Rak żołądka

Klinika Chirurgii Klatki
Piersiowej, Chirurgii Ogólnej i
Onkologicznej

Uniwersytet Medyczny w Łodzi
prof. dr hab.med. Marian Brocki

lek. med. Marcin Wawrzycki

Epidemiologia



W ostatnich latach obserwuje się ciągły
spadek zachorowalności



2-krotnie częściej dotyczy mężczyzn



Pod względem zachorowalności zajmuje 3
miejsce wśród mężczyzn oraz 4 wśród kobiet



Najczęściej występuje miedzy 5.- 7. dekadą
życia

Etiologia



Spożywanie gorących posiłków, potraw marnowanych,
solonych, smażonych, wędzonych



Obecność w potrawach nitrozamin, węglowodorów
aromatycznych



Zapalenie zanikowe błony śluzowej żołądka



Metaplazja jelitowa błony śluzowej typu jelita grubego



Achlorydia soku żołądkowego



Obecność polipów (5x)



Niedokrwistość złośliwa z zanikowym nieżytem błony
śluzowej żołądka (18x)

Etiologia c.d.



Stany po resekcji żołądka powikłane zarzucaniem żółci

do kikuta (ryzyko wzrasta około 10 lat po resekcji)



Zakażenie Helicobacter Pylori



Przewlekłe wrzody żołądka



Czynniki rodzinne i wrodzone



Nikotyna i alkohol spożywane w nadmiarze (niektóre

badania negują ich udział w nowotworzeniu)

Lokalizacja



Trzon żołądka – 29%



Cześć przedodźwiernikowa – 33%



Wpust i dno – 38%

Patomorfologia raka
żołądka

Wczesny rak żołądka

– naciek nowotworowy ograniczony do błony

śluzowej i podśluzowej, głebokosc nacieku jest wprost
proporcjonalna do stopnia zajęcia węzłów chłonnych
(stwierdzane w 5-20%).

I.

Typ I –

intramucosal

- ograniczony do nabłonka i błony śluzowej

II.

Typ II –

submucosal

- rak przekracza blaszkę mięśniową błony

śluzowej, wnikając do utkania podśluzowego – częściej
dochodzi do zajęcia węzłów chłonnych

Raki wczesne częściej występują w obwodowej części żołądka,

wielkość zmiany wacha się od kilku milimetrów do 8 cm, a
rokowanie jest bardzo dobre (5-letnie przeżycia przekraczają
90%)

Patomorfologia raka
żołądka

Zaawansowany rak

– zmiana złośliwa przekraczająca utkanie

podśluzowe i penetrująca do głębszych warstw ściany żołądka

Najczęściej umiejscawia się on w części przedodźwiernikowej, na

krzywiźnie mniejszej

Pojecie „zaawansowany rak” może oznaczać zarówno nowotwór

naciekający jedynie błonę mięśniową, jak i olbrzymi ,

nieresekcyjny guz nowotworowy, naciekający narządy

sąsiednie. Może szerzy się przez ciągłość, układ chłonny,

krwionośny oraz dawać przerzuty do otrzewnej.

Rozprzestrzenianie się raka



Przez ciągłość

– naciekanie błony śluzowej z obejmowaniem

głębszych warstw, co czasami może utrudniać ocenę
śródoperacyjna doszczętności onkologicznej (rak słabo
zróżnicowany). Ogniska komórek nowotworowych mogą być
obecne nawet w pewnej odległości od zmiany. Rak może
nacieka trzustkę, wątrobę, się, poprzecznicę, dwunastnicę,
czy przełyk.

Czasem bardziej agresywne postacie raka powodują rozległy
naciek śródscienny i stają się przyczyną powstania
szczególnej postaci nacieku określanej jako

linitis plastica

linitis plastica

Rozprzestrzenianie się raka



Poprzez układ chłonny

– jest niezależny od

rozprzestrzeniania się nowotworu drogą krwionośną,

dlatego rak żołądka może pozostawać chorobą

miejscową

pomimo

znacznego

regionalnego

zaawansowania. Występowanie przerzutów w węzłach

chłonnych jest związane z bardzo rozbudowaną siecią

chłonną. Zakres przerzutów obejmuje 16 grup węzłów

jamy brzusznej (od N1 do N4) oraz przez przewód

piersiowy do węzła nadobojczykowego (węzeł Virchowa)

Rozprzestrzenianie się raka



Poprzez naczynia krwionośne

– stosunkowo rzadko

spotykane mimo bogatego unaczynienia. Najczęściej
lokalizują się w wątrobie, a znacznie częściej towarzyszą
postaci rozlanej.



Przerzuty do otrzewnej

– częściej towarzyszy postaci

rozlanej (45-75%), niż jelitowej (10-30%); w postaci
zaawansowanej mogą lokalizować się w jajniku (guz
Krukenberga) lub jako wyczuwalny naciek w badaniu per
rectum (próg Blumera).

Typy histologiczne

Klasyfikacja Laurena:



Typ jelitowy – intestinalis –
charakteryzujacy się tworzeniem
cew gruczołowych



Typ rozlany – diffusum –
charakteryzujacy się rozlanym
typem wzrostu

Typ jelitowy



Zróżnicowane nowotwory o ograniczonym typie
wzrostu



Powstają na podłożu zmian przednowotworowych
z dużym udziałem czynników środowiskowych



Częściej dotyczy lokalizacji obwodowej



Zwany

jest

epidemicznym,

gdyż

częściej

występuje w rejonach o dużej zachorowalności na
raka żołądka

Typ rozlany



Nowotwory o małym stopniu dojrzałości



Dominuje wzrost naciekający



Często nie są poprzedzone zmianami
przednowotworowymi



Umiejscowiony jest najczęściej w części bliższej
żołądka



Statystycznie częściej dotyczy ludzi z grupa krwi A



Jest typem endemicznym – częściej występuje w
rejonach o małej zapadalności na raka

Klasyfikacje raków żołądka

Guzy podzielone na podstawie typu wzrostu wg Ming’a:



Typ naciekajacy



Typ rozprężający

Klasyfikacja WHO oparta na podziale histopatologicznym:



Gruczolakorak (podtyp: brodawkowaty, cewkowaty,
śluzotwórczy, śluzowokomórkowy) – 90% wszystkich
przypadków



Rak płaskonabłonkowy (okolica wpustu)



Rak niezróżnicowany



Rak niesklasyfikowany

Badanie podmiotowe



Wczesne uczucie sytości po jedzeniu



Utrata łaknienia



Osłabienie



Dysfagia



Wymioty



Ból jamy brzusznej



Przewlekłe krwawienie



Postępujące wyniszczenie

Badanie przedmiotowe

U chorych z postacią wczesna i mało zaawansowana nie

ma wartości diagnostycznej. Guz wyczuwalny w
nadbrzuszu, powiększone węzły chłonne (węzły
nadobojczykowe po stronie lewej -

tzw. guz Virchowa

),

powiększona

wątroba

o nierównych brzegach, wodobrzusze świadczą
przeważnie
o wysokim zaawansowaniu procesu nowotworzenia i
nierzadko o nieoperacyjności.

Diagnostyka



Rtg górnego odcinka przewodu pokarmowego z
kontrastem



Badanie endoskopowe



Ultrasonografia



Tomografia komputerowa



Rezonans magnetyczny



PET



Markery nowotworowe: CEA, Ca 19-9, Ca-50, Ca-72-4, β-
hCG, Ca-125

Klasyfikacja TNM

T guz pierwotny

T1 guz ograniczony do błony śluzowej
lub podśluzowej,
bez względu na wielkość i
lokalizację
T2 guz dochodzący do błony surowiczej
T3 guz przechodzący przez błonę
surowiczą
T4 guz naciekający otaczające struktury

Klasyfikacja TNM

N przerzuty w okolicznych węzłach chłonnych

N0 bez przerzutów w okolicznych węzłach chłonnych
N1 przerzuty w okolicznych węzłach chłonnych w
odległości do 3 cm od guza pierwotnego(od 1 do 6
meta)
N2 przerzuty w okolicznych węzłach chłonnych w
odległości ponad 3 cm od guza pierwotnego, z węzłami
wokół pnia trzewnego i jego gałęzi włącznie(od 7 do 15
meta)
N3 przerzuty w węzłach chłonnych okołoaortalnych,
w więzadle wątrobowo-dwunastniczym, w okolicy
trzustki i tętnicy krezkowej górnej ( więcej niż 15 meta)

Klasyfikacja TNM

M przerzuty odległe

M0 bez przerzutów odległych
M1 obecne przerzuty odległe

R wynik operacji

R0 bez resztkowej tkanki nowotworowej
R1 resztkowa tkanka nowotworowa stwierdzona
w badaniu mikroskopowym
R2 resztkowa tkanka nowotworowa stwierdzona
makroskopowo

Ocena radykalności
resekcji

Na podstawie oceny histopatologicznej wycietych węzłów

chłonnych resekcje radykalne dzielimy na absolutne
i relatywne:



Resekcja absolutna – zakres wyciecia węzłów chłonnych
przekracza

potwierdzono

histologicznie

zakres

występowania zmian w węzłach chłonnych (wyciecie D2
i potwierdzenie zajecia węzłów chłonnych grupy N0 i
N1, przy braku zmian w N2)



Resekcja relatywna – zakres wycięcia odpowiada
zakresowi zmian w węzłach (wycięcie D1 i potwierdzono
zajecie N1)

Leczenie chirurgiczne



Chirurgia pozostaje podstawowym sp. leczenia raka żołądka



Wykonanie zabiegu całkowitego lub prawie całkowitego (4/5
narządu) wycięcia żołądka.



Zabiegi częściowego wycięcia żołądka są dopuszczalne jedynie
jako leczenie paliatywne.



Zachowanie bezpiecznych „marginesów onkologicznych”.
Zalecany margines bliższy i dalszy dla typu jelitowego wynosi 5
cm, dla rozsianego 7 cm.



Usunięcie en block zajętych sąsiadujących narządów



W zależności od lokalizacji, stopnia zaawansowania,typu hist-
pat.wykonanie odpowiednio rozległego usunięcia węzłów
chłonnych

Leczenie chirurgiczne

Jeżeli są obecne czynniki ryzyka, to:



przedoperacyjna profilaktyka przeciwzakrzepowa
(pończochy, heparyny drobnocząsteczkowe)



mechaniczne oczyszczanie jelita grubego przed

operacją



przedoperacyjna profilaktyka antybiotykowa (one

shot)



wczesne pooperacyjne uruchamianie i żywienie

Rak wczesny

jednoognisk
owy

wieloognisk
owy

1/3 środkowa i dalsza 1/3 bliższa

dystalna

subtotalna

resekcja żołądka

dystalna

subtotalna

resekcja żołądka

proksymalana

resekcja żołądka

z ew. zachowaniem

cz. obwodowej

żołądka

proksymalana

resekcja żołądka

z ew. zachowaniem

cz. obwodowej

żołądka

całkowite

wycięcie

żołądka

całkowite

wycięcie

żołądka

Rak zaawansowany

lokalizacja/kwalifikacja

według Laurena

1/3 dalsza

1/3 środkowa i bliższa
Cały żołądek

typ jelitowy

typ rozlany

dystalna subtotalna
resekcja żołądka

dystalna subtotalna
resekcja żołądka

Całkowite
Wycięcie
żołądka

Całkowite
Wycięcie
żołądka

limfadenektomia



typ jelitowy – resekcja D1 (wycięcie stacji N1)



typ rozlany – resekcja D2 (wycięcie stacji N1 i

N2)



standardowa resekcja D2



poszerzona resekcja - D3-D4, gdy:
- guz przechodzi na surowicówkę
- węzły chłonne makro- i mikroskopowo N+

Limfadenektomia

Limfadenektomia

Leczenie uzupełniajace

Radykalność zabiegu i

stopień zaawansowania

Leczenie uzupełniające

Resekcja R0; rak wczesny N0 brak wskazań
Rsekcja R0; rak

zaawansowany

chemio- lub

chemioimmunoterapia

adiuwantowa

Resekcja R1/R2

chemio- lub immunoterapia

paliatywna

Guz nieresekcyjny

chemioterapia

neoadiuwantowa

Wysiew do jamy otrzewnej

śródoperacyjna,

śródotrzewnowa,

hypertermiczna

chemioterapia