Obrzęk Płuc –

Obrzęk Płuc –

Oedema pulmonum

Oedema pulmonum

Dr Bożenna Gajewska

Dr Bożenna Gajewska

OBRZĘK PŁUC

OBRZĘK PŁUC

Jest stanem, w którym następuje

Jest stanem, w którym następuje

przemieszczenie się płynu z krwi

przemieszczenie się płynu z krwi

do przestrzeni śródmiąższowej i

do przestrzeni śródmiąższowej i

pęcherzyków płucnych.

pęcherzyków płucnych.



Wielkość przesączania zależy od ciśnienia

Wielkość przesączania zależy od ciśnienia

hydrostatycznego i osmotycznego

hydrostatycznego i osmotycznego

przestrzeni śródmiąższowej i

przestrzeni śródmiąższowej i

wewnątrznaczyniowej

wewnątrznaczyniowej



Naczynia chłonne odgrywają kluczową

Naczynia chłonne odgrywają kluczową

rolę w usuwaniu płynu z przestrzeni

rolę w usuwaniu płynu z przestrzeni

śródmiąższowej. Jeśli zostanie

śródmiąższowej. Jeśli zostanie

przekroczona ich pojemność drenująca

przekroczona ich pojemność drenująca

rozwija się obrzęk płuc

rozwija się obrzęk płuc

OBRZĘK PŁUC

OBRZĘK PŁUC

1) Zapoczątkowany zaburzeniami

1) Zapoczątkowany zaburzeniami

równowagi prawa Starlinga

równowagi prawa Starlinga

2) Zapoczątkowany uszkodzeniem

2) Zapoczątkowany uszkodzeniem

składowych błony pęcherzykowo-

składowych błony pęcherzykowo-

włośniczkowej

włośniczkowej

Klasyfikacja obrzęku płuc na

Klasyfikacja obrzęku płuc na

podstawie mechanizmów

podstawie mechanizmów

inicjujących

inicjujących



Zaburzenie sił Starlinga

Zaburzenie sił Starlinga



Wzrost ciśnienia w kapilarach płucnych

Wzrost ciśnienia w kapilarach płucnych



Wzrost żylnego ciśnienia płucnego bez niewydolności

Wzrost żylnego ciśnienia płucnego bez niewydolności

lewokomorowej (np. zwężenie zastawki mitralnej)

lewokomorowej (np. zwężenie zastawki mitralnej)



Wzrost żylnego ciśnienia płucnego wtórny do niewydolności

Wzrost żylnego ciśnienia płucnego wtórny do niewydolności

lewokomorowej

lewokomorowej



Wzrost żylnego ciśnienia płucnego wtórny do

Wzrost żylnego ciśnienia płucnego wtórny do

podwyższonego tętniczego ciśnienia płucnego (tzw. obrzęk

podwyższonego tętniczego ciśnienia płucnego (tzw. obrzęk

płuc z hiperperfuzji)*

płuc z hiperperfuzji)*



Spadek ciśnienia onkotycznego surowicy: hipoalbuminemia

Spadek ciśnienia onkotycznego surowicy: hipoalbuminemia

wtórna do schorzeń nerek, wątroby, enteropatii z utratą

wtórna do schorzeń nerek, wątroby, enteropatii z utratą

białka, schorzeń dermatologicznych lub przyczyn

białka, schorzeń dermatologicznych lub przyczyn

żywieniowych+

żywieniowych+



Wzrost ujemnego ciśnienia śródmiąższowego

Wzrost ujemnego ciśnienia śródmiąższowego



Gwałtowne odbarczenie odmy opłucnowej z zastosowaniem

Gwałtowne odbarczenie odmy opłucnowej z zastosowaniem

dużego ujemnego ciśnienia

dużego ujemnego ciśnienia



Duże ujemne ciśnienia z powodu ostrej obstrukcji dróg

Duże ujemne ciśnienia z powodu ostrej obstrukcji dróg

oddechowych wraz ze zwiększeniem objętości

oddechowych wraz ze zwiększeniem objętości

końcowowydechowej (astma)*

końcowowydechowej (astma)*



Zespół uszkodzenia bariery pęcherzykowo-

Zespół uszkodzenia bariery pęcherzykowo-

włośniczkowej ( zespół ostrej niewydolności

włośniczkowej ( zespół ostrej niewydolności

oddechowej)

oddechowej)



Bezpośrednie uszkodzenie płuc

Bezpośrednie uszkodzenie płuc

1.

1.

Zapalanie płuc - bakteryjne, wirusowe, pasożytnicze

Zapalanie płuc - bakteryjne, wirusowe, pasożytnicze

2.

2.

Aspiracja zawartości żołądka

Aspiracja zawartości żołądka

3.

3.

Inhalacja toksyn (np. fosgen, ozon, chlor, dwutlenek azotu,

Inhalacja toksyn (np. fosgen, ozon, chlor, dwutlenek azotu,

dym)

dym)

4.

4.

Uraz płuca

Uraz płuca

5.

5.

Zator tłuszczowy

Zator tłuszczowy

6.

6.

Podtopienie

Podtopienie

7.

7.

Zapalenie płuc wywołane promieniowaniem

Zapalenie płuc wywołane promieniowaniem



Pośrednie uszkodzenie płuc

Pośrednie uszkodzenie płuc

1.

1.

Posocznica

Posocznica

2.

2.

Uraz poza klatką piersiową ze wstrząsem i licznymi

Uraz poza klatką piersiową ze wstrząsem i licznymi

przetoczeniami krwi

przetoczeniami krwi

3.

3.

Rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe

Rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe

4.

4.

Zapalenie płuc z nadwrażliwości na leki (np.

Zapalenie płuc z nadwrażliwości na leki (np.

nitrofurantoine), leukoaglotyina

nitrofurantoine), leukoaglotyina

5.

5.

Ostre zapalenie trzustki

Ostre zapalenie trzustki

6.

6.

Endogenne substancje wazoaktywne (np. histamina, kininy)

Endogenne substancje wazoaktywne (np. histamina, kininy)

7.

7.

Krążące substancje obce (np. jad węża, aloksan,+ α-

Krążące substancje obce (np. jad węża, aloksan,+ α-

naftyltiomocznik#)

naftyltiomocznik#)

Niewydolność limfatyczna

Niewydolność limfatyczna



Po transplantacji serca

Po transplantacji serca



Rakowatość limfatyczna

Rakowatość limfatyczna

(carcinomatosis lymphatica)

(carcinomatosis lymphatica)



Włókniejące zapalenie płuc

Włókniejące zapalenie płuc

Nieznane lub niedostatecznie poznane

Nieznane lub niedostatecznie poznane



Wysokościowy obrzęk płuc

Wysokościowy obrzęk płuc



Obrzęk płuc pochodzenia neurogennego

Obrzęk płuc pochodzenia neurogennego



Przedawkowanie środków znieczulających

Przedawkowanie środków znieczulających



Zatorowość płucna

Zatorowość płucna



Sta n przed rzucawkowy - rzucawka

Sta n przed rzucawkowy - rzucawka



Po kardiowersji

Po kardiowersji



Po znieczuleniu

Po znieczuleniu



Po przęsłowaniu aortalno-wieńcowym

Po przęsłowaniu aortalno-wieńcowym

* Nie jest pewne, czy występuje w warunkach klinicznych.

* Nie jest pewne, czy występuje w warunkach klinicznych.

+ Nie jest pewne, czy jako samodzielny czynnik prowadzi do

+ Nie jest pewne, czy jako samodzielny czynnik prowadzi do

obrzęku płuc.

obrzęku płuc.

# Głównie technika eksperymentalna.

# Głównie technika eksperymentalna.

Obrzęk płuc pochodzenia

Obrzęk płuc pochodzenia

sercowego

sercowego

a) Ostry zespół wieńcowy - OZW (zawał

a) Ostry zespół wieńcowy - OZW (zawał

serca lub niestabilna choroba wieńcowa

serca lub niestabilna choroba wieńcowa

prowadząca do niedokrwienia i dysfunkcji

prowadząca do niedokrwienia i dysfunkcji

dużego obszaru mięśnia sercowego

dużego obszaru mięśnia sercowego

b) Nadciśnienie tętnicze (samoistne,

b) Nadciśnienie tętnicze (samoistne,

naczyniowo- nerkowe)

naczyniowo- nerkowe)

c) Wady serca (mitralna, aortalna, wady

c) Wady serca (mitralna, aortalna, wady

wrodzone, zapalenie mięśnia sercowego)

wrodzone, zapalenie mięśnia sercowego)

Obraz kliniczny- objawy

Obraz kliniczny- objawy

podmiotowe

podmiotowe



Duszność spoczynkowa - chory

Duszność spoczynkowa - chory

przyjmuje pozycję siedzącą

przyjmuje pozycję siedzącą



Oddech rzężący

Oddech rzężący



Kaszel z odpluwaniem dużej ilości

Kaszel z odpluwaniem dużej ilości

plwociny biało- żółtej, pienistej,

plwociny biało- żółtej, pienistej,

czasami różowo podbarwionej

czasami różowo podbarwionej



Ucisk w okolicy serca

Ucisk w okolicy serca

Obraz kliniczny- objawy

Obraz kliniczny- objawy

przedmiotowe

przedmiotowe



Skóra blada, chłodna, wilgotna, niekiedy sinica

Skóra blada, chłodna, wilgotna, niekiedy sinica



Nad polami płucnymi rzężenia drobno i średnio

Nad polami płucnymi rzężenia drobno i średnio

bańkowe, tachykardia, rytm cwałowy

bańkowe, tachykardia, rytm cwałowy



Wzmocnienie II tonu nad tętnicą płucną

Wzmocnienie II tonu nad tętnicą płucną



Ciśnienie tętnicze obniżone lub podwyższone

Ciśnienie tętnicze obniżone lub podwyższone



Ciśnienie żylne podwyższone

Ciśnienie żylne podwyższone



Pojemność płuc obniżona

Pojemność płuc obniżona



Hipoksja czasem hiperkapnia

Hipoksja czasem hiperkapnia



Saturacja SaO

Saturacja SaO

2

2

poniżej 90%

poniżej 90%

Badania pomocnicze

Badania pomocnicze

EKG

EKG



Rzadko prawidłowe

Rzadko prawidłowe



Typowe dla niedokrwienia lub

Typowe dla niedokrwienia lub

zawału mięśnia sercowego

zawału mięśnia sercowego



U pacjentów z HA cechy przerostu

U pacjentów z HA cechy przerostu

lub przeciążenia LK

lub przeciążenia LK



Ujemne załamki T

Ujemne załamki T

Badania laboratoryjne

Badania laboratoryjne



Wykonuje się podstawowy zakres

Wykonuje się podstawowy zakres

badań morfologia, mocznik,

badań morfologia, mocznik,

kreatynina w surowicy, elektrolity,

kreatynina w surowicy, elektrolity,

cukier,

cukier,

troponina

troponina

oraz

oraz

gazometria - hipoksemia

gazometria - hipoksemia



Oznaczenie BNP jest pomocne

Oznaczenie BNP jest pomocne

w różnicowaniu sercowej i poza

w różnicowaniu sercowej i poza

sercowej przyczyny duszności

sercowej przyczyny duszności

Rtg klatki piersiowej

Rtg klatki piersiowej



Zastój w krążeniu płucnym

Zastój w krążeniu płucnym

ewentualnie powiększenie jam

ewentualnie powiększenie jam

serca

serca

ECHO

ECHO



Ujawnia charakter zaburzeń

Ujawnia charakter zaburzeń

czynności serca - dysfunkcję

czynności serca - dysfunkcję

skurczową lub rozkurczową, oraz

skurczową lub rozkurczową, oraz

sercowe przyczyny ONS.

sercowe przyczyny ONS.

Ciśnienie zaklinowania w

Ciśnienie zaklinowania w

tętnicy płucnej

tętnicy płucnej



Większe niż 20 mmHg

Większe niż 20 mmHg

- u pacjentów

- u pacjentów

bez wcześniejszego podwyższenia

bez wcześniejszego podwyższenia

ciśnienia

ciśnienia



Większe niż 30 mmHg

Większe niż 30 mmHg

- u pacjentów z

- u pacjentów z

przewlekłym nadciśnieniu płucnym

przewlekłym nadciśnieniu płucnym

Różnicowanie obrzęku

Różnicowanie obrzęku

kardiogennego i

kardiogennego i

niekardiogennego

niekardiogennego

Tabela 22-6

Tabela 22-6

Leczenie

Leczenie

Doraźne cele leczenia

Doraźne cele leczenia

1)

1)

Opanowanie objawów podmiotowych

Opanowanie objawów podmiotowych

- duszności - tlenoterapia; bólu - leki

- duszności - tlenoterapia; bólu - leki

przeciwbólowe nawet z grupy

przeciwbólowe nawet z grupy

narkotyków

narkotyków

2)

2)

Ustabilizowanie stanu

Ustabilizowanie stanu

hemodynamicznego

hemodynamicznego

a) Leki rozszerzające naczynia

a) Leki rozszerzające naczynia

Azotany

Azotany



Nitrogliceryna i.v. 20

Nitrogliceryna i.v. 20

µ

µ

g/min

g/min

(ewentualnie p.o. lub w aerozolu co 5-

(ewentualnie p.o. lub w aerozolu co 5-

10 min) lub PERLIGANIT (amp. 0,01 i

10 min) lub PERLIGANIT (amp. 0,01 i

0,05) i.v. 10 mg/12h lub 24h w

0,05) i.v. 10 mg/12h lub 24h w

pompie ifuzyjnej

pompie ifuzyjnej



Diazotan izosorbidu – 1 mg/h ( Isoket)

Diazotan izosorbidu – 1 mg/h ( Isoket)

sol. amp. 0,01

sol. amp. 0,01



Azotany należy stosować pod ścisłą

Azotany należy stosować pod ścisłą

kontrolą ciśnienia tętniczego, gdy RR

kontrolą ciśnienia tętniczego, gdy RR

< 90 nie stosować lub przerwać wlew

< 90 nie stosować lub przerwać wlew



Nitroprusydek sodu - NANIPRUS amp.

Nitroprusydek sodu - NANIPRUS amp.

0,03 w dawce 0,3

0,03 w dawce 0,3

µ

µ

g/kg/min u

g/kg/min u

chorych z wysokim RR

chorych z wysokim RR

Nie należy stosować w OZW z

Nie należy stosować w OZW z

ciężką niewydolnością nerek lub

ciężką niewydolnością nerek lub

wątroby

wątroby

b) Diuretyki

b) Diuretyki



Furosemid 40 - 100 mg i.v. lub we

Furosemid 40 - 100 mg i.v. lub we

wlewie 20 - 40 mg (amp. a 0,02)

wlewie 20 - 40 mg (amp. a 0,02)



Lub Tarasemid (TRIFAS) 20 – 100 mg p.o.

Lub Tarasemid (TRIFAS) 20 – 100 mg p.o.



Można dodać Hydrochlorothiazyd 25 - 50

Można dodać Hydrochlorothiazyd 25 - 50

m

m

g p.o. (tabl. 0,025g i 0,0125)

g p.o. (tabl. 0,025g i 0,0125)



Spironolacton i.v. lub p.o. ALDACTON

Spironolacton i.v. lub p.o. ALDACTON

amp. 0,2 SPIRONOL tabl. 0,025 i 0,1

amp. 0,2 SPIRONOL tabl. 0,025 i 0,1

c) Leki działające inotropowo dodatnio

c) Leki działające inotropowo dodatnio



Digoxin amp. a 0,5 mg dawka nasycająca 1,5

Digoxin amp. a 0,5 mg dawka nasycająca 1,5

m

m

g

g

i.v., podtrzymująca ½ amp. – 0,25 mg

i.v., podtrzymująca ½ amp. – 0,25 mg



Dopamina 3 - 5

Dopamina 3 - 5

µ

µ

g/kg/min – zwiększa kurczliwość

g/kg/min – zwiększa kurczliwość

mięśnia sercowego i rzut serca wskutek

mięśnia sercowego i rzut serca wskutek

pobudzenia receptorów adrenergicznych B

pobudzenia receptorów adrenergicznych B



Dobutamina 2 - 20

Dobutamina 2 - 20

µ

µ

g/kg/min zwiększa

g/kg/min zwiększa

kurczliwość serca, przyspiesza rytm serca w

kurczliwość serca, przyspiesza rytm serca w

mniejszych dawkach działa wazodilatacyjnie a w

mniejszych dawkach działa wazodilatacyjnie a w

większych wywołuje skurcz naczyń Wlew powyżej

większych wywołuje skurcz naczyń Wlew powyżej

48 h wiąże się z rozwojem tolerancji i zanikiem

48 h wiąże się z rozwojem tolerancji i zanikiem

efektów hemodynamicznych

efektów hemodynamicznych



W obrzęku płuc nie należy

W obrzęku płuc nie należy

stosować

stosować

β

β

-blokerów i leków

-blokerów i leków

antyarytmicznych z grupy I.

antyarytmicznych z grupy I.

Jedynym skutecznym lekiem

Jedynym skutecznym lekiem

antyarytmicznym jest Amiodaron.

antyarytmicznym jest Amiodaron.

Mechaniczne wspomaganie

Mechaniczne wspomaganie

czynności serca

czynności serca



Urządzenie do kontrpulsacji

Urządzenie do kontrpulsacji

wewnątrzaortalnej - poprawa

wewnątrzaortalnej - poprawa

dowozu tlenu do mięśnia

dowozu tlenu do mięśnia

sercowego. W trakcie leczenia

sercowego. W trakcie leczenia

monitorowanie częstości serca, RR

monitorowanie częstości serca, RR

– tętniczego, EKG, wysycenia

– tętniczego, EKG, wysycenia

hemoglobiny tlenem za pomocą

hemoglobiny tlenem za pomocą

pulsoksymetru.

pulsoksymetru.

U chorych bez poprawy po leczeniu

U chorych bez poprawy po leczeniu

farmakologicznym, niestabilnych

farmakologicznym, niestabilnych

hemodynamicznie inwazyjne monitorowanie za

hemodynamicznie inwazyjne monitorowanie za

pomocą

pomocą



cewnika Swana i Ganza – pomiar ciśnienia w

cewnika Swana i Ganza – pomiar ciśnienia w

tętnicy płucnej, ŻGG, PP, PK, rzut serca,

tętnicy płucnej, ŻGG, PP, PK, rzut serca,

wysycenie tlenem krwi żylnej, objętość

wysycenie tlenem krwi żylnej, objętość

końcoworozkurczową i frakcję wyrzutową PK

końcoworozkurczową i frakcję wyrzutową PK



cewnik do żyły centralnej – OCŻ, wysycenie

cewnik do żyły centralnej – OCŻ, wysycenie

tlenem krwi żylnej SaO

tlenem krwi żylnej SaO

2

2

, ŻGG, PP.

, ŻGG, PP.



cewnik do tętnicy promieniowej – do ciągłego

cewnik do tętnicy promieniowej – do ciągłego

pomiaru RR

pomiaru RR

Rokowanie

Rokowanie



Poważne, śmiertelność zależy od

Poważne, śmiertelność zależy od

przyczyny obrzęku płuc i chorób

przyczyny obrzęku płuc i chorób

towarzyszących i wynosi około

towarzyszących i wynosi około

12% z czego 80% zgonów z

12% z czego 80% zgonów z

powodu niewydolności serca.

powodu niewydolności serca.