61

Wprowadzenie

Obok chorób infekcyjnych do najczêstszych dolegliwoœci

wieku dzieciêcego nale¿¹ bóle brzucha. Ostre bóle brzucha

najczêœciej maj¹ pod³o¿e organiczne, dlatego nie bêd¹

przedmiotem niniejszego opracowania.

Przewlek³y czynnoœciowy ból brzucha jest zespo³em wie-

loaspektowym (czuciowym, emocjonalnym, poznawczym),

wynikaj¹cym z nieprawid³owoœci w czynnoœci neurofizjopa-

tologicznej na poziomie receptorów, rdzenia krêgowego lub

korowych oœrodków analizatorowych, mog¹cych redukowaæ

lub wzmacniaæ odczuwanie bodŸców (1). Czynnoœciowym

bólem brzucha wed³ug Drossmana (2) okreœla siê przewlek³e

lub nawracaj¹ce dolegliwoœci nie zwi¹zane z nieprawid³owo-

œciami strukturalnymi ani biochemicznymi.

Etiopatogeneza

Przyczyna przewlek³ego bólu brzucha nie zosta³a w pe³-

ni wyjaœniona. W literaturze zwraca siê uwagê na zaburzenia

motoryki jelita grubego, b¹dŸ czucia trzewnego, wzglêdnie

interakcji pomiêdzy jelitowym a oœrodkowym uk³adem ner-

wowym, zaburzeniami funkcji szlaków nerwowych oraz na-

k³adaj¹cych siê czynników infekcyjnych lub zaburzeñ psycho-

somatycznych.

U dzieci z czynnoœciowymi bólami brzucha wykazano wy-

sok¹ amplitudê skurczow¹ dwunastnicy, wiêksz¹ czêstoœæ

wêdruj¹cych kompleksów motorycznych (MMC –

Migrating

Pediatria Wspó³czesna. Gastroenterologia, Hepatologia i ¯ywienie Dziecka 2006, 8, 2, 61-66

ISSN 1507-5532

Copyright © 2006 Almamedia

Przewlek³e bóle brzucha u dzieci

Chronic abdominal pain in children

Józef Ry¿ko

Klinika Gastroenterologii, Hepatologii i Immunologii Instytutu Pediatrii „Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie

Instytut Pielêgniarstwa i Po³o¿nictwa Uniwersytetu Rzeszowskiego

Streszczenie

Obok chorób infekcyjnych do najczêstszych chorób dolegliwoœci wieku dzieciêcego nale¿¹ bóle brzucha. W niniejszym opracowaniu ogra-

niczono siê do bólów czynnoœciowych, które wed³ug Drosmana okreœla siê jako przewlek³e dolegliwoœci bólowe niezwi¹zane z nieprawi-

d³owoœciami strukturalnymi, ani biochemicznymi. Przyczyna ich nie zosta³a wyjaœniona. W literaturze zwraca siê uwagê na zaburzenia mo-

toryki jelita grubego, b¹dŸ czucia trzewnego lub interakcji pomiêdzy jelitowym a oœrodkowym uk³adem nerwowym. Czucie jest modulo-

wane w szlakach przewodz¹cych oraz korowych oœrodkach analizatorowych – w nich mo¿e byæ ono t³umione lub wzmacniane.

Zgodnie z II Kryteriami Rzymskimi wyró¿nia siê 5 czynnoœciowych jednostek nozologicznych, w których dominuj¹c¹ dolegliwoœci¹ jest ból

brzucha. Dyspepsja czynnoœciowa cechuje siê objawami przypominaj¹cymi chorobê wrzodow¹ lub refluksow¹, albo dolegliwoœciami zbli-

¿onymi do zaburzeñ motoryki jelit. Zespó³ dra¿liwego jelita cechuje siê okresowymi bólami brzucha z zaburzeniami defekacji (biegunki

lub zaparcia). Migrena brzuszna charakteryzuje siê silnymi bólami brzucha, g³ównie w linii œrodkowej, oraz innymi objawami migreny. Ae-

rofagia, obok bólów brzucha, cechuje siê obecnoœci¹ nadmiernej iloœci powietrza w przewodzie pokarmowym w dzieñ z ustêpowaniem

dolegliwoœci w nocy. Zespó³ czynnoœciowego bólu brzucha objawia siê okresowymi bólami brzucha, bez towarzysz¹cych zaburzeñ, co by-

³o charakterystyczne dla pozosta³ych zespo³ów tej grupy.

Postêpowanie diagnostyczne polega przede wszystkim na rozmowie wyjaœniaj¹cej z dzieckiem i jego rodzicami, uregulowaniu trybu ¿y-

cia, a jedynie u czêœci dzieci – dodatkowo wspomagane jest leczeniem farmakologicznym. U wielu pacjentów istotna jest pomoc psycho-

logiczna i(lub) psychiatryczna.

S³owa kluczowe: czynnoœciowe bóle brzucha, dyspepsja czynnoœciowa, zespó³ dra¿liwego jelita, migrena brzuszna, aerofagia,

zespó³ czynnoœciowego bólu brzucha

Abstract

Except for infectious diseases abdominal pain is the most frequent complain in childhood. In this review functional abdominal pain is de-

scribed which is defined as chronic pain not related to structural and biochemical disturbances according to Drosman. The cause is not

clear. Publications point to disturbed bowel motor function, neural sensitivity or interactions between bowel neural system and central ne-

rvous system. Sensitivity may be modulated in neural tracts and cortical analysis centers, where it can be attenuated or strengthened.

According to Rome II Criteria there are 5 different diseases, where abdominal pain is the leading symptom. Functional dyspepsia presents

with ulcer-like symptoms or reflux-like symptoms and disturbances similar as in bowel motor disorders. Typical symptoms in irritable bo-

wel syndrome is recurrent abdominal pain with defecation disturbances (diarrhea or constipation). Strong abdominal pain located in the

medial line with accompanying other migraine symptoms is typical for abdominal migraine. Increased air volume in the bowel during the

day with improvement of the symptoms during night-time are typical features for aerophagia. The functional abdominal pain syndrome

presents with recurrent abdominal pain without any accompanying symptoms, which was a typical feature for other diseases.

The therapeutical approach is based on explanation of the disease characteristic to the child and its parents, regular life-style, and only in

some children pharmacotherapy has to be considered. In many patients psychological and psychiatric consultation is needed.

Key words: functional abdominal pain, functional dyspepsia, irritable bowel syndrome, abdominal migraine, aerophagia,

functional abdominal pain syndrome

Wyk³ad kliniczny

(Clinical lectures)

Adres do korespondencji:
Prof. dr hab. n. med. Józef Ry¿ko
Instytut Pediatrii „Centrum Zdrowia Dziecka”
Klinika Gastroenterologii, Hepatologii i Immunologii
Aleje Dzieci Polskich 20; 04-736 Warszawa
tel. [phone]; e-mail: [e-mail]

Motor Complex) z wolniejszym wêdrowaniu wzd³u¿ jelita.

Stwierdzono ponadto zmniejszenie aktywnoœci uk³adu przy-

wspó³czulnego, co dodatkowo nasila amplitudê skurczów pe-

rystaltycznych. To tak¿e mo¿e byæ jedn¹ z przyczyn bólu brzu-

cha. U dzieci z dyspepsj¹ czynnoœciow¹ wykazano opóŸnio-

ne opró¿nianie ¿o³¹dka, zaburzenia koordynacji ¿o³¹dkowo-

dwunastniczej oraz czynnoœci mioelektrycznej ¿o³¹dka (ta-

chygastria, dysrytmia) (3). Z kolei u dzieci z zespo³em dra¿li-

wego jelita wykazano opóŸnienie czasu pasa¿u jelitowego.

CzynnoϾ motoryczna przewodu pokarmowego podlega kon-

troli na kilku poziomach – jelitowego uk³adu nerwowego,

uk³adu wegetatywnego i oœrodkowego uk³adu nerwowego

(o.u.n.).

Z kolei zaburzenia czucia trzewnego mog¹ siê manifesto-

waæ na poziomie receptorów, dróg przewodz¹cych na pozio-

mie uk³adu autonomicznego oraz zaburzeñ percepcji na po-

ziomie o.u.n. Zaburzenia na poziomie receptorów mog¹ wy-

nikaæ z obni¿enia progu czucia bólu lub nadmiernej reakcji

ba bodŸce fizjologiczne. Wydaje siê, ¿e receptory okrê¿nicze

odpowiedzialne za ból s¹ bardziej wra¿liwe na bierne rozci¹-

ganie jelita ni¿ na aktywne skurcze miêœni (4). BodŸce prze-

wodzone drogami wspó³czulnymi i przywspó³czulnymi mog¹

podlegaæ modyfikacji przez uk³ad siateczkowaty, limbiczny

oraz oœrodkowe centra analizatorowe, przez co odczuwanie

bólu mo¿e byæ t³umione lub wzmacniane. Wp³yw moduluj¹-

cy (wzmacniaj¹cy lub t³umi¹cy) mog¹ mieæ doznania ze stro-

ny innych zmys³ów – wzroku, s³uchu lub wêchu, a tak¿e stan

emocjonalny i nastrój dziecka. Istotny jest przy tym stan psy-

chiczny pacjenta, obecnoœæ stresów, lêków, umiejêtnoœæ ra-

dzenia ze stresem, nawyki kulturowe, przebyte zdarzenia ¿y-

ciowe (np. molestowanie fizyczne lub seksualne). Znaczenie

bólu w zaistnia³ej sytuacji ¿yciowej mo¿e byæ korzystne b¹dŸ

niekorzystne dla pacjenta.

Zaburzenia czynnoœci jelit mog¹ byæ konsekwencj¹ infek-

cji jelitowych. Gwee i wsp. (5) wykazali, ¿e objawy zespo³u je-

lita nadwra¿liwego utrzymuj¹ce siê przez 3 miesi¹ce u 1/4

chorych wystêpuj¹ po ostrych infekcjach jelitowych. Uk³ad

nerwowy moduluje odpowiedŸ immunologiczn¹, a aktywo-

wane limfocyty, monocyty i makrofagi wydzielaj¹ szereg cy-

tokin i mediatorów procesu zapalnego, wp³ywaj¹cych na

przewodnictwo nerwowe, a w efekcie na czynnoœci miêœni

g³adkich jelita. Zaka¿enie

Helicobacter pylori równie¿ mo¿e

powodowaæ dolegliwoœci typu dyspeptycznego.

U znacznego odsetka dzieci z nawracaj¹cymi bólami

brzucha wykazano nietolerancjê laktozy. Obserwowano

u nich poprawê po wy³¹czeniu laktozy z diety. U pacjentów

z zespo³em dra¿liwego jelita (

Irritable Bowel Syndrome – IBS)

czêœciej nietolerancjê laktozy obserwowano w krajach Euro-

py Po³udniowej, a z kolei w krajach skandynawskich – czê-

œciej nietolerancjê fruktozy i sorbitolu (6). W IBS i nawracaj¹-

cych bólach brzucha obserwowano wy¿szy poziom lêku i de-

presji. Dodatkowo niepokój wykazywany przez rodziców

wp³ywa³ wzmacniaj¹co na odczuwane dolegliwoœci. Dozna-

nia lêkowe mog¹ byæ wzmacniane przez pochopne zwalnia-

nie dziecka z zajêæ szkolnych lub domowych oraz niepew-

noœæ w postêpowaniu lekarskim i wynikaj¹cym z tego wyko-

nywaniem coraz bardziej wyszukanych i obci¹¿aj¹cych badañ

diagnostycznych. U pod³o¿a bólów brzucha mog¹ znajdowaæ

siê nadmierne oczekiwania rodziców w stosunku do dziecka

lub trudnoœci szkolne. Na odczuwanie wra¿eñ bólowych

wp³ywaj¹ czynniki genetyczne, œrodowiskowe i przebyte do-

œwiadczenia rodzinne z bólem (np. choroba nowotworowa,

powa¿ne zabiegi chirurgiczne).

Dolegliwoœci czêœciej wystêpuj¹ w nieprawid³owo funk-

cjonuj¹cej rodzinie (rozbita, alkoholizm), przy nadopiekuñ-

czoœci lub sztywnoœci uczuciowej matki, jak te¿ nieprawid³o-

wo rozwi¹zywanych konfliktach rodzinnych. U pacjentów do-

ros³ych stwierdzano równie¿ przebyte w dzieciñstwie maltre-

towanie lub molestowanie seksualne.

Odczuwanie doznañ bólowych przy braku patofizjolo-

gicznych podstaw do ich wystêpowania okreœlane jest jako

somatyzacja.

U chorych z IBS zaburzenie motoryki jelit wi¹¿e siê z nie-

prawid³owym uwalnianiem enterohormonów i neuroprzeka-

Ÿników wp³ywaj¹cych na czynnoœæ miêœni g³adkich jelita.

Spoœród enterohormonów najwiêksze znaczenie przypisuje

siê cholecystokininie, która nasila motorykê poposi³kow¹ je-

lita oraz podwy¿sza ciœnienie w jego œwietle. W IBS cholecy-

stokinina nadmiernie zwiêksza si³ê odruchu ¿o³¹dkowo-jeli-

towego, najprawdopodobniej za poœrednictwem o.u.n. Ak-

tywnoœæ skurczowa wystêpuj¹ca w IBS jest jakoœciowo podob-

na do osób zdrowych z niewielkimi tylko ró¿nicami. Skurcze

odcinkowe mog¹ wystêpowaæ z wiêksz¹ czêstoœci¹, lub trwaæ

d³u¿ej.

Klinika

Przewlek³e bóle brzucha najczêœciej maj¹ pod³o¿e czyn-

noœciowe, okresy wystêpowania bólu przedzielone s¹ okre-

sami bezbólowymi.

Ból ma charakter kolkowy, nêkaj¹cy, œwidruj¹cy, czas trwa-

nia ogranicza siê najczêœciej do 3 godzin. U oko³o po³owy

dzieci bóle trwaj¹ poni¿ej godziny, a u 40% dzieci utrzymu-

j¹ siê od 1 do 3 godzin, a jedynie u 10% mog¹ byæ ci¹g³e. Lo-

kalizacja ich jest nieostra, przy czym dolegliwoœci nasilaj¹ siê

w spoczynku. Towarzyszy im niepokój motoryczny.

Do rozpoznania czynnoœciowych bólów brzucha istotne

jest pozytywne podejœcie do rozpoznania (diagnoza pozytyw-

na), a nie rozpoznanie poprzez wykluczanie ró¿nych jedno-

stek chorobowych przebiegaj¹cych z bólami brzucha. Je¿eli

wywiad i badanie przedmiotowe sugeruj¹ czynnoœciowe t³o

dolegliwoœci, to wówczas zaleca siê wykonanie kilka badañ

przesiewowych dla potwierdzenia rozpoznania. Zakres tych

badañ obejmuje OB, morfologiê krwi z rozmazem, stê¿enie

bilirubiny oraz kreatyniny, aktywnoϾ AlAT, GGTP lub fosfata-

zy zasadowej i amylazy, badanie bakteriologiczne i parazyto-

logiczne ka³u, badanie ogólne i bakteriologiczne moczu. Do

grupy badañ podstawowych wiêkszoœæ autorów zalicza USG

brzucha, a tak¿e badanie psychologiczne. Poinformowanie

rodziców o tym, ¿e prawid³owe wyniki wykonanych badañ bê-

d¹ potwierdzeniem rozpoznania jest wa¿ne dla uspokojenia

pacjenta i jego rodziców, a jednoczeœnie zapobiegnie nale-

ganiu na wykonywanie coraz bardziej wyszukanych i ko-

sztownych badañ specjalistycznych. Bardzo pomocne jest

zwrócenie uwagi na „czerwone flagi” z wywiadu (tab. I) i ba-

dania przedmiotowego (tab. II), które ostrzegaj¹ przed zbyt

pochopnym rozpoznaniem czynnoœciowego pod³o¿a dolegli-

woœci.

Zgodnie z II Kryteriami Rzymskimi u dzieci wyró¿nia siê

5 rodzajów zaburzeñ czynnoœciowych cechuj¹cych siê bóla-

mi brzucha, jako g³ównym objawem.

1. Dyspepsja czynnoœciowa

Dyspepsj¹ czynnoœciow¹ okreœla siê wystêpuj¹ce napado-

wo lub utrzymuj¹ce siê przez d³u¿szy czas dolegliwoœci ze

strony górnego odcinka przewodu pokarmowego, takie jak:

uczucie dyskomfortu w nadbrzuszu, nudnoœci, wymioty, zga-

ga lub inne dolegliwoœci przy jednoczesnym braku wyk³adni-

ków organicznych zmian w prze³yku, ¿o³¹dku, dwunastnicy

lub innych narz¹dach. Zgodnie z II Kryteriami Rzymskimi do-

legliwoœci te powinny utrzymywaæ siê powy¿ej 12 tygodni

w ci¹gu roku poprzedzaj¹cego rozpoznanie. Nie maj¹ one

zwi¹zku czasowego z wypró¿nieniami.

Ry¿ko J.

Chronic abdominal pain in children

Pediatr. Wspó³cz. Gastroenterol. Hepatol. ¯ywienie Dziecka 2006, 8, 2, 61-66

62

Obecnie wyró¿nia siê 3 typy dyspepsji

1. Dyspepsja typu wrzodowego, cechuj¹c¹ siê dolegli-

woœciami przypominaj¹cymi chorobê wrzodow¹ (nawracaj¹-

ce bóle g³odowe, g³ównie w nadbrzuszu, uczucie zgagi,

nudnoœci). Ustêpuj¹ one po posi³kach, lekach alkalizuj¹cych

lub hamuj¹cych wydzielanie ¿o³¹dkowe. Wykonane badanie

endoskopowe nie wykazuje zmian zapalnych ani wrzodu.

2. Dyspepsja typu motorycznego, w której wystêpuj¹

ma³o charakterystyczne objawy ze strony przewodu pokarmo-

wego (dyskomfort w nadbrzuszu, przelewanie, kruczenia,

wzdêcia, uczucie ciê¿aru w nadbrzuszu, nudnoœci, wczesne

uczucie sytoœci po posi³kach, nietolerancje pokarmowe).

3. Dyspepsja niespecyficzna cechuje siê wystêpowa-

niem objawów nie odpowiadaj¹cych powy¿szym postaciom,

a które równie¿ nie maj¹ pod³o¿a organicznego.

Zaburzenia czêsto pojawiaj¹ siê w okresie dojrzewania

i ustêpuj¹ po kilku latach. Bóle brzucha czêsto utrzymuj¹ siê 3-

-4 godziny po posi³kach. Towarzyszyæ mog¹ inne dolegliwoœci,

jak nudnoœci, bóle g³owy, rozdra¿nienie, œwiat³owstrêt. Równie¿

i w tym zaburzeniu badania pracowniane nie wykazuj¹ ¿adnych

odchyleñ, które by wskazywa³y na przyczynê organiczn¹.

W postêpowaniu diagnostycznym wykonuje siê proste te-

sty czynnoœciowe, wymienione powy¿ej. Ponadto konieczne

jest badanie endoskopowe i pH-metryczne dla wykluczenia

choroby refluksowej, choroby wrzodowej lub zapalenia b³o-

ny œluzowej. Jednoczesne badanie histopatologiczne pozwo-

li na wykluczenie zaka¿enia

Helicobacter pylori. W diagnosty-

ce ró¿nicowej wy³¹czyæ nale¿y nietolerancjê laktozy, zespó³

rozrostu bakteryjnego jelita cienkiego, a tak¿e celiakiê i eo-

zynofilowe zapalenie prze³yku lub jelit.

Postêpowanie terapeutyczne nale¿y rozpocz¹æ, tak jak

we wszystkich zaburzeniach czynnoœciowych, od rozmowy

wyjaœniaj¹cej oraz poprawy funkcjonowania dziecka w rodzi-

nie lub w grupie rówieœniczej. Wyjaœniæ nale¿y rolê czynników

psychosocjalnych, nasilaj¹cych dolegliwoœci, wyeliminowaniu

nieprawid³owoœci w sposobie ¿ywienia. Pomocne mo¿e oka-

zaæ siê wy³¹czenie z diety produktów nie tolerowanych przez

pacjenta, np. laktozy, fruktozy lub sorbitolu. Uregulowania wy-

maga tryb ¿ycia dziecka, z eliminacj¹ nadmiaru zajêæ. Rodzi-

ce powinni dostosowaæ swoje oczekiwania do mo¿liwoœci

dziecka. U czêœci pacjentów ulgê przynosi zastosowanie le-

ków zmniejszaj¹cych wydzielanie ¿o³¹dka. W stanach depre-

sji lub wystêpowania nasilonego lêku konieczna mo¿e oka-

zaæ siê pomoc ze strony psychologa lub psychiatry. W czasie

kolejnych wizyt dokonuje siê pewnych korekt w zaleceniach

dietetycznych oraz postêpowaniu z dzieckiem.

Obserwacje kliniczne wskazuj¹, ¿e u 33 do 50% dzieci do-

legliwoœci ustêpuj¹ w ci¹gu kilku tygodni. U takiego samego

u³amka pojawiaj¹ siê ponownie w wieku doros³ym, przy

czym nie upoœledzaj¹ aktywnoœci ¿yciowej, a u 1/3 mog¹ po-

jawiæ siê inne dolegliwoœci w wieku doros³ym (bóle g³owy,

bóle pleców, zaburzenia miesi¹czkowania).

2. Zespó³ dra¿liwego jelita

Zespó³ jelita dra¿liwego (IBS) jest jedn¹ z najczêstszych

chorób przewodu pokarmowego. W pañstwach zachodnich

zaburzenie to wystêpuje u 15-20% populacji. Zgodnie z II Kry-

teriami Rzymskimi zespó³ ten mo¿na rozpoznaæ na podstawie

utrzymuj¹cych siê powy¿ej 3 miesiêcy okresowych bólów

brzucha z towarzysz¹cymi dwoma spoœród nastêpuj¹cych

objawów: a) ustêpowanie lub zmniejszanie siê nasilenia bólu

po defekacji; b) pocz¹tek okresu bólowego ³¹czy siê ze zmia-

n¹ charakteru stolców (7).

Z wywiadu wielu osób z IBS wynika, ¿e czêœciej wystêpo-

wa³y u nich w przesz³oœci ró¿ne problemy somatyczne. Osob-

nicy ci ciê¿ej chorowali na grypê, czêœciej konsultowali ró¿-

ne problemy zdrowotne z lekarzem. Chorzy ci w wieku dzie-

ciêcym czêœciej byli rozpieszczani podarunkami, jak równie¿

czêsto pozostawali w domu z powodu b³ahych przeziêbieñ.

Wskazuje to na wyuczony sposób podejœcia do w³asnych

problemów zdrowotnych, jako jeden z czynników usposabia-

j¹cych do IBS (8).

Zespó³ dra¿liwego jelita mo¿e wyst¹piæ w ka¿dym wieku,

ale najczêœciej pocz¹tek objawów pojawia siê w póŸnym

okresie m³odzieñczym i wczesnym doros³ym (16-30 r.¿.). We

wczesnym okresie objawy przedzielone s¹ okresami bezobja-

wowymi, a zaostrzenia przypisywane s¹ stresogennym okre-

som ich ¿ycia. U wiêkszoœci pacjentów utrzymuje siê ten

schemat dolegliwoœci przez wiele lat, ale u czêœci z nich wy-

stêpuje progresja objawów. Podstawowe znaczenie w postê-

powaniu klinicznym, równie¿ w IBS, ma tzw. diagnoza pozy-

tywna, ustalona na podstawie stwierdzenia charakterystycz-

nych objawów IBS, a nie poprzez wykluczenie innych chorób.

Tym niemniej powinna byæ wykonana sigmoidoskopiê celem

wykluczenia nieswoistych zapaleñ jelit, która to grupa chorób

ma najbardziej zbli¿ony obraz kliniczny do IBS (9, 10).

Bóle brzucha mog¹ mieæ ró¿n¹ lokalizacjê i nasilenie, ale

u poszczególnych pacjentów charakter ich pozostaje sta³y.

Bóle zwykle s¹ przerywane, mog¹ mieæ te¿ charakter ci¹g³y

z nak³adaj¹cymi siê kurczami. Bóle te odczuwane s¹ jako

ostre, nêkaj¹ce, a wystêpuj¹ z regu³y w dzieñ. Natê¿enie ich

zmniejsza siê po oddaniu gazów lub stolca. Nawracaj¹ce bóle

brzucha w dolnych partiach s¹ traktowane jako jeden z obja-

wów typowych dla IBS (11, 12). Zwykle zlokalizowany jest

w prawym lub lewym podbrzuszu, czêsto nasila siê w 60-90

minut po posi³ku. Stolce mog¹ byæ luŸne, ale nie wodniste,

oddawane w mniejszych porcjach. U innych pacjentów mo-

g¹ byæ zaparte, cienkie lub peletkowate (przypominaj¹ce ko-

zie „bobki”). Niekiedy s¹ naprzemienne luŸne i twarde. Okre-

sy bólów brzucha z jednoczesnym oddawaniem zmienionych

stolców mog¹ przeplataæ siê z okresami bez dolegliwoœci

bólowych oraz prawid³owych wypró¿nieñ. Charakterystycz-

nym objawem IBS jest bolesnoϾ palpacyjna w rzucie esicy

(ponad 75% chorych).

Wzdêcia brzucha wykazuj¹ tendencjê do nasilania siê

w ci¹gu dnia i ustêpowania w czasie snu. Czêœciej wystêpu-

je zjawisko odbijania.

Pediatr. Wspó³cz. Gastroenterol. Hepatol. ¯ywienie Dziecka 2006, 8, 2, 61-66

Ry¿ko J.

Przewlek³e bóle brzucha u dzieci

63

TABELA I: „Czerwone flagi” z wywiadu

TABLE I:

“Red flags” in anamnesis

– ból z dala od pêpka / pain afar from umbilicus

– zaburzenia wypró¿niania / defecation disorders

– wymioty / vomiting

– nag³y pocz¹tek sta³ego bólu / urgent onset of continous pain

– ból budz¹cy w nocy / nocturnal pain

– promieniowanie bólu / referred pain

– krwawienie z odbytu / blood in stool

– objawy ogólne (gor¹czka, bóle stawowe, chudniêcia, zwolnienie wzrastania /

general symptoms (fever, arthralgia, weight loss, growth delay)

– wiek <4, >15 lat / age <4, >15 years

– dodatni wywiad rodzinny / positive familial history

TABELA II: „Czerwone flagi” z badania przedmiotowego

TABLE II: “Red flags” in clinical examination

– udokumentowana utrata masy cia³a / documented weight loss

– przepukliny pow³ok brzucha / ventral hernias

– powiêkszenie narz¹dów / organomegaly

– przetoki oko³oodbytnicze / perianal fistulas

– owrzodzenia oko³oodbytnicze / peranal ulceration

– szczelina odbytu / anal fissura

– krew utajona w kale / occult blood in stool

– obrzêki i bolesnoœæ stawów / edema and arthralgia

– objawy chorób uk³adowych w badaniu okulistycznym / symptoms of systema-

tic diseases in oculistic examination

U wszystkich pacjentów, niezale¿nie od innych badañ dia-

gnostycznych, powinno byæ wykonane przesiewowe badanie

psychologiczne, co wynika z wysokiego odsetka zaburzeñ

nerwicowych wystêpuj¹cych u pacjentów z czynnoœciowymi

zaburzeniami jelitowymi.

Zestaw objawów zale¿y od oœrodka, do którego zg³osi³ siê

pacjent. Pacjenci zg³aszaj¹cy siê do podstawowej opieki me-

dycznej skar¿¹ siê na biegunki, które towarzysz¹ bólom brzu-

cha, z kolei u przyjmowanych do klinik uniwersyteckich do-

minuj¹ zaparcia stolca, które przysparzaj¹ lekarzowi wiêcej

trudnoœci terapeutycznych ni¿ biegunka. W IBS w czasie ba-

dania manometrycznego odbytnicy spostrzega siê, ¿e pacjen-

ci zg³aszaj¹ ból przy mniejszym wype³nieniu balonu ni¿ oso-

by zdrowe, co wiêcej, wykazuj¹ oni przy tym prawid³ow¹ to-

lerancjê na ból, stymulowanych w innych miejscach (poza je-

litem). Dowodzi to, ¿e jelitowa nadwra¿liwoœæ bólowa jest

charakterystycznym objawem dla IBS.

U wielu pacjentów z IBS spotyka siê objawy towarzysz¹-

ce, jak: skurcze prze³yku, dyspepsja bez wrzodu, zapalenie

guzków krwawniczych lub szczelina odbytu. Objawami towa-

rzysz¹cymi spoza przewodu pokarmowego s¹: a) bóle g³owy,

migrena, uczucie znu¿enia, zaburzenia snu, uczucie szybkie-

go wyczerpywania siê; b) zaburzenia miesi¹czkowania; c) po-

llakisuria, dysuria; d) bóle grzbietu; e) przyspieszenie czynno-

œci i ko³atanie serca; f) uczucie „klusek” w gardle.

Zespó³ jelita dra¿liwego wymaga ró¿nicowania przede

wszystkim z nieswoistymi zapaleniami jelit oraz nietoleran-

cj¹ laktozy. Jednostki chorobowe, które nale¿y uwzglêdniæ

w ró¿nicowaniu z IBS wymieniono w tabeli III.

Istotnym warunkiem leczenia IBS jest dobra wspó³praca

pomiêdzy lekarzem a dzieckiem i jego rodzicami. W pediatrii

zwraca siê te¿ uwagê na zachowanie siê i problemy zdrowot-

ne rodziców, co bywa pomocne w wyjaœnieniu pod³o¿a dole-

gliwoœci i udzieleniu skuteczniejszej pomocy. W procesie tym

jest niezmiernie wa¿ne, aby dziecko i jego rodzice zrozumie-

li, ¿e IBS jest przewlek³ym i nawracaj¹cym zaburzeniem mo-

toryki, na które wp³ywa wiele czynników w³¹cznie ze stresem

emocjonalnym, przyjmowaniem pokarmu i innych leków. Po-

mocne mo¿e byæ przedstawienie analogii z innymi przewle-

k³ymi schorzeniami, jak nadciœnienie têtnicze lub cukrzyca,

które podobnie jak IBS nie mog¹ byæ wyleczone ale powinny

byæ kontrolowane. Lekarz powinien omówiæ z rodzicami oraz

pacjentem alternatywne choroby, które w oparciu o wywiad,

badanie lekarskie i pracowniane zosta³y wykluczone.

Du¿¹ pomoc¹ s³u¿y uregulowanie trybu ¿ycia. Jest to nie-

zbêdny, choæ trudno osi¹galny warunek powodzenia lecze-

nia. U dzieci wa¿n¹ rolê odgrywa poprawa atmosfery domo-

wej, unikanie rozwi¹zywania sytuacji konfliktowych w obe-

cnoœci dzieci. Pomocne mo¿e byæ zrezygnowanie z nadmier-

nego obci¹¿enia dziecka zajêciami pozaszkolnymi. Niekiedy

konieczna jest zmiana œrodowiska szkolnego (przeniesienie

do innej klasy lub szko³y).

Postêpowanie dietetyczne zale¿y od postaci zespo³u.

W okresie z dominacji zaparæ stolca, czêsto zalecana jest die-

ta bogata w nieulegaj¹ce trawieniu wêglowodany lub b³on-

nik. Korzystne dzia³anie b³onnika wynika z: a) przyspieszenia

pasa¿u przez przewód pokarmowy, zwiêkszenia objêtoœci

stolca i nastêpowego z³agodzenia zaparæ stolca; b) obni¿e-

nia ciœnienia wewn¹trzjelitowego – jednej z przyczyn bólu

trzewnego; c) rozcieñczenia soli ¿ó³ciowych i wtórnego ³ago-

dzenia aktywnoœci skurczowej jelita (13). U niektórych pacjen-

tów dieta bogatob³onnikowa mo¿e pogorszyæ objawy po-

przez nadmierne wytwarzanie gazu rozdymaj¹cego jelito.

Podobnie u pacjentów z dominacj¹ biegunek zwiêkszona po-

da¿ b³onnika nie przynosi poprawy, a mo¿e spowodowaæ na-

silenie objawów.

Dyskusyjne jest stosowanie diet eliminacyjnych. U pacjen-

tów z przewag¹ biegunek lub naprzemiennie wystêpuj¹cych

biegunek i zaparæ podejmowane by³y próby zastosowania

diet eliminacyjnych (14). Dolegliwoœci bólowe oraz biegunka

mog¹ byæ ³agodzone przez ograniczenie napojów zimnych,

gazowanych oraz kawy.

W leczeniu farmakologicznym zwraca siê uwagê na wy-

sok¹ skutecznoœæ placebo (40-70%) (2, 9). Dlatego wielu au-

torów nie zaleca œrodków farmakologicznych. Tym niemniej

u niektórych pacjentów okresowa farmakoterapia mo¿e byæ

konieczna.

Z powodu zwiêkszonej czêstoœci wystêpowania depresji

u pacjentów zg³aszaj¹cych siê z powodu bólów brzucha,

wielu autorów zaleca leki antydepresyjne. Trójcykliczne leki

antydepresyjne podwy¿szaj¹ poziom serotoniny i hamuj¹ od-

czuwanie bólu (15). Leki te s¹ bardziej skutecznie u pacjen-

tów, u których dominuj¹ bóle brzucha i(lub) biegunka ni¿

w zaparciach stolca. W ³agodnie przebiegaj¹cych zespo³ach

IBS u niektórych pacjentów pomocny mo¿e byæ olejek miê-

towy, któremu obok wiatropêdnego, przypisuje siê dzia³anie

spazmolityczne. Do czêœciej stosowanych leków nale¿y hy-

drochlorek mebeweryny (Duspatalin) (11, 16). Lek ten wyka-

zuje dzia³anie spazmolityczne niepowoduj¹c efektów choli-

nergicznych. Innym lekiem jest trimebutyna (Debridat), który

jest agonist¹ receptora enkefalinergicznego. Os³abia popo-

si³kowy wzrost aktywnoœci i nadmierne skurcze jelita (17).

W postaci biegunkowej antagoniœci receptora serotoninowe-

go 5-HT

3

(alosetron) jest efektywny w usuwaniu bólu, norma-

lizacji czynnoœci jelita grubego, ³agodzi tym samym biegun-

kê (18).

Prowadzone s¹ prace badawcze nad nowymi lekami. Za-

chêcaj¹ce s¹ próby z agonistami 5HT

4

(tageserod, prucalo-

prid, oktreotyd (Sandostatin)) (19).

W leczeniu objawów biegunkowych na uwagê zas³uguje

loperamid (Imodium), który w odró¿nieniu od innych opiatów

nie przenika przez barierê krew–mózg. Loperamid nie tylko

zwalnia motorykê jelita, ale dzia³a te¿ antysekrecyjnie, a po-

nadto zwiêksza napiêcie zwieracza odbytu (20).

Ry¿ko J.

Chronic abdominal pain in children

Pediatr. Wspó³cz. Gastroenterol. Hepatol. ¯ywienie Dziecka 2006, 8, 2, 61-66

64

TABELA III: Ró¿nicowanie zespo³u jelita dra¿liwego

TABLE III: Differential Diagnosis of irritable bowel syndrome

1. W postaci z przewag¹ biegunek / Prevalent diarreal form

_ nieswoiste zapalenia jelit / inflammatory bowel disease

– zaka¿enia bakteryjne i pierwotniakowe / bacterial infections and parasite

infestations

– zespo³y z³ego wch³aniania (w tym celiakia) / malabsorptions sendrome (in-

cl. Celiac disease)

– hipolaktazja / hypolactasia

– biegunki sekrecyjne / secretory diarrhrea

– choroby tarczycy / thyroid diseases

– zaburzenia wydzielania enterohormonów / enterohormonal disorders

_ rakowiak / carcinoid

_ gruczolak kosmkowy / chorioadenoma

– nadu¿ywanie œrodków przeczyszczaj¹cych (w tym zespó³ Münchausen by

proxy) / Laxantia – abuse (incl. Münchausen – by proxy syndrome)

2. W postaci z przewag¹ zaparæ / Prevalent constipations form

– zaparcia czynnoœciowe / constipatio

_ choroba uchy³kowa okrê¿nicy / divertical diseases

– choroba Hirschsprunga / Hirschsprung disease

– zaburzenia czynnoœciowe odbytowo-prostnicze / functional ano-rectal di-

sorders

Рchoroby metaboliczne i endokrynne (w tym niedoczynnoϾ tarczycy, za-

trucie witamin¹ D) / metabolic and endocrine diseases (incl. hypothyreo-

sis, vitamin D – intoxicatio)

– choroba oœrodkowego i obwodowego uk³adu nerwowego / central and pe-

ripheral nervous system diseases

– guzy jelita lub uciskaj¹ce jelito z zewn¹trz / intestinal tumors or compre-

sion by extraintestinal tumors

Laxantia powinny byæ stosowane tylko u pacjentów z za-

parciami, przez okres utrzymywania siê dolegliwoœci, w mi-

nimalnej dawce skutecznej. Zaparcia stolca mog¹ byæ z³ago-

dzone przez zwi¹zki osmotycznie czynne (makrogole, sól

gorzka lub glauberska) wzglêdnie u³atwiaj¹ce przesuwanie

siê mas ka³owych (parafina).

Psychoterapia ma na celu wykazanie pacjentom zale¿no-

œci czynników stresuj¹cych i objawów jelitowych oraz wyucze-

nie nowych i bardziej skutecznych sposobów radzenia sobie

z problemami stresuj¹cymi. Bardzo pomocne s¹ æwiczenia re-

laksacyjne. Lepsze efekty psychoterapii uzyskiwano w ³ago-

dzeniu bólu i opanowywaniu biegunek, natomiast leczenie

zaparæ stolca i wzdêæ brzucha nie obserwowano tak wyraŸnej

poprawy (21). W leczeniu IBS z powodzeniem stosowano rów-

nie¿ hipnoterapiê.

3. Zespó³ czynnoœciowego bólu brzucha

Wystêpuje najczêœciej u dzieci w wieku 5-14 lat. Zgodnie

z II Kryteriami Rzymskimi dolegliwoœci powinny utrzymywaæ

siê powy¿ej 3 miesiêcy w roku. Ból wystêpuje w sposób ci¹-

g³y lub nawracaj¹cy, najczêœciej w okolicy pêpka, nie ma okre-

œlonego wzorca bólowego, ani zwi¹zku z przyjmowaniem po-

karmu, defekacjami czy krwawieniami miesiêcznymi. Dolegli-

woœci z regu³y wystêpuj¹ w dzieñ. Bóle te w nieznaczny spo-

sób upoœledzaj¹ codzienn¹ aktywnoœæ ¿yciow¹ pacjenta. Nie

wystêpuj¹ u nich dolegliwoœci wspó³istniej¹ce z innymi po-

staciami czynnoœciowych bólów brzucha. Ból nie jest symu-

lowany. Nie wystêpuj¹ inne dolegliwoœci typowe dla innych

zaburzeñ czynnoœciowych. Towarzyszyæ im mog¹ bóle i za-

wroty g³owy, uczucie znu¿enia i wyczerpania, a tak¿e „bóle

wzrostowe” nóg.

Badania diagnostyczne polegaj¹ na wykonaniu wspo-

mnianych prostych badañ laboratoryjnych. W postêpowaniu

ró¿nicowym, obok innych zaburzeñ czynnoœciowych przebie-

gaj¹cych z bólami brzucha, nale¿y braæ pod uwagê choroby

organiczne, jak celiakia lub choroba Leœniowskiego-Crohna,

jak te¿ choroby infekcyjne, np. Yersiniozê.

W leczeniu, obok rozmowy wyjaœniaj¹cej, pomocne mo-

g¹ byæ leki rozkurczowe (mebeweryna, trimebutyna lub alwe-

ryna) i(lub) przeciwwzdêciowe (symetykon) (22).

4. Migrena brzuszna

Migren¹ brzuszn¹ okreœla siê zaburzenie czynnoœciowe

polegaj¹ce na nag³ym pojawieniu siê silnego bólu brzucha

o nag³ym pocz¹tku, wystêpuj¹cego najczêœciej w linii œrodko-

wej.

Zaburzenie to dotyczy oko³o 2% populacji dzieciêcej, naj-

czêœciej wystêpuje u dzieci 5-7-letnich, dwukrotnie czêœciej

u dziewcz¹t ni¿ u ch³opców. U czêœci dzieci objawy utrzymu-

j¹ siê do wieku doros³ego. Mechanizm wywo³uj¹cy napady

migreny brzusznej pozostaje niewyjaœniony. Przypuszczalnie

napady wyzwolone s¹ nieprawid³owymi wy³adowaniami elek-

trycznymi pochodz¹cymi z podwzgórza lub zmianami prze-

p³ywu naczyniowego w têtnicach mózgowych (23, 24). Istnie-

je wiele wspólnych cech miêdzy migren¹ brzuszn¹, zespo³em

cyklicznych wymiotów i migrenowym bólem g³owy.

Obraz kliniczny

Zgodnie z II Kryteriami Rzymskimi w ci¹gu 12 miesiêcy po-

winno byæ 3 lub wiêcej napadowych bólów brzucha, najczê-

œciej w linii œrodkowej, w pobli¿u pêpka, trwaj¹cych od dwóch

godzin do kilku dni. Bólom towarzysz¹ zazwyczaj bladoœæ,

wymioty, a niekiedy jad³owstrêt psychiczny. W wywiadzie

zwraca obecnoœæ objawów migreny w rodzinie oraz zwiêk-

szona podatnoœæ na chorobê lokomocyjn¹. Napad poprze-

dzony jest czêsto zmian¹ usposobienia i aktywnoœci fizycz-

nej, bólami g³owy, wymiotami i sennoœci¹, a tak¿e nadwra¿-

liwoœci¹ na œwiat³o i dŸwiêki. Dolegliwoœci maj¹ podobn¹ do

siebie kliniczn¹ prezentacjê. Zwykle pojawiaj¹ siê one w no-

cy lub nad ranem. Ataki bólowe utrzymuj¹ siê od kilku godzin

do kilku dni. Pod koniec ataku pojawia siê sennoœæ, a po okre-

sie snu ustêpuj¹ zupe³nie. Pomiêdzy atakami pacjenci czuj¹

siê dobrze, skarg bólowych nie zg³aszaj¹.

U dzieci tych nie stwierdza siê strukturalnych ani bioche-

micznych cech choroby przewodu pokarmowego, o.u.n., ani

zaburzeñ metabolicznych.

W ró¿nicowaniu wymienia siê inne przyczyny napado-

wych silnych bólów brzucha (niedokonany zwrot krezki, na-

wracaj¹ce zapalenie trzustki, choroby dróg ¿ó³ciowych, na-

wracaj¹ce stany wzmo¿onego ciœnienia œródczaszkowego,

gor¹czka œródziemnomorska, choroby metaboliczne. Po-

twierdzeniem rozpoznania jest dobra odpowiedŸ kliniczna na

leki przeciwmigrenowe.

W leczeniu zaleca siê unikania stanów g³odzenia, œwiate³

stroboskopowych, zak³ócania snu. W diecie ogranicza siê pro-

dukty zawieraj¹ce aminy biogenne lub uczulaj¹cych (czeko-

ladê, kakao, kofeinê, teinê, sery, cytrusy, pomidory). Nie

przeprowadzono kontrolowanych badañ klinicznych z place-

bo. Tym niemniej opisano pacjentów, u których z dobrym

efektem podawano propranolol i cyproheptadynê, a tak¿e an-

tagonistê receptora serotoninowego – pizotifen (25, 26).

Aerofagia

Aerofagia jest zaburzeniem czynnoœciowym polegaj¹-

cym na zwiêkszonym po³ykaniu powietrza. Ze wzglêdu na to-

warzysz¹ce odbijanie powietrza zaburzenie to czêsto jest

traktowane jako refluks ¿o³¹dkowo-prze³ykowy.

Przyczyna aerofagii nie jest znana. W wyniku nasilonego

po³ykania powietrza dochodzi do nadmiernego wype³nienia

œwiat³a przewodu pokarmowego powietrzem z nastêpowym

uczuciem wzdêcia, rozdêciem i bólem brzucha, odbijaniem

i czêstym wydalaniem gazów jelitowych. U wielu dzieci

u pod³o¿a tego zjawiska znajduje siê stres.

Rozpoznanie aerofagii opiera siê na obecnoœci przez co

najmniej 12 tygodni w ci¹gu roku dwóch z nastêpuj¹cych ob-

jawów: a) po³ykanie powietrza; b) obecnoœæ powietrza w je-

litach rozdymaj¹cego brzuch; c) powtarzaj¹ce siê odbijania

lub wzdêcia brzucha; d) bólów brzucha i(lub) anoreksji. Ra-

no brzuch jest zapadniêty, a jego rozdêcie narasta w ci¹gu

dnia, by w nocy znowu ust¹piæ. U pacjentów tych obserwo-

wano g³oœne po³ykanie, a tak¿e czêste wydalanie gazów je-

litowych. Wywiad wskazuje na czêste ¿ucie gumy, picie

zwiêkszonej iloœci p³ynów i napojów gazowanych. W czasie

testu oddechowego stwierdza siê prawid³ow¹ zawartoœæ wo-

doru w powietrzu wydechowym po obci¹¿eniu laktoz¹ lub sa-

charoz¹.

Ocena psychologiczna mo¿e wykazaæ obecnoœæ stanów

stresowych i lêku.

Podstawowym sposobem postêpowania jest rozmowa

uspokajaj¹ca i wyjaœniaj¹ca z rodzicami. Pomocne mo¿e byæ

wyuczenie dziecka æwiczeñ relaksacyjnych i oddechowych.

U niektórych dzieci konieczna jest psychoterapia. U czêœci pa-

cjentów konieczna jest modyfikacja diety z uregulowaniem

iloœci i rodzaju spo¿ywanych p³ynów i ¿ucia gumy.

W ró¿nicowaniu (tab. III) uwzglêdniaæ nale¿y m.in. rozrost

flory bakteryjnej jelita cienkiego, chorobê Hirschsprunga

i rzekom¹ niedro¿noœæ jelit, a tak¿e nietolerancjê laktozy i in-

nych cukrów.

Pediatr. Wspó³cz. Gastroenterol. Hepatol. ¯ywienie Dziecka 2006, 8, 2, 61-66

Ry¿ko J.

Przewlek³e bóle brzucha u dzieci

65

Piœmiennictwo

1. Thompson W.G., Heaton K.W.:

Functional bowel disorders in apperen-

tly healthy people. Gastroenterology, 1980, 79, 283-288.

2. Drosman D.A.:

Chronic functional abdominal pain. Am. J. Gastroente-

rol., 1996, 91, 2270-2281.

3. Pineiro-Carrero V.M., Andreas J.M., Davis R.H. i wsp.:

Abnormal gastro-

duodenal motility in children and adolescents with recurrent functio-

nal abdominal pain. J. Pediatr., 1988, 113, 820-825.

4. Whitehead W.E., Holtkotter B., Enck P. i wsp.:

Tolerance for rectosig-

moid distention in irritable bowel syndrome. Gastroenterology, 1990,

98, 1187-1192.

5. Gwee K.A., Leong Y.L., Graham C. i wsp.:

The role of psychological and

biological factors in postinfective gut dysfunction. Gut, 1999, 44, 400-

-406.

6. Rumessen J.J., Gudmand-Hoyer E.:

Malabsorption of fructose – sorbi-

tol mixtures. Interactions causing abdominal distress. Scand. J. Gastro-

enterol., 1987, 22, 431-436.

7. Hyams J.S.:

Chronic recurrent abdominal pain. [w:] Pediatric, functio-

nal gastrointestinal disorders. red. P.E. Hyman. Acad. Prof. Inf. Serv. Inc,

1999, 7.1-7.21.

8. Whitehead W.E., Winget C., Fedoravicius A.S. i wsp.:

Learned illness be-

havior in patients with irritable bowel syndrome. Dig. Dis. Sci., 1982,

27, 202-208.

9. Weber F.H., McCallum R.W.:

Clinical approaches to irritable bowel syn-

drome. Lancet, 1992, 340, 1447-1452.

10. Working Team Report:

Diagnostic procedures in irritable bowel syndro-

me. Digestion, 1995, 56, 76-84.

11. Whitehead W.E., Schuster M.M.:

Irritable bowel syndrome. [w:] Mana-

gement of gastrointestinal diseases. red. S.J. Winawer. Mosby–Wolfe.

Singapore 1994, 32.1-32.25.

12. Manning A.P., Thompson W.G., Heaton K.W. i wsp.:

Towards positive

diagnosis of the irritable bowel. Br. Med. J., 1978, 2, 653-654.

13. Arffmann S., Andersen J.R., Hegnhoj J. i wsp.:

The effect of coarse whe-

at bran in the irritable bowel syndrome. A double-blind, cross-over stu-

dy. Scand. J. Gastroenterol., 1985, 20, 295-298.

14. Nanda R., James R., Smith H. i wsp.:

Food intolerance and the irrita-

ble bowel syndrome. Gut, 1989, 30, 1099-1104.

15. Tura B., Tura S.M.:

The analgesic effect of tricyclic antidepressants. Bra-

in Res., 1990, 518, 19-22.

16. Ry¿ko J., Woynarowski M., Cichy W. i wsp.:

Ocena stosowania duspa-

talinu w zawiesinie podczas leczenia bólów brzucha u dzieci. Pediatr.

Wspó³. Gastroenterol. Hepatol. ¯ywienie Dziecka, 2001, 3, 281-285.

17. Shannon S., Hollingsworth J., Cook I.J. i wsp.:

Effect of trimebutine on

postprandial colonic motor activity in healthy subjects and patients

with irritable bowel syndrome. J. Gastrointest. Mot., 1989, 1, 9-14.

18. Jones R.H., Haltmann G., Rodrigo L. i wsp.:

Alosetron relieves pain and

improves bowel function compared with mebeverine in female non-

conctipated irritable bowel syndrome patients. Aliment. Pharmacol.

Ther., 1999, 13, 1419-1427.

19. Brijer M.R., Ghoos E., Eelen J. i wsp.:

Serotonin 5HT4 receptors media-

te the R093877-induced changes in contractile pattern in canine co-

lon (abstr.). Gastroenterology, 1997, 112, A705.

20. Cann P.A., Read N.W., Holdsworth C.D. i wsp.:

Role of loperamide and

placebo in the management of irritable bowel syndrome. Dig. Dis.

Sci., 1982, 29, 239-247.

21. Guthrie E., Creed F., Dawson D. i wsp.:

A controlled trial of psycholo-

gical treatment for the irritable bowel syndrome. Gastroenterology,

1991, 100, 450-457.

22. S³adek M., Fyderek K.:

Czynnoœciowe bóle brzucha u dzieci. [w:] Za-

burzenia czynnoœciowe uk³adu pokarmowego u dzieci i m³odzie¿y.

red. J. Ry¿ko, J. Socha. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2004.

23. Mortimer M.K., Kay J., Jaron A.:

Clinical epidemiology of childhood ab-

dominal migraine in an urban general practice. Dev. Med. Child. Neu-

rol., 1993, 35, 243-248.

24. Good P.A.:

Neurologic Investigations of Childhood Abdominal Migra-

ine: a Combined Electrophysiologic Approach to Diagnosis. J. Pediatr.

Gastroenterol. Nutr., 1995, 21, supl. 1, 44.

25. Symon D.N.K., Russell G.:

Double blind placebo controlled trial of pi-

zotifen syrup in the treatment of abdominal migraine. Arch. Dis.

Child., 1995, 72, 48-50.

26. Worawattanakul M., Rhoads J.M.:

Abdominal migraine: prophylactic tre-

atment and follow-up. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 1999, 28, 37-40.

Wp³ynê³o do Redakcji: 2006-03-21. Zaakceptowano do druku: 2006-04-07.

Ry¿ko J.

Chronic abdominal pain in children

Pediatr. Wspó³cz. Gastroenterol. Hepatol. ¯ywienie Dziecka 2006, 8, 2, 61-66