Rak żołądka

Etiologia

Czynniki ryzyka zachorowania na raka żołądka:



zwyczaje żywieniowe

– spożywanie żywności przetworzonej, konserwowanej

z użyciem dużej ilości soli i saletry, wędzonej, źle

przechowywanej, zawierającej toksyny grzybów

i bakterii, nitrozoaminy

– dieta uboga w świeże warzywa i owoce



zakażenie Helicobacter pylori



używki – spożywanie stężonego alkoholu i palenie tytoniu

.

Etiologia

Stany przedrakowe:



wrzód trawienny żołądka



kikut żołądka po resekcji sposobem Billroth II

z powodu wrzodu trawiennego



polipy błony śluzowej żołądka



przewlekły zanikowy nieżyt błony śluzowej żołądka

i niedokrwistość złośliwa



metaplazja jelitowa

Zmiany przedrakowe:



dysplazja błony śluzowej żołądka

Epidemiologia



6500 nowych zachorowań rocznie



Drugi co do częstości zachorowań nowotwór złośliwy wśród

mężczyzn



Ósmy co do częstości zachorowań nowotwór złośliwy wśród kobiet



2x częściej chorują mężczyźni



Współczynnik zapadalności: 21.4/100.000 dla mężczyzn

i 8.6/100.000 dla kobiet



Współczynnik umieralności: 15.6/100.000 dla mężczyzn

i 7.3/100.000 dla kobiet
(Polska, 2000)

Epidemiologia



Najwyższa zapadalność

- Korea Południowa
- Japonia
- Białoruś
- Rosja
- Ukraina
- Portugalia

Epidemiologia



W skali światowej – jeden z najczęściej

rozpoznawanych nowotworów złośliwych

przewodu pokarmowego



Polska – obszar o średniej zapadalności



Od ok. 40 lat stały i znaczący spadek

zachorowalności

Patologia



Rak powstaje w nabłonku błony śluzowej żołądka i szerzy się

w głąb jego ściany.



Rak wczesny to zmiana ograniczona do błony śluzowej

i podśluzowej, niezależnie od zmian przerzutowych

w węzłach chłonnych.



Głębokość naciekania jest wprost proporcjonalna do zajęcia

węzłów chłonnych:

- naciek ograniczony do nabłonka i błony śluzowej –

przerzuty

w węzłach – do 4% przypadków

- naciek sięgający błony podśluzowej – przerzuty w węzłach

chłonnych – 10-20% przypadków

Patologia



Rak zaawansowany to rak, w którym naciek przekracza błonę podśluzową.



Naciek może penetrować do głębszych warstw ściany żołądka, a następnie

do tkanek i narządów okołożołądkowych (trzustka, wątroba, jelito grube);

może się szerzyć również wzdłuż ściany narządu – w kierunku przełyku

i dwunastnicy.



Przerzuty powstają przede wszystkim drogą naczyń chłonnych – do

regionalnych węzłów chłonnych.



Przerzuty krwiopochodne w raku żołądka powstają późno – najczęściej

do wątroby.



Rak żołądka długo może pozostawać chorobą zaawansowaną tylko

regionalnie.

Histopatologia



Klasyfikacja Laurena – podział na dwa typy

raka

-

typ jelitowy

* lokalizacja obwodowa

* wysokozróżnicowany

* zwykle dość dobrze ograniczony guz

* lepiej rokujący

-

typ rozlany

* lokalizacja proksymalna

* niskozróżnicowany

* może być wieloogniskowy (drobne skupiska komórek

raka

mogą znajdować się daleko od ogniska pierwotnego)

* gorzej rokujący

Rozpoznanie



Badanie podmiotowe

- rak wczesny – symptomatologia bardzo uboga – ważna postawa lekarza

pierwszego kontaktu!

* dolegliwości bólowe o niewielkim nasileniu

* wczesne uczucie sytości po jedzeniu

* utrata łaknienia

* uczucie „rozbicia”, osłabienia

* niestrawność

- rak zaawansowany – objawy związane ze wzrostem i lokalizacją guza

* zaburzenia połykania (lokalizacja podwpustowa)

* objawy zwężenia odźwiernika (lokalizacja obwodowa)

* narastające bóle w nadbrzuszu (naciekanie tkanek

pozażołądkowych)

* objawy przewlekłego krwawienia do światła przewodu

pokarmowego

i narastająca niedokrwistość – 10-15% chorych

* postępująca utrata masy ciała i wyniszczenie

Rozpoznanie



Badanie przedmiotowe

- rak wczesny – badanie fizykalne bez wartości

diagnostycznej (bez odchyleń od normy)

- rak zaawansowany

* wyczuwalny guz

* powiększona, o nierównym brzegu wątroba

(przerzuty)

* wodobrzusze

* przerzuty do odległych węzłów chłonnych

(tzw. guz Virchowa – przerzuty do węzłów

chłonnych nadobojczykowych (lewostronnych)

Rozpoznanie

Podstawa rozpoznania

to

badanie endoskopowe

z oceną histopatologiczną

wycinków z guza

Rozpoznanie



EUS (ultrasonografia endoskopowa)

– ocena guza (głębokości naciekania
ściany żołądka)
– ocena tkanek okołożołądkowych
– ocena węzłów chłonnych

Rozpoznanie



USG (ultrasonografia klasyczna)

– przerzuty do wątroby
– przerzuty do węzłów chłonnych
nadbrzusza

Rozpoznanie



RTG gopp z kontrastem – przydatne
w rozpoznaniu linitis plastica

(typ raka żołądka szerzący się śródściennie)

Rozpoznanie



TK (tomografia komputerowa)

– ocena guza pierwotnego
– ocena węzłów chłonnych
– wykrycie naciekania poza ścianę
żołądka
– wykrycie przerzutów odległych

Rozpoznanie



MRI (rezonans magnetyczny)

– ocena guza pierwotnego
– ocena węzłów chłonnych
– wykrycie naciekania poza ścianę
żołądka
– wykrycie przerzutów odległych

Rozpoznanie



PET (pozytronowa tomografia
emisyjna)

– przerzuty odległe

Rozpoznanie



Laparoskopia diagnostyczna z ultrasonografią
laparoskopową

– pobranie materiału do badania cytologicznego
(płyn z jamy otrzewnej)
– pobranie materiału do badania histologicznego
(pobranie wycinków)
– wykrycie rozsiewu wewnątrzotrzewnowego

Rozpoznanie



Staranna ocena stanu ogólnego chorego:

- wykonanie standardowych badań

laboratoryjnych (niedokrwistość!!!)

- ocena ewentualnych obciążeń narządowych,

układowych i metabolicznych

- wyrównanie niedoborów i zaburzeń ogólnych

(jeśli to możliwe)

Rozpoznanie



Wszystkie w/w badania powinny prowadzić
do ustalenia stopnia zaawansowania raka
żołądka wg klasyfikacji TNM.



Ustalenie stopnia zaawansowania raka,
a zwłaszcza rozpoznanie raka wczesnego,
determinuje dalsze postępowanie chirurga
i pozwala ustalić optymalne metody
leczenia operacyjnego (jeżeli chory się do
niego kwalifikuje).

Klasyfikacja TNM



Cecha T – guz pierwotny

T

x

– nie można ocenić guza pierwotnego

T

1

– guz ograniczony do błony śluzowej lub

podśluzowej

żołądka, bez względu na rozmiar i lokalizację
T

2

– guz dochodzący do błony surowiczej żołądka

T

3

– guz przechodzący przez błonę surowiczą żołądka,

ale bez naciekania okolicznych tkanek/narządów
T

4

– guz naciekający okoliczne tkanki/narządy

Klasyfikacja TNM



Cecha N – okoliczne węzły chłonne

N

x

- nie można ocenić okolicznych węzłów chłonnych

N

0

- nie stwierdza się przerzutów w okolicznych węzłach

chłonnych
N

1

- stwierdza się przerzuty w 1-6 okolicznych węzłach

chłonnych
N

2

- stwierdza się przerzuty w 7-15 okolicznych węzłach

chłonnych
N

3

- stwierdza się przerzuty w ponad 15 okolicznych

węzłach chłonnych

Klasyfikacja TNM



Cecha M - przerzuty odległe

M

x

- nie można ocenić przerzutów odległych

M

0

- nie stwierdza się przerzutów odległych

M

1

- stwierdza się przerzuty odległe

Stopień zaawansowania



IA

T

1

N

0

M

0



IB

T

1

N

1

M

0

, T

2

N

0

M

0



II

T

1

N

2

M

0

, T

2

N

1

M

0

, T

3

N

0

M

0



IIIA

T

2

N

2

M

0

, T

3

N

1

M

0



IIIB

T

4

N

0

M

0

, T

3

N

2

M

0

, T

4

N

1

M

0



IV

T

4

N

3

M

0

, każde T, każde N, M

1

Leczenie



Rak wczesny

- miejscowe wycięcie śluzówki (endoskopowo)

- wycięcie żołądka technikami laparoskopowymi

- wycięcie żołądka metodami klasycznymi

W Polsce podstawowym sposobem leczenia raka

wczesnego jest klasyczna resekcja żołądka,

aczkolwiek jej zakres może być mniejszy

niż w przypadku raka zaawansowanego.

Leczenie



Rak zaawansowany

Leczenie radykalne

* gastrektomia (jej rozległość zależna

od lokalizacji i typu raka) + szerokie

wycięcie regionalnego układu chłonnego

Leczenie



Rak zaawansowany

Leczenie paliatywne

* operacje resekcyjne (jako prewencja

niedrożności, krwotoku lub przedziurawienia

w przebiegu rozwoju nowotworu)

* operacje nieresekcyjne – zespolenie

omijające, gastrostomia (PEG, klasyczna)

Rokowanie



Zależy od:

-

stopnia zaawansowania

* I

0

– 80-90% przeżyć pięcioletnich

* II

0

– 55-70% przeżyć pięcioletnich

* III

0

– 20-40% przeżyć pięcioletnich

* IV

0

- poniżej 5% przeżyć pięcioletnich

-

lokalizacji

– lepiej rokują guzy położone w części obwodowej

i centralnej żołądka niż guzy podwpustowe

-

radykalności leczenia

– lepiej rokują chorzy po resekcjach

radykalnych mikro- i makroskopowo (R

0

) niż po wycięciach

nieradykalnych (R

1

, R

2

)