Rak żołądka
Klinika Chirurgii Klatki
Piersiowej, Chirurgii Ogólnej i
Onkologicznej
Uniwersytet Medyczny w Łodzi
prof. dr hab.med. Marian Brocki
lek. med. Marcin Wawrzycki
Rak żołądka
Klinika Chirurgii Klatki
Piersiowej, Chirurgii Ogólnej i
Onkologicznej
Uniwersytet Medyczny w Łodzi
prof. dr hab.med. Marian Brocki
lek. med. Marcin Wawrzycki
Epidemiologia
W ostatnich latach obserwuje się ciągły
spadek zachorowalności
2-krotnie częściej dotyczy mężczyzn
Pod względem zachorowalności zajmuje 3
miejsce wśród mężczyzn oraz 4 wśród kobiet
Najczęściej występuje miedzy 5.- 7. dekadą
życia
Etiologia
Spożywanie gorących posiłków, potraw marnowanych,
solonych, smażonych, wędzonych
Obecność w potrawach nitrozamin, węglowodorów
aromatycznych
Zapalenie zanikowe błony śluzowej żołądka
Metaplazja jelitowa błony śluzowej typu jelita grubego
Achlorydia soku żołądkowego
Obecność polipów (5x)
Niedokrwistość złośliwa z zanikowym nieżytem błony
śluzowej żołądka (18x)
Etiologia c.d.
Stany po resekcji żołądka powikłane zarzucaniem żółci
do kikuta (ryzyko wzrasta około 10 lat po resekcji)
Zakażenie Helicobacter Pylori
Przewlekłe wrzody żołądka
Czynniki rodzinne i wrodzone
Nikotyna i alkohol spożywane w nadmiarze (niektóre
badania negują ich udział w nowotworzeniu)
Lokalizacja
Trzon żołądka – 29%
Cześć przedodźwiernikowa – 33%
Wpust i dno – 38%
Patomorfologia raka
żołądka
Wczesny rak żołądka
– naciek nowotworowy ograniczony do błony
śluzowej i podśluzowej, głebokosc nacieku jest wprost
proporcjonalna do stopnia zajęcia węzłów chłonnych
(stwierdzane w 5-20%).
I.
Typ I –
intramucosal
- ograniczony do nabłonka i błony śluzowej
II.
Typ II –
submucosal
- rak przekracza blaszkę mięśniową błony
śluzowej, wnikając do utkania podśluzowego – częściej
dochodzi do zajęcia węzłów chłonnych
Raki wczesne częściej występują w obwodowej części żołądka,
wielkość zmiany wacha się od kilku milimetrów do 8 cm, a
rokowanie jest bardzo dobre (5-letnie przeżycia przekraczają
90%)
Patomorfologia raka
żołądka
Zaawansowany rak
– zmiana złośliwa przekraczająca utkanie
podśluzowe i penetrująca do głębszych warstw ściany żołądka
Najczęściej umiejscawia się on w części przedodźwiernikowej, na
krzywiźnie mniejszej
Pojecie „zaawansowany rak” może oznaczać zarówno nowotwór
naciekający jedynie błonę mięśniową, jak i olbrzymi ,
nieresekcyjny guz nowotworowy, naciekający narządy
sąsiednie. Może szerzy się przez ciągłość, układ chłonny,
krwionośny oraz dawać przerzuty do otrzewnej.
Rozprzestrzenianie się raka
Przez ciągłość
– naciekanie błony śluzowej z obejmowaniem
głębszych warstw, co czasami może utrudniać ocenę
śródoperacyjna doszczętności onkologicznej (rak słabo
zróżnicowany). Ogniska komórek nowotworowych mogą być
obecne nawet w pewnej odległości od zmiany. Rak może
nacieka trzustkę, wątrobę, się, poprzecznicę, dwunastnicę,
czy przełyk.
Czasem bardziej agresywne postacie raka powodują rozległy
naciek śródscienny i stają się przyczyną powstania
szczególnej postaci nacieku określanej jako
linitis plastica
linitis plastica
Rozprzestrzenianie się raka
Poprzez układ chłonny
– jest niezależny od
rozprzestrzeniania się nowotworu drogą krwionośną,
dlatego rak żołądka może pozostawać chorobą
miejscową
pomimo
znacznego
regionalnego
zaawansowania. Występowanie przerzutów w węzłach
chłonnych jest związane z bardzo rozbudowaną siecią
chłonną. Zakres przerzutów obejmuje 16 grup węzłów
jamy brzusznej (od N1 do N4) oraz przez przewód
piersiowy do węzła nadobojczykowego (węzeł Virchowa)
Rozprzestrzenianie się raka
Poprzez naczynia krwionośne
– stosunkowo rzadko
spotykane mimo bogatego unaczynienia. Najczęściej
lokalizują się w wątrobie, a znacznie częściej towarzyszą
postaci rozlanej.
Przerzuty do otrzewnej
– częściej towarzyszy postaci
rozlanej (45-75%), niż jelitowej (10-30%); w postaci
zaawansowanej mogą lokalizować się w jajniku (guz
Krukenberga) lub jako wyczuwalny naciek w badaniu per
rectum (próg Blumera).
Typy histologiczne
Klasyfikacja Laurena:
Typ jelitowy – intestinalis –
charakteryzujacy się tworzeniem
cew gruczołowych
Typ rozlany – diffusum –
charakteryzujacy się rozlanym
typem wzrostu
Typ jelitowy
Zróżnicowane nowotwory o ograniczonym typie
wzrostu
Powstają na podłożu zmian przednowotworowych
z dużym udziałem czynników środowiskowych
Częściej dotyczy lokalizacji obwodowej
Zwany
jest
epidemicznym,
gdyż
częściej
występuje w rejonach o dużej zachorowalności na
raka żołądka
Typ rozlany
Nowotwory o małym stopniu dojrzałości
Dominuje wzrost naciekający
Często nie są poprzedzone zmianami
przednowotworowymi
Umiejscowiony jest najczęściej w części bliższej
żołądka
Statystycznie częściej dotyczy ludzi z grupa krwi A
Jest typem endemicznym – częściej występuje w
rejonach o małej zapadalności na raka
Klasyfikacje raków żołądka
Guzy podzielone na podstawie typu wzrostu wg Ming’a:
Typ naciekajacy
Typ rozprężający
Klasyfikacja WHO oparta na podziale histopatologicznym:
Gruczolakorak (podtyp: brodawkowaty, cewkowaty,
śluzotwórczy, śluzowokomórkowy) – 90% wszystkich
przypadków
Rak płaskonabłonkowy (okolica wpustu)
Rak niezróżnicowany
Rak niesklasyfikowany
Badanie podmiotowe
Wczesne uczucie sytości po jedzeniu
Utrata łaknienia
Osłabienie
Dysfagia
Wymioty
Ból jamy brzusznej
Przewlekłe krwawienie
Postępujące wyniszczenie
Badanie przedmiotowe
U chorych z postacią wczesna i mało zaawansowana nie
ma wartości diagnostycznej. Guz wyczuwalny w
nadbrzuszu, powiększone węzły chłonne (węzły
nadobojczykowe po stronie lewej -
tzw. guz Virchowa
),
powiększona
wątroba
o nierównych brzegach, wodobrzusze świadczą
przeważnie
o wysokim zaawansowaniu procesu nowotworzenia i
nierzadko o nieoperacyjności.
Diagnostyka
Rtg górnego odcinka przewodu pokarmowego z
kontrastem
Badanie endoskopowe
Ultrasonografia
Tomografia komputerowa
Rezonans magnetyczny
PET
Markery nowotworowe: CEA, Ca 19-9, Ca-50, Ca-72-4, β-
hCG, Ca-125
Klasyfikacja TNM
T guz pierwotny
T1 guz ograniczony do błony śluzowej
lub podśluzowej,
bez względu na wielkość i
lokalizację
T2 guz dochodzący do błony surowiczej
T3 guz przechodzący przez błonę
surowiczą
T4 guz naciekający otaczające struktury
Klasyfikacja TNM
N przerzuty w okolicznych węzłach chłonnych
N0 bez przerzutów w okolicznych węzłach chłonnych
N1 przerzuty w okolicznych węzłach chłonnych w
odległości do 3 cm od guza pierwotnego(od 1 do 6
meta)
N2 przerzuty w okolicznych węzłach chłonnych w
odległości ponad 3 cm od guza pierwotnego, z węzłami
wokół pnia trzewnego i jego gałęzi włącznie(od 7 do 15
meta)
N3 przerzuty w węzłach chłonnych okołoaortalnych,
w więzadle wątrobowo-dwunastniczym, w okolicy
trzustki i tętnicy krezkowej górnej ( więcej niż 15 meta)
Klasyfikacja TNM
M przerzuty odległe
M0 bez przerzutów odległych
M1 obecne przerzuty odległe
R wynik operacji
R0 bez resztkowej tkanki nowotworowej
R1 resztkowa tkanka nowotworowa stwierdzona
w badaniu mikroskopowym
R2 resztkowa tkanka nowotworowa stwierdzona
makroskopowo
Ocena radykalności
resekcji
Na podstawie oceny histopatologicznej wycietych węzłów
chłonnych resekcje radykalne dzielimy na absolutne
i relatywne:
Resekcja absolutna – zakres wyciecia węzłów chłonnych
przekracza
potwierdzono
histologicznie
zakres
występowania zmian w węzłach chłonnych (wyciecie D2
i potwierdzenie zajecia węzłów chłonnych grupy N0 i
N1, przy braku zmian w N2)
Resekcja relatywna – zakres wycięcia odpowiada
zakresowi zmian w węzłach (wycięcie D1 i potwierdzono
zajecie N1)
Leczenie chirurgiczne
Chirurgia pozostaje podstawowym sp. leczenia raka żołądka
Wykonanie zabiegu całkowitego lub prawie całkowitego (4/5
narządu) wycięcia żołądka.
Zabiegi częściowego wycięcia żołądka są dopuszczalne jedynie
jako leczenie paliatywne.
Zachowanie bezpiecznych „marginesów onkologicznych”.
Zalecany margines bliższy i dalszy dla typu jelitowego wynosi 5
cm, dla rozsianego 7 cm.
Usunięcie en block zajętych sąsiadujących narządów
W zależności od lokalizacji, stopnia zaawansowania,typu hist-
pat.wykonanie odpowiednio rozległego usunięcia węzłów
chłonnych
Leczenie chirurgiczne
Jeżeli są obecne czynniki ryzyka, to:
przedoperacyjna profilaktyka przeciwzakrzepowa
(pończochy, heparyny drobnocząsteczkowe)
mechaniczne oczyszczanie jelita grubego przed
operacją
przedoperacyjna profilaktyka antybiotykowa (one
shot)
wczesne pooperacyjne uruchamianie i żywienie
Rak wczesny
jednoognisk
owy
wieloognisk
owy
1/3 środkowa i dalsza 1/3 bliższa
dystalna
subtotalna
resekcja żołądka
dystalna
subtotalna
resekcja żołądka
proksymalana
resekcja żołądka
z ew. zachowaniem
cz. obwodowej
żołądka
proksymalana
resekcja żołądka
z ew. zachowaniem
cz. obwodowej
żołądka
całkowite
wycięcie
żołądka
całkowite
wycięcie
żołądka
Rak zaawansowany
lokalizacja/kwalifikacja
według Laurena
1/3 dalsza
1/3 środkowa i bliższa
Cały żołądek
typ jelitowy
typ rozlany
dystalna subtotalna
resekcja żołądka
dystalna subtotalna
resekcja żołądka
Całkowite
Wycięcie
żołądka
Całkowite
Wycięcie
żołądka
limfadenektomia
typ jelitowy – resekcja D1 (wycięcie stacji N1)
typ rozlany – resekcja D2 (wycięcie stacji N1 i
N2)
standardowa resekcja D2
poszerzona resekcja - D3-D4, gdy:
- guz przechodzi na surowicówkę
- węzły chłonne makro- i mikroskopowo N+
Limfadenektomia
Limfadenektomia
Leczenie uzupełniajace
Radykalność zabiegu i
stopień zaawansowania
Leczenie uzupełniające
Resekcja R0; rak wczesny N0 brak wskazań
Rsekcja R0; rak
zaawansowany
chemio- lub
chemioimmunoterapia
adiuwantowa
Resekcja R1/R2
chemio- lub immunoterapia
paliatywna
Guz nieresekcyjny
chemioterapia
neoadiuwantowa
Wysiew do jamy otrzewnej
śródoperacyjna,
śródotrzewnowa,
hypertermiczna
chemioterapia