Andrzej Krajewski gr.17B

Migotanie przedsionków jest to najczęstsze zaburzenie rytmu serca,

polegające na nieskoordynowanym pobudzeniu przedsionków
serca, któremu może towarzyszyć szybka akcja komór.

Występowanie

Występowanie

:

:

Migotanie przedsionków jest najczęstszym

zaburzeniem rytmu pracy serca u osób dorosłych. Uważa się, że
dotyka ok. 2,5 mln osób w Ameryce Północnej oraz 4,5 mln osób
w Unii Europejskiej, a w 15 – 20% jest przyczyną wszystkich
udarów. W grupie wiekowej 50-65 lat choruje na nie mniej niż 1
proc. ludzi. W grupie 65-80 lat dotyka już 3 proc. osób (70 proc.
chorych z MP ma średnio 75 lat) i 8 proc. osób po
osiemdziesiątce. Ogółem liczba chorych na MP sięga 1 proc.
populacji. W związku z postępującym procesem starzenia się
społeczeństwa, w przyszłości migotanie przedsionków będzie z

pewnością dotykało coraz większą liczbę osób.



kołatanie serca



ból w klatce piersiowej



duszność



łatwe męczenie się



zawroty głowy



omdlenie



poty



gorsza tolerancja wysiłku



uczucie lęku



wielomocz



nieregularne tętno z deficytem tętna



Migotanie przedsionków rozpoznane po raz
pierwszy



Nawracające migotanie przedsionków - jeżeli
wystąpiło powyżej 2 epizodów.



Napadowe migotanie przedsionków - trwa poniżej 7
dni (zwykle ustępuje do 24h), samoistnie ustępuje.



Przetrwałe migotanie przedsionków - trwa powyżej 7
dni, nie ustępuje samoistnie.



Utrwalone migotanie przedsionków - zwykle
długotrwałe, próby kardiowersji były nieskuteczne, lub nie
podjęto takich prób.

1.

Migotanie przedsionków pierwotne(idiopatyczne) u osób zdrowych – stanowi ok. 15%

wszystkich przypadków

2.

Migotanie przedsionków wtórne :



wada zastawki mitralnej (najczęstsza przyczyna u osób młodych) lub trójdzielnej



choroba mięśnia sercowego



wady zastawek półksiężycowatych



nadciśnienie tętnicze



nadciśnienie płucne



zatorowość płucna



guzy wewnątrzsercowe



skrzepliny wewnątrzsercowe



choroba niedokrwienna serca, zawał serca



niewydolność lewokomorowa serca (najczęstsza przyczyna u ludzi starszych)



zapalenie osierdzia



zespół chorego węzła



zespoły preekscytacji



hemochromatoza



sarkoidoza



skrobiawica



zapalenie mięśnia sercowego



zwłóknienie przedsionków związane z wiekiem



alkohol(holiday heart syndrome)



kofeina



papierosy



tlenek węgla



nadczynność tarczycy



guz chromochłonny



zwiększona aktywność układu przywspółczulnego lub współczulnego



nowotwory pierwotne bądź przerzutowe zlokalizowane w ścianie przedsionków



operacje na sercu, płucach lub przełyku



wrodzone wady serca



krwotok podpajęczynówkowy



udar mózgu



czynniki genetyczne - rodzinnie uwarunkowane migotanie przedsionków

U podłoża migotania przedsionków stoi mechanizm mikroreentry, czyli

mnogich, małych fal nawrotnych - fal pobudzenia, krążących po
przedsionkach, stale natrafiających na tkankę zdolną do pobudzenia. Daje to w
efekcie ciągłą aktywność elektryczną przedsionków. Ostatnio także
udowodniono, że, szczególnie w napadowym migotaniu przedsionków,
zaburzenie rytmu inicjowane jest z ektopowych (czyli poza układem
bodźcotwórczo-przewodzącym) źródeł pobudzenia. zlokalizowanych w żyłach
płucnych, żyle głównej dolnej, więzadle Marshalla, tylnej wolnej ścianie lewego
przedsionka, grzebieniu granicznym lub w zatoce wieńcowej.

Duża częstość skurczów przedsionka w migotaniu sprawia, że zostaje

upośledzona ich funkcja tłocząca krew, co powoduje upośledzenie objętości
minutowej serca nawet o 20-30%. Szczególnie jest to widocznie u osób z
przerośniętą bądź "sztywną" lewą komorą serca (kardiomiopatia przerostowa),
kiedy skurcze przedsionków w znacznym stopniu przyczyniają się do
wypełniania komór.

Na skutek braku skoordynowanego skurczu przedsionków w niektórych

miejscach (szczególnie w lewym uszku) następuje zastój krwi. Prowadzi to do
zwiększonego prawdopodobieństwa powstania zakrzepu i ewentualnych
powikłań zakrzepowo-zatorowych.

PRZEWODZENIE

Rytm zatokowy

Migotanie przedsionków

Normalizacja częstości akcji komór:

W stanach ostrych w celu zwolnienia częstotliwości akcji komór stosuje się:



u osób bez obecności dodatkowej drogi przewodzenia (np. z zespołem WPW):



dożylnie β-blokery:



esmolol 500 μg/kg masy ciała przez 1 min. a następnie 60-200 μg/kg masy ciała/min. jako

dawka podtrzymująca



metoprolol 2,5-5 mg przez 2 min. (maksymalnie trzy dawki)



propranolol 0,15 mg/kg masy ciała



dożylnie blokery kanałów wapniowych:



diltiazem 0,25 mg/kg masy ciała przez 2 min. a następnie 5-15 mg/h jako dawka

podtrzymująca



werapamil 0,075-0,15 mg/kg masy ciała przez 2 min.



u osób z obecnością dodatkowej drogi przewodzenia (np. z zespołem WPW):



dożylnie amiodaron 150 mg przez 10 min. a następnie 0,5-1 mg/min. jako dawka

podtrzymująca



u osób z niewydolnością serca bez obecności dodatkowej drogi przewodzenia:



dożylnie digoksyna 0,25 mg co 2 h do dawki 1,5 mg a następnie 0,125-0,375 mg/d jako dawka

podtrzymująca



dożylnie amiodaron 150 mg przez 10 min. a następnie 0,5-1 mg/min. jako dawka

podtrzymująca



W stanach przewlekłych w celu zwolnienia częstotliwości akcji komór stosuje się:



β-blokery, np.:



metoprolol 25-100 mg dwa razy dziennie



propranolol 80-240 mg/d



Diltiazem, 120-360 mg/d



Werapamil, 120-360 mg/d



u chorych z niewydolnością serca bez obecności dodatkowej drogi przewodzenia:



digoksyna 0,5 mg/d a następnie 0,125-0,375 mg/d jako dawka podtrzymująca



amiodaron 80

Przesłanki przemawiające za podjęciem próby umiarowienia akcji serca:



Okres trwania migotania przedsionków nie przekracza 12 mięsiecy.



Nie stwierdza się żadnej zaawansowanej organicznej choroby serca.



Średnica lewego przedsionka nie przekracza 50mm (UKG)



Wyeliminowano wszystkie „uleczalne” przyczyny migotania (np.
nadczynność tarczycy).



Wykluczono zespół chorej zatoki (lub wcześniej wszczepionorozrusznik).



Wykluczono istnienie zaawansowanej wady lewego ujścia żylnego
(dopuszczalny jest tylko okres I i II wady).

Przygotowania do umiarowienia:



Należy zapewnić prawidłowe stężenie potasu w surowicy krwi i prawidłowy
odstęp QT.



Migotanie przedsionków trwające dłużej niż 48h jest wskazaniem do
profilaktyki przeciwzatorowej. W tym celu podaje się leki przeciwkrzepliwe
4 tygodnie przed i 4 tyg. po zabiegu umiarawiania. Wcześniej należy
wykluczyć obecność skrzepliny w lewym przedsionku.



W organicznej chorobie serca, szczególnie w okresie

niewydolności krążenia , umiarawianie powinno się odbywąć
w warunkach szpitalnych, pod stałą kontrolą EKG.

Podstawą jest podanie glikozydów nasercowych.



Chorym bez organicznej choroby serca podaje się leki antyaytmiczne
klasy I (np. propafenon).



Chorym z organiczną chorobą serca podaje się amiodaron. U tych
chorych próba umiarowienia powinna się odbyć w warunkach szpitalnych
(z powodu ryzyka nagłego zgonu).



Umiarowienie napadowego migotania przedsionków.

Często możliwe jest już po pojedynczej dawce leku antyarytmicznego. U

chorych bez ograniczonej choroby serca umiarowienie można
przeprowadzić ambulatoryjnie

Kardiowersja

Kardiowersja

Kardiowersja elektryczna zsynchronizowana z zapisem EKG. W leczeniu

migotania przedsionków stosuje się energię elektryczną o wyjściowej
mocy 100J. U przytomnych chorych zabieg wykonuje się w
krótkotrwałym znieczuleniu ogólnym (np. używając 10mg diazepamu, a
następnie 20mg etomidatu=Hypnomidate podawanych wolno dożylnie).
Bezwzględnym wskazaniem do kardiowersji elektrycznej jest zagrażający
wstrząs kardiogenny. Wskazaniem względnym: niepowodzenie leczenia
farmakologicznego.

Wykonanie kardiowersji jest celowe, gdy:

Wykonanie kardiowersji jest celowe, gdy:



1. skorygowano przyczynę arytmii



2. czas trwania AF<2 lata



3. nie ma znacznego powiększenia lewego przedsionka



4. obecna jest istotna tendencja do szybkich rytmów
komór

Kardiowersji nie powinno się wykonywać u chorych:

Kardiowersji nie powinno się wykonywać u chorych:



1. intensywnie naparstnicowanych,



2. z dysfunkcją węzła zatokowego lub blokiem
przedsionkowo-komorowym bez zabezpieczenia czasową



stymulacją



3. z zaburzeniami elektrolitowymi



4. ze skrzepliną w przedsionku lub "echogenną" krwią.

* Czynniki ryzyka powikłań zatorowych w migotaniu przedsionków: nadciśnienie tętnicze, niewydolność

serca , przebyte niedokrwienne epizody mózgowe, cukrzyca, choroba wieńcowa i powiększenie

lewego przedsionka lub dysfunkcja lewej komory w ocenie echokardiograficznej

Wiek (w

latach)

Czynniki ryzyka

Zalecane leczenie

<65
<65
65-75
65-75
>75

brak
występują
brak
występują
występują lub brak

aspiryna(ASS) 300mg/d
pochodne kumaryny-INR: 2-3
pochodne kumaryny lub aspiryna
pochodne kumaryny-INR: 2-3
pochodne kumaryny-INR: 2-3

Współistniejąca

choroba

Lek pierwszego

rzutu

Lek drugiego rzutu

nieobecna

propafenon

flekainid

sotalol

amiodaron

chinidyna

dizopiramid

choroba

niedokrwienna serca

sotalol

amiodaron

dizopiramid

chinidyna

niewydolność serca

amiodaron

nadciśnienie tętnicze

Amiodaron (przy

przeroście lewej

komory)

propafenon, flekainid

(przy niepowiększonej

lewej komorze)

sotalol

amiodaron

chinidyna

dizopiramid

Odsetek nawrotów migotania po kardiowersji elektrycznej w ciągu tygodnia

wynosi 33, a wciągu roku-60. Długotrwałe stosowanie leków

antyarytmicznych klasy I w celu zapobiegania nawrotom migotania u

chorych z upośledzoną czynnością serca pogarsza rokowanie i dlatego jest

przeciwskazane! Pogorszenie rokowania jest związane z proarytmogennym

działaniem leków antyarytmicznych. Z tego powodu sposób zapobiegania

nawrotom migotania pozostaje ciągle problem nierozwiązanym.

Podanie leków β-adrenolitycznych zmniejsza ryzyko nawrotu migotania oraz

częstość akcji serca. Przed podaniem amiodaronu należy zawsze rozważyć

korzyści i zagrożenia działaniami niepożądanymi.

Leczenie operacyjne migotania przedsionków

Leczenie operacyjne migotania przedsionków

Leczenie kardiochirurgiczne jest kolejną współczesną szansą dla chorego z
problemem AF opornego na farmakotorapię. Operacja "labirynt" (Maze procedure)

stwarza możliwość przywrócenia rytmu zatokowego oraz funkcji

hemodynamicznej przedsionków. W doświadczonych ośrodkach wskazania

do wykonania tego zabiegu mogą być podjęte u chorych 1/ bardzo

symptomatycznych z opornym, izolowanym AF (małe ryzyko operacji), 2/ z

AF poddawanych operacji zastawki mitralnej, 3/ z przebytym zatorem

zależnym od AF (najbardziej kontrowersyjne wskazanie). Ostatnio

odnotowano udane próby leczenia AF za pomocą ablacji prądem RF,

stanowiącej odtworzenie leczenia operacyjnego typu "labiryntu".



Powikłania zakrzepowo-zatorowe - nieprawidłowo kurczące się

przedsionki powodują zaburzenia przepływu krwi i zwiększone ryzyko
powstania skrzeplin(głównie w uszku lewego przedsionka). Mogą one ulec
przeniesieniu do krwiobiegu i stać się źródłem zatorów, głównie w krążeniu
mózgowym. Udar niedokrwienny mózgu jest najczęstszym powikłaniem
zakrzepowo-zatorowym migotania przedsionków. W ciągu pierwszych 24-48
h napadu migotania przedsionków ryzyko jest stosunkowo małe, rośnie ono
w miarę długości trwania napadu.



Ostra niewydolność lewokomorowa - jest spowodowana niską

objętością minutową serca.

Rokowanie:

Rokowanie:



Zależy od choroby podstawowej oraz od czynników ryzyka choroby

zatorowo-zakrzepowej i od jakości profilaktyki przeciwzakrzepowej.
Migotanie przedsionków dwukrotnie zwiększa śmiertelność w porównaniu do
zdrowej populacji. Pogarsza także jakość życia chorych. Przy braku leczenia
przeciwkrzepliwego ryzyko udaru niedokrwiennego mózgu zwiększa się
pięciokrotnie.