Zdzisław Kruszyński

Intensywna

terapia

stanu

astmatycznego

Astma jako problem

kliniczny

1. W krajach rozwiniętych do 8%
popu-

lacji choruje na astmę

oskrzelową

2. W USA 500 tys. hospitalizacji

rocznie

z powodu ciężkiego ataku astmy

3. Śmiertelność 1 - 6 /100 tys./rok

Stan astmatyczny jako

problem

intensywnej terapii

Stan astmatyczny nie jest częstą

przyczyną przyjęć do OIT, ale zawsze

stanowi poważny problem z uwagi

na:

1. Wysoką dynamikę zaburzeń oddychania

i krążenia

2. Trudności techniczne z realizacją

wentylacji

mechanicznej

Definicje

Astma oskrzelowa

Zespół objawów wywołanych odwracalnym

utrudnieniem przepływu powietrza w

oskrzelach

(bronchospazm i zapalenie śluzówki)

Stan astmatyczny

Napad astmy nie dający się opanować

typowymi

lekami rozszerzającymi oskrzela

Ciężki napad astmy

Pogarszanie stanu ogólnego stosunkowo

wolne

(godziny) - wcześniej astma słabo

kontrolowana

(70% to kobiety z niższych warstw

społecznych)

Astma zagrażająca życiu

PFA

- potentially fatal asthma

albo:

ASA

- acute asphyxic asthma

dramatyczne i dynamiczne nasilenie ataku.

Dominują mężczyźni z dobrze kontrolowaną

astmą.

Etiopatogeneza astmy - I

1. Stan zapalny śluzówki oskrzeli
2. Bronchokonstrikcja

Mediatory zapalenia

- Histamina
- Leukotrieny (LTC

4

, LTD

4

, LTE

4

)

- PAF (Platelet activating factor)

Czynniki neurogenne

- Substancja P (SP)

- Neurokininy A i B (NKA, NKB)

Etiopatogeneza astmy - II

Efekt mediatorów

- Obkurczenie mięśni gładkich oskrzeli
- Wzrost przepuszczalności naczyń

oskrzelowych
- Pogrubienie śluzówki
- Zamykanie oskrzelików przez czopy śluzowe

złożone z eozynofilii i nabłonków

Obraz histologiczny

- Hipertrofia mięśniówki gładkiej oskrzeli
- Obrzęk błony podstawnej
- Infiltracja śluzówki przez eozynofile
- Poszerzenie naczyń oskrzelowych

Układ oddechowy w

astmie

- Zwiększony opór oddechowy, air trapping
- Intrinsic PEEP (zaburzenia hemodynamiki)
- Hiperinflacja płuc (wzrost TLC, FRC i RV)
- Zwiększona praca oddychania
- Wzrost ujemnego ciśnienia śródopłucnowego

( do - 50 cmH

2

O, przy normie - 5 cmH

2

O)

- Zaburzenia V

A

/Q

C

ze wzrostem domieszki żylnej

- Wzrost przestrzeni martwej

W astmie nie rośnie znacząco Q

S

/Q

T

!!

- Oskrzeliki rzadko ulegają całkowitemu
zamknięciu
- Utrzymana jest wentylacja oboczna
- Sprawny mechanizm wazokonstrikcji

hipoksemicznej

Hiperinflacja płuc w

astmie

Płuco zdrowe

Astma

TLC

TLC

VC

VC

RV

RV

FRC

FRC

TV

TV

Układ krążenia w astmie

- Wzrost systemowego ciśnienia tętniczego
- Pulsus paradoxus (> 10 mmHg)

- zbyt ujemne ciśnienie śródopłucnowe prowadzi do

zapadania dużych żył i zmniejsza się powrót żylny

- Tachykardia
- Hipertensja płucna

- wazokonstrikcja hipoksemiczna

- ucisk naczyń przez rozdęte pęcherzyki płucne

- Wzrost afterload komory prawej
- Skłonność do obrzęku płuc

- dysfunkcja lewej komory (przesunięcie przegrody

międzykomorowej na stronę lewą

- wzrost ujemnego ciśnienia śródopłucnowego

- Zaburzenia rytmu

- katecholaminy endo- i egzogenne

- hipokaliemia, hiperkapnia, hipoksemia

- Ogniska martwicy myokardium

Obraz kliniczny astmy

1. Niepokój i duszność
2. Przyjmowanie pozycji siedzącej z

unieruchomie-

niem obręczy barkowej
3. Wysiłkowy i przyśpieszony oddech
4. Uruchomianie dodatkowych mięśni

oddechowych
5. Rozsiane zmiany osłuchowe

(„cicha klatka”- zagrażające zatrzymanie

oddechu)
6. Hiperinflacja płuc
7. Objawy krążeniowe:

tachykardia, hipertensja tętnicza, tętno

dziwaczne

Diagnostyka różnicowa:

1. Obrzęk płuc

2. Odma opłucnowa

3. Zespół Mendelsona

4. Ciało obce w drogach oddechowych

Obiektywne mierniki

astmy

FEV

1

- forced expiratory volume -

nasilona
objętość wydechowa
jednosekundowa

PEF

- peak expiratory flow - szczytowy

przepływ wydechowy

W ciężkim ataku astmy FEV

1

i PEFR zmniejszają

się

do 25-30% wartości należnych. Wykonywanie

tych

badań wymaga pełnej współpracy chorego i nie

jest zalecane w ciężkim ataku astmy

Badania dodatkowe

Gazometria

- Hipokapnia i alkaloza oddechowa w pierwszej

fazie
- W miarę nasilania ataku : hiperkapnia,

hipoksemia,

kwasica metaboliczna (mleczanowa)

Radiogram klatki piersiowej

- Ocena stopnia hiperinflacji
- Wczesne rozpoznanie barotraumy

Ekg

- Tachykardia zatokowa
- Cechy przeciążenia prawej komory
- Ekstrasystole komorowe

Monitorowanie

1. Ekg
2. Pulsoksymetria
3. Częstość oddechu
4. Ciśnienie tętnicze krwi
5. Temperatura

Uważna obserwacja:

- dodatkowych mięśni oddechowych
- obecności rozedmy podskórnej

(szczególnie podczas wentylacji

mechanicznej)

Leczenie astmy

1. Uspokojenie chorego
2. Tlenoterapia
3. Leki rozszerzające oskrzela
4. Leki przeciwzapalne
5. Wentylacja mechaniczna

Sposoby niekonwencjonalne:

1. Mieszanina helowo-tlenowa
2. Komora hipobaryczna
3. Płukanie oskrzeli
4. Plazmafereza

Farmakoterapia astmy

Leki pierwszej linii

- Tlen

- Selektywni beta

2

-agoniści

- Kortykosteroidy

Leki drugiej linii

- Teofilina
- Adrenalina
- Isoprenalina
- Antycholinergiki (ipratropium bromide -

Atrovent)
- Kromoglikan dwusodowy (Intal)
- Leki przeciwleukotrienowe
- Ketamina
- Halotan
- Siarczan magnezu
- Furosemid w aerozolu

Tlen w leczeniu astmy

- Zaburzenia V

A

/Q

C

są podstawowym mecha-

nizmem hipoksemii w astmie (szybka
poprawa oksygenacji po podaniu tlenu)

- Od początku zastosować wysokie FiO

2

- Monitorowanie pulsoksymetrii

Hipoksemia głównym zabójcą w

astmie !!

Specyficzni beta

2

- agoniści

Salbutamol

1. Podstawowy lek objawowy w leczeniu

astmy

- rozkurcz mięśniówki gładkiej oskrzeli

- hamowanie uwalniania mediatorów z komórek

tucznych

2. Drogi podania: dooskrzelowa i dożylna
3. Stosować wysokie dawki (liczy się

efekt!)

- lek wolniej osiąga receptor beta

2

w astmie

- zmniejszona czułość oraz gęstość tego receptora

4. Dawki

- dożylna: bolus 5-10 mcg/kg , infuzja 0,1-

0,4mcg/kg/min
- aerozol: 2,5-5,0 mg w 5 ml co 30 min.

5. Objawy uboczne

- tachykardia

- hiperglikemia

- hipokaliemia (lek bezpieczny!)

Prosty nebulizator

Nebulizator z układem

respiratora

Spejser z zastawką

Spejser z układem

respiratora

Kortykosteroidy

Lek przeciwzapalnej terapii przyczynowej !

Zwiększa czułość i gęstość receptora beta !

1. Szczyt działania po 6-12 godz. (podawać

jak najwcześniej !)
2. Brak dowodów na skuteczność
b.wysokich

dawek >200 mg (za to silne objawy

uboczne)
3. Dawki:

- Hydrocortizon 100 mg i.v. co 4-6 godz.

- Metylprednizolon 60 mg i.v. co 4-6 godz.

4. Po ustąpieniu zagrożenia życia lek
doustny

(nie stosuje się w OIT kortykosteroidów w

aerozolu)

5. Objawy uboczne:

psychozy, hipokaliemia,

hiper-
kaliemia, miopatia(!)

Leki drugiej linii - I

Teofilina

- kwestionowana użyteczność w ostrej astmie

- mechanizm działania nie do końca poznany

- niski indeks terapeutyczny (częste objawy

uboczne)

- Dawka: bolus 6 mg/kg, infuzja 0,2-1,0

mg/kg/godz

Adrenalina

- Przez wiele lat lek pierwszej linii

- Poszerza oskrzela i obkurcza naczynia

oskrzelowe

- Dawka: infuzja 0,1-0,5 mcg/kg/min.,

wyjątkowo 0,5 mg podskórnie

Ipratropium bromide (Atrovent, Itrop)

- blokada n.błędnego promująca bronchodilatację

- niewielkie objawy systemowe

parasympatykolizy

- lek stosowany dożylnie i w aerozolu

Kromoglikan dwusodowy (Intal)

- Hamuje uwalnianie histaminy z komórek

tucznych

- Osłabia migrację eozynofilów

- Lek pozbawiony działań ubocznych

Leki drugiej linii - II

Ketamina

- sprzeczne doniesienia na temat skuteczności

- Zwiększa przepływ mózgowy (uwaga w

hiperkapnii !)

- Pożyteczna w sedacji do wentylacji

mechanicznej

- Dawka: bolus 1mg/kg, infuzja 15-30 mcg/kg/min

Halotan

(izofluran, sewofluran)

- Stosowany w opornej na leczenie astmie

- Nieznany mechanizm bronchodilatacji

- bezpośredni efekt rozkurczający

- obniżenie stężenia Ca

++

w sarkolemmie

- stymulacja receptora adrenergicznego

- hamowanie n.błędnego

Siarczan magnezu

- Zyskuje ostatnio na znaczeniu

- Mechanizm działania niewyjaśniony

- Dawka: 1,5 g przez 20 min, potem 15 g przez 24

godz.

Furosemid w aerozolu

- Niepewny efekt bronchodilatacyjny

- Minimalna dawka 1mg/kg

Biosynteza leukotrienów

Efekty biologiczne

leukotrienów

LTB4

LTC4, LTD4, LTE4

(cysteinylowe)

- Chemotaksja

- Agregacja

- Adhezja

- Degranulacja

- Stymulacja
cytokin

- Mediator bólu

- Skurcz m.
gładkich
- Wzrost przepusz-

czalności naczyń
- Wydzielanie

śluzu
- Rekrutacja

eozynofili

- Kardiodepresja

PM
N

Leki

przeciwleukotrienowe

Inhibitory 5-LO

- Pierwsze leki przeciwleukotrienowe
- Obecnie w Europie dostępny tylko

Zileuton

- U wielu chorych zastępuje sterydy w

długotrwałej

terapii

Blokery receptorów leukotrienowych

- Nowe generacje leków o silnym powinowactwie

do

receptora CystLT1
- W Polsce zarejestrowane

Zafirlukast i

Montelukast

- Zastępuje sterydy w terapii długotrwałej
- Ostatnio doniesienia o pojedyńczych

przypadkach

silnej hepatotoksyczności

Wentylacja mechaniczna-

wskazania

Wentylacja mechaniczna w astmie

obciążona jest wysoką śmiertelnością !!

Przy ustalaniu wskazań:

-

hipoksemia

- osłabienie szmeru oddechowego

- zaburzenia krążenia

Koncepcja „planowanej

hiperkapnii”

Niskie ciśnienie szczytowe wdechu kosztem

wzrostu prężności CO

2

Wentylacja mechaniczna-

wykonanie

Intubacja

- Preoksygenacja

- Szybka infuzja 300-500 ml płynu

- Intubacja z rękoczynem Sellicka (leki jak

najmniej

kardiodepresyjne)

Wentylacja

- Cele: PaO

2

>60 mmHg, PaCO

2

<80 mmHg,

pH>7,1

PIP<50 cmH

2

O

- Objętość oddechowa 5-8 ml/kg

- PEEP do 10 cmH

2

O

- Stosunek wdechu do wydechu 1:1

- Częstość oddychania 10-12/min.

- Niski przepływ gazów w fazie wdechu (40

l/min)

- Pozycja półsiedząca (pod kątem 30

o

)

- Sedacja i środki zwiotczające

Wentylacja mechaniczna -

techniki

Wentylacja kontrolowana

- Na etapie najgłębszych zaburzeń wymiany

gazowej

(po głębokiej sedacji i zwiotczeniu chorego)

- W wersji A/C nie jest polecana

Wentylacja z ograniczeniem ciśnienia (PCV)

- Podstawowa technika w ciężkiej astmie

Wentylacja ciśnieniowo wspomagana (PSV)

- Po ustąpieniu najcięższych zaburzeń wentylacji

- Nie stosować ciśnienia wspomagania < 10

cmH

2

O

Wentylacja proporcjonalnie wspomagana
(PAV)

- Jedna z najnowszych technik wspomagania

- Zalecana w ataku astmy z uwagi na

wspomaganie

przepływem (FSV - flow support ventilation)

Powikłania wentylacji

mechanicznej

Wywołane ciśnieniem w drogach
oddechowych

- Płucna barotrauma (wolutrauma?)
- Zmniejszony nawrót żylny i rzut serca
- Hipotensja tętnicza
- Spadek perfuzji narządowej

Zależne od czasu trwania oddechu
zastępczego

- Niedrożność oskrzeli i ogniska niedodmy
- Zapalenie płuc
- Miopatia

- kortykosteridy i środki zwiotczające !!

- Zaburzenia wodno-elektrolitowe
- Techniczne powikłania intubacji i sztucznej
wentylacji

Wentylacja nieinwazyjna -

niPPV

Zalety

- Pozwala uniknąć intubacji

- Niepotrzebna sedacja

- Brak zagrożenia miopatią

- Małe ryzyko zakażenia płuc

Wady

- Trudno uzyskać szczelność maski

- Wymagana współpraca chorego

- Częste nietolerowanie maski

W 1966r Meduri zastosował jako pierwszy z

sukcesem niPPV u 17 chorych w stanie

astmatycznym (tryb wentylacji

PSV)

niPPV - maska twarzowa

niPPV - maska nosowa

Mieszanina helowo-

tlenowa

- Heliox (60% He + 40% O

2

) posiada gęstość

0,53 i lepkość 1,09 w stosunku do

powietrza

- W oskrzelach > 2mm o oporze decyduje

gęstość, < 2 mm lepkość gazu

(uproszczenie !)

- U zdrowego człowieka heliox zmniejsza o

30%

pracę nieelastyczną oddychania

- W astmie efekt trudny do przewidzenia,

ale

natychmiastowy, brak efektów ubocznych

- Wysoki koszt helu i instalacji gazowej

Komora hipobaryczna

- Znany od dawna korzystny wpływ
wysoko-

ści 1700-2000 m n.p.m. w ostrej astmie

- Na wysokości 5000 m ciśnienie i gęstość

gazu spadają do połowy (efekt helioxu)

- Komora hipobaryczna ze 100 O

2

pozwala

bezpiecznie „wynieść” chorego na 7000

m

- Natychmiastowa poprawa w astmie

- Komory dostępne w ośrodkach medycyny
lotniczej

Płukanie oskrzeli

- Terapeutyczne usunięcie czopów
śluzowych

z małych oskrzeli

- Wykonywane zwykle u chorych
zaintubowa-

nych i wentylowanych mechanicznie

Plazmafereza

- Opisano pojedyńcze przypadki

korzystnego

efektu w opornym stanie astmatycznym
- Prawdopodobny mechanizm
bronchodilatacji:

- eliminacja przeciwciał IgE

- usunięcie przeciwciał przeciwko receptorom

beta

Oznaki zagrażającego

zatrzymania krążenia w ataku

astmy

- Zaburzenia przytomności
- Sinica z głęboką hipoksemią (PaO

2

< 60

mmHg)
- Hiperkapnia i kwasica:

PaCO

2

>80 mmHg, pH< 7,20)

- Tachypnoe >30/min.
- Tętno dziwaczne (spadek RR >10 mmHg)
- Tachykardia
- Bradykardia
- Trudności z mówieniem
- „Cicha klatka”

Wpływ ciąży na przebieg

astmy

1. U 1/3 ciężarnych przebieg astmy pogarsza

się

(pomiędzy 24 a 36 tyg, rzadko podczas

porodu)
-

im cięższy przebieg astmy przed ciążą, tym

częstsze pogorszenia (status społeczny!)
- nawet u ciężarnych z pogorszeniem, w okresie

ostatnich 4 tygodni zwykle zauważalna poprawa

2. W 1/3 przypadków następuje poprawa
choroby

3. U 1/3 nie obserwuje się zmian w nasileniu
astmy
4. U 80% położnic w okresie 3 miesięcy od

porodu astma wraca do stanu sprzed ciąży.

5. Wpływ ciąży na astmę jest podobny w
kolejnych

ciążach!

Astma a ciąża

Czynniki mogące powodować

poprawę

- Bronchodilacja wywołana progesteronem
- Wzrost poziomu histaminazy w osoczu
- Wzrost osoczowego poziomu kortyzolu
- Wzrost gęstości i czułości ß-receptora (up-

regulation)
- Wzrost stężenia prostaglandyn E i I

2

oraz ANF

(atrial

natriuretic factor)

Czynniki mogące powodować

pogorszenie

- Spadek FRC ze wzrostem CV (zapadanie

oskrzelików!)
- Wzrost stężenia prostaglandyny F

2α

- zwiekszona częstość bakteryjnych i wirusowych

zapaleń oskrzeli (wywołujących napady astmy)
- Częsty refluks żołądkowo-przełykowy (indukuje

napad astmy)
- Stres związany z ciążą

Wpływ astmy na przebieg

ciąży

- Częstsze występowanie stanu

przedrzucawko-

wego i rzucawki (2-3x)
- Większa śmiertelność matek i dzieci (2x)
- Częstszy poród przedwczesny (2-30x)

(szczególnie w przypadku stosowania

steroidów)

- Częstsze cięcie cesarskie
- Niższa waga urodzeniowa

(steroidy !!)

- Nieznacznie więcej wad wrodzonych

Przyczyny:

- Słaba kontrola astmy

(hipoksemia i hiperkarbia u matki)

- Leki
- Stres

Leki przeciwastmatyczne a

ciąża

1. ß-mimetyki - bezpieczne
2. Kortykosteroidy wziewne

- pomocne w ciąży w zmniejszaniu liczby

napadów

- mniej powikłań, niż po steroidach doustnych

3. Kortykosteroidy doustne

- częstszy stan przedrzucawkowy i rzucawka
- częstszy rozszczep podniebienia (jeśli

stosowano

w pierwszym trymestrze)

4. Cromoglican sodu (Intal, Cromogen)

- hamuje uwalnianie histaminy z komórek

tucznych

- podstawowy lek w ciąży

5. Ipratropium bromide (Atrovent, Itrop)

- stosunkowo bezpieczny

Przerwanie napadu astmy u

ciężarnej

1. Infuzja 5% glukozy 100 ml/godz
2. Tlen do nosa 3l/min
3. Załączyc pulsoksymetr i kardiotokograf

przy

ciąży > 24 tyg.
4. Salbutamol w aerozolu

- max. 3 dawki jednorazowo

- poźniej 1-2 dawki co 4-6 godz.

5. Kortykosteroidy

- Hydrokortizon 100 mg co 6 - 8 godz.

- Metylprednizolon 60 mg co 8 godz.

6. Theophyllina

-

bolus 5 mg/kg

- dawka podtrzymująca 0,5 mg/kg/godz.

( w surowicy 10-20 mcg/ml)