K.R. Radziszewski

186

Comparative analysis of the neurological status in patients

with lumbar discopathy receiving conservative or operative

therapies
Radziszewski K.R.
Nicolaus Copernicus University in Torun, Collegium Medicum of Byd-

goszcz, Poland, Department of Clinical Basis of Physiotherapy; Re-

habilitation Clinic of Military Hospital in Bydgoszcz,

e-mail: [e-mail]
Neurological examination is one of basic assessment methods of

the patients with discopathy of the lumbar spine. Neurological status

of the patients can significantly change depending on progression of

the disease of the intervertebral disc. It often determines a selection

of the treatment method; it is also important criterion for assessment

of efficacy of the accepted procedure.

The aim of this study was to retrospectively evaluate neurological

status in the patients with lumbar discopathy receiving only conse-

rvative therapy as well as undergoing surgical procedures.

Material and methods. 665 patients aged between 16 and 76 years

with discopathy at L4-L5 and L5-S1 levels have been enrolled to the

study. In estimated group 348 patients received only a conservative

therapy whereas 317 patients undergone an operative procedure.

Study included hospitalization period and more than ten year period

after discharge from the Clinic. Collected material has been analy-

zed in tree age groups: young persons (up to 30), mid age persons

(31-50 years) and older persons (at the age of above 50). Neurolo-

gical examination included analysis of the following parameters: co-

ugh symptom, Laségue’s sign, stretch reflexes (patellar, ankle), su-

perficial perception and vibration, function of sphincters, muscular

power).

Results. No significant progression of the neurological symptoms

up to the fifth year of treatment has been seen in group of patients

receiving conservative therapy. In group of operated patients star-

ting the second year after surgical procedure, number of diagnosed

pathological neurological symptoms systematically was increasing.

Patients at the age above 50 presented significantly higher level of

neurological disturbances than young and patients in mid age. In

the baseline study, level of diagnosed neurological disturbances in

group of patients referred to surgical procedure was significantly hi-

gher than in group of patients receiving only conservative therapy.

Conclusions. Conservative treatment and operative procedure yield

improvement of the neurological status of the patients. Improvement

ratio, within immediate period following operative therapy, takes hi-

gher values than in analogous period of the conservative therapy. In

distant investigation, the average quantity of neurological pathologi-

cal symptom is higher in the group of patients treated surgically. In-

dividualized plan of treatment within patients with lumbar discopathy

is needed in every example.

Key words: lumbar discopathy, neurological status, conservative

treatment, operative treatment

Pol. Merk. Lek., 2007, XXII, 129, 186

Analiza porównawcza stanu neurologicznego chorych

na dyskopatiê krêgos³upa lêdŸwiowego leczonych

zachowawczo lub operacyjnie

KRZYSZTOF ROCH RADZISZEWSKI

Uniwersytet Miko³aja Kopernika w Toruniu, Collegium Medicum w Bydgoszczy, Zak³ad Klinicznych Podstaw Fizjoterapii, kierownik: dr hab.

med. W. Sinkiewicz; Klinika Rehabilitacji Wojskowego Szpitala Klinicznego w Bydgoszczy, kierownik: dr med. K.R. Radziszewski

Analiza porównawcza stanu neurologicznego chorych

na dyskopatiê krêgos³upa lêdŸwiowego leczonych

zachowawczo lub operacyjnie
Radziszewski K.R.
Uniwersytet Miko³aja Kopernika w Toruniu, Collegium Medicum w

Bydgoszczy, Zak³ad Klinicznych Podstaw Fizjoterapii; Klinika Reha-

bilitacji Wojskowego Szpitala Klinicznego w Bydgoszczy,

e-mail: [e-mail]
Badanie neurologiczne nale¿y do podstawowych metod oceny sta-

nu chorych na dyskopatiê krêgos³upa lêdŸwiowego. Obraz neurolo-

giczny pacjentów mo¿e zmieniaæ siê w zale¿noœci od stopnia za-

awansowania choroby dyskowej. Czêsto obraz ten decyduje o wy-

borze metody leczenia, jest równie¿ wa¿nym kryterium oceny sku-

tecznoœci przyjêtego postêpowania.

Celem pracy by³a retrospektywna analiza stanu neurologicznego

chorych na dyskopatiê lêdŸwiow¹, leczonych wy³¹cznie zachowaw-

czo oraz operowanych.

Materia³ i metody. Badaniami objêto 665 pacjentów w wieku od 16

do 76 lat, u których stwierdzono dyskopatiê na poziomach L4-L5 i

L5-S1. W ocenianej grupie 348 chorych by³o leczonych wy³¹cznie

zachowawczo, 317 natomiast zosta³o poddanych zabiegowi opera-

cyjnemu. Badanie obejmowa³o okres hospitalizacji oraz ponaddzie-

siêcioletni okres po opuszczeniu Kliniki. Zebrany materia³ przeanali-

zowano w trzech grupach wiekowych: osób m³odych (do 30. roku

¿ycia), osób w wieku œrednim (31-50 lat) oraz osób w wieku star-

szym (powy¿ej 50. roku ¿ycia). Ocena neurologiczna obejmowa³a

analizê nastêpuj¹cych parametrów: objawu kaszlowego, Laségue’a,

odruchów rozci¹gowych (kolanowy, skokowy), czucia powierzchnio-

wego i wibracji, funkcji zwieraczy oraz si³y miêœni stopy.

Wyniki. W grupie chorych leczonych zachowawczo nie obserwo-

wano istotnej progresji objawów neurologicznych do pi¹tego roku

leczenia. W grupie operowanych pacjentów od drugiego roku po za-

biegu liczba stwierdzanych nieprawid³owych objawów neurologicz-

nych systematycznie siê zwiêksza³a. Natomiast w przypadku osób

w wieku powy¿ej 50 lat zauwa¿ono istotnie wiêcej zaburzeñ neuro-

logicznych w porównaniu z m³odymi badanymi oraz w wieku œred-

nim. W badaniu wyjœciowym liczba stwierdzonych zaburzeñ neuro-

logicznych w grupie pacjentów kierowanych do operacji by³a istot-

nie wiêksza ni¿ w grupie chorych leczonych wy³¹cznie zachowaw-

czo.

Wnioski. Leczenie zachowawcze oraz zabieg operacyjny wp³ywaj¹

na poprawê stanu neurologicznego pacjentów. Wspó³czynnik popra-

wy w okresie bezpoœrednio po leczeniu operacyjnym przyjmuje wiêk-

sze wartoœci ni¿ w tym samym okresie leczenia zachowawczego. W

badaniu odleg³ym natomiast œrednia liczba neurologicznych obja-

wów patologicznych jest wiêksza w grupie pacjentów operowanych.

W ka¿dym przypadku leczenia chorego na dyskopatiê krêgos³upa

lêdŸwiowego konieczny jest indywidualny plan postêpowania tera-

peutycznego.

S³owa kluczowe: dyskopatia lêdŸwiowa, stan neurologiczny, lecze-

nie zachowawcze, leczenie operacyjne

Pol. Merk. Lek., 2007, XXII, 129, 186

Analiza porównawcza stanu neurologicznego chorych na dyskopatiê krêgos³upa lêdŸwiowego…

187

Integralnym elementem oceny stanu klinicznego chorych na

dyskopatiê krêgos³upa lêdŸwiowego jest badanie neurologicz-

ne. Najczêœciej uszkodzeniom kr¹¿ka miêdzykrêgowego to-

warzysz¹ objawy neurologiczne zwi¹zane z podra¿nieniem

korzeni lub ogona koñskiego przez zniszczone j¹dro mia¿d¿y-

ste lub pierœcieñ w³óknisty [5, 7, 12, 15, 18].

Na obraz kliniczny choroby w przebiegu dyskopatii krê-

gos³upa w du¿ym stopniu wp³ywaj¹ zaburzenia funkcji uszko-

dzonego segmentu ruchowego krêgos³upa oraz „konflikt dys-

kowo-korzeniowy” powsta³y na skutek przemieszczenia j¹-

dra mia¿d¿ystego. Konflikt dyskowo-korzeniowy powoduje

stan podra¿nienia lub ubytek funkcji korzenia nerwowego:

bóle typu neurologicznego promieniuj¹ce do okreœlonego der-

matomu, niedow³ady wiotkie, dermatomalne zaburzenia czu-

cia powierzchniowego oraz os³abienie lub brak odruchów g³ê-

bokich [18]. Stan neurologiczny decyduje o sprawnoœci na-

rz¹du ruchu i funkcji chodu oraz o stanie funkcjonalnym pa-

cjenta.

Obraz neurologiczny pacjentów mo¿e zmieniaæ siê istot-

nie w zale¿noœci od stopnia zaawansowania choroby dysko-

wej, metody oraz skutecznoœci leczenia, a tak¿e od scho-

rzeñ wspó³istniej¹cych [7, 12, 13, 25]. Leczenie pacjentów z

dyskopati¹ lêdŸwiow¹ jest przedmiotem zainteresowania wie-

lu dyscyplin medycznych i obejmuje: farmakoterapiê, zale-

cenia zmiany trybu ¿ycia i rodzaju wykonywanej pracy, æwi-

czenia usprawniaj¹ce, fizykoterapiê, zabiegi manualne, ró¿-

ne formy stabilizatorów zewnêtrznych krêgos³upa oraz lecze-

nie operacyjne [4, 11, 17, 20, 21]. Pogl¹dy na temat sposobu

leczenia nie s¹ jednolite, chocia¿ niew¹tpliwie jest to dome-

na postêpowania zachowawczego [1, 2, 11, 16]. Ocena sta-

nu neurologicznego jest podstawowym badaniem decyduj¹-

cym o wyborze metody leczenia, jak równie¿ g³ównym kryte-

rium okreœlenia jego skutecznoœci [3, 14, 15, 19, 22, 23]. Ze

wzglêdu na przewlek³y charakter choroby obserwacja obej-

muj¹ca wieloletni okres leczenia mo¿e byæ podstaw¹ wiary-

godnej i obiektywnej oceny.

Celem pracy by³a porównawcza, retrospektywna analiza

stanu neurologicznego chorych na dyskopatiê lêdŸwiow¹,

leczonych wy³¹cznie zachowawczo b¹dŸ operacyjnie.

MATERIA£ I METODY

Badaniami objêto 665 pacjentów (301 kobiet i 364 mê¿czyzn)

w wieku od 16 do 76 lat, u których stwierdzono dyskopatiê

na poziomach L4-L5 i L5-S1, leczonych w Klinikach Neurolo-

gii i Neurochirurgii Wojskowego Szpitala Klinicznego w Byd-

goszczy w latach 1985-2004. Stan neurologiczny pacjentów

by³ podobny (obecnoœæ objawów konfliktu korzeniowego, bez

objawów zespo³u ogona koñskiego i stenozy kana³u krêgo-

wego). Wywiad chorobowy trwa³ nie d³u¿ej ni¿ 6 miesiêcy.

W ocenianej grupie 348 pacjentów (160 kobiet i 188 mê¿-

czyzn) by³o leczonych wy³¹cznie zachowawczo, natomiast

317 chorych (141 kobiet i 176 mê¿czyzn) przeby³o zabieg

operacyjny.

Najczêœciej wykonywanym zabiegiem operacyjnym by³a

fenestracja (48,2%). Dwukrotnie rzadziej wykonywano ope-

racje hemilaminektomii (23,3%) i laminektomii (23,9%). Ba-

dani zostali losowo wybrani spoœród 1058 osób spe³niaj¹-

cych kryteria w³¹czenia do grupy. Badanie obejmowa³o oce-

nê wyjœciow¹ (W) w okresie hospitalizacji oraz piêæ okresów

po opuszczeniu Kliniki: I – bezpoœredni (1-3 miesi¹ce ), II –

krótki (od 6 miesiêcy do 2 lat), III – œredni okres (3-4 lata ), IV

– d³ugi (od 5 do 10 lat) i V – bardzo d³ugi (ponad 10 lat).

Pocz¹tek obserwacji stanowi³ okres pierwszej hospitalizacji

w Klinice, w czasie którego ustalono rozpoznanie. Diagnoza

zosta³a postawiona na podstawie badania klinicznego potwier-

dzonego badaniem neuroobrazowym (radikulografia, TK,

MRI). Zebrany materia³ przeanalizowano w trzech podgru-

pach wiekowych: A – osób m³odych (do 30. roku ¿ycia), B –

osób w wieku œrednim (31-50 lat) oraz C – osób w wieku

starszym (powy¿ej 50. roku ¿ycia).

Badanie neurologiczne obejmowa³o analizê nastêpuj¹cych

parametrów: objaw kaszlowy i Laségue’a, odruchy rozci¹go-

we (kolanowy, skokowy), parestezje, czucie powierzchniowe

i wibracji, funkcjê zwieraczy i si³ê miêœniow¹. Obecnoœci ka¿-

dego patologicznego objawu przypisano 1 punkt. Ocena ca-

³oœciowa waha³a siê w granicach 0-9 punktów (0 – stan pra-

wid³owy). Ocena objawów korzeniowych zosta³a przeprowa-

dzona wed³ug kryteriów Japanese Orthopedic Assotiation Low

Back Pain Score (JOAL-BPS). W prezentowanej pracy wy-

korzystano jedynie tê czêœæ JOAL-BPS, która dotyczy oceny

objawów korzeniowych, poniewa¿ jest odpowiednikiem ob-

jawu Laségue’a i umo¿liwia jego jakoœciowe okreœlenie [9,

10]. W analizie porównawczej dotycz¹cej ró¿nych okresów

badania stosowano wspó³czynnik poprawy/progresji obliczany

wed³ug wzoru:

badanie aktualne – badanie wyjœciowe

wartoœæ maksymalna – badanie wyjœciowe

× 100%

W pracy wykorzystano nastêpuj¹ce metody statystyczne:

test Kruskala-Wallisa oraz test Friedmana, test U-Manna-

Whitneya, wspó³czynniki rang Spearmana i Kendalla (ocena

zwi¹zku miêdzy zmiennymi w prezentowanej pracy by³a ozna-

GRUPA

Kobiety (n)

Mê¿czyŸni (n)

leczeni

leczeni

leczeni

leczeni

zachowawczo operacyjnie zachowawczo operacyjnie

A. Osoby

m³ode

(poni¿ej

30. r.¿.)

52

39

65

56

B. Osoby

w wieku

œrednim

(31-50 lat)

65

58

69

65

C. Osoby

starsze

(powy¿ej

50. r.¿)

43

44

54

55

Razem

160

141

188

176

Tabela 1. Struktura badanych pod wzglêdem p³ci i wieku

Table 1. The structure of studied patients in relation to sex and age

PODGRUPA

Leczeni zachowawczo

Leczeni operacyjnie

L4-L5 [%]

L5-S1 [%]

L4-L5 i L5-S1 [%]

L4-L5 [%]

L5-S1 [%]

L4-L5 i L5-S1 [%]

A. Osoby m³ode

(poni¿ej 30. r.¿.)

39,6

49,1

11,3

38,4

51,0

10,6

B. Osoby w wieku

œrednim (31-50 lat)

35,5

36,1

28,4

33,4

40,4

26,2

C. Osoby starsze

(powy¿ej 50. r.¿)

32,2

33,7

34,1

32,1

34,4

33,5

Razem

34,8

42,1

23,1

33,5

44,7

21,8

Tabela 2. Odsetek wystêpowania przepukliny kr¹¿ka miêdzykrêgowego stwierdzonej w badaniu wyjœciowym

Table 2. Level of occurrence of the intervertebral disc rupture in exit investigation

K.R. Radziszewski

188

czana jako wspó³czynnik korelacji – wk). Stosuj¹c wymienio-

ne testy nieparametryczne, przyjêto wartoœæ graniczn¹ po-

ziomu istotnoœci p = 0,01. Poni¿ej tej wartoœci rezultat by³

oceniany jako statystycznie istotny.

WYNIKI

W grupie chorych leczonych zachowawczo liczba stwierdzo-

nych w badaniu bezpoœrednim objawów patologicznych by³a

istotnie mniejsza ni¿ w badaniu wstêpnym.

Poprawê stwierdzono, analizuj¹c ca³¹ grupê, jak równie¿

podgrupy utworzone wed³ug kryterium wieku.

W kolejnych ocenianych okresach zaobserwowano po-

garszanie siê stanu neurologicznego, g³ównie w podgrupie

pacjentów starszych. Porównanie wyników badania w okre-

sie odleg³ym z badaniem wyjœciowym wykaza³o istotne

zmniejszenie czêstoœci wystêpowania: objawu kaszlowego

(15,9%), objawu Laségue’a (40,4%), zaburzeñ w odruchach

rozci¹gowych: skokowych (8,2%) oraz kolanowych (3,2%),

a tak¿e zaburzeñ dotycz¹cych os³abienia si³y miêœni stopy

(1,6%). Odsetek pacjentów bez deficytów neurologicznych

zmniejszy³ siê z 34,2% w badaniu bezpoœrednim do 27,8% w

badaniu odleg³ym.

W podgrupie A (osób m³odych) liczba stwierdzonych defi-

cytów neurologicznych istotnie zmniejszy³a siê w okresie kilku

miesiêcy po leczeniu w Klinice. WskaŸnik poprawy wynosi³

27%. W toku dalszej obserwacji stan neurologiczny nie uleg³

istotnym zmianom. Stan neurologiczny w najwiêkszym stop-

niu korelowa³ z bólami koñczyny (wk = 0,778), w nieznacznie

mniejszym natomiast z bólami krêgos³upa (wk = 0,758).

W podgrupie B (pacjentów w wieku œrednim) wskaŸnik

poprawy po leczeniu szpitalnym by³ podobny do uzyskanego

w podgrupie A (28%). W kolejnych badaniach stwierdzono

stopniowe, niewielkie pogorszenie stanu neurologicznego. W

badaniu odleg³ym wskaŸnik pogorszenia obliczony w stosun-

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

4,5

5

W

I

II

III

IV

V

okres badania

Liczba objawów

podgrupa A

podgrupa B

podgrupa C

Ryc. 1. Œrednia liczba stwierdzonych patologicznych objawów neurologicznych w grupie pacjentów leczonych zachowawczo, z uwzglêdnieniem wieku bada-

nych (w skali 0-9)

Fig. 1. Average quantity of affirmed pathological neurological symptoms in the group of patients treated conservatively. Patients’ age taken into account (scale 0-9)

RODZAJ BADANIA

Okres badania

W

I

II

III

IV

V

Objaw kaszlowy

35,5

25,0

23,0

22,1

25,3

19,6

Parestezje:

45,6

40,5

40,0

43,2

44,7

48,3

– jednostronne

36,4

31,6

31,7

33,6

35,4

37,6

– obustronne

9,2

8,9

8,3

9,6

9,3

10,7

Os³abienie si³y miêœni stopy:

37,2

32,5

30,7

31,8

33,1

38,8

– jednostronne

31,0

27,2

25,0

20,3

22,0

26,5

– obustronne

6,2

5,3

5,7

11,5

11,1

12,3

Objaw Lasegue’a:

100,0

65,5

56,5

52,2

51,1

59,6

– jednostronny

78,2

49,1

40,5

36,1

36,8

42,6

– obustronny

21,8

16,4

16,0

16,1

14,3

17,0

Os³abiony odruch kolanowy:

26,1

22,2

19,9

19,0

26,0

29,3

– jednostronnie

16,2

15,0

14,9

13,7

19,1

21,0

– obustronnie

9,9

7,2

5,0

5,3

6,9

8,3

Os³abiony odruch skokowy:

48,2

42,2

38,9

32,9

33,8

40,0

– jednostronnie

38,2

33,0

30,3

26,1

26,3

32,0

– obustronnie

10,0

9,2

8,6

6,8

7,5

8,0

Os³abienie czucia

powierzchniowego:

55,8

49,3

48,8

46,6

47,8

52,2

– jednostronne

44,8

40,0

40,0

38,4

38,8

42,1

– obustronne

11,0

9,3

8,8

8,2

9,0

10,1

Zaburzenie czucia wibracji:

7,3

6,0

5,8

6,1

9,8

10,0

– jednostronne

4,1

4,2

4,2

4,3

6,9

7,3

– obustronne

3,2

1,8

1,6

1,8

2,9

2,7

Zaburzenie funkcji zwieraczy

17,4

15,0

13,0

15,8

17,6

18,2

Tabela 3. Czêstoœæ wystêpowania wybranych parametrów badania neurologicznego w grupie pacjentów leczonych zachowawczo [%]

Table 3. Occurance frequency of chosen neurological parameters in the group of patients treated conservatively [%]

Analiza porównawcza stanu neurologicznego chorych na dyskopatiê krêgos³upa lêdŸwiowego…

189

ku do badania bezpoœredniego wynosi³ 5%. Zmiana nie by³a

istotna statystycznie. Liczba zaburzeñ neurologicznych w

podgrupie B, podobnie jak w podgrupie A, w wiêkszym stop-

niu korelowa³a z bólami koñczyny (wk = 0,411) ni¿ z bólami

krêgos³upa (wk = 0,396; istotny statystycznie p = 0,01).

W podgrupie C (pacjentów starszych) stan neurologiczny

stwierdzony w badaniu bezpoœrednim ulega³ systematycz-

nemu pogorszeniu. Badanie w okresie odleg³ym wykaza³o

istotne zwiêkszenie liczby deficytów neurologicznych w po-

równaniu z wynikami badania bezpoœredniego. Odnoœnie do

badania wyjœciowego stwierdzono zwiêkszenie czêstoœci wy-

stêpowania zaburzeñ czucia wibracji (o 14,7%) oraz czucia

powierzchniowego (o 13,7%).

Wspó³czynnik pogorszenia wynosi³ 16,7%. U pacjentów

w wieku starszym zaobserwowano znacznie wiêcej zaburzeñ

neurologicznych ni¿ u chorych w m³odym i œrednim wieku.

W grupie pacjentów operowanych najkorzystniejszy ob-

raz neurologiczny stwierdzono w badaniu bezpoœrednim i

krótkim (w okresie do 2 lat po zabiegu).

Od drugiego roku leczenia obserwowano stopniowe zwiêk-

szanie siê deficytów neurologicznych, jednak stan neurologiczny

w badaniu odleg³ym nie by³ gorszy ni¿ w okresie przedoperacyj-

nym. Najwiêkszy stopieñ progresji, podobnie jak w grupie leczo-

nej zachowawczo, dotyczy³ pacjentów starszych. We wszystkich

ocenianych okresach liczba stwierdzanych zaburzeñ neurologicz-

nych w podgrupie pacjentów starszych by³a istotnie wiêksza ni¿

w podgrupach pacjentów m³odych i w wieku œrednim.

W badaniu wyjœciowym czêstoœæ obserwowanych nieprawi-

d³owych objawów neurologicznych by³a istotnie wiêksza w gru-

pie pacjentów operowanych. W okresie bezpoœrednim w grupie

operowanych chorych stwierdzano mniej deficytów neurologicz-

nych ni¿ w grupie pacjentów leczonych zachowawczo. Od dru-

giego roku po zabiegu stan neurologiczny pacjentów operowa-

nych systematycznie siê pogarsza³ i w okresie d³ugim (5 lat po

operacji) oraz bardzo d³ugim (10 lat po operacji) by³ istotnie gor-

szy ni¿ w przypadku pacjentów leczonych zachowawczo. Odse-

tek pacjentów bez deficytów neurologicznych zmniejszy³ siê z

38,7% w badaniu bezpoœrednim do 31,2% w badaniu odleg³ym.

RODZAJ BADANIA

Okres badania

W

I

II

III

IV

V

Objaw kaszlowy

49,6

31,0

32,4

32,7

33,5

35,3

Parestezje:

49,7

41,5

43,3

44,3

45,4

46,6

– jednostronne

30,2

27,2

29,6

29,7

30,3

32,7

– obustronne

19,5

14,3

13,7

14,6

15,1

13,9

Os³abienie si³y miêœni stopy:

48,9

33,3

35,1

36,6

37,6

42,2

– jednostronne

37,6

28,0

30,1

30,9

31,4

34,2

– obustronne

11,3

5,3

5,0

5,7

6,2

8,0

Objaw Lasegue’a:

100,0

52,1

52,6

51,9

56,3

63,7

– jednostronny

73,9

35,1

37,0

37,0

40,2

42,0

– obustronny

26,1

17,0

15,6

14,9

16,1

21,7

Os³abiony odruch kolanowy:

36,2

25,4

27,6

27,0

28,0

33,5

– jednostronnie

29,2

17,1

17,4

17,7

17,8

22,2

– obustronnie

7,0

8,3

10,2

9,3

10,2

11,3

Os³abiony odruch skokowy:

58,6

40,1

43,6

46,7

46,9

48,8

– jednostronnie

43,3

31,9

34,8

36,4

35,8

37,2

– obustronnie

15,3

8,2

8,8

10,3

11,1

11,6

Os³abienie czucia

powierzchniowego:

66,7

47,2

47,4

54,4

55,8

60,4

– jednostronne

52,1

38,0

38,1

42,8

43,6

45,1

– obustronne

14,6

9,2

9,3

11,6

12,2

15,3

Zaburzenie czucia wibracji:

11,1

7,2

7,5

8,1

11,4

13,3

– jednostronne

5,6

4,5

4,6

5,6

7,6

8,7

– obustronne

5,5

2,7

2,9

2,5

3,8

4,6

Zaburzenie funkcji zwieraczy

27,1

18,0

17,1

16,9

17,8

19,5

Tabela 4. Czêstoœæ wystêpowania wybranych parametrów badania neurologicznego w grupie pacjentów leczonych operacyjnie [%]

Table 4. Occurence frequency of chosen neurological parameters in the group of patients treated surgically [%]

0

1

2

3

4

5

6

W

I

II

III

IV

V

okres badania

Liczba objawów

podgrupa A

podgrupa B

podgrupa C

Ryc. 2. Œrednia liczba stwierdzonych patologicznych objawów neurologicznych w grupie pacjentów leczonych operacyjnie, z uwzglêdnieniem wieku badanych

(w skali 0-9)

Fig. 2. Average quantity of affirmed pathological neurological symptoms in the group of patients treated surgically. Patients’ age taken into account (scale 0-9)

K.R. Radziszewski

190

leczeni zachowawczo

leczeni operacyjnie

0

1

2

3

4

5

6

W

I

II

III

IV

V

okres badania

Liczba objawów patologicznych

Ryc. 3. Analiza porównawcza wyników badania neurologicznego pacjentów

leczonych zachowawczo i operacyjnie uwzglêdniaj¹ca liczbê stwierdzonych

objawów patologicznych

Fig. 3. Comparative analysis of the neurological investigation results in the

group of patients treated conservatively or surgically according to the quanti-

ty of neurological symptoms

leczeni zachowawczo

leczeni operacyjnie

0

5

10

15

20

25

30

35

40

I

II

III

IV

V

okres badania

Wartość w %

Ryc. 4. Wspó³czynnik poprawy w zakresie czêstoœci wystêpowania patolo-

gicznych objawów neurologicznych w grupach pacjentów leczonych zacho-

wawczo lub operacyjnie

Fig. 4. Improvement ratio of patological neurological symptoms occurance

frequency in patients treated conservatively or surgically

leczeni zachowawczo

leczeni operacyjnie

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

I

W

II

III

IV

V

okres badania

Wartość wg JOA

Ryc. 5. Ocena objawu Lasegue’a w grupach pacjentów leczonych zacho-

wawczo lub operowanych (wed³ug JOA)

Fig. 5. Evaluation of Lasegue’s sign in the group of patients treated conser-

vatively or surgically (according to JOA)

Porównanie liczby zaburzeñ neurologicznych w badaniu

bezpoœrednim ze stanem w badaniu wstêpnym, na podsta-

wie czêstoœci wystêpowania nieprawid³owych objawów neu-

rologicznych, pozwala na okreœlenie stopnia zmiany uzyska-

nej w wyniku leczenia klinicznego (zachowawczego lub ope-

racyjnego). Obserwowan¹ zmianê stanu neurologicznego

obrazuje wspó³czynnik poprawy.

W okresie bezpoœrednim stopieñ poprawy stanu neurolo-

gicznego w grupie pacjentów operowanych by³ istotnie wiêk-

szy ni¿ w grupie leczonych zachowawczo. Uzyskana w na-

stêpstwie operacji poprawa stanu neurologicznego, mierzo-

na stopniem zmniejszenia liczby objawów patologicznych, wy-

kazywa³a tendencjê malej¹c¹ w nastêpnych etapach lecze-

nia. Wystêpowanie objawu kaszlowego oraz obustronnych

zaburzeñ odruchów rozci¹gowych (skokowych i kolanowych)

czêœciej obserwowano w grupie chorych operowanych.

Ocena jakoœciowa objawów korzeniowych, dokonana we-

d³ug kryteriów JOA L-BPS, wskaza³a na istotnie wiêcej za-

burzeñ w badaniu wstêpnym oraz mniej w badaniu bezpo-

œrednim w odniesieniu do pacjentów operowanych. W pozo-

sta³ych okresach ró¿nic dotycz¹cych tego objawu miêdzy

grupami nie zanotowano.

Nie stwierdzono tak¿e istotnych ró¿nic w czêstoœci wy-

stêpowania zaburzeñ czucia powierzchniowego miêdzy gru-

p¹ pacjentów leczonych zachowawczo i operacyjnie.

Os³abienie odruchów kolanowych i skokowych czêœciej

obserwowano w grupie chorych operowanych ni¿ leczonych

zachowawczo. Jedynie w okresie bezpoœrednim czêstoœæ za-

burzeñ w odruchach œciêgnistych skokowych w grupie opero-

wanych by³a mniejsza ni¿ w grupie leczonych zachowawczo.

W badaniu wyjœciowym os³abienie si³y miêœni stopy czê-

œciej stwierdzano w grupie pacjentów operowanych. W po-

zosta³ych okresach leczenia ró¿nic miêdzy grupami w zakre-

sie tych zaburzeñ nie stwierdzono.

W badaniu bezpoœrednim wystêpowanie objawów korze-

niowych czêœciej obserwowano w grupie pacjentów leczonych

zachowawczo. W pozosta³ych okresach czêstoœæ wystêpowa-

nia tych objawów by³a podobna w obu grupach.

OMÓWIENIE

Liczba obserwowanych objawów patologicznych, oceniana

w dziewiêciostopniowej skali, mieœci³a siê w przedziale 2,5-

4,5 (œrednia 3,4) w grupie pacjentów leczonych zachowaw-

czo oraz w przedziale 3,0-5,2 (œrednia 3,6) w grupie pacjen-

tów operowanych. W grupie pierwszej nie obserwowano

zwiêkszenia liczby objawów neurologicznych do pi¹tego roku

leczenia. W tym okresie stan neurologiczny ustabilizowa³ siê,

a nawet uleg³ pewnej poprawie. Optymalny stan neurologiczny

obserwowano miêdzy drugim a trzecim rokiem leczenia. Do-

piero ocena odleg³a, dokonana w okresie ponad 10 lat, wska-

za³a na istotne pogorszenie stanu neurologicznego, przede

wszystkim wœród starszych chorych. Stan neurologiczny pa-

cjentów korelowa³ z bólami koñczyny dolnej, bólami krêgo-

s³upa oraz sprawnoœci¹ ruchow¹. Stan neurologiczny pacjen-

tów oceniany przez pryzmat liczby stwierdzonych objawów

patologicznych w okresie bezpoœrednim by³ istotnie lepszy

ni¿ w badaniu wstêpnym we wszystkich podgrupach wieko-

wych.

Obraz neurologiczny pacjentów zmienia³ siê w trakcie ko-

lejnych okresów badania. Objaw kaszlowy, wystêpuj¹cy na

pocz¹tku obserwacji u 35,5% leczonych, w badaniu odleg³ym

obserwowano u 19,6% pacjentów. Zmniejszy³a siê czêstoœæ

wystêpowania objawu Lasegue’a (40,4%) oraz zaburzeñ w

odruchach rozci¹gowych skokowych (8,2%). Nie zaobserwo-

wano natomiast istotnej zmiany w czêstoœci wystêpowania

zaburzeñ czucia (powierzchniowego i wibracji), deficytów si³y

miêœni stopy oraz funkcji zwieraczy pêcherza moczowego.

Stwierdzono istotn¹ zale¿noœæ stanu neurologicznego od wie-

ku chorych. U osób powy¿ej 50. roku ¿ycia wystêpowa³o wiê-

cej zaburzeñ neurologicznych ni¿ w przypadku m³odych ba-

danych i œrednim w wieku.

W grupie pacjentów operowanych najkorzystniejszy stan

neurologiczny obserwowano w badaniu bezpoœrednim i krót-

kim (w okresie do 2 lat po zabiegu). Od drugiego roku po

Analiza porównawcza stanu neurologicznego chorych na dyskopatiê krêgos³upa lêdŸwiowego…

191

operacji liczba stwierdzanych nieprawid³owych objawów neu-

rologicznych systematycznie siê zwiêksza³a. Pogorszenie

stanu neurologicznego w najwiêkszym stopniu dotyczy³o pa-

cjentów starszych. W bezpoœrednim i krótkim okresie poope-

racyjnym stwierdzono istotn¹ poprawê stanu neurologiczne-

go polegaj¹c¹ g³ównie na zmniejszeniu czêstoœci wystêpowa-

nia: objawów korzeniowych (o 47,2%), zaburzeñ ruchowych

(o 15,6%), zaburzeñ czuciowych (o 19,5%) oraz odruchów roz-

ci¹gowych (o 28,3%). Liczba stwierdzanych zaburzeñ neuro-

logicznych by³a skorelowana ze stanem ruchowym, bólem

koñczyny oraz bólem krêgos³upa. We wszystkich ocenianych

okresach stan neurologiczny pacjentów starszych by³ istot-

nie gorszy ni¿ pacjentów m³odych. Opinie o czêstszym wy-

stêpowaniu objawów rozci¹gowych oraz bólów w koñczynach

dolnych u pacjentów starszych mo¿na znaleŸæ tak¿e w in-

nych publikacjach. [10]. Zamani poda³, ¿e jedn¹ z przyczyn

mog¹ byæ miejscowe zaburzenia ukrwienia prowadz¹ce do

powstania zmian bliznowatych korzeni [24].

W badaniu wyjœciowym liczba stwierdzanych zaburzeñ neu-

rologicznych w grupie pacjentów kierowanych do operacji by³a

istotnie wiêksza ni¿ w grupie kontynuuj¹cych leczenie wy³¹cz-

nie zachowawcze. W grupie operowanej, w której oceniano

objawy neurologiczne, stwierdzono czêstsze wystêpowanie:

objawu kaszlowego, deficytów si³y miêœniowej, zaburzenia od-

ruchów rozci¹gowych oraz funkcji zwieraczy. W odniesieniu do

czêstoœci wystêpowania zaburzeñ czucia powierzchniowego nie

stwierdzono ró¿nic miêdzy grupami. W badaniu bezpoœrednim

stopieñ poprawy stanu neurologicznego pacjentów operowa-

nych by³ wiêkszy ni¿ w identycznym okresie w odniesieniu do

chorych leczonych zachowawczo. Odsetek pacjentów bez defi-

cytów neurologicznych zmniejszy³ siê z 38,7% w badaniu bez-

poœrednim do 31,2% w badaniu odleg³ym. Odsetek pacjentów

bez deficytów neurologicznych – zarówno w badaniu bezpo-

œrednim, jak i odleg³ym – by³ wiêkszy w grupie operowanych.

Przedstawione wyniki potwierdzi³y, ¿e podstawowym ba-

daniem neurologicznym chorych na dyskopatiê lêdŸwiow¹

jest ocena objawu Lasegue’a, którego czu³oœæ przyjmuje siê,

¿e wynosi 98%, a swoistoœæ 88% [8, 12]. Ocena jakoœciowa

objawów korzeniowych, dokonana na podstawie pomiarów

wartoœci objawu Lasegue`a, wykaza³a istotnie wiêcej zabu-

rzeñ w badaniu wstêpnym oraz mniej w badaniu bezpoœred-

nim w grupie pacjentów operowanych.

Stwierdzono istotn¹ korelacjê wystêpowania objawu La-

segue’a z innymi parametrami oceny stanu chorych: natê¿e-

niem bólu, obecnoœci¹ objawu kaszlowego, zaburzeniami

chodu oraz przyjmowaniem œrodków przeciwbólowych. Obec-

noœæ objawów rozci¹gowych oraz deficytów si³y miêœniowej

bezpoœrednio po operacji negatywnie rokowa³a odnoœnie do

dalszych rezultatów leczenia. Podobne obserwacje mo¿na

znaleŸæ w opracowaniach innych autorów [3, 6, 8, 14, 15].

Z³o¿ony i zmienny obraz kliniczny chorych na dyskopatiê

krêgos³upa utrudnia obiektywn¹, jednoznaczn¹ ocenê wyników

leczenia. Analiza przeprowadzonych badañ wskazuje, ¿e u pa-

cjentów kierowanych na zabieg operacyjny wiêcej jest patolo-

gicznych objawów neurologicznych ni¿ w przypadku kontynu-

uj¹cych leczenie zachowawcze. Wspó³czynnik poprawy w okre-

sie bezpoœrednim po leczeniu operacyjnym przyjmuje wiêksze

wartoœci ni¿ w odpowiednim okresie leczenia zachowawczego.

Ca³kowite ust¹pienie deficytów neurologicznych czêœciej doty-

czy operowanych chorych. Wraz z wiekiem oraz wyd³u¿aniem

czasu trwania choroby zwiêksza siê liczba deficytów obserwo-

wanych w badaniu neurologicznym. Pacjenci w starszym wieku

wykazuj¹ wiêcej deficytów neurologicznych ni¿ osoby m³ode i

w œrednim wieku, niezale¿nie od sposobu leczenia. W badaniu

odleg³ym liczba stwierdzonych neurologicznych objawów pato-

logicznych jest wiêksza w grupie pacjentów operowanych.

WNIOSKI

1. Leczenie zachowawcze oraz zabieg operacyjny wp³ywa-

j¹ na poprawê stanu neurologicznego pacjentów.

2. Wspó³czynnik poprawy w okresie bezpoœrednim po lecze-

niu operacyjnym przyjmuje wiêksze wartoœci ni¿ w tym

samym okresie leczenia zachowawczego.

3. W badaniu odleg³ym liczba stwierdzonych neurologicznych

objawów patologicznych jest wiêksza w grupie pacjentów

operowanych.

4. W ka¿dym przypadku leczenia chorego na dyskopatiê krê-

gos³upa lêdŸwiowego konieczny jest indywidualny plan

postêpowania terapeutycznego.

PIŒMIENNICTWO

1. Atlas S.J., Keller R.B., Wu Y.A. i wsp.: Long-term outcomes of surgical

and nonsurgical management of sciatica secondary to a lumbar disc her-

niation: 10 year results from the maine lumbar spine study. Spine, 2005,

15, 30, 8, 927-935.

2. Awad J.N., Moskovich R.: Lumbar disc herniations: surgical versus non-

surgical treatment. Clin. Orthop. Relat. Res., 2006, 443, 183-197.

3. Baba H., Chen Q., Kamitani K.: Revision surgery for lumbar disc hernia-

tion. An analysis of 45 patients. Int. Orthop., 1995, 19, 2, 98-102.

4. Buttermann G.R.: Treatment of lumbar disc herniation: epidural steroid

injection compared with discectomy. A prospective, randomized study. J.

Bone Joint Surg. Am., 2004, 86-A, 4, 670-679.

5. Chen L.H., Chang C.H., Lee Z.L. i wsp.: Intervertebral disc herniation in

adolescents. Chang Gung Med. J., 2004, 27, 1, 22-28.

6. Hicks G.E., Fritz J.M., Delitto A. i wsp.: Preliminary development of a

clinical prediction rule for determining which patients with low back pain

will respond to a stabilization exercise program. Arch. Phys. Med. Reha-

bil., 2005, 86, 9, 1753-1762.

7. Hussain S.A., Gullan R.W., Chitnavis B.P.: Cauda equina syndrome: outcome

and implications for management. Br. J. Neurosurg., 2003, 17, 2, 164-167.

8. Iglesias-Casarrubios P., Alday-Anzola R., Ruíz-López P.: El test de Láse-

gue postoperatorio como factor pronóstico de los pacientes intervenidos

de hernia discal lumbar. Neurocirugía, 2004, 15, 2, 138-143.

9. Inoue S., Kataoka H., Tajima T. i wsp.: Assessment of treatment for low

back pain. 1986, J. Jpn. Orthop. Assoc., 1986, 60, 391-394.

10. Ishihara H., Osada R., Kanamori M. i wsp.: Minimum 10 - Year Follow-up

Study of Anterior Lumbar Interbody Fusion for Isthmic Spondylolisthesis.

J. Spinal Disord., 2001, 14, 2, 91-99.

11. Ivar Brox J., Sorensen R., Friis A. i wsp.: Randomized clinical trial of

lumbar instrumented fusion and cognitive intervention and exercises in

patients with chronic low back pain and disc degeneration. Spine, 2003,

28, 1913-1921.

12. Jönsson B., Strömqvist B.: The straight leg raising test and the severity

of symptoms in lumbar disc herniation. A preoperative evaluation. Spine,

1995, 1, 20, 1, 27-30.

13. Kaki A.M., El-Yaski A.Z., Youseif. E.: Identifying neuropathic pain among

patients with chronic low-back pain: use of the leeds assessment of neu-

ropathic symptoms and signs pain scale. Reg. Anesth. Pain Med., 2005,

30, 5, 422-429.

14. Kohlboeck G., Greimel K.V., Piotrowski W.P.: Prognosis of multifactorial

outcome in lumbar discectomy: a prospective longitudinal study investi-

gating patients with disc prolapse. Clin. J. Pain, 2004, 20, 6, 455-461.

15. Komori H., Okawa A., Haro H.: Factors predicting the prognosis of lumbar

radiculopathy due to disc herniation. J. Orthop. Sci., 2002, 7, 1, 56-61.

16. Mayer H.M.: Die verschleppte OP – Indikation beim lumbalen Bandsche-

ibenvorfall. Z. Orthop. Ihre Grenzgeb., 2005, 143, 3, 287-291.

17. Ng L., Chaudhary N., Sell P.: The efficacy of corticosteroids in periradicu-

lar infiltration for chronic radicular pain: a randomized, double-blind, con-

trolled trial. Spine, 2005, 15, 30, 8, 857-862.

18. Petersilge C.A.: Lumbar disc replacement. Semin. Musculoskelet. Ra-

diol., 2006, 10, 1, 22-29.

19. Peul W.C., Houwelingen H.C., Hout W.B.: Prolonged conservative treat-

ment or ‘early’ surgery in sciatica caused by a lumbar disc herniation:

rationale and design of a randomized trial. BMC Musculoskelet. Disord.,

2005, 11, 6, 1, 8-14.

20. Schonstein E., Kenny D., Keating J. i wsp.: Physical conditioning pro-

grams for workers with back and neck pain: a Cochrane systematic re-

view. Spine, 2003, 28, 391-395.

21. Wenger M., Markwalder T.M.: A novel surgical treatment of lumbar disc

herniation in atients with long-standing degenerative disc disease. J.

Neurosurg. Spine, 2005, 2, 5, 515-520.

22. Yílmaz F., Yílmaz A., Merdol F.: Efficacy of dynamic lumbar stabilization exer-

cise in lumbar microdiscectomy. J. Rehabil. Med., 2003, 35, 4, 163-167.

23. Yukawa Y., Kato F., Kajino G.: Groin pain associated with lower lumbar

disc herniation. Spine, 1997, 1, 22, 15, 1736-1739.

24. Zamani H.M., MacEwen G.D.: Herniation of the lumbar disc in children

and adolescents. J. Pediatr. Orthop., 1982, 2, 5, 528-533.

25. ¯elazny S.: Zespo³y bólowe neurologiczne krêgos³upa i rdzenia jako pro-

blem spo³eczny. Med. Rodz., 2001, 4 1, 10-11.

Otrzymano 21 wrzeœnia 2006 r.

Adres: Krzysztof Radziszewski, Klinika Rehabilitacji Wojskowego Szpitala

Klinicznego, 85-901 Bydgoszcz, ul. Powstañców Warszawy 5, tel. (0 52) 378

61 61, e-mail: [e-mail]