Rak żołądka

• Epidemiologia
•

Obserwowane trendy zachorowalności
wykazują spadek zachorowań na raka
żołądka w ogóle (o około 30% na przestrzeni
50 lat) i wzrost zapadalności na raka wpustu i
połączenia przełykowo-żołądkowego.
Zachorowalność w Polsce w 1996 roku:
mężczyźni - 4084, kobiety - 2343. Zgony w
1996 roku: mężczyźni - 4038, kobiety - 2294.

• Etiopatogeneza

•

Obserwuje się wzrost zachorowalności na raka gruczołowego

przełyku i połączenia przełykowo-żołądkowego u chorych z

zespołem GERD. Palenie tytoniu, alkohol, starszy wiek. Czynniki

żywieniowe: wysokie spożycie soli kuchennej, żywności wędzonej i

marynowanej, nitrozoamin, aflatoksyn. Niskie spożycie tłuszczów

zwierzęcych i białka, świeżych owoców i warzyw, mleka,

pełnoziarnistego pieczywa, witamin A, E, C. Zakażenie

Helicobacter pylori, palenie tytoniu. Obciążenia dziedziczne,

częstsze występowanie u osób z grupą krwi A.

Stany przednowotworowe: polipy żołądka, nieżyt zanikowy, zanik

błony śluzowej z niedokrwistością (anemia złośliwa), metaplazja

jelitowa, przewlekły wrzód żołądka (?), stan po uprzedniej

częściowej resekcji żołądka.

Najczęstsze umiejscowienie: 35-40% część przedoddźwiernikowa i

oddźwiernik (tendencja spadkowa), 25% - trzon, 30-40% wpust

(tendencja wzrastająca).

• Objawy

•

W okresie wczesnym rak żołądka przebiega skrycie i

zazwyczaj bezobjawowo. W bardziej zaawansowanych

stanach objawy są nieswoiste i często lekceważone przez

pacjentów. Należą do nich: utrata apetytu, utarta wagi ciała,

bóle w nadbrzuszu, często po jedzeniu (często opisywane

jako bóle tępe lub uczucie pełności po jedzeniu), nudności,

wymioty (zwężenie dystalnej części żołądkas), wymioty

treścią fusowatą, smolisty stolec, niedokrwistość, dysfagia

(guzy wpustu). W zaawansowanych rakach żołądka guz jest

wyczuwalny przez powłoki, obecna jest bolesność uciskowa,

wyniszczenie nowotworowe (kacheksja), żółtaczka, objawy

otrzewnowe (perforacja żołądka w miejscu guza),

powiększenie wątroby (przerzuty).

• Diagnostyka

•

Podstawą rozpoznania raka żołądka jest ocena histopatologiczna (typ

nowotworu, stopień złośliwości). Do tego celu służy weryfikacja wycinka

pobranego z guza za pomocą badania endoskopowego. Należy pobrać

minimum 6 wycinków z różnych miejsc guza, pamiętając o możliwości

występowania zmian martwiczych, które nie są diagnostyczne. W tym

przypadku zalecana jest tzw. biopsja okienkowa. Badanie to powinien

wykonywać doświadczony endoskopista.

Przed rozpoczęciem leczenia niezbędne jest ustalenie stopnia

zaawansowania klinicznego opartego o klasyfikacje TNM. Do tego celu

niezbędne jest wykonanie takich badań jak: USG jamy brzusznej,

badania radiologicznego żołądka z kontrastem, RTG płuc, tomografia

komputerowa. Jeśli to możliwe, wskazane jest wykonanie badania

ultrasonografii endoskopowej (EUS). Badanie laparoskopowe - może

służyć jako badanie pomocnicze przy ocenie podtorebkowych

przerzutów do wątroby, peritonitis carcinomatosa, przerzuty do sieci

większej i mniejszej, jako kryterium nieoperacyjności lub kwalifikacji

wstępnej pacjenta do zabiegu dootrzewnowej chemioterapii

perfuzyjnej.

• Przed podjęciem leczenia powinno określić się wydolność oddechową

(spirometria), krążeniową (EKG), stan ogólny (skala Karnofsky'ego i

WHO).

Około 50% chorych ma bardziej zaawansowany stopień

zaawansowania choroby aniżeli wynika to z przedoperacyjnych badań

diagnostycznych.

Masywne przerzuty do jajników ("guz Krukenberga") lub do otrzewnej

części miednicznej ("próg Blumer'a") mogą wyć wykryte badaniem per

rectum.

Odległe przerzuty drogą układu chłonnego mogą dawać objaw

powiększonych węzłów nadobojczykowych po stronie lewej (węzeł

Virchova) lub okolicy pępka (węzeł siostry Mary Joseph).

Rak żołądka rozprzestrzenia się najczęściej poprzez wszczepianie

komórek nowotworowych do otrzewnej (droga śródotrzewnowa - 50%),

droga układu chłonnego (27%) oraz drogą układu krwionośnego (23%:

wątroba, płuca, kości). U około 2% - 10% w chwili rozpoznania istnieją

już przerzuty do szpiku kostnego. Badanie diagnostyczne szpiku

(uzyskanego poprzez nakłucie) powinno polegać nie tylko na ocenie

histopatologicznej ale także immunohistochemicznej (cytokeratyna). W

przypadku obecności zmian przerzutowych do szpiku należy rozważyć

odstąpienie od zabiegu operacyjnego.

•

Klasyfikacja TNM

•

Cecha T

Tx - nie można ocenić guza pierwotnego

T0 - nie stwierdza się guza pierwotnego

Tis - rak przedinwazyjny (carcinoma in situ)

T1 - guz nacieka blaszkę właściwą błony śluzowej lub warstwę podśluzową

T2 - guz nacieka mięśniówkę właściwą lub warstwę podsurowiczą

T3 - guz nacieka błonę surowiczą (otrzewna trzewna, bez naciekania

przyległych struktur)

T4 - guz nacieka przyległe struktury

Cecha N

Nx - brak możliwości oceny regionalnych węzłów chłonnych

N0 - brak przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych

N1 - przerzuty w 1-6 regionalnych węzłach chłonnych

N2 - przerzuty w 7-15 regionalnych węzłach chłonnych

N3 - przerzuty w więcej niż 15 regionalnych węzłach chłonnych

Uwaga: do regionalnych węzłów chłonnych należą: węzły wzdłuż krzywizny

mniejszej i większej żołądka, lewej t. żołądkowej, t. wątrobowej wspólnej, t.

śledzionowej, pnia trzewnego oraz węzły więzadła wątrobowo-

dwunastniczego.

• Jedynym uznanym sposobem leczenia raka żołądka jest resekcja

radykalna z usunięciem regionalnych węzłów chłonnych (Patrz:

klasyfikacja TNM). Wyróżniamy następujące typy resekcji -

Klasyfikacja R wg UICC:

R0 - brak mikroskopowej obecności komórek raka po wycięciu

raka żołądka,

R1- mikroskopowa obecność pozostawionych komórek raka,

R2 - makroskopowa obecność pozostawionej tkanki nowotworu.

Leczenie chemiczne i radioterapia są jak dotąd przedmiotem

prób klinicznych (Patrz: Wyniki badań polskich). Dotychczasowe

wyniki leczenia skojarzonego nie upoważniają do jego

wprowadzenia poza kontrolowanymi badaniami klinicznymi.

Zakres wycięcia:

- typ rozlany (każda cześć żołądka) - resekcja całego żołądka

- typ jelitowy (trzon, wpust) - resekcja całego żołądka

- typ jelitowy (oddźwiernik) - resekcja subtotalna

• Zakres wykonania limfadenektomii :

D0 - częściowe usunięcie węzłów chłonnych z zakresu N1 (wg

poprzedniej klasyfikacji są to węzły okołożołądkowe do 3 cm od

brzegu żołądka)

D1 - całkowite wycięcie węzłów z zakresu N1

D2 - całkowite wycięcie węzłów z zakresu N1 i N2 (węzły

regionalne w całym zakresie - patrz: Uwagi do cechy N)

D3 - całkowite usunięcie węzłów z zakresu N1, N2 i N3 (węzły

pozaregionalne, uważane wg obecnej klasyfikacji za przerzuty

odległe: zatrzustkowe, krezkowe, przyaortalne)

Za limfadenektomię radykalną uważa się usunięcie węzłów

chłonnych w zakresie D2. Dyskusyjne pozostaje wykonywanie

limfadenektomii D1 w przypadku wczesnego raka żołądka (Tis,

T1). Uważa się, że w postaci jednoogniskowej raka żołądka typu

jelitowego można wykonać wycięcie węzłów w zakresie D1, zaś w

postaci wieloogniskowej i w typie rozlanym lub mieszanym - D2

• Zakres wykonania limfadenektomii :

D0 - częściowe usunięcie węzłów chłonnych z zakresu N1 (wg

poprzedniej klasyfikacji są to węzły okołożołądkowe do 3 cm od

brzegu żołądka)

D1 - całkowite wycięcie węzłów z zakresu N1

D2 - całkowite wycięcie węzłów z zakresu N1 i N2 (węzły

regionalne w całym zakresie - patrz: Uwagi do cechy N)

D3 - całkowite usunięcie węzłów z zakresu N1, N2 i N3 (węzły

pozaregionalne, uważane wg obecnej klasyfikacji za przerzuty

odległe: zatrzustkowe, krezkowe, przyaortalne)

Za limfadenektomię radykalną uważa się usunięcie węzłów

chłonnych w zakresie D2. Dyskusyjne pozostaje wykonywanie

limfadenektomii D1 w przypadku wczesnego raka żołądka (Tis,

T1). Uważa się, że w postaci jednoogniskowej raka żołądka typu

jelitowego można wykonać wycięcie węzłów w zakresie D1, zaś w

postaci wieloogniskowej i w typie rozlanym lub mieszanym - D2

• Rokowanie

•

5-letnie przeżycie ogółem: 18%.

Wyniki przeżyć 5-letnich w zależności od stopnia

zaawansowania klinicznego (w %)

N3 (+) - 5-letnie przeżycie wynosi 15,3%. W przypadku

wykonania resekcji żołądka z limfadenektomią 5-letnie

przeżycie wzrasta do 24,2%. (Hepato-Gastroenterology,

1998;

45:592)

M1 - (wątroba) - 0%, (otrzewna) - 8,9%. W przypadku

wykonania resekcji żołądka z limfadenektomią przy

przerzutach do otrzewnej 5-letnie przeżycie wzrasta do

29,4%. (Hepato-Gastroenterology, 1998;45:592)