Przetaczanie krwi

Maria Wujtewicz

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii

AMG

Niedokrwistość

według Światowej Organizacji

Zdrowia

•

13

g/dl u mężczyzn

•

12

g/dl u kobiet

•

11

g/dl u dzieci między 6 miesięcy a 6

lat

•

12

g/dl u dzieci między 6 lat a 14 lat

STĘŻENIE

HEMOGLOBINY

Przyczyny niedokrwistości



Zaburzenia erytropoezy



Wzmożony rozpad krwinek

czerwonych



Zwiększona utrata krwinek

czerwonych



stężenie Hb 7 g/dl jest w większości
przypadków wystarczające dla utrzymania
dostatecznego transportu

tlenu



dopóki Ht jest > 15-20 %, w sercu nie
dochodzi do wytworzenia kwasu mlekowego



przy spadku Ht poniżej 10% dochodzi do
niewydolności

mięśnia sercowego



niedokrwistość przewlekła jest lepiej znoszona
niż

niedokrwistość ostra

Niedokrwistość krwi przed
zabiegiem
operacyjnym



Leczenie przyczyny niedokrwistości
(żelazo, kwas foliowy, witamina B

12,

)



Podaż erytropoetyny



Akceptacja niedokrwistości

Przetoczenie krwi jest rzadko

wskazane, gdy

stężenie hemoglobiny jest większe

niż 10g/dL

i prawie zawsze, gdy jest niższe niż

6g/dL

[szczególnie, gdy niedokrwistość

występuje nagle]

Jaki stopień niedokrwistości może być

akceptowany w okresie

okołooperacyjnym

?

Reguła

10/30 do 1980r

.

Jaki stopień niedokrwistości

może być akceptowany w okresie

okołooperacyjnym ?

W razie konieczności przetoczenia krwi

przy stężeniu 6-10g/dL

decyzja powinna być oparta

o analizę ryzyka powikłań

i niedostatecznego utlenowania tkanek

Jaki stopień niedokrwistości

może być akceptowany w okresie

okołooperacyjnym ?

Kierowanie się

pojedynczym wynikiem wartości

hemoglobiny

w podejmowaniu decyzji o

przetoczeniu krwi

nie jest polecane



Hb < 6-7g/dl u starszych lub z CAS ↑
zachorowalności

i śmiertelności



Chorzy bez obciążeń ze strony płuc, krążenia,
naczyń mózgowych, wieńcowych i obwodowych
dobrze tolerują poziom hemoglobiny w
granicach 8-9 g/dl.

Acta Anaesthesiol

Scand 2006

Jaki jest akceptowany poziom Hb u

chorych chirurgicznych

?

6g/dl

u chorych bez obciążeń

kardiologicznych przy

niepowikłanym okresie
pooperacyjnym.

8g/dl

u chorych ze stabilną chorobą

wieńcową i

przewidywaną utratą krwi około
300ml.

10g/dl

u chorych w wieku podeszłym przy
powikłanym okresie

pooperacyjnym oraz u tych, którzy nie są w
stanie

zwiększyć rzutu serca przy istniejącej
hemodilucji.



Decyzja o przetoczeniu krwi musi

uwzględniać

potrzeby i stan kliniczny chorego.



Decyzja o przetoczeniu krwi musi być

rozważana

oddzielnie w każdym przypadku.



Jedynym prawdziwym wskazaniem do

przetoczenia

krwi jest zwiększenie zawartości
tlenu we krwi.

Czynniki wymagające rozważenia

przed przetoczeniem krwi w chirurgii

*

wywiad

(niedokrwistość, zaburzenia hemostazy, choroby

układu krążenia i
oddechowego)

*

leczenie antyagregacyjne,

przeciwkrzepliwe

*

rodzaj doznanego urazu

*

rodzaj zabiegu operacyjnego

*

przewidywana utrata krwi

Czynniki wymagające rozważenia

przed przetoczeniem krwi w

chirurgii

*

poziom Hb i Ht

*

poziom mleczanów i

niedobór zasad

*

wysycenie Hb tlenem

*

świadek Jehowy?

Uraz a przetoczenie krwi

Ciężki

krwotok – utrata ponad 150 ml

krwi w

czasie 1 minuty, co prowadzi do

utraty ponad

połowy okk chorego w ciągu 20 min.

Przy leczeniu preparatami

krwi obowiązuje zasada

stosowania tych składników

krwi, których niedobór
wymaga uzupełnienia.

Masywne przetaczanie krwi



Przetoczenie w ciągu 24 godz. objętości
 od okk chorego (u chorego o mc.70

kg. wyrównanie utraty około 4-5 l krwi -
przetoczenie 16-20 j KKCz).



Przetoczenie 30-50% całkowitej okk
( III-IV stopień krwotoku).



ME ubogoleukocytarna, gdy w wywiadzie

niehemolityczne, gorączkowe reakcje
poprzetoczeniowe.



ME płukana w celu usunięcia leukocytów i

resztek osocza,

gdy wcześniejsza ekspozycja na białka
osocza dawcy.



U większości chorych przetoczenie 1 jedn.

KKCz powoduje

wzrost Ht o 3 – 5 %.

Preparaty krwinek czerwonych

( KKCz - ME)

Dodatkowe kryteria dla przetoczeń krwi

(nie stanowią absolutnego wskazania do przetoczenia

preparatów krwi):



Ht <25% i/lub Hb <8g/dl



Nagła utrata krwi wyższa niż 20% wyliczonej

okk.



Choroba naczyń wieńcowych lub mózgowych i

Ht <30%



>10% powierzchni oparzenia i Ht <30%.



Dla poprawy transportu tlenu u chorego z

ciężką sepsą lub

ARDS i Hb <12g/dl



Noworodek: Ht <40% z zespołem

niewydolności oddechowej

lub Ht <30%,

czy utrata krwi >10% okk.

Koncentrat krwinek

płytkowych (KKP)

Krwinki płytkowe nie są lekiem

hemostatycznym a produktem

biologicznym

pochodzącym od człowieka.

Koncentrat krwinek

płytkowych (KKP)



W Polsce obowiązuje przetaczanie krwinek płytkowych

zgodnych w zakresie antygenów układów AB0, aby

wyeliminować ryzyko hemolizy spowodowanej przez

niezgodne grupowo osocze.



Ponieważ dolna bezpieczna granica liczby płytek nie

jest znana, stan chorego powinien decydować o ich

przetoczeniu.

Koncentrat krwinek

płytkowych (KKP)



Nie należy stosować KKP

profilaktycznie w

przypadku masywnych krwawień.



Dopuszczalne jest przetoczenie przy

małopłytkowości

z rozcieńczenia (po przetoczeniu >15-
20 j KKCz)

Koncentrat krwinek

płytkowych (KKP)



Nieskuteczne jest stosowanie KKP w przypadku
ich

gwałtownego niszczenia w krążeniu ( można

rozważyć ale tylko w stanach zagrożenia życia)



Ubogoleukocytarny KKP powinien być stosowany
u

chorych długotrwale leczonych preparatami krwi.

Wskazaniem do przetoczenia

KKP jest:

Przy czynnym krwawieniu:



liczba płytek < 50 000/mm

3



liczba płytek > 50 000/mm

3

przy zaburzeniu ich

funkcji

Przy braku czynnego krwawienia:



liczba płytek < 5 000/mm

3



liczba płytek < 20 000/mm

3

gdy ryzyko dużego

krwawienia



liczba płytek < 50 000/mm

3

przed procedurami

chirurgicznymi

Standardowe dawki krwinek

płytkowych

Wiek chorego

Dawka 

Niemowlęta

10 ml

KKP/kg m.c.

Dzieci

1

jednostka na 10-15 kg

m.c.

Dorośli

5-8

jednostek KKP lub

1

preparat KKP-Af,

niezależnie od zawartości
krwinek płytkowych

Świeżo mrożone osocze

(FFP)

1.

Jedna jednostka świeżo mrożonego
osocza jest wytwarzana z 1 jedn.
pełnej krwi

2.

W każdym ml FFP znajduje się po 1
jedn. wszystkich czynników
krzepnięcia.

3.

Wskazaniem do przetoczenia FFP jest
przede wszystkim wyrównanie
niedoborów czynników krzepnięcia.

Świeżo mrożone osocze (FFP)

4.

Wskazaniem jest także natychmiastowe

odwrócenie działania doustnych
antykoagulantów.

5.

Przetoczenie 10-15 ml/kg m.c. FFP podwyższa
zazwyczaj poziomy czynników o 20-30%.

6.

Częstość przetaczania FFP zależy od czasu
półtrwania uzupełnianych czynników
krzepnięcia.

Świeżo mrożone osocze (FFP)

Czynnik krzepnięcia

Stężenie

Czas

półtrwania

(godz.) 

Fibrynogen 200-450mg/dl

100-150

Protrombina (czynnik II)

1 U/ml

50-80

Czynnik V

1 U/ml

12-24

Czynnik VII

1 U/ml

6

Czynnik VIII

1 U/ml

12

Świeżo mrożone osocze (FFP)

Czynnik krzepnięcia

Stężenie Czas

półtrwania

(godz.)

 

Czynnik IX

1 U/ml

24

Czynnik X

1 U/ml

30-60

Czynnik XI

1 U/ml

40-80

Czynnik XIII

1 U/ml

150-300

Czynnik von Willebranda 1 U/ml

24

Krioprecypitat



Krioprecypitat uzyskuje się zbierając wytrącające

się białka w czasie powolnego rozmrażania FFP

w temperaturze 1-6

o

C.



Z 1 jednostki osocza można uzyskać 10-15 ml

(30ml)

krioprecypitatu.



Przy dostępnych obecnie bezpiecznych

koncentratach czynników VIII i VIII/vWF,
poddanych inaktywacji

wirusów,

krioprecypitat

powinien być stosowany jedynie w

leczeniu wrodzonych i nabytych niedoborów

fibrynogenu lub

niedoborów czynnika XIII.

Koncentrat granulocytów



Otrzymywane są metodą leukaferezy od

jednego

dawcy.



Dzięki stymulacji dawców kortykosterydami i
rekombinowanymi cytokinami jak czynnik

stymulujący tworzenie kolonii granulocytów ( G-
CSF )

uzyskano znaczące zwiększenie liczby

komórek.



Nastąpił nawrót zainteresowania możliwością

stosowania

koncentratów granulocytarnych w

leczeniu zakażeń u chorych z neutropenią i w
profilaktyce zakażeń.

Koncentrat granulocytów - uwagi

ogólne



Profilaktyczne zastosowanie jest metodą

eksperymentalną.



Neutropenia (<1000/l ) z udokumentowanym

zakażeniem

nie reagującym na antybiotyki może

być wskazaniem do zastosowania.



Brak dostatecznej wiedzy o skuteczności i

potencjalnej

toksyczności przetaczania

granulocytów nie pozwala na

ustalenie zasad

postępowania w praktyce klinicznej.

Roztwory albumin ludzkich



Wskazania w anestezjologii nie są

jednoznacznie ustalone.



Nadal istnieją kontrowersje odnośnie

stosowania we

wstrząsie hipowolemicznym.



Za właściwe wskazania uważa się oparzenia,

ciężką

niedrożność jelit, ostrą hipoproteinemię,

chorobę

hemolityczną noworodków i

leczniczą plazmaferezę.

Leczenie przetoczeniami krwi i jej

preparatami

– uwagi końcowe  

Nadal brak jest jednoznacznych

wytycznych dla

wdrożenia leczenia krwią i jej

preparatami

u  każdego chorego i w każdej sytuacji

klinicznej.

Leczenie przetoczeniami krwi i jej

preparatami

– uwagi końcowe

 

Aktualny stan chorego, jego rezerwy

sercowe i

potencjalne ryzyko wystąpienia

powikłań  powinny

wpływać na decyzję o przetoczeniu

krwi.  

Leczenie przetoczeniami krwi i jej

preparatami

– uwagi końcowe   

Być może w chwili obecnej najprostszym,

najbezpieczniejszym i najmniej

kosztownym  sposobem ograniczenia

podaży krwi allogenicznej jest

akceptacja niższych wartości hemoglobiny

.