Szkolenie

Epidemiologia astmy oskrzelowej i

stanu astmatycznego u dzieci



Ok.10 % częstość astmy oskrzelowej

w populacji dziecięcej



8.6% - Polska (

wg. J. Małolepszy)

– ok. 2%-10%

częstość dzieci z astmą

oskrzelową hospitalizowanych

w OIOM

z powodu stanu

astmatycznego (EUROPA)



10 - 20% częstość dzieci z astmą oskrzelową

hospitalizowanych w OIOM wymagających

wentylacji mechanicznej

– 0-4rż 1.8/1mln

śmiertelność dzieci w przebiegu stanu

– 5-14rż 3.8/1mln

astmatycznego (lata 1993-1995)

– 15-34rż 6.3/1 mln

•

75% zgonów astma przewlekła ciężka

•

25% zgonów astma przewlekła umiarkowana

Czynniki wpływające na

wzrost śmiertelności w

astmie



Narastanie ciężkości astmy



Brak powodzenia farmakoterapii

– brak stosowania się do zaleceń lekarskich

przez pacjenta



młodzi ludzie



niskie dochody

– czynnik rasowy
– nadmierne stosowanie leków objawowych

kosztem przeciwzapalnych

Czynniki wyzwalające napad

astmy oskrzelowej



Ekspozycja na uczulający alergen



Zakażenia układu oddechowego



Związki drażniące

– chemiczne
– narażenie na dym tytoniowy



Wysiłek fizyczny



Stres emocjonalny



Refluks żołądkowo-przełykowy

Czynniki ryzyka dla wystąpienia

stanu astmatycznego



wiek: nastolatki, młodzi dorośli



płeć: do 14 rż przewaga u chłopców



astma chwiejna (brittle asthma)



astma niemowlęca



stan astmatyczny w wywiadzie



monoterapia betamimetykami



odstawienie glikokortykoidów wziewnych

Polo V. I wsp.: Ann. Ital.

Med.. Int. 1997



godziny nocne



problemy psychologiczne i społeczne dziecka

Czynniki zwiększające ryzyko obturacji

drzewa oskrzelowego i niewydolności

oddechowej u dzieci z astmą oskrzelową

<3 r.ż



mniejsze światło dróg oddechowych



mała sprężystość klatki piersiowej



większa wiotkość drzewa oskrzelowego



słabo rozwinięta wentylacja oboczna

– większa skłonność do niedodmy



większe ryzyko zaburzeń stosunku wentylacji
do perfuzji i niskiej prężności tlenu



wysokie ustawienie przepony ze skłonnością
do retrakcji klatki piersiowej

Mygind N., Dahl. R. Pedersen S. 1998

Postacie kliniczne astmy oskrzelowej



Okres bezobjawowy



Wariant kaszlowy astmy oskrzelowej



Astma epizodyczna (przerywana)



Astma przewlekła

– łagodna
– umiarkowana
– ciężka



Astma niestabilna (brittle asthma)

– z ciągłą chaotyczną zmiennością PEF, u dzieci z reguły

PEF>40%N

– z pozornie dobrą kontrolą objawów i gwałtownymi

okresowymi spadkami PEF

Strategia postępowania w

astmie

1. astma epizodyczna

1. Zalecane doraźne stosowanie 

agonistów

2. Nie zalecane leczenie przewlekłe

3. W ciężkich zaostrzeniach postępowanie jak w astmie przewlekłej

umiarkowanej

1. astma przewlekła

łagodna

2. wariant kaszlowy

astmy

1. Zalecane leki grupy controllers

 wziewne GKS (Budesonid 200-500ug)

 długo działający preparat teofiliny

 kromon

 lek antyleukotrienowy
2. Przy zapotrzebowaniu na relivers > 4x/dobę  intensyfikacja

leczenia

1. astma

przewlekła

umiarkowana

1. Zalecane leki grupy controllers

 wziewne GKS (Budesonid 400-1000ug)

 długo działający 

agonista, gdy dawka GKS >500ug/dobę

 długo działający preparaty teofiliny

 lek antyleukotrienowy

1. Astma przewlekła

ciężka

1. Zalecane leki grupy controllers

 wziewne GKS (Budesonid >1000ug)



długo działający 

agonista

 długo działający preparaty teofiliny



lek antyleukotrienowy



wstawkowo najniższe kontrolujące dawki GKS p.o.

Klasyfikacja ciężkości napadów

astmy oskrzelowej u dzieci w

oparciu o szczytowy przepływ

wydechowy (PEF)



Napad duszności astmatycznej

– lekki PEF >80%N
– umiarkowany PEF 50- 80%N
– ciężki

PEF < 50%N



Napad stanu astmatycznego

– utrzymywanie się PEF < 50% N po

podaniu krótko działającego 

-mimetyku

Stan astmatyczny - definicja

wg.McDowell K.M.: JAMA 1999



najcięższa forma kliniczna w przebiegu astmy

oskrzelowej, w której zaostrzenie obturacji

oskrzeli nie ustępuje mimo prawidłowego

leczenia konwencjonalnego, tzn.

– inhalacji krótko działających betamimetyków
– kortykosterydów
– aminofiliny

 wymagająca tlenoterapii
lub



każdy ciężki przedłużający się napad
duszności, nie ustępujący w ciągu 6 godzin

Pojęcie nadostrego stanu

astmatycznego



nagły silny skurcz oskrzeli



u dzieci do 14 rż - przewaga u chłopców



przy osłuchiwaniu pól płucnych - niesłyszalny
szmer pęcherzykowy



często zatrzymanie oddechu



w RKZ mieszana kwasica metab.-oddech.
ze skrajną hyperkapnią (pCO

> 100mmHg)



z reguły konieczność respiratoroterapii (24-48
godz) w 1- 3 godzin od przyjęcia do szpitala

Patogeneza zwężenia oskrzeli

w napadzie stanu

astmatycznego



skurcz mięsni gładkich



obrzęk i przekrwienie błony śluzowej oskrzeli



czopy śluzowe w świetle dróg oddechowych



w przewlekłej astmie - pogrubienie ściany
oskrzela i jego przebudowa - remodeling



włóknienie podnabłonkowe

– przebudowa kolagenu
– depozyty tenascyny i fibronektyny
– aktywacja miofibroblastów

Stopnie kliniczne nasilenia

zaostrzenia astmy

Zaostrzenie Umiarkow.

Ciężkie

Zagrażające

życiu

Mowa

Fragment

zdania

Pojedyncze

słowa

Urywane

słowa

Nap.mm.

oddech

Zwykle +

nasilone

Świadomość pobudzony

pobudzony

senny

Świsty

głośne

zwykle

głośne

brak

Oddech

30-50% >N >50%>N

Ocena wskaźnika

astmatycznego

Chazan R.: Pneumonologia i alergologia

praktyczna,



-medica press 2001



WA 0 brak nieprawidłowych zjawisk
osłuchowych podczas HW i przy
normalnym oddechu



WA + świsty przy HW



WA ++

świsty przy spokojnym

oddychaniu



WA +++

świsty słyszalne z oddali



WA ++++ stan astmatyczny (sinica)

Punktacja objawów astmy wg Wood D, Downes J.:

Am.J.Dis.Cild.1972, 123: 227

Objaw/punkt

Sinica

Brak

+ w 21%O

+ w 40% O

PaO

70-100 w

21%0

<70% w 21%

<70% w 40%

Szmer

pęcherzyk.

Norma

Asymetryczn

/ściszony

Ściszony/

brak

Praca

dodatk.mm.

oddech.

Brak

Umiarkow.

Maxymal.

Wheezing

Brak

Umiarkow.

Znaczny

Funkcja

CSN

Norma

Pobudzony

Śpiączka

*5-zagrażająca N.O 7-pełna N.O

Ocena stopnia nasilenia zaostrzenia

astmy

Zaostrzenie umiarkowane

ciężkie

zagrażające

życiu

PEF(%)

50-70%

<50%

<30%

PEF

20-30%

>30%

PaO

>60mmHg <60mmHg <50mmHg

PaCO

<45mmHg >45mmHg >50mmHg

SaO

91-95%

<90%

Kliniczne kryteria stanu

astmatycznego - c.d.

wg Mygind N, Dahl

R., Pedersen S. 1998



Stan świadomości - niepokój, pobudzenie



Tętno paradoksalne > 20 mmHg



PEF < 50% wartości należnej lub

maksymalnej po wstępnej dawce

bronchodilatatora (bezwzględne wskazanie do

hospitalizacji)

Tętno paradoksalne - definicja



różnica wartości ciśnienia skurczowego w fazie
wdechu w porównaniu z fazą wydechu
> 10mmHg

– zwiększony napływ krwi do prawej komory wskutek

ujemnego ciśnienia wewnątrztorakalnego

– utrudniony napływ krwi do lewej komoryzmniejszony

rzut serca



fizjologicznie - skurczowe ciśnienie tętnicze w
fazie wdechu < 4-10mmHg od wartości
wydechowej

Powikłania w przebiegu stanu

astmatycznego u dzieci



Odma opłucnowa



Odma śródpiersia



Niedodma



Zespół nieadekwatnego wydzielania

adiuretyny



Rabdomioliza z mioglobinurią

Biochemiczne kryteria stanu

astmatycznego



< 60mmHg - przy oddychaniu

powietrzem atmosferycznym

i/lub



pCO

> 45mmHg



Saturacja O

< 91% przy oddychaniu

powietrzem atmosferycznym



Złe rokowniczo parametry po 24 godz.

hospitalizacji



 pH



pCO

Parametry monitorowane w

przebiegu stanu astmatycznego

wg Browne-Heitschmidt M.G. i wsp.: Pediatr. Nur. 1997.



częstość oddechów



tętno, ciśnienie tętnicze, ew. zapis ekg



saturacja hemoglobiny krwi tętniczej

(saturacja O

) za pomocą pulsoksymetru



PEF przy zachowanej współpracy pacjenta



gazometria krwi tętniczej



jonogram



stężenie teofiliny w surowicy



bilans płynów



tętno paradoksalne

Stan astmatyczny-demonstracja

przypadku



Pacjentka R.O. lat 13



wywiad:

– astma atopowa wieloważana od 6 r.ż
– gorsza kontrola astmy w okresie ostatnich tygodni
– samodzielne dawkowanie leków (Servent 2x2)
– w godzinach nocnych (2

-5

oo)

ciężkie nasilenie

duszności, z samodzielnych dawkowaniem Berodualu

– godz 5

utrata przytomności, reanimacja przez PR

– godz 6

acc. szpital rejonowy



pH 6.92 pCO

-109.8mmHg pO

-139.4mmHg

BE -14.5 Sat. 95.5%

Stan astmatyczny-demonstracja

przypadku c.d.



godz 16

acc IP

– stan skrajnie ciężki, płytki kontakt,  napięcie mięśniowe
– sinica obwodowa
– nasilona duszność wydechowa
– znaczne sciszenie szmeru pęcherzykowego
– T-140/min

O - 60/min RR - 160/100mmHg

– pH 7.273

pCO

-59.4mmHg pO

-178mmHg HCO

27.4mmol/l BE -0.7 Sat 99%

L-20 200

– Th:



Salbutamol i.v.



antybiotyki



Hydrocortison 10mg/kg/dobę



Teofilina 10mg/kg/dobę

Ogólne zasady postępowania w

stanie astmatycznym

wg GINA 1998



ocenić ciężkość zaostrzenia i wartość PEF



krótko działający 

mimetyk do 3x/ 1 godzinę





odpowiedź na leczenie wstępne - dobra



objawy ustępują po 

mimetyku



poprawa utrzymuje się przez 4 godziny



PEF>80% N





kontynuować 

mimetyk co 3-4 godzin przez 24-48 godz



skontaktować się z lekarzem prowadzącym odnośnie
dalszych zaleceń

Ogólne zasady postępowania w

stanie astmatycznym

wg GINA 1998 - c.d.



odpowiedź na leczenie wstępne - niepełna



objawy , ale nawracają po czasie < 3h



PEF 60 - 80% N





podać GKS prednison lub metypred 1-2
mg/kg p.o.

w 1 dawce



kontynuować 

mimetyk



pilnie skontaktować się z lekarzem

Ogólne zasady postępowania w

stanie astmatycznym

wg GINA 1998 - c.d.



odpowiedź na leczenie wstępne - słaba



objawy utrzymują się lub nasilają pomimo wstępnego leczenia



PEF < 60%N





podać GKS prednison lub metypred 1-2 mg/kg p.o.

w 1 dawce



natychmiast powtórzyć inhalację 

mimetyku



natychmiast przewieźć chorego do szpitala



w transporcie zapewnić:

–

przy saturacji O

<94% tlenoterapia przez cewnik donosowy (przepływ 2 l/min) lub przez

maskę (stężenie O

30%)

– gdy nadal pogarsza się  epinefryna

Ogólne zasady farmakoterapii stanu

astmatycznego

c.d.



Przy braku poprawy dołączyć

– wg Mygind N., Dahl R., Pedersen S. 1998



bromek ipratropium



dożylny preparat beta-agonoisty



teofilinę

– wg Mc Dowell K.M. JAMA 1999



bromek ipratropium



zwiększyć dawkę beta-agonisty wziewnego



epinefrynę

Leki przeciwwskazane i nie

zalecane w stanie

astmatycznym



kromoglikan sodu



nedokromil



długo działające 

mimetyki (ew. zalecane u

dorosłych)



leki przeciwkaszlowe



leki antylekotrienowe



mukolityki - we wstępnej fazie



fizjoterapia - we wstępnej fazie



antybiotyki - zalecane indywidulnie



leki uspokajające - w warunkach ambulatoryjnych

Schemat dawkowania inhalacyjnych GKS

w zaostrzeniu astmy

Volovitz B.: Clin.Pediatr. 2001, 40: 79

Zaostrzenie

umiark. i

cięzkie

Dawka 

agonisty

(liczba

dawek)

Dawka

wziewnego

GKS (liczba

dawek)

Ilość

dawek/dobę

Dzień 1-2

1-2

Dzień 3-4

Dzień 5-6

Na żądanie

Dzień 7-8

Na żądanie

*iGKS w przeliczeniu na budesonid a 200ug

Farmakoterapia stanu

astmatycznego



Leki I rzutu z dozownika ciśnieniowego
(MDI) podawać koniecznie przez
komorę powietrzną (spejser)



U dzieci > 2 r. życia podawanie beta-
agonistów przez komorę powietrzną jest
równie skuteczne w leczeniu zaostrzeń
astmy, jak stosowanie leków w
nebulizacji

Cates C.J. i wsp.: EBM 1997

Szczegółowa farmakoterapia stanu

astmatycznego - leki stosowane

przez spejser z MDI



Krótko działające



mimetyki

– salbutamol (Ventolin

-freon., bezfreon,

Salbuvent)

100ug/dawkę max. 50ug/kg

– fenoterol (Berotec)

100ug/dawkę

– terbutalina (Bricanyl)

500ug/dawkę

max.

100ug/kg



rozpocząć od podania 2-4 dawek, gdy brak efektu 

– 2 - 4 - 8 dawek trzykrotnie co 20 minut

( 1godzina),

następnie co 1- 4 godzin w razie potrzeby,

kontynuować przez 24-36 godzin

–

w ciężkich przypadkach 1 dawka co 1 minutę,

nie przekraczając dawek maksymalnych

Szczegółowa farmakoterapia stanu

astmatycznego - leki stosowane

przez spejser z MDI -c.d.



Leki antycholinergiczne

bromek ipratropium (Atrovent)

20ug/dawkę

4 - 8 dawek trzykrotnie co 20 minut ( w ciągu 1

godziny)

preferencyjnie łączyć z betamimetykami



Preparaty złożone

fenoterolu 50ug + bromku ipratropium 20ug,

(Berodual )

4 - 8 dawek trzykrotnie co 20 minut ( w ciągu 1

godziny)

następnie co 1 - 4 godzin w razie potrzeby

Szczegółowa farmakoterapia stanu

astmatycznego - leki w nebulizacji

wg Mc Dowell K.M. JAMA 1999



nebulizacja wskazana u dzieci <2 r. życia
i pacjentów nie kooperujących



roztwór leku rozcieńczony do objętości 2.5 -
3.0ml za pomocą 0.9% Na Cl



przepływ tlenu 6-8 l/min



ważnym elementem dobre uszczelnienie maski

wokół ust

Everard M.L. i wsp. Arch. Dis. Child. 1992

Szczegółowa farmakoterapia stanu

astmatycznego - leki

w nebulizacji





mimetyki krótko działające

– salbutamol



Sultanol forte 2.5mg/ml



Steri-Neb Salamol

2.5mg/2.5ml,

5mg/2.5ml



Ventolin 1mg/2.5ml, 5mg/2.5ml, 5mg/1ml

–

0.15mg/kg (min 2.5mg) trzykrotnie co 20min

– następnie 0.15-0.3mg/kg (maks. 10mg)

co 1- 4 godzin

lub

ciągła nebulizacja 0.5mg/kg/godzinę

Szczegółowa farmakoterapia stanu

astmatycznego - leki

w nebulizacji

c.d.



Leki antycholinergiczne



bromek ipratropium (0.025%Atrovent) 0.25mg/ml

– 0.125mg (0.5ml)- niemowlęta
– 0.25mg (1ml) - < 8rż
– 0.5mg (2ml) >8rż

•

powtórzyć trzykrotnie co 20 minut

następnie powtarzać dawkę co 1 - 4 godzin



Preparaty złożone



fenoterol 50ug + bromek ipratropium 20ug/ml
(Berodual)

– 1ml podać trzykrotnie co 20 minut
następnie powtarzać dawkę co 2- 4 godzin

Stosowanie dożylne



-mimetyków w

stanie astmatycznym



salbutamol 0.5mg/1 ml

–

dawka nasycająca 4-5ug/kg - w ciągu 10 minut

–

dawka podtrzymująca 0.1 - 0.4ug/kg/min

odpowiada 0.1 - max. 0.5ml/10 kg/godz

podawać pompą infuzyjną pod kontrolą kardiomonitora

Stosowanie podskórne



mimetyków w stanie

astmatycznym



Salbutaml amp.0.5mg/ml

– 0.5ug/kg/dawkę



0.1ml/10kg m..c.

– Dawki można powtórzyć po 20

minutach

Glikokortykoidy systemowe w stanie

astmatycznym



przy prawidłowym wchłanianiu jelitowym
efekt stosowania doustnego równoważny
drodze pozajelitowej

– umiarkowanie ciężki napad astmy
– brak zaburzeń świadomości



efekt uwrażliwienia receptorów beta
(odwrócenie zjawiska tachyfilaksji) - po 1
godzinie od podania



pełny efekt terapeutyczny - po 4 godzinach
od podania

Zalecane dawki glikokortykoidów

systemowych

kontynuacja do uzyskania

PEF>80%N

wg Mygind. N., Dahl R., Pedersen S

1998



Prednison

– dawka wstępna 1-2mg/kg (maks. 60mg)



gdy dawka <40mg - podać lek w 1 dawce



gdy dawka >40 mg: 2/3dawki rano, 1/3 dawki o 17.00

– kontynuacja 2mg/kg/dobę w 2 dawkach przez 24 - 48



Metylprednisolon

– dawka wstępna 1-2mg/kg (maks. 125mg)
– kontynuacja 1mg/kg co 6 godzin przez 24 - 48 godz



Hydrocortison

– dawka wstępna 10mg/kg
– kontynuacja 5 mg/kg co 6 godzin przez 24 - 48 godz

Zalecane dawki glikokortykoidów

systemowych

Warner J.O. I wsp.: Pediatr. Pulmonol. 1998



Gdy konieczność systemowej
sterydoterapii < 5 dni

–

odstawić dawkę GKS systemowego

–

zamiennie wprowadzić GKS wziewny



Gdy konieczność systemowej
sterydoterapii 5-10 dni

–

wskazana powolna redukcja dawki

–

równoczesne wprowadzanie GKS
wziewnych

Wskazania do stosowania

epinefryny w stanie

astmatycznym



szybkie pogarszanie się stanu dziecka



brak poprawy mimo stosowania



mimetyku w inhalacji



brak współpracy pacjenta i

niemożność wykonania inhalacji

Epinefryna - stosowanie w stanie

astmatycznym

wg McDowell K.M.:JAMA 1999



roztwór 1:1000, 1mg/ml



podawać podskórnie



zalecana dawka

0.01mg/kg = 0.1ml/10kg masy ciała pacjenta



maksymalna dawka 0.3-0.5mg



w razie potrzeby powtórzyć trzykrotnie co
20 minut

nie wszystkie protokoły wymieniają adrenalinę wśród leków

stosowanych w przebiegu stanu astmatycznego

Dawkowanie preparatów teofiliny w

stanie astmatycznym

nie wszystkie protokoły wymieniają teofilinę wśród leków

stosowanych w stanie astmatycznym



u dziecka, które nie otrzymywało wcześniej teofiliny

– 5-7mg/kg/dawkę bolus w ciągu 20 minut



u dziecka otrzymującego teofilinę oznaczyć poziom leku
oraz



3-4mg/kg/dawkę

bolus

w ciągu 20 minut - gdy niska

dawka



1mg/kg/godz - wlew i.v. - gdy wysoka dawka



po uzyskaniu stężenia teofiliny w surowicy korekcja
dawkowania we wlewie kroplowym:



teofilina (mg/kg) = żądane stężenie - aktualne stężenie w osoczu:2



1mg/kg teofiliny zwiększa stężenie leku w osoczu o 2ug/ml



następnie podtrzymująco stały wlew kroplowy pompą
infuzyjną w dawce 0.5 - 0.7mg/kg/godz



utrzymać poziom terapeutyczny 10-20 ug/m

Wyrównywanie zaburzeń kwasowo-

zasadowych i wodno-elektrolitowych



Nawadnianie roztworem

5% glukoza+0.9%NaCl w stosunku 2:1
w dawce 70 - 120ml/kg/dobę



wyrównywanie zaburzeń kwasowo-
zasadowych przy spadku pH<7.2

wg wzoru

BE x masa c. (kg) x 0.3



należy podać 1/2 obliczonej dawki 8.4%NaHC03
w rozcieńczeniu 1:1 z 0.9% NaCl

Kliniczne wskazania do intubacji i

wspomaganej wentylacji - objawy

bezpośredniego zagrożenia życia



bezdech, po wcześniejszym okresie tachypnoe



bradykardia, po wcześniejszym okresie tachykardii,
groźba zatrzymania krążenia



znaczne ściszenie szmeru pęcherzykowego przy
osłuchiwaniu klatki piersiowej



splątanie, śpiączka



zaniknięcie wcześniej podwyższonego tętna
paradoksalnego



paradoksalne ruchy przepony



PEF < 25% normy dla danego chorego, mimo
stosowanych leków

Metaboliczne wskazania do

intubacji

i wspomaganej wentylacji u dzieci

zaburzenia

występujące mimo

pełnego leczenia (100% tlenu)

wg Mygind N. Dahl R., Pedersen S. 1998



Pa CO

> 66 mmHg i narasta



Pa O

< 50 mm Hg i obniża się



pH < lub = 7.25 i obniża się

Metody wentylacji wspomaganej w

stanie astmatycznym



Nieinwazyjna wentylacja

mechaniczna (przez maskę)



Inwazyjna wentylacja

mechaniczna (intubacja)

Preferowane leki do sedacji u dzieci

w stanie astmatycznym

dawkowanie przed intubacją

wg Corbrige T.C.: Am.J. Respir. Crit. Care. Med.. 1995



Ketamina 1 - 2 mg/kg mc. i.v.

z szybkością 0.5 mg/kg/min



Midazolam 0.05 - 0.1- 0.3 mg/kg mc. i.v.

– antidotum - Anexate

Alternatywne lub nie udowodnione

metody postępowania w stanie

astmatycznym u dzieci



Inhalacje leków anestetycznych

– heliox (He: 0

60-80%:40-20%)

Kudukis T.M. i

wsp. J. Pediatr. 1997

– z gr. eterów halogenowych



isofluran 0.5-2%

– ujemny efekt inotropowy
– zaburzenia rytmu serca
– akumulacja nieorganicznych fluorków



halotan 0.5-1.5%)

Szmidt K. Pneumonol.

Alergol. Pol. 1995

– spadek ciśnienia tętniczego

Alternatywne lub nie udowodnione

metody postępowania w stanie

astmatycznym u dzieci



Siarczan magnezu

– bronchodilatacja poprzez działanie na receptory kwasu N-metyl-

D-asparginowego

Sato T. Anaesth. Analg. 1998



postępowanie nie rutynowe



do rozważenia w ciężkim stanie astmatycznym (FEV

<25%)



dawka: 25-75mg/kg i.v. - przez 20 min. pod kontrolą poziomu



zalecane stężenie terapeutyczne: 1.6-2.4mmol/l



Płukanie oskrzelikowo-pęcherzykowe (dornaza alfa)

Fabbri L.M. i wsp.: Eur. Respir. Rev. 1992



Pozaustrojowe natlenianie błonowe (ECMO/ECLS)

Tobias J.D. I wsp.: Pediatr. Anaesth. 1997



Tlenek azotu (NO)

Risuani S. Pediatric Pulmonol. 1999, 28(6)

451



Egzogenny surfaktant

Clark D.R. i wsp. South. Med. J. 1997

Document Outline