ZAKAŻENIA SZPITALNE

WSTRZĄS SEPTYCZNY

POSOCZNICA

Zakażenie szpitalne –

definicja

• Zakażeniem szpitalnym określa się każde

zakażenie, które nie występowało, ani nie

znajdowało się w okresie wylęgania przy

przyjęciu chorego do szpitala, a nastąpiło

podczas pobytu w szpitalu.

• Umownie: zakażenia występujące ( objawiające)

po 48 godz. od przyjęcia do szpitala (bo

większość chorób ma taki okres wylęgania,

inkubacji)

• Może ujawnić się zarówno podczas hospitalizacji,

jak i po wypisaniu chorego do domu lub po

przeniesieniu do innego zakładu leczniczego.

Zakażenia szpitalne

• Długi okres wylęgania mają:
1. HBV - ok. 6 m-cy
2. HIV - kilka lat (okienko

serologiczne 6 tyg.)

• Krótki okres wylęgania mają :
1. Salmonella – 12 - 72 godz.

Definicje

• Rezerwuar – jest to naturalne, biologiczne

środowisko dla danego mikroorganizmu,

umożliwiające mu metabolizm i replikację, np.

człowiek, zwierzę, roślina.

• Źródło zakażenia – miejsce, z którego czynnik

chorobotwórczy zostaje przeniesiony na

osobnika wrażliwego.

• Kolonizacja – często poprzedza zakażenie;

wewnętrzna lub zewnętrzna obecność

namnażających się drobnoustrojów bez

objawów klinicznych lub odpowiedź

immunologiczna w czasie kiedy dokonamy

izolacji drobnoustroju (Klebsiella, Enterobacter,

Pseudomonas)

Zakażenia szpitalne

• Dane epidemiologiczne:
- przyczyna zgonu:
Bezpośrednia - 3%
Pośrednia - 10%
3-5 miliardów USD/ rok
Polska ??? (lata 90 – ok. 1% wszystkich

pacjentów – brak rzetelnej rejestracji)

- częstość występowania: 9% wszystkich

pacjentów wg WHO

Zakażenia szpitalne –

etiologia

• Wirusy :
1. Przenoszone droga powietrzno-

kropelkową: RSV, grypy, paragrypy,
coxackie, varicella - zoster, rotawirusy,
odry, różyczki, świnki

2. Przenoszoną drogą krwiopochodną :

HBV, HCV, HIV, CMV (przy
przetaczaniach krwi)

Zakażenia szpitalne –

etiologia

• Bakterie :
S. Aureus, S. Epidermidis, Enterococcus

faecalis, E.coli, Proteus sp., Klebsiella sp.,

Enterobacter sp., P. aeruginosa,

Bacteroides sp., tlenowe pałeczki G(-):

Acinotobacter, Stenotrophomonas

• MRSA - 35% szczepów S. Aureus

( metycylinooporność rośnie)

• MRSE – metycylinooporny S. Epidermidis
• VRSA – oporny na wankomycynę S.Aureus

Zakażenia szpitalne –

etiologia

• Grzyby :
Candida albicans i inne drożdżaki,

Aspergillus sp.

Aspergillus sp. – może powodować

zapalenie płuc np. u pacjenta w

przebiegu niewydolności wątroby w

przebiegu WZW, z obciążeniem chorobą

Wilsona

Zakażenia szpitalne -

Drogi szerzenia

• Powietrzno - kropelkowa – np. Wirus

grypy, różyczki, świnki, prątki gruźlicy,

pałeczki krztuśca, Aspergillus sp.

• Kontaktowa - np. Zakażenia ran

operacyjnych i noworodków

• Pokarmowa - np. Klebsiella i inne

pałeczki G(-), rotawirusy

• Źle wyjałowiony sprzęt medyczny – np.

HBV, HCV

Zakażenia szpitalne –

ogólne czynniki ryzyka

Związane z

biologicznym stanem
chorego :

1. Wiek: podeszły,

noworodki, wcześniaki

2. Choroba podstawowa:

cukrzyca, choroby neo -
I czynnik, urazy,
oparzenia, wady
wrodzone

• Odleżyny,

przewlekła
niewydolnoś
ć nerek,
marskość
wątroby,
alkoholizm,
neutropenia,
przeszczepy
narządów

Zakażenia szpitalne –

ogólne czynniki ryzyka

•

Związane z metodami
terapeutycznymi i
diagnostycznymi

1.

Zabiegi operacyjne

2.

Immunosupresja
( farmako-,
radioterapia )

3.

Cewnikowanie naczyń
krwionośnych

4.

Cewnikowanie
pęcherza moczowego

5. Intubacja ,

mechaniczna
wentylacja płuc

6. Hemodializa,

dializa otrzewnowa

7. Długi czas

hospitalizacji (im
dłuższy tym
większe ryzyko)

Zakażenia szpitalne

Znaczenie ma również oddział, na

którym pacjent się znajduje –
najczęściej:

a) OIOM - 19%
b) Chirurgia – 11%
c) Gastroenterologia – 9%

Zakażenia szpitalne –

postacie kliniczne

• Zakażenia dróg moczowych – 42,5 –30,9 %
• Zakażenia dróg oddechowych –24,2 -

18,1%- oddział nie zabiegowy

• Zakażenia krwi ( posocznice ) – 14,6 -10,2%
• Zakażenia miejscowe – 10,6 - 19,5% -

oddział nie zabiegowy

• Zakażenia ran operacyjnych – 0 - 11,3% -

oddział nie zabiegowy

• Inne – 8,1 - 10,0%

Zakażenia dróg moczowych –

postacie kliniczne

• Bakteriuria bezobjawowa >= 10

5

bakterii/ ml

• Objawowe zakażenie dróg

moczowych (posiew
moczu)

Zakażenia dróg moczowych – objawowe

zakażenie dróg moczowych

(min. 2 z

wymienionych objawów )

• Gorączka > 38 stopni C
• Posiew moczu > 10

5

(nie więcej

niż 2 drobnoustroje)

• Parcie na mocz, dyzuria
• Ropomocz - > 10 leukocytów / μl
• 2X dodatni posiew moczu < 10

5

u

chorego na antybiotykoterapii

Zakażenia dróg moczowych –

czynniki ryzyka

• Cewnik moczowy
– 70% bakteriuria
- 30% zakażania objawowe (30% z 70% bakteriurii)
• 1x cewnikowanie – ryzyko 6%
• Czas cewnikowania – ryzyko 1-5% / dzień

( cewnik Foleya)

• Worek z moczem unoszony powyżej poziomu

pęcherza (dochodzi do refluksu)

• Worek z moczem nie powinien leżeć na podłodze

a wisieć przy łóżku

• Cukrzyca

Zakażenia dróg moczowych –

etiologia

• Pałeczki G (-) – 59% , ziarniaki –

26% , grzyby - 13%

• E. coli , P. aeruginosa,

Enterococcus sp., Klebsiella sp.,
Candida sp.

• 3% bakteremia

Zakażenia układu

oddechowego – przyczyny:

• Aspiracja soku żołądkowego (zachłyst)
• Rozsiew krwiopochodny
• Intubacja dotchawicza, tracheostomia,

mechaniczna wentylacja (73%
wszystkich przyczyn)

Zakażenia układu

oddechowego- zapalenie płuc

• Śmiertelność – 5 - 35%
• Etiologia: P. aeruginosa (najczęściej i też

I przyczyna zgonów), S. aureus,
Klebsiella sp., Enterobacter sp., Proteus
sp., Candida sp.

• 7% - bakteriemia (rozsiew)
• Kolonizacja – dużo częściej pneumonia

Objawy zapalenia płuc

• Gorączka > 38 stopni C
• Zmiany osłuchowe , kaszel
• Świeże zmiany w RTG
• Ropna plwocina
• Zaburzenia oddychania
• Izolacja drobnoustroju z aspiratu

plwociny lub krwi – najlepsza
bronchofiberoskopia , szczoteczkowanie

Zakażenia szpitalne krwi –

przyczyny

• Wysiew z ognisk zakażenia w

układzie moczowym - 5%, ranach
operacyjnych, płucach - 7% ,
skórze

• Cewnikowanie naczyń – 50% !!

(S. Epidermidis > S. Aureus !!)

Zakażenia krwi – czynniki

ryzyka

• Cewnikowanie naczyń (umiejscowienie,

rodzaj)

• Żywienie pozajelitowe – większość do

wkłuć centralnych, ale musi być osobne

odprowadzenie

• Zabiegi operacyjne
• Immunosupresja
• Hemodializa
• Długotrwała hospitalizacja

Cewnikowanie naczyń

• Wkłucia centralne
- większe ryzyko zakażenia niż z obwodowego
- Do ż. Podobojczykowej, ż. Szyjnej wew., ż.

Udowej

- Na intensywnej terapii preferuje się ż.

Podobojczykową, ponieważ jest mniejsze ryzyko

zakażenia niż z ż. Szyjnej wew.

• Wkłucia obwodowe
- venflon, ż. Szyjna zew.
• JAKAKOLWIEK bakteria we krwi w posiewie

oznacza zakażenie krwi !!

Zakażenia krwi - etiologia

• Enterobacteriacae (E.coli, Klebsiella),

gronkowce koagulazo (-), P. aeruginosa ,
S.aureus, Candida sp.

• W związku z cewnikowaniem naczyń:
S. epidermidis ( 33%)
S. aureus ( 24% )

Objawy zakażenia krwi

• Gorączka > 38 stopni C

Zakażenie krwi - profilaktyka

• Aspetyka zakładania

(jałowe rękawiczki, 3x

mycie pola nakłucia)

• Opatrunek jałowy
• Kontrola miejsca wkłucia (codziennie)
• Cewniki o zmniejszonych właściwościach

adhezyjnych, powlekane antybiotykiem

Nie leczy się zakażeń wkłuć centralnych ,

lecz usuwa się je i wkłuwa w inne

miejsce .

Zakażenia ran operacyjnych

• Ropienie – nie czekamy na posiew, gdyż

wiemy że jest to zakażenie szpitalne,

rozejście rany, posiew (+) lub (-)

• Zabiegi czyste – 2%, zabiegi brudne – 40%
• Czynniki ryzyka: wiek, długa hospitalizacja

przed zabiegiem, otyłość, cukrzyca,

niedożywienie, zaburzenia odporności

• Etiologia: S. aureus, E. coli, Enterococcus

faecalis

Zakażenia skóry pod

postacią: Odleżyn

• Czynniki ryzyka: niewłaściwe

ułożenie ciała chorego leżącego (by
nie było ucisku struktur przez kości),
brak możliwości ruchu, otyłości,
niedożywienie, niedokrwistość

• Etiologia: S. aureus, pałeczki G (-),

beztlenowce

Zapalenie opon mózgowo-

rdzeniowych- gł. Ropne

• Po zabiegach neurochirurgicznych
• Po zabiegach laryngologicznych
• Po znieczuleniach POP

(podpajęczynówkowe) i ZOP

(zewnątrzoponowe – 1. Do porodu 2.

Baklofenowa pompa infuzyjna)

• Po nakłuciach lędźwiowych
• Etiologia: S. epidermidis, E. coli, Klebsiella

Higiena szpitalna

• Mycie i odkażanie rąk
• Czyszczenie, dezynfekcja,

sterylizacja narzędzi i sprzętu

• Sprzątanie i utrzymywanie

czystości

• Postępowanie z brudną bielizną
• Usuwanie i utylizacja odpadów

Mycie rąk

• Zwykłe – przy użyciu mydła z

dozownika

• Higieniczne - j.w. + na suche ręce

środek dezynfekcyjny

• Chirurgiczne - mycie do łokci,

dłuższy czas, szczotkowanie)

Używanie rękawiczek NIE

ZASTĘPUJE MYCIA RĄK

Przed założeniem i po zdjęciu

rękawiczek myjemy ręce !!

Obraz kliniczny zakażeń

meningokokowych

• Wybroczyny

na
podeszwach
u pacjentki z
meningo -
kokowym

Obraz kliniczny zakażeń

meningokokowych

• Wybroczyny na

tułowiu u
pacjenta z
posocznicą
meningokokową
– zespół
Waterhouse –
Friderichsen’a

Układ krzepnięcia pacjenta z

posocznicą meningokokową

• Wskaźnik protrombiny < 28,0; INR >

4,3

• Współczynnik APTT > 6,0
• Fibrynogen > 65,5 mg/ dl
• PLT – 33 G/l
• D - dimery - 19190 ng/ ml
• Antytrombina – 76%

Obraz kliniczny zakażeń

meningokokowych

• Wybroczyny w

istocie białej
móżdżku u
pacjenta z
posocznicą
meningokoko
wą – Zesp.
Waterhouse –
Friderichsen’a

Harmonogram zdarzeń dwóch pacjentów z

posocznicą meningokokową w pierwszych

godzinach leczenia na OIOM

PACJENT 2

PACJENT 3

14.10- przyjęcie

14.00 – przyjęcie do Izby

Przyjęć

15.00 – CVC ( wkłucie

centralne)

14.10- przyjęcie na OIOM

16.00- okulista

14.30- venfoln

16.16- nakłucie śledziowe

15.00- meropenem 2,0 i.v.

16.20- cewnikowanie

15.40 – CVC , cewnik, sonda

16.35- próba z Testarpenem

16.40- cefotaksym 2.0 i.v.

( cefaklor)
18.00- PNC 9 penicylina) 10 mln

i.v.

Toksemia

• Uogólniona choroba wywołana

rozsiewem drobnoustroju lub
toksyn drogą krwi

SIRS ( systemic inflammatory

response syndrome, zespół

uogólnionej reakcji zapalnej )

• Min. 2 z następujących warunków

musza być spełnione :

1. temp. W jamie ustnej > 38 lub < 36

stopni C

2. Oddech > 20/ min. Lub Pa Co2 < 32

mmHg

3. AS > 90/min.
4. Leukocytoza > 12,000/µL lub < 4.000 /

µL lub > 10% form pałeczkowatych

Posocznica

• SIRS z potwierdzoną lub

domniemaną etiologią
mikrobiologiczną

Ciężka posocznica ( synonim:

zespół septyczny )

• Posocznica z jednym lub więcej

objawami niewydolności

narządowej, hipoperfuzji lub

hypotensji, takimi jak: kwasica

metaboliczna, ostre zaburzenia

świadomości, oliguria lub zespół

niewydolności oddechowej

dorosłych (ARDS).

Wstrząs septyczny

• Posocznica z hypotensją nie

odpowiadającą na resuscytację
płynową, z towarzyszącymi
objawami niewydolności lub
zaburzeniami perfuzji narządowej
takimi, jak w „ciężkiej posocznicy„.

Wstrząs septyczny oporny na

leczenie

• Wstrząs septyczny trwający ponad

1 godz. I nie ustępujący pod
wpływem przetoczenia płynów
oraz środków presyjnych

MODS – multiple organ dysfunction

syndrome (zespół niewydolności

wielonarządowej)

• Niewydolność więcej niż 1 narządu

wymagająca interwencji w celu
utrzymania homeostazy

• Synonim: MOF (multiple organ

failure)

ARDS ( acute respiratory

distress syndrome )

• Ostra hipoksemiczna niewydolność

oddechowa, wtórna do obrzęku płuc,

spowodowanego zwiększoną

przepuszczalnością bariery

pęcherzykowo- włośniczkowej

• Obustronne, rozlane zgęszczenia

miąższowe w RTG klatki piersiowej, przy

wykluczeniu innych przyczyn

podwyższonego ciśnienia zaklinowania

• Znaczne niedotlenienie (Pa O2/ Fi O2)

<= 200 mmHg

Staphylococcal Toxic

Shock Syndrome (STSS)

• Gorączka >=38,9

0

C

• Wysypka: rozlany, plamisty rumień

• Hipotensja: SBP <90mmHg lub hypotensja ortostatyczna(spadek

DBP o minimum 15mmHg), omdlenie ortostatyczne lub

ortostatyczne zawroty glowy

• Zajęcie minimum 3 wymienionych ukladów

– P.pok: wymioty lub biegunka na początku choroby

– Mięśnie: duże bóle mięśniowe lub CPK 3x norma

– Śluzówki: przekrwienie pochwy, j.ustnej, spojówek

– Nerki: BUN lub kreatynina 3x norma lub ropomocz przy braku cech idm?

– Wątroba: 3x wzrost poziomu bilirubiny lub aminotransferaz (AlAT lub

AspAT)

– Hematologiczny: trombocytopenia (PLT <=100000/mikroL)

– OUN: splątanie lub zaburzenie świadomości przy braku objawów

ogniskowych gdy brak gorączki i hipotensji

• Zranienie skóry: 1 do 3 tygodni po rozpoczęciu choroby – typowo na

dloniach i stopach

• Dowody przeciwko alternatywnym rozpoznaniom: ujemne posiewy

krwi (wyjątek – St. Aureus) , pmr lub tchawicy, ujemne badania

serologiczne przeciwko różyczce, leptospirozie i inne

DIC (disseminated

intravascular coagulation)

• Trombocytopenia < 100.000/ µL lub

spadek liczby PLT o > 100.000 w ciągu
24h

• Spadek czynnika V < 70%
• Obecność rozpuszczalnych kompleksów

monomerów fibryny

• Wymagane są wszystkie 3 kryteria przy

braku innych przyczyn trombocytopenii

Infekcyjne zapalenie

wsierdzia (IZW) wg Duke

University

• Kryteria duże:
1. Dodatnie posiewy krwi:
a) Dwa, dla typowych dla IZW bakterii,

lub

b) Dla bakterii innych posiewy pobrane w

odstępach >= 12 h muszą być

wielokrotnie dodatnie. Jeśli pobrane są

w odstępach > = 1 h, należy pobrać

co najmniej 3 i wszystko powinno być

dodatnie

IZW

2) Cechy zajęcia wsierdzia w

echokardiografii:

a) Wegetacje na zastawce,

pierścieniu, dodatkowe echa o
typowej lokalizacji, ruchomości lub
ropień lub nowy przeciek
okołozastawkowy

b) Nowa niedomykalność zastawki

IZW

• Kryteria małe :
1. Wada serca
2. Gorączka > 38 stopni C
3. Objawy naczyniowe, zatory tętnicze,

septyczna zatorowość płucna

4. Reakcje immunologiczne; guzki Oslera,

glomerulonephritis

5. ECHO sugerujące IE
6. (+) posiewy jeśli hoduje się bakterie

nietypowe lub gdy posługujemy się

serologią

IZW

Spełnione muszą być 2 duże lub 1

duże i 3 małe lub 5 małych .