminie 14 dni od uzyskania zawiadomienia o wypadku podmiot obowi¹zany
jest ustaliæ okolicznoœci i przyczyny wypadku i sporz¹dziæ kartê wypadku w dro-
dze do pracy lub z pracy. Wzór tej karty zosta³ okreœlony w za³¹czniku do roz-
porz¹dzenia Ministra Pracy i Polityki Spo³ecznej z 24.12.2002 r. w sprawie szcz-
egó³owych zasad oraz trybu uznawania zdarzenia za wypadek w drodze do pracy
lub z pracy, sposobu jego dokumentowania, wzoru karty wypadku w drodze do
pracy lub z pracy oraz terminu jego sporz¹dzania (Dz.U. Nr 237, poz. 2015).

Osoba
sporządzająca
kartę

Ustalenia okolicznoœci i przyczyny wypadku i sporz¹dzenia karty wypadku doko-
nuje wyznaczona przez podmiot osoba dzia³aj¹ca w jego imieniu. W przypadku
pracodawcy jest to zazwyczaj pracownik s³u¿by bhp lub osoba wykonuj¹ca jej za-
dania w zak³adzie.

Trzeba tu wyraŸnie powiedzieæ, ¿e odpowiedzialnoœæ prawn¹ za rzetelnoœæ i ter-
minowoœæ sporz¹dzenia karty wypadku ponosi osoba zarz¹dzaj¹ca podmiotem
zobowi¹zanym do sporz¹dzenia karty (np. prezes agencji), a nie osoba faktycznie
sporz¹dzaj¹ca ten dokument.

Jeden egzemplarz karty otrzymuje poszkodowany lub cz³onek jego rodziny, a drugi
przechowuje podmiot sporz¹dzaj¹cy kartê w dokumentacji powypadkowej.

W przypadku wiêkszej liczby cz³onków rodziny uprawnionych do ubiegania siê
o rentê rodzinn¹ z tytu³u œmierci poszkodowanego w wypadku w drodze do pracy
lub z pracy – ka¿demu z nich wydaje siê jeden egzemplarz karty wypadku.

2. Wyjaœnienia do wzoru

2.1. Wyjaœnienia do rozdzia³u I

Nale¿y podaæ dane p³atnika sk³adek. Je¿eli p³atnik sk³adek jest osob¹ fizyczn¹ nie-
posiadaj¹c¹ numeru NIP i REGON, podaje siê jego numer PESEL lub numer dowo-
du osobistego albo innego dokumentu potwierdzaj¹cego jego to¿samoœæ (np. nu-
mer paszportu).

kwiecień 2005

4/4. Karta wypadku w drodze do pracy lub z pracy

OPINIE

Rozdział 4/4.

Rozdzia³u I nie wype³niaj¹ podmioty niebêd¹ce p³atnikami sk³adek na ubezpie-
czenie rentowe lub chorobowe dla poszkodowanego.

PRZYKŁAD

2.2. Wyjaœnienia do rozdzia³u II

Pkt 1. – 6.

W tych punktach nale¿y podaæ dane poszkodowanego.

Pkt 7.

Nale¿y wpisaæ rodzaj zatrudnienia (np. umowa o pracê) lub dzia³alnoœci,
w zwi¹zku z któr¹ p³acono sk³adki na ubezpieczenie rentowe lub chorobowe.

PRZYKŁAD

Przyk³ady dzia³alnoœci to:

wykonywanie umowy-zlecenia,

prowadzenie dzia³alnoœci w zakresie us³ug przewozowych,

pos³uga duszpasterska,

sprawowanie mandatu pos³a itp.

2.3. Wyjaœnienia do rozdzia³u III

Pkt 1.

Jest to miejsce, w które nale¿y wpisaæ datê wypadku.

Pkt 2.

W punkcie tym nale¿y wpisaæ godzinê, o której dosz³o do wypadku. I tak:

godzinê wpisuje siê w poz. a), jeœli wydarzy³ siê wypadek w drodze do pracy,

natomiast, gdy wypadek mia³ miejsce w drodze z pracy, nale¿y wpisaæ godzinê
tylko w poz. b).

Pkt 3.

W punkcie tym podane zosta³y warianty sytuacji, w których móg³ siê wydarzyæ wy-
padek. Skreœlaj¹c niepotrzebne wyrazy pozostawiamy zdanie, które okreœla miej-
sce naszego zdarzenia.

PRZYKŁAD

Pozostawiamy „Wypadek zdarzy³ siê:
2) w drodze do miejsca:

b) zwyk³ego wykonywania funkcji spo³ecznych”,

je¿eli poszkodowany (radny) uleg³ wypadkowi w drodze z pracy do urzêdu na posiedzenie rady miasta.

kwiecień 2005

OPINIE

4. Wypadki

Rozdział 4/4.

Droga do lub
z pracy

Na pocz¹tku opracowania zosta³a podana definicja wypadku w drodze do pracy
lub z pracy zawarta w artykule 57b ust. 1 ustawy z 17.12.1998 r. o emeryturach i ren-
tach z Funduszu Ubezpieczeñ Spo³ecznych (tj. Dz.U. z 2004 r. Nr 39, poz. 353).
W ust. 2 ww. artyku³u ustawodawca wyjaœnia, ¿e droga do pracy lub z pracy nie
oznacza tylko drogi z domu do pracy lub z pracy do domu, ale równie¿ do miejsca
lub z miejsca:

innego zatrudnienia lub innej dzia³alnoœci stanowi¹cej tytu³ ubezpieczenia ren-
towego (chorobowego),

zwyk³ego wykonywania funkcji lub zadañ zawodowych albo spo³ecznych,

zwyk³ego spo¿ywania posi³ków,

odbywania nauki lub studiów.

Je¿eli zatem ubezpieczony po wyjœciu z pracy udaje siê do tych miejsc lub przycho-

dzi z nich do pracy, to jego droga objêta jest równie¿ prawn¹ ochron¹.

PRZYKŁAD

Wspomniany wy¿ej radny uleg³ wypadkowi drogowemu udaj¹c siê z pracy do urzêdu miasta na posie-
dzenie rady miasta. Wypadek ten nosi znamiona wypadku w drodze z pracy.

Pkt 4.

W rozporz¹dzeniu Ministra Pracy i Polityki Spo³ecznej z 24.12.2002 r. w sprawie
szczegó³owych zasad oraz trybu uznawania zdarzenia za wypadek w drodze do
pracy lub z pracy, sposobu jego dokumentowania, wzoru karty wypadku w drodze
do pracy lub z pracy oraz terminu jej sporz¹dzania (Dz.U. Nr 237, poz. 2015) wyraŸ-
nie okreœlono, ¿e ustaleñ okolicznoœci, miejsca i przyczyn wypadku dokonuje siê
na podstawie:

przedstawionych dokumentów,

oœwiadczeñ poszkodowanego, cz³onka jego rodziny i œwiadków, a tak¿e

wywiadów z poszkodowanym, cz³onkami jego rodziny i œwiadkami.

Warto wykorzystaæ te¿ w³asne Ÿród³a informacji oraz informacje i dowody po-
chodz¹ce z takich Ÿróde³, jak: Policja, Pogotowie Ratunkowe, czy Pañstwowa
Stra¿ Po¿arna.

Przesłuchanie
poszkodowane-
go

Sporz¹dzaj¹cy kartê wypadku nie jest uprawniony do przes³uchiwania poszko-
dowanego i œwiadków.

Istotne jest rzetelne ustalenie przyczyn wypadku, zw³aszcza, czy nie by³ on spowo-
dowany nadu¿yciem alkoholu. Nale¿y pamiêtaæ, ¿e ubezpieczonemu, którego
niezdolnoœæ do pracy spowodowana zosta³a nadu¿yciem alkoholu, zasi³ek cho-
robowy nie przys³uguje za okres pierwszych 5 dni tej niezdolnoœci.

Okolicznoœci, miejsce i przyczyny wypadku nale¿y opisaæ szczegó³owo pod k¹tem
ni¿ej wymienionych trzech cech wypadku w drodze do pracy lub z pracy:

nag³oœci zdarzenia,

wyst¹pienia przyczyny zewnêtrznej,

zwi¹zku miejsca zdarzenia z drog¹ do lub z pracy (w czasie jej pokonywania).

Nag³oœæ zdarzenia zachodzi wówczas, gdy zdarzenie to nast¹pi w czasie pokony-
wania drogi do lub z pracy przez ubezpieczonego.

kwiecień 2005

4/4. Karta wypadku w drodze do pracy lub z pracy

OPINIE

Rozdział 4/4.

PRZYKŁAD

Zdarzenie 1 – w czasie powrotu z pracy do domu (w drodze z pracy) cz³onek spó³dzielni produkcyjnej

odmrozi³ sobie palce.
Zdarzenie 2 – pracownik uleg³ zatruciu spalinami jad¹c do pracy niesprawnym pojazdem komunika-
cji miejskiej.
Za³ó¿my, ¿e ekspozycja poszkodowanego na dzia³anie czynnika w obu przypadkach trwa³a godzinê
i wystêpowa³a tylko w drodze z pracy lub do pracy, czyli skoñczy³a siê po przekroczeniu progu domu
(zdarzenie 1) lub w momencie opuszczenia autobusu (zdarzenie 2). Czas trwania obu tych zdarzeñ nie
mia³ charakteru chwilowego (nie wydarzy³o siê to w tzw. mgnieniu oka), jak np. czas trwania wypad-
ku drogowego. Jednak¿e oba opisane zdarzenia nale¿y uznaæ za nag³e, gdy¿ trwa³y tylko w czasie po-
konywania drogi z pracy lub do pracy.

Przyczyna zewnêtrzna wystêpuje wtedy, gdy wypadek wydarzy siê w wyniku
dzia³ania czynników zewnêtrznych, a nie czynników wewnêtrznych.

PRZYKŁAD

Czynnikami zewnêtrznymi, które mog¹ spowodowaæ wypadek w drodze do lub z pracy mog¹ byæ cho-
æby poruszaj¹cy siê ulic¹ samochód, czy dziura w chodniku. Takim czynnikiem bêdzie te¿ napad na
pracownika, czy wdychanie przez niego substancji truj¹cych.
Nie bêdzie kwalifikowany, jako czynnik zewnêtrzny np. krwotok wewnêtrzny maj¹cy swoje
Ÿród³o w stanie chorobowym poszkodowanego.

Jak wynika z powy¿szego przyk³adu, do zaklasyfikowania danej przyczyny jako
czynnika zewnêtrznego, nieistotny jest zwi¹zek przyczyny z drog¹. Mo¿e to byæ
zarówno wystaj¹cy prêt na œcie¿ce (w tym przypadku istnieje zwi¹zek przyczyny
z drog¹ – jej wystaj¹cymi niebezpiecznymi elementami z nawierzchni), jak i napad,
uderzenie pioruna itp. (tutaj z kolei nie ma zwi¹zku przyczyny z drog¹).

Przyczyna zewnêtrzna powinna jednak pozostawaæ z drog¹ do pracy lub z pracy
w zwi¹zku miejscowym i czasowym, czyli zadzia³aæ w miejscu le¿¹cym na tej dro-
dze i w czasie jej pokonywania.

Zwi¹zek miejsca zdarzenia (wypadku) z drog¹ do lub z pracy wynika z definicji
wypadku. Droga ma byæ nieprzerwana, a je¿eli zosta³a jednak z jakichœ powodów
przerwana, poszkodowany winien wykazaæ, ¿e ta przerwa by³a ¿yciowo uzasad-
niona i nie trwa³a d³u¿ej ni¿ zachodzi³a potrzeba.

PRZYKŁAD

Uzasadnionym powodem, którym poszkodowany mo¿e t³umaczyæ przerwanie drogi do lub z pracy
mo¿e byæ np. koniecznoœæ ratowania w tym czasie ¿ycia innej osobie lub odbiór dziecka z przedszkola.

Droga powinna byæ te¿ najkrótsza, a je¿eli by³a d³u¿sza – winna byæ dogodniejsza.

kwiecień 2005

OPINIE

4. Wypadki

Rozdział 4/4.

Wybór drogi dogodniejszej nale¿y do ubezpieczonego, ale je¿eli nie wyka¿e on
po wypadku, ¿e d³u¿sza droga by³a dla niego w tym feralnym dniu drog¹ dogod-
niejsz¹ pod wzglêdem komunikacyjnym, to wypadek straci cechê wypadku do
lub z pracy.

PRZYKŁAD

Pracownik, który zwykle jeŸdzi rowerem do pracy i z pracy œcie¿k¹ rowerow¹, korzysta te¿ od czasu do
czasu z okazji podwiezienia go samochodem. Droga przejazdu samochodem jest d³u¿sza, jeœli idzie
o kilometry od drogi przejazdu rowerem, ale trwa krócej pod wzglêdem czasu. Droga ta spe³nia wiêc
kryteria dogodnoœci (wygodniejsza i szybsza). Gdyby zatem pracownik uleg³ wypadowi jad¹c samo-
chodem do pracy lub z pracy, to niespe³nienie wymogu drogi najkrótszej by³oby usprawiedliwione.

Ustalaj¹c zwi¹zek wypadku z drog¹ do lub z pracy warto kierowaæ siê definicj¹ wy-
padku, a tak¿e zapoznaæ siê wczeœniej z bogatym orzecznictwem s¹dowym w tej
materii, gdy¿ ustalenie tego zwi¹zku nastrêcza najwiêcej trudnoœci.

Rozumienie pojêcia drogi do lub z pracy przez ró¿nych specjalistów z bran¿y ubez-
pieczeñ bywa niejednakowe.

PRZYKŁAD

Nie uznano za wypadek w drodze do pracy zdarzenia, które mia³o miejsce w ni¿ej podanych okoliczno-

œciach. Pracownik codziennie w drodze do pracy odprowadza³ dziecko do przedszkola. Pewnego dnia,
jak zwykle odprowadziwszy dziecko uda³ siê w kierunku pracy, ale przypomnia³ sobie nagle, ¿e zosta-
wi³ w domu wa¿ne dokumenty. Wróci³ wiêc z przedszkola ponownie do domu, zabra³ zapomniane do-
kumenty i schodz¹c po znajduj¹cych siê wewn¹trz domku jednorodzinnego schodach uleg³ wypadko-
wi. Sytuacja taka jest interpretowana, jako przerwanie drogi do pracy. Ponowne rozpoczêcie tej drogi
nastêpuje z chwil¹ przekroczenia progu domu.

Pkt 5.

W tym punkcie nale¿y:

po pierwsze – wybraæ w³aœciw¹ odpowiedŸ skreœlaj¹c niew³aœciwy kawa³ek
zdania,

po wtóre – wymieniæ konkretne organy (np. Policja, Prokuratura), je¿eli pod-
jê³y czynnoœci w sprawie wypadku.

Pkt 6.

Nale¿y wpisaæ na podstawie przed³o¿onego zaœwiadczenia lekarskiego, daty
pocz¹tku i koñca niezdolnoœci do pracy spowodowanej przez wypadek. W przy-
padku zgonu – wpisaæ w nastêpnym zdaniu „TAK”.

Podmiot nie bêd¹cy p³atnikiem sk³adek, przy wype³nianiu karty wpisuje okres nie-
zdolnoœci do pracy na podstawie oœwiadczenia poszkodowanego lub cz³onka
jego rodziny.

kwiecień 2005

4/4. Karta wypadku w drodze do pracy lub z pracy

OPINIE

Rozdział 4/4.

Pkt 7.

W tym miejscu podajemy dane œwiadków wypadku w kolejnoœci – imiê, nazwisko i
adres zamieszkania z kodem pocztowym.

Pkt 8.

Kwalifikacja
wypadku

Jest to bardzo wa¿ny punkt, poniewa¿ podaje siê tu kwalifikacjê wypadku. Inaczej
mówi¹c osoba wype³niaj¹ca kartê wypadku musi jednoznacznie okreœliæ, czy
stwierdza, ¿e wypadek jest wypadkiem w drodze do pracy lub z pracy, czy nim
nie jest.
Je¿eli wypadek spe³nia kryteria (cechy) okreœlone w definicji i kwalifikujemy go,
jako wypadek w drodze do lub z pracy – skreœlamy „NIE” pozostawiaj¹c wyraz
„TAK”.
Je¿eli uznajemy, ¿e wypadek nie wyczerpuje ³¹cznie wszystkich znamion wypadku
w drodze do lub z pracy i nie kwalifikujemy go, jako taki – powinniœmy skreœliæ wy-
raz „TAK” pozostawiaj¹c wyraz „NIE”.

Pkt 9.

Rubrykê tê wype³niamy wy³¹cznie w przypadku nieuznania zdarzenia za wypa-
dek w drodze do pracy lub z pracy.

Uzasadnienie, wynikaj¹ce z wczeœniej opisanych okolicznoœci, miejsca i przyczyn
wypadku, winno wykazaæ, ¿e zg³oszony wypadek nie spe³nia definicji wypadku
w drodze do pracy lub z pracy.

2.4. Wyjaœnienia do rozdzia³u IV

Pkt 1. – 2.

Nale¿y podaæ datê i miejsce sporz¹dzenia karty wypadku oraz nazwê podmiotu
i osoby sporz¹dzaj¹cej.

Wymaga siê, aby osoba sporz¹dzaj¹ca kartê wypadku z³o¿y³a swój podpis.

Pkt 3.

Jak wiemy, kartê wypadku w drodze do lub z pracy nale¿y sporz¹dziæ w dwóch eg-
zemplarzach, w terminie 14 dni od uzyskania zawiadomienia o tym zdarzeniu. Je¿eli
kartê sporz¹dzono w terminie d³u¿szym, nale¿y wymieniæ przeszkody i trudnoœci.

PRZYKŁAD

Przyk³adem uzasadnienia mo¿e byæ zdanie informuj¹ce, ¿e kartê sporz¹dzono póŸniej ze wzglêdu na
wyd³u¿aj¹cy siê czas oczekiwanie na ustalenia, jakich dokonywa³y organy Policji.

Pkt 4.

Nale¿y wpisaæ datê oraz odebraæ potwierdzenie (podpis) odbioru karty przez oso-
bê uprawnion¹. W przypadku wys³ania karty poczt¹ – podaæ numer przesy³ki.

kwiecień 2005

OPINIE

4. Wypadki

Rozdział 4/4.

..........................................................

Pieczêæ podmiotu

sporz¹dzaj¹cego kartê wypadku

Karta wypadku

w drodze do pracy lub z pracy

I. DANE IDENTYFIKACYJNE P£ATNIKA SK£ADEK

1. Imiê i nazwisko lub nazwa oraz adres p³atnika sk³adek na ubezpieczenia spo³eczne ..............................

......................................................................................................................................................................

2. NIP ................................................................... 3. REGON ...................................................

4. PESEL ..............................................................

5. Dokument to¿samoœci

(dowód osobisty lub paszport)

......................................................................................................................................................................

rodzaj dokumentu

seria

numer

II. DANE IDENTYFIKACYJNE POSZKODOWANEGO

1. Imiê i nazwisko poszkodowanego ...........................................................................................................

2. PESEL ........................................................................ 3. NIP ..................................................................

4. Dokument to¿samoœci

(dowód osobisty lub paszport)

......................................................................................................................................................................

rodzaj dokumentu

seria

numer

5. Data i miejsce urodzenia poszkodowanego ............................................................................................

......................................................................................................................................................................

6. Adres zamieszkania poszkodowanego ....................................................................................................

......................................................................................................................................................................

7. Tytu³ ubezpieczenia rentowego/chorobowego*

......................................................................................................................................................................

III. INFORMACJE O WYPADKU

1. Data wypadku .........................................................................................................................................

2. W dniu wypadku poszkodowany:

a) mia³ rozpocz¹æ pracê o godz. ........................
b) zakoñczy³ pracê o godz. ...............................

3. Wypadek zdarzy³ siê*:

1) w drodze z domu do pracy – w drodze z pracy do domu
2) w drodze do – z miejsca:

a) innego zatrudnienia lub innej dzia³alnoœci stanowi¹cej tytu³ ubezpieczenia rentowego,
b) zwyk³ego wykonywania funkcji lub zadañ zawodowych albo spo³ecznych,
c) zwyk³ego spo¿ywania posi³ków,
d) odbywania nauki lub studiów.

4. Szczegó³owy opis okolicznoœci, miejsca i przyczyn wypadku:

......................................................................................................................................................................

Nie wype³niaj¹ podmioty niebêd¹ce p³atnikami sk³adek na ubezpieczenie rentowe/chorobowe.

WZÓR

Rozdział 4/4.

5. W sprawie wypadku by³y – nie by³y* podjête czynnoœci przez odpowiednie organy

......................................................................................................................................................................

6. Wypadek spowodowa³ niezdolnoœæ do pracy od .............................. do ............................**

Wypadek spowodowa³ zgon ...................................................

7. Œwiadkowie wypadku:

1. ..................................................................................................................................................................

2. ..................................................................................................................................................................

3. ..................................................................................................................................................................

imiê i nazwisko

adres zamieszkania

8. Wypadek jest wypadkiem w drodze do pracy lub z pracy TAK/NIE*

9. Uzasadnienie nieuznania wypadku za wypadek w drodze dopracy lub z pracy*:

......................................................................................................................................................................

IV. POZOSTA£E INFORMACJE

1. Kartê sporz¹dzono w dniu .......................................................................................................................

......................................................................................................................................................................

nazwa podmiotu zobowi¹zanego do sporz¹dzenia karty

piecz¹tka

......................................................................................................................................................................

imiê i nazwisko sporz¹dzaj¹cego, podpis

2. Miejscowoœæ sporz¹dzenia karty .............................................................................................................

3. Przeszkody i trudnoœci uniemo¿liwiaj¹ce sporz¹dzenie karty wypadku w wymaganym terminie 14 dni:

......................................................................................................................................................................

4. Kartê odebrano w dniu ...........................................................................................................................

podpis uprawnionego

* Niepotrzebne skreœliæ.

** Podaæ okres niezdolnoœci objêty zaœwiadczeniem lekarskim, które zosta³o przed³o¿one przed sporz¹dzeniem karty wypadku. Podmiot spo-
rz¹dzaj¹cy kartê wypadku, niebêd¹cy p³atnikiem sk³adek, wpisuje okres niezdolnoœci do pracy na podstawie oœwiadczenia poszkodowanego lub
cz³onka jego rodziny.

Rozdział 4/4.

WZÓR

4/5. Protokó³ przes³uchania poszkodowanego

Stanis³aw Wójcik

Rozdzia³ 4/5.

4. Wypadki

4/5. Protokó³ przes³uchania poszkodowanego

kwiecieñ 2005

Spis treœci

1. Komentarz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2. Wyjaœnienia do wzoru. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Wzór protoko³u . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1. Komentarz

Je¿eli zespó³ powypadkowy, po wyczerpaniu wszystkich dostêpnych mu œrodków
dowodowych (w tym przes³uchaniu œwiadków) uzna, ¿e dla pe³nego ustalania
okolicznoœci i przyczyn wypadku przy pracy niezbêdne jest przes³uchanie poszko-
dowanego w tym wypadku pracownika, ma prawo to uczyniæ, je¿eli stan zdrowia
poszkodowanego na to pozwala.

Prawo takie wynika z § 6 ust. 1, pkt 3 rozporz¹dzenia Rady Ministrów z 28.7.1998 r.
w sprawie ustalania okolicznoœci i przyczyn wypadków przy pracy oraz sposobu
ich dokumentowania, a tak¿e zakresu informacji zamieszczanych w rejestrze wy-
padków przy pracy (Dz.U. Nr 115, poz. 744, ze zm.), wydanego na podstawie
art. 237 § 1 pkt 1 Kodeksu pracy.

Odebrane zeznania, czyli dokonane czynnoœci dowodowe maj¹ce istotne znaczenia
dla ustalenia okolicznoœci i przyczyn wypadku, spisuje siê w protokole
przes³uchania poszkodowanego (art. 67 § 2 pkt 2 ustawy z 14.6.1960 r. Kodeks po-
stêpowania administracyjnego tj. Dz.U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071, ze zm.).

Poszkodowany, jako strona w postêpowaniu w sprawie ustalenia okolicznoœci
i przyczyn wypadku, ma prawo do odmowy zeznañ.

Prawo odmowy
zeznań

Podczas przes³uchania, poszkodowany ma prawo odmówiæ odpowiedzi na pytania,
gdy odpowiedŸ mog³aby naraziæ jego lub jego bliskich na odpowiedzialnoœæ karn¹,
hañbê lub bezpoœredni¹ szkodê maj¹tkow¹ albo spowodowaæ naruszenie obowi¹zku
zachowania prawnie chronionej tajemnicy zawodowej. Osob¹ blisk¹, w myœl art. 83 § 1
Kpa, jest: ma³¿onek, wstêpny, zstêpny, rodzeñstwo, powinowaty pierwszego stopnia,
osoba pozostaj¹ca w stosunku przysposobienia opieki lub kurateli.

Pouczenie o od-
powiedzialności

Przed odebraniem zeznania zespó³ powypadkowy poucza poszkodowanego
o prawie odmowy zeznañ i odpowiedzi na pytania. Nie uprzedza go jednak o od-
powiedzialnoœci karnej (w protokole przes³uchania poszkodowanego brak jest tej
formu³y) za z³o¿enie fa³szywych zeznañ, co oznacza, ¿e sk³adaj¹cy zeznanie nie po-
nosi odpowiedzialnoœci karnej z tego tytu³u.

Poszkodowany ma prawo swobodnej wypowiedzi. Stawiane poszkodowanemu
ewentualne pytania powinny byæ proste i jednoznaczne. Musz¹ one dotyczyæ
wy³¹cznie kwestii ustalenia okolicznoœci i przyczyn wypadku.

Zespó³ powypadkowy odbiera zeznania w pe³nym, dwuosobowym sk³adzie.

kwiecień 2005

OPINIE

Rozdział 4/5.

2. Wyjaœnienia do wzoru

Pkt 1.–7.

Nale¿y wpisaæ dane poszkodowanego.

Pouczenie

Przed odebraniem zeznania zespó³ powypadkowy poucza œwiadka o prawie od-
mowy zeznañ i odpowiedzi na pytania. Œwiadek podpisuje, ¿e go o tym pouczono.

Odmowê lub brak podpisu nale¿y omówiæ w protokole.

Zeznania poszkodowanego

Spisuje siê treœæ zeznania, czyli wszystko co poszkodowany ma do powiedzenia
w sprawie okolicznoœci wypadku – œciœle na temat i w zwi¹zku z wypadkiem.
Protokó³ sporz¹dza siê tak, aby z niego wynika³o, kto, kiedy, gdzie i jakich czynno-
œci dokona³, kto i w jakim charakterze by³ przy tym obecny.

PRZYKŁAD

W dniu wypadku tj. .......... r. dosta³em polecenie naprawy dachu. Pracê wykonywa³em z A. B. W pew-
nym momencie potrzebowa³em siêgn¹æ po narzêdzie, które le¿a³o na skraju dachu. Linka by³a za kró-
tka, wiêc j¹ odpi¹³em ... itd.

Poprawki
i skreślenia

W przypadku dokonania poprawek w tekœcie lub jego uzupe³nienia po spisaniu
zeznania, nale¿y je ni¿ej omówiæ tzn. opisaæ co skreœlono, poprawiono, a co uzu-
pe³niono.
Skreœleñ i poprawek w protokole nale¿y tak dokonywaæ, aby wyrazy skreœlone i po-
prawione by³y czytelne. Skreœlenia i poprawki powinny byæ stwierdzone w pro-
tokole przed jego podpisaniem.

Podpisanie
protokołu

Po spisaniu protoko³u, nale¿y go niezw³ocznie przedstawiæ poszkodowanemu do
przeczytania lub na jego ¿yczenie – odczytaæ. Je¿eli poszkodowany zgadza siê
z treœci¹ protoko³u, odbiera siê jego podpis.
Obok sk³adaj¹ podpisy cz³onkowie zespo³u powypadkowego (obaj).

kwiecień 2005

OPINIE

4. Wypadki

Rozdział 4/5.

.....................................

(pieczêæ pracodawcy)

PROTOKÓ£ PRZES£UCHANIA

poszkodowanego

Dnia ...............................................................................

w o godz. .....................................................

(data czynnoœci)

(miejscowoœæ)

zespó³ powypadkowy powo³any przez .......................................................................................................

......................................................................................................................................................................

w sk³adzie: . ..................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................

do zbadania wypadku zaistnia³ego w ...........……............................... w dniu ............................................

(miejscowoœæ)

(data)

o godz ..................

przes³ucha³ ni¿ej wymienionego(¹) w charakterze poszkodowanego

1. Imiê i nazwisko: .......................................................................................................................................

2. Data i miejsce urodzenia: ........................................................................................................................

3. Miejsce zamieszkania: ..............................................................................................................................

(kod pocztowy)

(miejscowoœæ)

(ulica, nr domu)

4. Miejsce zatrudnienia: ...............................................................................................................................

(nazwa i adres zak³adu pracy)

......................................................................................................................................................................

5. Stanowisko lub rodzaj pracy: ...................................................................................................................

6. Nazwa i numer dokumentu

(przez kogo wydany)

, na podstawie którego ustalono to¿samoœæ poszkodowa-

nego: ............................................................................................................................................................

7. PESEL . .....................................................................................................................................................

Pouczenie

Poszkodowany stwierdza w³asnorêcznym podpisem, ¿e uprzedzono go o sytuacjach, w których mo¿e
odmówiæ sk³adania zeznañ lub odpowiedzi na zadane pytania (art. 83 Kodeksu postêpowania admini-
stracyjnego).

.....................................

(podpis poszkodowanego)

WZÓR

Rozdział 4/5.

Poszkodowany zeznaje:

......................................................................................................................................................................

Omówienie poprawek i uzupe³nieñ w tekœcie protoko³u:

......................................................................................................................................................................

Na tym protokó³ zakoñczono dnia ..................................................... o godz. ............................

(rok, miesi¹c, dzieñ)

który po osobistym odczytaniu/odczytaniu mi*

)

, jako zgodny z moimi zeznaniami, podpisujê.

........................................................................

................................................

........................................................................

(podpis poszkodowanego)

(podpisy cz³onków zespo³u powypadkowego)

*) niepotrzebne skreœliæ

Rozdział 4/5.

WZÓR

4/6. Protokó³ przes³uchania œwiadka

Stanis³aw Wójcik

Rozdzia³ 4/6.

4/6. Protokó³ przes³uchania œwiadka

4. Wypadki

kwiecieñ 2005

Spis treœci

I. Komentarz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2. Wyjaœnienia do wzoru . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Wzór protoko³u . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1. Komentarz

W celu ustalania okolicznoœci i przyczyn wypadku przy pracy zespó³ powypadko-
wy zbiera ró¿nego rodzaju dowody, w tym zeznania œwiadków, do czego zo-
bowi¹zuje go § 6 ust. 1 rozporz¹dzenia Rady Ministrów z 28.7.1998 r. w sprawie
ustalania okolicznoœci i przyczyn wypadków przy pracy oraz sposobu ich doku-
mentowania, a tak¿e zakresu informacji zamieszczanych w rejestrze wypadków
przy pracy (Dz.U. Nr 115, poz. 744, ze zm.), wydanego na podstawie art. 237 § 1
pkt 1 Kodeksu pracy.

Odebrane zeznania, czyli dokonane czynnoœci dowodowe maj¹ce istotne znaczenia
dla ustalenia okolicznoœci i przyczyn wypadku, spisuje siê w protokole prze-
s³uchania œwiadka (art. 67 § 2 pkt 2 ustawy z 14.6.1960 r. Kodeks postêpowania ad-
ministracyjnego – tj. Dz.U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071, ze zm.).

Świadkami nie
mogą być

Przypomnijmy, ¿e œwiadkami nie mog¹ byæ:

osoby niezdolne do spostrzegania lub komunikowania swych spostrze¿eñ,

osoby obowi¹zane do zachowania tajemnicy pañstwowej i s³u¿bowej na oko-
licznoœci objête tajemnic¹, je¿eli nie zosta³y w trybie okreœlonym obowi¹zu-
j¹cymi przepisami zwolnione od obowi¹zku zachowania tej tajemnicy,

duchowni, co do faktów objêtych tajemnic¹ spowiedzi.

Przed przyst¹pieniem do przes³uchania nale¿y zapytaæ œwiadka, jaki jest jego sto-
sunek do stron postêpowania (pracodawcy i poszkodowanego). Je¿eli œwiadek jest
ma³¿onkiem jednej ze stron, wstêpnym lub zstêpnym, rodzeñstwem lub powino-
watym pierwszego stopnia, osob¹ pozostaj¹c¹ ze stron¹ w stosunku przysposobie-
nia, opieki lub kurateli, to ma prawo odmówiæ zeznañ. Prawo odmowy zeznañ trwa
tak¿e po ustaniu ma³¿eñstwa, przysposobienia, opieki lub kurateli (art. 83 § 1 Kpa).

Prawo do od-
mowy zeznań

Podczas przes³uchania œwiadek ma prawo odmówiæ odpowiedzi na pytania, gdy
odpowiedŸ mog³aby naraziæ jego lub jego bliskich (wy¿ej wymienionych) na odpo-
wiedzialnoœæ karn¹, hañbê lub bezpoœredni¹ szkodê maj¹tkow¹ albo spowodowaæ
naruszenie obowi¹zku zachowania prawnie chronionej tajemnicy zawodowej
(art. 83 § 2 Kpa).

Przed odebraniem zeznania zespó³ powypadkowy uprzedza (poucza) œwiadka o
prawie odmowy zeznañ i odpowiedzi na pytania oraz o odpowiedzialnoœci za
fa³szywe zeznania.
O odpowiedzialnoœci za fa³szywe zeznania mówi art. 233 § 1 do 3 Kodeksu karnego
(ustawa z 6.6.1997 r. Dz.U. Nr 88, poz. 553, ze zm.): „Art. 233 § 1. Kto, sk³adaj¹c zezna-

kwiecień 2005

OPINIE

Rozdział 4/6.

nie maj¹ce s³u¿yæ za dowód w postêpowaniu s¹dowym lub w innym postêpowaniu prowa-
dzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdê lub zataja prawdê, podlega karze pozba-
wienia wolnoœci do lat 3.
§ 2. Warunkiem odpowiedzialnoœci jest, aby przyjmuj¹cy zeznanie, dzia³aj¹c w zakresie
swoich uprawnieñ, uprzedzi³ zeznaj¹cego o odpowiedzialnoœci karnej za fa³szywe zeznanie
lub odebra³ od niego przyrzeczenie.
§ 3. Nie podlega karze, kto, nie wiedz¹c o prawie odmowy zeznania lub odpowiedzi na pyta-
nia, sk³ada fa³szywe zeznanie z obawy przed odpowiedzialnoœci¹ karn¹ gro¿¹c¹ jemu same-
mu lub jego najbli¿szym.

”

Stawiane œwiadkowi pytania powinny byæ proste i jednoznaczne – dotyczyæ wy³¹cz-
nie kwestii ustalenia okolicznoœci i przyczyn wypadku.

Zespó³ powypadkowy odbiera zeznania w pe³nym, dwuosobowym sk³adzie.

2. Wyjaœnienia do wzoru

Pkt 1.–7.

S¹ to punkty, gdzie nale¿y wpisaæ dane œwiadka.

Miejsce zatrudnienia (pkt 4) jest informacj¹ dodatkow¹.

W pkt. 5 nale¿y podaæ stosunek œwiadka do stron postêpowania. Je¿eli jest on inny
ni¿ wymienione w Komentarzu powy¿ej – nale¿y wpisaæ zwrot „OBCY”.

Pouczenie

Przed odebraniem zeznania zespó³ powypadkowy poucza œwiadka o prawie od-
mowy zeznañ i odpowiedzi na pytania oraz o odpowiedzialnoœci za fa³szywe ze-
znania. Œwiadek podpisuje, ¿e go o tym uprzedzono.

Odmowê lub brak podpisu nale¿y omówiæ w protokole.

Zeznania œwiadka

Spisuje siê treœæ zeznania, czyli wszystko co œwiadek ma do powiedzenia w sprawie
okolicznoœci wypadku – œciœle na temat i w zwi¹zku z wypadkiem.

Protokó³ sporz¹dza siê tak, aby z niego wynika³o, kto, kiedy, gdzie i jakich czynno-
œci dokona³, kto i w jakim charakterze by³ przy tym obecny.

PRZYKŁAD

W dniu wypadku, tj. .......... r. pracowa³em razem z poszkodowanym X. Y. na dachu. Nagle zoba-
czy³em, jak próbuje on siêgn¹æ po narzêdzie znajduj¹ce siê na skraju dachu. Poniewa¿ linka by³a za
krótka poszkodowany X. Y. odpi¹³ j¹ ... itd.

kwiecień 2005

OPINIE

4. Wypadki

Rozdział 4/6.

Poprawki i uzu-
pełnienia

W przypadku dokonania poprawek w tekœcie lub jego uzupe³nieniu po spisaniu
zeznania, nale¿y je ni¿ej omówiæ tzn. opisaæ co skreœlono, poprawiono, b¹dŸ uzu-
pe³niono.

Skreœleñ i poprawek w protokole nale¿y tak dokonywaæ, aby wyrazy skreœlone i po-
prawione by³y czytelne. Skreœlenia i poprawki powinny byæ stwierdzone w pro-
tokole przed jego podpisaniem.

Podpisanie
protokołu

Po spisaniu protoko³u, nale¿y go niezw³ocznie przedstawiæ œwiadkowi do prze-
czytania lub na ¿yczenie œwiadka – odczytaæ. Je¿eli œwiadek zgadza siê z treœci¹ pro-
toko³u, odbiera siê jego podpis.

Obok sk³adaj¹ podpisy cz³onkowie zespo³u powypadkowego (obaj).

kwiecień 2005

4/6. Protokół przesłuchania świadka

OPINIE

Rozdział 4/6.

………………………..…....

(pieczêæ pracodawcy)

PROTOKÓ£ PRZES£UCHANIA

œwiadka

Dnia ................................ w ....................................................................................... o godz. …………...

(data czynnoœci)

(miejscowoœæ)

zespó³ powypadkowy powo³any przez .......................................................................................................

......................................................................................................................................................................

w sk³adzie: ...................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................

do zbadania wypadku zaistnia³ego w ................................……............................... w dniu .......................

(miejscowoœæ)

(data)

o godz. .................. .

przes³ucha³ ni¿ej wymienionego(¹) w charakterze œwiadka

1. Imiê i nazwisko: .......................................................................................................................................

2. Data i miejsce urodzenia: ........................................................................................................................

3. Miejsce zamieszkania: ..............................................................................................................................

(kod pocztowy)

(miejscowoœæ)

(ulica, nr domu)

4. Miejsce zatrudnienia: ...............................................................................................................................

(nazwa i adres zak³adu pracy)

......................................................................................................................................................................

5. Stosunek do stron postêpowania (pracodawcy, poszkodowanego): ...........................................................

6. Nazwa i numer dokumentu (przez kogo wydany), na podstawie którego ustalono to¿samoœæ œwiadka:
......................................................................................................................................................................

7. PESEL ......................................................................................................................................................

Pouczenie

Œwiadka uprzedzono o odpowiedzialnoœci karnej z art. 233 § 1–3 Kodeksu karnego za z³o¿enie fa³szy-
wego zeznania lub zatajenie prawdy.

Œwiadek stwierdza w³asnorêcznym podpisem, ¿e uprzedzono go o tej odpowiedzialnoœci i pouczono
o sytuacjach, w których mo¿e odmówiæ sk³adania zeznañ lub odpowiedzi na zadane pytania (art. 83
Kodeksu postêpowania administracyjnego).

………………………………

(podpis œwiadka)

Rozdział 4/6.

WZÓR

Œwiadek zeznaje:

......................................................................................................................................................................

Omówienie poprawek i uzupe³nieñ w tekœcie protoko³u:

......................................................................................................................................................................

Na tym protokó³ zakoñczono dnia .................................................................... o godz. ............................

(rok, miesi¹c, dzieñ)

który po osobistym odczytaniu/odczytaniu mi*

)

, jako zgodny z moimi zeznaniami, podpisujê.

........................................................................

......................................................................

.......................................................................

(podpis œwiadka)

(podpisy cz³onków zespo³u powypadkowego)

*) niepotrzebne skreœliæ

WZÓR

Rozdział 4/6.

WZÓR

4/7. Rejestr wypadków przy pracy

Stanis³aw Wójcik

Rozdzia³ 4/7.

4/7. Rejestr wypadków przy pracy

4. Wypadki

kwiecieñ 2005

Spis treœci

1. Komentarz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2. Wyjaœnienia do wzoru . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Wzór rejestru wypadków przy pracy . . . . . . . . . . .

1. Komentarz

Obowiązek
prowadzenia
rejestrów

Artyku³ 234 § 3 Kodeksu pracy (t.j. Dz.U. z 1998 r. Nr 21, poz. 94, ze zm.) zobowi¹zuje
pracodawcê do prowadzenia rejestru wypadków przy pracy. Jednak¿e, zgodnie z § 16
rozporz¹dzenia Rady Ministrów z 28.7.1998 r. w sprawie ustalania okolicznoœci i przy-
czyn wypadków przy pracy oraz sposobu ich dokumentowania, a tak¿e zakresu infor-
macji zamieszczanych w rejestrze wypadków przy pracy (Dz.U. Nr 115, poz. 744, ze
zm.) pracodawca prowadzi rejestr wszystkich wypadków, dla których sporz¹dzi³ pro-
toko³y powypadkowe – tak¿e tych, nieuznanych za wypadek przy pracy.

W praktyce oznacza to, ¿e pracodawca prowadzi rejestr zatwierdzonych proto-
ko³ów powypadkowych.

Dopóki w zak³adzie pracy nie wydarzy³ siê ¿aden wypadek, pracodawca nie
musi zak³adaæ rejestru, poniewa¿ nie ma co rejestrowaæ. Warto jednak posiadaæ
przygotowany druk rejestru, gdy¿ w przypadku kontroli, mo¿na pokazaæ, ¿e posia-
damy wymagany dokument.

Przedstawiony Pañstwu wzór rejestru zawiera kolumny do wpisywania danych
obowi¹zkowych (por. § 16 ww. rozporz¹dzenia) oraz innych danych, które uznaliœ-
my za celowe do zamieszczenia w rejestrze. Oczywiœcie Pañstwo sami mo¿ecie je
tak¿e dostosowaæ do w³asnych potrzeb.

Rejestr wypadków z danego roku nale¿y przechowywaæ w zak³adzie przez na-
stêpnych10 lat.

2. Wyjaœnienia do wzoru

Kolumna 1.

Wpisujemy kolejny numer protoko³u powypadkowego.

Kolumna 2.

Przeznaczona jest na wpisanie danych poszkodowanego.

Kolumna 3.

Tu nale¿y wpisaæ miejsce wypadku. Warto pamiêtaæ, ¿e miejsce wypadku wynika
z ustaleñ okolicznoœci wypadku – proszê porównaæ z pkt. 4 protoko³u powypadko-
wego.

kwiecień 2005

OPINIE

Rozdział 4/7.

Kolumna 4.

Wpisujemy tu skutki wypadku dla poszkodowanego, np.: œmieræ, wypadek ciê¿ki,
lekki, rodzaj i umiejscowienie urazu. Niezbêdne informacje znajduj¹ siê w punk-
tach 6 i 8 protoko³u ustalenia okolicznoœci i przyczyn wypadku przy pracy.

Kolumna 5.

Liczbê dni niezdolnoœci do pracy poszkodowanego ustalamy oczywiœcie na podsta-
wie zwolnieñ lekarskich.

Kolumna 6.

Tu wpisujemy datê z punktu 11 protoko³u ustalenia okolicznoœci i przyczyn wy-
padku przy pracy.

Kolumna 7.

Kwalifikacjê prawn¹ wypadku nale¿y wpisaæ zgodnie z punktem 7 protoko³u usta-
lenia okolicznoœci i przyczyn wypadku przy pracy, gdzie dokonano ju¿ tej kwalifi-
kacji.

Kolumna 8.

W tym miejscu podajemy bardzo skrócon¹ wersjê opisu okolicznoœci wypadku za-
wartego w punkcie 4 protoko³u ustalenia okolicznoœci i przyczyn wypadku przy
pracy.

Kolumna 9.

Dotyczy wniosku skierowanego przez pracodawcê do ZUS w celu wszczêcia postê-
powania maj¹cego na celu wyp³atê poszkodowanemu lub cz³onkom jego rodziny
nale¿nych œwiadczeñ z tytu³u wypadku przy pracy.

Kolumna 10.

Odnotowujemy rezultat przekazania wniosku do ZUS. Jeœli œwiadczenia by³y przy-
znane – wpisujemy zwrot „TAK”. W przypadku, gdy ZUS odmówi³ przyznania
œwiadczeñ nale¿y wpisaæ zwrot „NIE”, podaj¹c skrótowo powód odmowy.

Kolumna 11.

Wpisujemy w skrócie przyczyny wypadku opisane w pierwszym polu punktu 5
protoko³u ustalenia okolicznoœci i przyczyn wypadku przy pracy.

Kolumna 12.

W celu prowadzenia analizy kosztów wypadków wskazane jest gromadzenie da-
nych dotycz¹cych skutków (kosztów bezpoœrednich, poœrednich) wypadków po-
noszonych przez pracodawcê.

kwiecień 2005

OPINIE

4. Wypadki

Rozdział 4/7.

WZÓR

Rozdział 4/7.

WZÓR

Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
2018 01 12 Feministyczna zmiana warty! Czas na prawdziwą solidarność WP Opinie
2018 12 04 Sprawa ks Jankowskiego Borowczak Nie mieliśmy żadnych podejrzeń WP Opinie
wykład 12 pamięć
Figures for chapter 12
Mechanika techniczna(12)
Socjologia wyklad 12 Organizacja i zarzadzanie
CALC1 L 11 12 Differenial Equations
zaaw wyk ad5a 11 12
budzet ue 11 12
zapotrzebowanie ustroju na skladniki odzywcze 12 01 2009 kurs dla pielegniarek (2)
Stomatologia czesc wykl 12
Etyka 12
RI 12 2010 wspolczesne koncepcje

więcej podobnych podstron