Astma jest przewlekłą chorobą

zapalną dróg oddechowych, w

której uczestniczy wiele komórek i

substancji przez nie uwalnianych.

Przewlekłemu zapaleniu towarzyszy

nadreaktywność oskrzeli, prowadząca do

nawracających epizodów świszczącego

oddechu, duszności, uczucia ściskania w

klatce piersiowej i kaszlu, występujących

szczególnie w nocy lub nad ranem.

Epizodom tym zwykle towarzyszy rozlane,

zmienne ograniczenie przepływu powietrza

w płucach, często ustępujące samoistnie

lub pod wpływem leczenia.

Zwężenie dróg oddechowych w

astmie

• Skurcz mięśni gładkich dróg oddechowych wywoływany

przez liczne substancje kurczące i neuroprzekaźniki jest

głównym mechanizmem zwężenia dróg oddechowych, w

dużej mierze odwracalnym przez leki rozszerzające oskrzela.

• Obrzęk dróg oddechowych jest spowodowany zwiększoną

przepuszczalnością naczyń mikrokrążenia wskutek działania

mediatorów zapalnych. Może mieć szczególnie duże

znaczenie w okresach zaostrzeń.

• Pogrubienie ściany dróg oddechowych wskutek zmian

strukturalnych, często nazywane przebudową (remodeling),

może odgrywać ważną rolę w cięższych postaciach choroby i

nie jest w pełni odwracalne przy współczesnych

możliwościach terapeutycznych.

• Nadmierne wydzielanie śluzu może prowadzić do

zamknięcia światła oskrzela (zatkanie przez śluz) i jest

wynikiem zwiększonego wydzielania śluzu i powstawania

wysięku zapalnego.

Klasyfikacja ciężkości astmy na podstawie obrazu klinicznego przed

leczeniema

• astma sporadyczna

objawy rzadziej niż raz w tygodniu

zaostrzenia krótkotrwałe

objawy nocne nie częściej niż 2 razy w miesiącu

FEV1 lub PEF >=80% wartości należnej

zmienność PEF lub FEV1 <20%

astma przewlekła lekka

objawy częściej niż 1 raz w tygodniu, ale rzadziej niż 1 raz dziennie

zaostrzenia mogą zaburzać sen i utrudniać dzienną aktywność

objawy nocne częściej niż 2 razy w miesiącu

FEV1 lub PEF >=80% wartości należnej

zmienność PEF lub FEV1 <20-30%

astma przewlekła umiarkowana

objawy występują codziennie

zaostrzenia mogą zaburzać sen i utrudniać dzienną aktywność

objawy nocne częściej niż raz w tygodniu

konieczność inhalacji krótko działającego beta2-mimetyku codziennie

FEV1 lub PEF 60-80% wartości należnej

zmienność PEF lub FEV1 >30%

astma przewlekła ciężka

objawy występują codziennie

częste zaostrzenia

częste objawy nocne

ograniczenie aktywności fizycznej

FEV1 lub PEF =<60% wartości należnej

zmienność PEF lub FEV1 >30%

_______________________________________

a O klasyfikacji decyduje ta cecha, która odpowiada najcięższej kategorii.

• Szybko działające beta2-mimetyki

wziewne są najskuteczniejszymi z

dostępnych leków rozszerzających

oskrzela i dlatego preferuje się je

w napadach astmy u dzieci we

wszystkich grupach wiekowych.

Ocena ciężkości zaostrzenia

Ciężkość zaostrzenia determinuje

leczenie. Podczas leczenia trzeba
monitorować wskaźniki ciężkości,

szczególnie PEF (u chorych po 5. rż.),

częstotliwość tętna, częstość

oddechów i wysycenie hemoglobiny

krwi tętniczej tlenem (SaO2, mierzone

za pomocą pulsoksymetru).

leczenie zaostrzeń astmy

• Zaostrzenia astmy (napady astmy) są epizodami

narastającej duszności, kaszlu, świszczącego oddechu

lub uczucia ściskania w klatce piersiowej.

• Zaostrzenia charakteryzują się zmniejszeniem

wydechowego przepływu powietrza, co można określić

ilościowo i monitorować, mierząc PEF lub FEV1.

• Podstawę leczenia zaostrzeń astmy stanowią

powtarzane inhalacje szybko działającego beta2-

mimetyku, wczesne zastosowanie

glikokortykosteroidów podawanych ogólnoustrojowo

oraz suplementacja tlenu.

• Celem leczenia jest jak najszybsze zniesienie

ograniczenia przepływu powietrza przez drogi

oddechowe i hipoksemii oraz zapobieganie nawrotom

zaostrzeń.

• Ciężkie zaostrzenia astmy stanowią potencjalne

zagrożenie życia, a ich leczenie wymaga ścisłego

nadzoru. Większość chorych z ciężkim zaostrzeniem

astmy powinno się leczyć na oddziałach intensywnej

terapii. Chorzy obciążeni dużym ryzykiem zgonu z

powodu astmy również wymagają większej uwagi.

• Lżejsze zaostrzenia, definiowane jako zmniejszenie PEF

o <20%, przebudzenia w nocy z powodu astmy i

zwiększenie zużycia krótko działających beta2-

mimetyków, zwykle można leczyć ambulatoryjnie.

• Postępowanie w warunkach ambulatoryjnych

• Większość chorych z ciężkim zaostrzeniem astmy

powinno się leczyć w warunkach szpitalnych (np. na

oddziale pomocy doraźnej), gdzie możliwe jest

monitorowanie, w tym obiektywne pomiary obturacji

dróg oddechowych, SaO2 i czynności serca. Lżejsze

zaostrzenia - zmniejszenie PEF o <20%,

przebudzenia w nocy z powodu astmy i zwiększenie

zużycia krótko działających beta2-mimetyków -

zwykle można leczyć ambulatoryjnie. Jeśli chory

odpowiada na zintensyfikowanie leczenia wziewnym

lekiem rozszerzającym oskrzela po kilku pierwszych

dawkach, skierowanie do szpitala nie jest konieczne,

ale dalsze leczenie pod nadzorem lekarza

podstawowej opieki zdrowotnej może obejmować

stosowanie glikokortykosteroidów podawanych

ogólnoustrojowo. Powinno się również przeprowadzić

edukację chorego i przeanalizować stosowane

leczenie przewlekłe.

• Stan astmatyczny określa się jako

ciężkie, rozlane zwężenie oskrzeli, które

przejściowo nie ustępuje pod wpływem

konwencjonalnego leczenia.

• Stan astmatyczny oznacza napad astmy

trwający ponad godzinę, mimo

zastosowania wielokrotnych nebulizacji

leków beta2-adrenergicznych i

glikokortykosteroidów (GSK) o działaniu

ogólnoustrojowym. Taki napad prowadzi do

potencjalnie groźnych dla życia objawów

ze strony układu oddechowego, krążenia i

ośrodkowego układu nerwowego.

Przyczyną stanu astmatycznego mogą

być:

• niewystarczające leczenie,
• alergeny,
• czynniki infekcyjne,
• wysiłek fizyczny,
• zmiany atmosfery oerodowiska

zewnętrznego,

• leki (NLPZ, β-blokery).

Kryteria przyjęcia do szpitala

• 1. Cieżka duszność w odczuciu chorego.
• 2. Mówienie poszczególnymi sylabami lub

słowami na pojedynczym oddechu.

• 3. Czestość tetna przekraczająca 120/min.
• 4. Tętno paradoksalne przekraczające

10mmHg.

• 5. Czestość oddechów przekraczajšca 25/min.
• 6. Napinanie mięśni mostkowo-sutkowo-

obojczykowych w czasie oddychania.

• 7. Spadek PEF (szczytowy przepływ

wydechowy) o 50% w stosunku do najlepszych

wyników uzyskiwanych w przeszłości.

Kryteria natychmiastowego przyjecia

do ośrodka intensywnej opieki

medycznej

• 1. Sinica.
• 2. Zwolnienie czynności tętna lub oddechów.
• 3. Zaburzenia świadomości.
• 4. Wyciszenie dodatkowych szmerów

oddechowych.

Stan astmatyczny – schemat

leczenia

• Leki rozszerzające oskrzela

W przypadku lekkiego lub umiarkowanego zaostrzenia powtarzane

inhalacje szybko działającego beta2-mimetyku (2-4 dawek

inhalowanych co 20 minut w ciągu pierwszej godziny) jest

zwykle najskuteczniejszym i najbardziej opłacalnym sposobem

zniesienia ograniczenia przepływu powietrza w drogach

oddechowych. Po pierwszej godzinie konieczna dawka beta2-

mimetyku zależy od ciężkości zaostrzenia. W lekkich zaostrzeniach

wystarczą 2-4 dawek inhalowanych co 3 lub 4 godziny;

umiarkowane zaostrzenie wymaga 6-10 dawek co 1-2 godzin.

Intensywność leczenia powinno się zmniejszać w zależności od

indywidualnej odpowiedzi chorego; jeśli pacjent nie odpowiada na

leczenie lub istnieją obawy co do tego, jak zareaguje - powinien

zostać skierowany do szpitala. Wielu chorych jest w stanie

monitorować PEF samodzielnie po rozpoczęciu zintensyfikowanego

leczenia rozszerzającego oskrzela.

Stosowanie leku rozszerzającego oskrzela z ciśnieniowego

inhalatora z dozownikiem (MDI), najlepiej ze spejserem, powoduje

przynajmniej taką samą poprawę czynności płuc, jak podawanie

takiej samej dawki leku z nebulizatora. W warunkach gabinetu

lekarskiego ta droga dostarczania leku jest najbardziej

opłacalna,pod warunkiem że pacjent jest w stanie używać MDI. Nie

ma potrzeby stosowania dodatkowych leków, jeśli szybko

działający beta2-mimetyk wziewny powoduje pełną odpowiedź

(PEF wynosi >=80% wartości należnej lub maksymalnej dla

chorego), a odpowiedź utrzymuje się przez 3-4 godzin.

Szybko działające beta2-mimetyki wziewne

Szybko działające beta2-mimetyki wziewne powinno się

podawać w regularnych odstępach czasu (jakość

danych A). Większość leków z tej grupy działa krótko,

natomiast formoterol - szybko i długo; wykazano, że

jest równie skuteczny przy podobnej częstości skutków

ubocznych, ale jest znacznie droższy. Takie działanie

formoterolu uzasadnia jego stosowanie w połączeniu z

budezonidem wcześnie w przebiegu zaostrzenia astmy

i uspokaja co do bezpieczeństwa leczenia. W

badaniach porównujących lewabuterol z racemicznym

albuterolem (salbutamolem) zarówno u dorosłych, jak i

u dzieci z zaostrzeniem astmy wykazano nieco większy

efekt bronchodylatacyjny tego pierwszego leku. W

dużym badaniu przeprowadzonym u dzieci z

zaostrzeniem astmy i w innym badaniu z udziałem

dorosłych nieleczonych wcześniej

glikokortykosteroidami leczenie lewabuterolem w

porównaniu z leczeniem racemicznym salbutamolem,

powodowało zmniejszenie częstości hospitalizacji, ale

czas trwania hospitalizacji dzieci się nie skrócił.

• Glikokortykosteroidy

W leczeniu zaostrzeń astmy powinno się

stosować glikokortykosteroidy doustne

(prednizolon 0,5-1 mg/kg/d lub inny

glikokortykosteroid w równoważnej dawce),

zwłaszcza jeśli zaostrzenie rozwija się

pomimo rozpoczęcia innego

krótkoterminowego leczenia zalecanego w

przypadku utraty kontroli astmy (p.

"Intensyfikacja leczenia w odpowiedzi na

utratę kontroli astmy" w podrozdziale

"Składowa 3"). Jeśli chory nie odpowiada

na leczenie rozszerzające oskrzela, o czym

świadczy utrzymująca się obturacja dróg

oddechowych, zaleca się szybkie

przekazanie chorego do szpitala, zwłaszcza

jeśli należy do grupy dużego ryzyka.

Tlen

W celu osiągnięcia SaO2 >=90% (u dzieci

>=95%) tlen podaje się przez kaniule

donosowe, przez maskę lub (rzadko) u

niektórych niemowląt przez budkę tlenową.

PaCO2 może się pogorszyć u niektórych

chorych oddychających 100% tlenem,

zwłaszcza z cięższą obturacją oskrzeli. Zaleca

się podawanie tlenu pod kontrolą

pulsoksymetrii w celu osiągnięcia

odpowiedniego SaO2.

Adrenalina

Podskórne lub domięśniowe

wstrzyknięcia adrenaliny mogą być

wskazane w leczeniu anafilaksji i

obrzęku naczynioruchowego, ale nie

powinno się jej stosować rutynowo w

zaostrzeniach astmy.

Bromek ipratropium. Połączenie w nebulizacji

beta2-mimetyku z lekiem przeciwcholinergicznym

(bromkiem ipratropium) może spowodować

większe rozszerzenie oskrzeli niż tylko jeden z

tych leków (jakość danych B); takie leczenie

powinno się zastosować, zanim się rozważy

użycie metyloksantyn. Wyniki badań wskazują, że

leczenie skojarzone wiąże się z mniejszą

częstością hospitalizacji (jakość danych A) i

większą poprawą PEF i FEV1 (jakość danych B).

Podobne dane opublikowano w piśmiennictwie

pediatrycznym (jakość danych A). Jednak u

dzieci przyjętych do szpitala po leczeniu na

oddziale pomocy doraźnej dołączenie bromku

ipratropium w nebulizacji do beta2-mimetyku w

nebulizacji i glikokortykosteroidu stosowanego

ogólnoustrojowo nie przynosi dodatkowych

korzyści.

Teofilina. Wobec skuteczności i względnego

bezpieczeństwa stosowania szybko działających

beta2-mimetyków teofilina odgrywa niewielką rolę

w leczeniu zaostrzeń astmy. Stosowanie tego leku

wiąże się z poważnymi i niekiedy śmiertelnymi

skutkami ubocznymi, szczególnie u chorych

przyjmujących przewlekle teofilinę w postaci o

przedłużonym uwalnianiu, a rozszerzenie oskrzeli w

wyniku działania teofiliny jest u nich mniejsze niż po

przyjęciu beta2-mimetyku. Korzyści z dodania

teofiliny do stosowanego leczenia u dorosłych z

ciężkim zaostrzeniem astmy nie zostały wykazane.

Natomiast w jednym badaniu u dzieci z astmą

zagrażającą życiu, leczonych intensywnie beta2-

mimetykiem wziewnym i dożylnym, bromkiem

ipratropium podawanym wziewnie oraz

glikokortykosteroidem dożylnym, dożylne

podawanie metyloksantyny przyniosło dodatkową

korzyść.

Glikokortykosteroidy stosowane ogólnoustrojowo

Glikokortykosteroidy stosowane ogólnoustrojowo

przyśpieszają ustąpienie zaostrzenia, dlatego powinno

się je stosować we wszystkich zaostrzeniach poza

najlżejszymi (jakość danych A), zwłaszcza gdy:

1) leczenie początkowe szybko działającym beta2-

mimetykiem wziewnym nie spowodowało trwałej

poprawy;

2) zaostrzenie rozwinęło się, mimo że chory

przyjmował glikokortykosteroidy doustnie;

3) podczas poprzednich zaostrzeń chory wymagał

doustnego stosowania glikokortykosteroidów.

Glikokortykosteroidy podawane doustnie są zazwyczaj

tak samo skuteczne jak podawane dożylnie, a drogę

doustną preferuje się ze względu na mniejszą

inwazyjność i niższy koszt. Jeśli wkrótce po doustnym

podaniu glikokortykosteroidu u chorego wystąpiły

wymioty, należy jeszcze raz podać równoważną

dawkę dożylnie

• Dla chorych hospitalizowanych odpowiednie są

dawki dobowe glikokortykosteroidów podawanych

ogólnoustrojowo równoważne 60-80 mg

metyloprednizolonu (w jednej dawce na dobę) lub

300-400 mg hydrokortyzonu (w dawkach

podzielonych), a w większości przypadków

prawdopodobnie wystarcza 40 mg

metyloprednizolonu lub 200 mg hydrokortyzonu

(jakość danych B). U dzieci z astmą przewlekłą

lekką, zgłaszających się z zaostrzeniem choroby

odpowiednie będzie zastosowanie

glikokortykosteroidu doustnie w dawce 1 mg/kg/d.

U dorosłych leczenie przez 7 dni okazało się

równie skuteczne jak terapia 14-dniowa,244

natomiast u dzieci za wystarczające uznaje się

zazwyczaj leczenie przez 3-5-dni

• Glikokortykosteroidy wziewne

Glikokortykosteroidy wziewne są skuteczne w

leczeniu zaostrzeń astmy. W jednym badaniu

stosowanie w zaostrzeniu astmy glikokortykosteroidu

wziewnego w dużej dawce w połączeniu z

salbutamolem powodowało większe rozszerzenie

oskrzeli niż sam salbutamol (jakość danych B) i

przynosiło większe korzyści niż dodanie

glikokortykosteroidu podawanego ogólnoustrojowo w

zakresie wszystkich parametrów, w tym

hospitalizacji, zwłaszcza u chorych z cięższymi

zaostrzeniami astmy. Glikokortykosteroidy wziewne

mogą być tak samo skuteczne, jak

glikokortykosteroidy doustne w zapobieganiu

nawrotom zaostrzeń. U chorych wypisanych z

oddziału pomocy doraźnej do domu z zaleceniem

stosowania prednizonu i budezonidu wziewnego

częstość nawrotów jest mniejsza niż u chorych

otrzymujących tylko prednizon (jakość danych B

• Leczenie mieszaniną helu i tlenu

Systematyczny przegląd badań, w których

oceniano efekty stosowania mieszaniny helu i

tlenu, w porównaniu z samym helem, wykazał, że

rutynowe stosowanie takiej interwencji nie jest

uzasadnione. Można ją rozważyć u chorych, którzy

nie odpowiadają na leczenie standardowe.

• Leki przeciwleukotrienowe

Dane, z których można by wnioskować o roli leków

przeciwleukotrienowych w leczeniu zaostrzeń

astmy, są skąpe.

• Leki sedatywne

Stosowanie leków sedatywnych w leczeniu

zaostrzeń astmy jest przeciwwskazane z powodu

ich działania depresyjnego na ośrodek oddechowy.

Badania wykazały związek między stosowaniem

tych leków i zgonami chorych na astmę.

Anafilaksja i astma

• Anafilaksja jest stanem zagrożenia życia, który

może przypominać lub wikłać ciężką astmę. Aby

leczenie anafilaksji było skuteczne, konieczne jest

jej wczesne rozpoznanie. Możliwość wystąpienia

anafilaksji należy brać pod uwagę zawsze, gdy

chory otrzymuje leki lub substancje biologiczne,

zwłaszcza we wstrzyknięciach.

Udokumentowanymi przyczynami anafilaksji są

na przykład: wyciągi alergenowe stosowane w

immunoterapii swoistej, nietolerancja pokarmowa

(orzeszki, ryby, skorupiaki, jaja, mleko),

szczepionki zawierające wirusy replikowane na

zarodkach ptasich, użądlenia i ukąszenia przez

owady, uczulenie na lateks, leki (antybiotyki beta-

laktamowe, ASA i NSLPZ, inhibitory konwertazy

angiotensyny) oraz wysiłek fizyczny.

• Do objawów anafilaksji należą:

zaczerwienienie skóry, świąd, pokrzywka i

obrzęk naczynioworuchowy; objawy ze

strony górnych i dolnych dróg oddechowych,

takie jak stridor, duszność, świszczący

oddech lub bezdech; zawroty głowy lub

utrata przytomności z hipotonią lub bez;

objawy żołądkowo-jelitowe, takie jak

nudności, wymioty, ból brzucha i biegunka.

Anafilaksję wywołaną przez wysiłek fizyczny,

często związaną z alergią na określony lek

lub pokarm, należy różnicować ze skurczem

oskrzeli wywołanym przez wysiłek fizyczny.

• Reakcja anafilaktyczna w drogach oddechowych

może być odpowiedzialna za nagłe napady astmy i

względną oporność na leczenie dużymi dawkami

beta2-mimetyków u chorych z ciężką astmą. Jeśli

istnieje podejrzenie, że u podłoża napadu astmy

leży reakcja anafilaktyczna, to lekiem z wyboru do

rozszerzenia oskrzeli jest adrenalina. Podstawowe

znaczenie ma jak najszybsze podjęcie leczenia,

które obejmuje podawanie tlenu, adrenaliny

(domięśniowo), leków przeciwhistaminowych,

hydrokortyzonu (dożylnie) oraz przetaczanie płynów.

Zapobieganie anafilaksji polega na zidentyfikowaniu

czynnika sprawczego, poinformowaniu chorego o

sposobach jego unikania oraz nauczeniu chorego

samodzielnego wstrzykiwania sobie adrenaliny z

gotowej do użycia strzykawki w razie wystąpienia

reakcji anafilaktycznej.