2011-11-28

1

WPROWADZENIE DO ZABIEGÓW

GINEKOLOGICZNO - POŁOŻNICZYCH

NAJCZĘŚCIEJ PRZEPROWADZANE ZABIEGI W

POŁOŻNICTWIE I GINEKOLOGII WETERYNARYJNEJ

• RUTYNOWE (PLANOWANE):
- KASTRACJA
- STERYLIZACJA


• NAGŁE (NIEPLANOWANE)
- CESARSKIE CIECIE

PRZYGOTOWANIE PACJENTA DO

ZABIEGU

• Głodówka – ograniczenie ryzyka zachłystowego

zapalenia płuc i zapaleo przełyku (uwaga: nie za
długa!).
Ryzyko: hipoglikemia (zwłaszcza młode, chude).

• Zgoda na zabieg!!!

BADANIE WSTĘPNE

WIEK (wpływa na metabolizm leków, stan serca, wątroby, nerek, mechanizmy
adaptacyjne – słabsze u starych i … młodych)

TEMPERAMENT (dawka premedykacji)

STAN ZDROWIA (masa ciała, HR, RR, st. odwodnienia, kolor bł. śluzowych,
powiększenie narządów w j. brzusznej, trwające schorzenia, cukrzyca,
niewydolnośd serca itp., itd., morfologia i biochemia)

RODZAJ ZABIEGU (ten sam lek podajemy jeżeli chcemy zbadad agresywnego
kota czy przeprowadzid skomplikowaną mastektomię… nigdy nie powinno się
bagatelizowad znieczulenia!!!)

CZAS TRWANIA ZABIEGU (rodzaj zastosowanych leków)

PREMEDYKACJA i ZNIECZULENIE

• Zasady i cele:
- zminimalizowad lęk i niepokój zwierzęcia
- zapewnid bezbolesnośd
- zapewnid immobilizację
- BEZPIECZEOSTWO STOSOWANIA

(odwracalnośd działania)

Szczególnie ważne zwłaszcza przy c. cięciu
(płody) lub ropomaciczu (stan pacjenta)

IDEALNY LEK ANESTETYCZNY

• Eliminowany z ustroju niezależnie od własnych

mechanizmów detoksyfikacyjnych.

• Dający szybka indukcję znieczulenia, szybkie zmiany

głębokości znieczulenia i szybkie wybudzenie.

• Niewpływający na ukł. oddechowy i krążenia.
• Niedrażniący.
• Tani.
• Niewymagający użycia specjalistycznego

sprzętu.

2011-11-28

2

PREMEDYKACJA I SEDACJA - CELE

• Immobilizacja, uspokojenie i zredukowanie stresu.
• Ułatwia obchodzenie się ze zwierzęciem

(bezpieczeostwo pacjenta i obsługi).

• Obniża dawkę pozostałych anestetyków.
• Zapewnia analgezję!
• Sprzyja łagodnemu wybudzaniu się ze znieczulenia

PREMEDYKACJA

LEKI ANTYCHOLINERGICZNE

Atropina

• Ca: 0,02-0,1 mg/kg; Fe: 0,045-0,1 mg/kg,
• IV, IM
• Ogranicza ślinienie, odruch z n. błędnego
• Korzystnie wpływa na pracę serca – prawda???

PREMEDYKACJA

LEKI USPOKAJAJĄCE I SEDACYJNE - 1:

Fenotiazyny, ACP (0,03-0,05 mg/kg):

- działanie zależne od dawki (wyższe dawki nie zwiększają efektu, a tylko przedłużają
działanie);

- zmniejszają strach, wpływają na nastrój;

- nie mają działania przeciwbólowego;

- praktycznie nie wpływają na ukł. krwionośny i oddechowy;

Najlepiej jeżeli po podaniu pozostawi się zwierzę w spokoju na ok. 30 min.

a potem unika się gwałtownych hałasów/pobudzenia itd.

Przeciwwskazania: padaczka

PREMEDYKACJA

LEKI USPOKAJAJĄCE I SEDACYJNE - 2:
Diazepam i Midazolam

•

Do premedykacji pacjentów w złym stanie ogólnym;

• Brak działania ogólnego, nie wpływają na układ oddechowy

i krążenia;

• Może powodować podrażnienie w miejscu podania;

• Midazolam – silniejszy i nieco dłużej działa;

PREMEDYKACJA

LEKI USPOKAJAJĄCE I SEDACYJNE - 3:

Alfa – 2 – agoniści:
• Ksylazyna (0,25 – 0,5 mg/kg IV, 0,5 – 1,0 mg/kg IM, lepiej dla serca)
• Medetomidyna (10 – 20 – 30 µg/kg SC, IM, IV)

;

ZALETY:

Działanie przeciwbólowe;

Dobra sedacja i uspokojenie;

Dobre zwiotczenie mięśni;

Alfa 2 agoniści (ksylazyna) –

wady:

 Bradykardia spowodowana pobudzeniem nerwu

błędnego  nawet do zatrzymania akcji serca!

 Zaburzenia rytmu serca:

– Uwrażliwia mm. sercowy na katecholaminy arytmie
– Obniża siłę wyrzutową serca

– Hypotensja (CK spada o 1/4-1/3)

– Wymioty (sprawdza się jako środek wymiotny)

2011-11-28

3

ZNIECZULENIE OGÓLNE

• DOŻYLNE
• WZIEWNE

ZNIECZULENIE DOŻYLNE - SUBSTANCJE

•

Ketamina

• Propofol
• Barbiturany

KETAMINA

• Anestetyk dysocjacyjny (powoduje selektywne

pobudzanie/hamowanie poszczególnych ośrodków w CUN);

• Efekt: podobny jak przy katalepsji (otwarte oczy,

nieświadome ruchy kooczyn) + działanie nasenne i utrata
przytomności);

• Podnosi ciśnienie śródczaszkowe;
• Podnosi HR i CK;
• Może działad halucynogennie;

PROPOFOL i TIOPENTAL

• Właściwości

Po podaniu i/v szybko przemieszczają się do tkanek.
W 90% metabolizowane w wątrobie.
Utrata przytomności występuje po 30-50 sek. od wstrzyknięcia,
a przebudzenie po pojedynczej dawce po ok. 4-6 min.

• Wskazania

Do indukcji znieczulenia.

• Działania niepożądane

W czasie wstrzyknięcia często występuje

ból

.

Podczas sedacji może dojśd do

bezdechu

lub niedrożności dróg oddechowych.

Mogą wystąpid ruchy mimowolne oraz skurcze i przemijające drżenia mięśni.
W okresie budzenia mogą wystąpid zaburzenia widzenia i halucynacje.

ANESTEZJA WZIEWNA

ZNIECZULENIE WZIEWNE

ANESTEZJA WZIEWNA – PROCEDURY

1. PREMEDYKACJA

- zniesienie bólu
- zniesienie niepokoju

2. DOSTĘP ŻYLNY

3. PROPOFOL/TIOPENTAL(indukcja)

4. INTUBACJA

2011-11-28

4

IZOFLURAN

• DZIAŁANIE:
USYPIAJĄCE;
ZWIOTCZAJĄCE;
ZNIECZULAJĄCE;

• WŁAŚCIWOŚCI:
Wchłania się z

pęcherzyków płucnych

i tą samą drogą się

wydala, w 98% w stanie nie zmienionym.
Indukcja

znieczulenia

trwa około 10 min, wybudzanie się

jest szybkie.

PRZEDŁUŻENIE CZASU WYBUDZANIA SIĘ ZE

ZNIECZULENIA

• Hipotermia;
• Hipotensja;
• Długo działające leki anestetyczne;
• Przedłużony zabieg chirurgiczny (hipotermia,

hipoglikemia, hipoksja);

• Niewydolnośd wątroby, nerek itd.;
• Krwotok;
• Ból;

KONTROLA BÓLU

Ból:

•

Wpływa

niekorzystnie na funkcję serca i naczyo;

• Obniża apetyt;
• Spowalnia gojenie;
• Obniża odpornośd organizmu;
• Zwiększa strach i dyskomfort;

Podczas zabiegu w znieczuleniu ogólnym

- brak świadomości bólu,

ale reakcja na bodźce bólowe zachodzi!!!

STOSOWANIE LEKÓW ANELGETYCZNYCH

W WETERYNARII

• Dużo rzadziej niż w medycynie ludzkiej!

– 13-26% psów i kotów otrzymuje leki przeciwbólowe po

zabiegu kastracji/sterylizacji

– 50-70% otrzymuje leki po innych zabiegach
– >80% po zabiegach ortopedycznych

• Dlaczego?

– Brak świadomości?
– Starsze leki były dość toksyczne.
– Nie rozpoznajemy bólu u zwierząt?

OZNAKI BÓLU

• Wokalizacja;

• Postawa, pozycja ciała;

• Sposób poruszania się;

• Niechęć do poruszania;

• Obniżona aktywność;

• Obniżony apetyt;

• Brak czyszczenia sierści, mycie się;

• Zmiana sposobu oddawania kału i moczu;

ANALGEZJA Z WYPRZEDZENIEM -

NAJLEPSZA

• Leki działają lepiej jeżeli są podane przed wystąpieniem

bodźca bólowego, a nie w trakcie jego działania.

• Łatwiej jest zapobiegad niż łagodzid ból!
• Peremedykacja z użyciem:

NLP, opiodów, alfa 2 agonistów, znieczulenia
miejscowego itp.

2011-11-28

5

NAJCZĘŚCIEJ LEKI STOSOWANE W TERAPII

BÓLU

• ZNIECZULENIE MIEJSCOWE (maści na skórę,

infiltracja)

• Leki narkotyczne

• NLPZ

• KORTYKOSTERYDY

LEKI NAKOTYCZNE STOSOWANE W

WETERYNARII

• TORBUGESIC:

Stosunkowo krótkodziałający: 1 – 4 h
nie nadaje się do leczenia silnego bólu;

• Działanie analgetyczne +++++;
• Brak wpływu na układ krążenia;
• Bradykardia – tylko wyższe dawki;
• Rozszerzenie obwodowych naczyo krwionośnych –

hypotensja;

• Efekty uboczne: nudności, drgawki, zaparcie, czasem

wokalizacja i nadwrażliwośd na hałas;

NLPZ - DZIAŁANIE

• Analgezja - blokując COX-2 hamują wytwarzanie Pg, które są min.

odpowiedzialne za pobudzenie receptorów bólowych.

• COX-1 jest odpowiedzialne za produkcję Pg które regulują w p.p.:

przepływ krwi w bł. śluzowej;

odnawianie się bł. śluzowej;

produkcję śluzu i dwuwęglanów;

• Starsze inhibitory COX – mały margines bezpieczeostwa

(dz. uboczne: w., b., anoreksja, bolesnośd, wrzody). Podobnie przy
stosowaniu dużych dawek, łączeniu różnych NLPZ i sterydów.

• Nowsze NLPZ są równie aktywne wobec COX-1 jak i COX-2,

ale w badaniach stwierdza się że mają dużo mniej skutków
ubocznych w porównaniu do leków starszej generacji.

NLPZ – WADY

• Nerki: obniżają przepływ przez kłębuszki nerkowe  obniżają

perfuzję nerek  ostra niedokrwienna niewydolnośd nerek.
Najgorzej u pacjentów odwodnionych, z niewydolnością nerek, z
zaburzeniami krążenia (zapobieganie: śródoperacyjnie terapia
płynowa, monitorowanie ciśnienia krwi).

• Krzepliwośd – COX-1 wpływa na produkcję tromboksanu,

zahamowanie  upośledzenie syntezy płytek + przedłużenie czasu
krwawienia (przed zabiegami NLPZ selektywne wobec COX-2).

• Rozród – prostaglandyny biorą udział w fizjologicznym porodzie,

wpływają na zamkniecie się przewodu Botalla, owulację i implantację.
Jednorazowe podanie nie stanowi ryzyka.

Carprofen

• Inhibitor COX-2;
• Zarejestrowany dla:
Ca: (PO i inj.)

Fe: (tylko inj.)!!!
• Okres półtrwania:
Ca: 10 h

Fe: ok. 20 h (9

– 49h);

• Nie wpływa na produkcję tromboksanu;
• Nie wpływa na przepływ nerkowy;

Meloxicam

• Inhibitor COX 2;
• Zarejestrowany dla:
Ca: (PO i inj.)

Fe: (PO i inj. ale nie jako długotrwała terapia)!!!

• Okres półtrwania:
Ca: 20 - 30 h
Fe: 11

– 21 h;

• Nie wpływa na produkcję tromboksanu;
• Nie wpływa na przepływ nerkowy, nawet w

przypadku doświadczalnie wywołanej hipotensji;

2011-11-28

6

Kwas tolfenamowy

• Inhibitor COX-2;
• Zarejestrowany dla:
Ca: (PO i inj.)

Fe: (PO i inj

. ale nie jako długotrwała terapia)!!!

• Wpływa na produkcję tromboksanu!!!
• Niezalecany śródoperacyjnie i pooperacyjnie.

ZABIEGI OPERACYJNE

CO TO JEST KASTRACJA?

ZABIEG POLEGAJĄCY NA USUNIECIU:

JĄDER – SAMCE

lub

JAJNIKÓW (± MACICY) – SAMICE

NIEODWRACALNA!

SUKA – KASTRACJA, DOSTĘP, MIEJSCE

CIĘCIA

SUKA – KASTRACJA, USUNIĘCIE

JAJNIKÓW

SUKA – KASTRACJA, USUNIĘCIE

JAJNIKÓW

2011-11-28

7

SUKA – KASTRACJA, PODWIĄZANIE

TRZONU

SUKA – KASTRACJA, PODWIĄZANIE

TRZONU

KOTKA - KASTRACJA

CIĘCIE W LINI BIAŁEJ

CIĘCIE BOCZNE (str. P lub L)

KOTKA – KASTRACJA ( ANATOMIA)

1 uterus,
2 Ligamentum ovarii proprium,
3 ovary,
4 uterine tube,
5 mesosalpinx,
6 Ligamentum suspensorium ovarii,
7 abdominal fat,
8 incision wound

KOTKA - KASTRACJA

Nacięcie skóry i tkanki podskórnej

Wydobycie rogu macicy i jajnika

Podwiązane trzonu macicy

KOTKA - KASTRACJA

2011-11-28

8

PIES - KASTRACJA

PIES - KASTRACJA

KOT - KASTRACJA

PO CO KASTROWAD – rola lek. wet.

• Kastracja samców i samic umożliwia kontrolę

populacji i ograniczenie liczby zwierząt
bezdomnych.

• W przypadku zwierząt rasowych – nadzór nad

rozrodem oraz zmniejszenie liczby pseudo-hodowli.

CIĘCIE CESARSKIE

CIĘCIE CESARSKIE

FIZJOLOGICZNE ZMIANY ZACHODZĄCE

PODCZAS CIĄŻY I PORODU

UKŁ. ODDECHOWY:

•

ZMIEJSZENIE CZYNNOŚCIOWEJ POJEMNOŚCI PŁUC

•

WZROST ZAPOTRZEBOWANIA NA TLEN o ok. 20%

UKŁ. KRĄŻENIA:

•

WZROST OBJĘTOŚCI KRWI KRĄŻĄCEJ o ok. 40%

•

PRZYŚPIESZENIE TĘTNA i ZWIĘKSZENIE OBJ. WYRZUTOWEJ SERCA POJEMNOŚCI
MINUTOWEJ SERCA O 30 – 50%

•

REGULACJA PRZEPŁYWU ŁOŻYSKOWEGO UZALEŻNIONA WYŁĄCZNIE OD CIŚNIENIA KRWI
MATKI

UKŁ. POKARMOWY:

•

PRZESUNIĘCIE ŻOŁĄDKA i ZWOLNIONE JEGO OPRÓŻNIANIE

UKŁ. NERWOWY:

•

PROGESTERON i JEGO METABOLITY + ENDORFINY OBNIŻAJĄ ZAPOTRZEBOWANIE NA
ŚRODKI ZNIECZULAJĄCE (25 – 40%)

2011-11-28

9

ZABIEG CESARSKIEGO CIĘCIA – KIEDY?

•

SILNE, BEZPRODUKTYWNE SKURCZE

MIĘŚNI JAMY BRZUSZNEJ

trwające > 20-30 min

• URODZENIE OSTATNIEGO PŁODU

> 2h WCZEŚNIEJ (2 – 6h)

24 godz.

– śmierć wszystkich płodów

48 godz.

– intoksykcja ciężarnej samicy

PODSTAWOWE ZASADY ZNIECZULENIA DO

C. CIECIA

• LEKI KRÓTKO DZIAŁAJĄCE lub TAKIE KTÓRE MAJĄ SWOICH

ANTAGONISTÓW

• NAJNIŻSZE MOŻLIWE DAWKI (WYŻSZY PRÓG BÓLOWY RODZĄCEJ

SAMICY, ZWYKLE 30 – 60% NIŻSZE DAWKI)

• ZNIECZULENIE MIEJSCOWE JEŻELI JEST TO MOŻLIWE

• ZAPOBIEGANIE SPADKOWI CIŚNIENIA

• INTUBACJA + SUPLEMENTACJA TLENU

PROTOKOŁY ZNIECZULEO

ZNIECZULENIE

UWAGI

1. NADOPONOWE (lignokaina)

Najmniejszy wpływ na płody.

Może powodowad spadek ciśnienia u samicy.

Może wymagad premedykacji.

2. WZIEWNE

indukcja: propofol/tiopental

lub maska (Fe) + izofluran

Minimalna ilośd środka znieczulającego przed

wydobyciem płodów.

3. DOŻYLNE

(medetomidyna/ksylazyna?

+ ketamina)

Minimalna ilośd środka znieczulającego przed

wydobyciem płodów.

4. MIEJSCOWE

(ACP, diazepam, medetomidyna)

Po wydobyciu płodów IV.

Wymaga premedykacji jeżeli żywotne samice.

Warto: osłabione!

TECHNIKA OPERACYJNA – przygotowanie

do zabiegu

• POMOCNIK + RĘCZNIKI + INKUBATOR
• DUŻE GAZY, NaCl
• PRZYGOTOWANIE POLA OPERACYJNEGO

(koniecznośd powiększenia cięcia)

• UŁOŻENIE NA GRZBIECIE (GŁOWA WYŻEJ + LEKKO

NA BOK 10-15 st.)

• DUŻE CIĘCIE, uwaga 1: gruczoł mlekowy; uwaga 2:

nie naciąd macicy

TECHNIKA OPERACYJNA

• WYDOBYCIE CAŁEJ MACICY NA ZEWNĄTRZ + GAZY
• NACIĘCIE MACIY (TRZON, ew. RÓG/ROGI)

TECHNIKA OPERACYJNA

DELIKATNE WYDOBYCIE NAJBLIŻEJ LEŻĄCEGO PŁODU

2011-11-28

10

TECHNIKA OPERACYJNA

• KLESZCZYKI NA PĘPOWINE x 2 (ok. 2-3 cm od

brzucha płodu) ODDZIELAMY NA TĘPO

• OODANIE NOWORODKA POMOCNIKOWI
• ODDZIELENIE ŁOŻYSKA

TECHNIKA OPERACYJNA

• DOKŁADNIE SPRAWDZID CZY WYDOBYTE ZOSTAŁY WSZYSTKIE

PŁODY!!!

• JEŻELI TRZEBA: OKSYTOCYNA (5-20 iu Ca IM/SC)
• SZYCIE MACICY: MAT. WCHŁANIALNY, SZEW CIĄGŁY, 1 lub 2

PIĘTRA (Lembert, Cushing)

• BARDZO DOŁADNIE OPŁUKAD MACICĘ I J. BRZUSZNA
• ZAMKNIĘCIE J. BRZUSZNEJ – RUTYNOWO

• SKÓRA: SZEW ŚRÓDSKÓRNY

?

OPIEKA NAD NOWORODKIEM

• USUNĄD BŁONY PŁODOWE

• PĘPOWINA
(wycisnąd krew, podwiązad/zmiażdżyd)

• OCZYSZCZENIE DRÓG ODDECHOWYCH
(huśtanie i wytrząsanie, opuszczenie główki w dół + watka,

wymazówka, gruszka, strzykawka)

• OSUSZENIE
(energiczne, do sucha, stymuluje oddychanie i pracę serca)