Kłębuszkowe zapalenia

nerek

prof. dr hab. Jacek Borawski

tętnica

międzypłatowa

tętnice

międzypłacikowe

tętnice

łukowate

piramidy

tętnica
nerkowa

miedniczka

moczowód

Glomerulus

Glomerulus

(capillary

(capillary

loops, mesangium,

loops, mesangium,

etc)

etc)

Efferent artery

Efferent artery

Proximal

Proximal

tubule

tubule

Afferent artery

Afferent artery

Błona

Błona

Sącząca

Sącząca

Zespoły w chorobach układu

Zespoły w chorobach układu

moczowego

moczowego

- ONN

- ONN

- PNN

- PNN

-

-

zespół nefrytyczny

zespół nefrytyczny

- zespół nerczycowy

- zespół nerczycowy

- ZUM

- ZUM

- uropatia zaporowa

- uropatia zaporowa

- wady cewkowe

- wady cewkowe

- bezobjawowe zmiany w moczu

- bezobjawowe zmiany w moczu

- nadciśnienie tętnicze

- nadciśnienie tętnicze

Zespół nerczycowy (nephrosis)

1. białkomocz > 3.5 g/dobę (niekoniecznie!)

2. hipoproteinemia, hipoalbuminemia, dysproteinemia

3. obrzęki (ciastowate)

4. hiperlipidemia

5. nadkrzepliwość krwi !!! (zakrzep żyły nerkowe,j

DVT/PE!!!)

Zespół „zapalenia nerek” (nephritis)

1. Krwiomocz

2. Wałeczki erytrocytarne (jeśli „świeży” mocz !)

3. nadciśnienie

4. obrzęki

Patogeneza

Patogeneza

KZN

KZN

1. Krążące kompleksy Ag-Ab

2. Przeciwciała anty-GBM

3. Złogi in situ

Podział

Podział

KZN

KZN

1. Ostre

2. Przewlekłe

3. Gwałtownie postępujące (tzw. podostre

RPGN)

KZN

KZN

1. Pierwotne

2. Wtórne

Wtórne KZN

Wtórne KZN

1.

Toczniowe

2.

RZS

3.

Twardzina układowa

4.

PAN (guzkowe zapalenie tętnic)

5.

Ziarniniakowatość Wegenera

6.

Plamica Sch

Öe

nleina - Henocha

7.

Zespół Churg-Straussa

8.

Krioglobulinemia mieszana

9.

WZW

10.

Nowotwór

11.

Inne

Badania dodatkowe w

KZN

• Badanie ogólne moczu

– Białko (białkomocz dobowy)
– Erytrocyty (% dysmorficznych)

• Mocznik, kreatynina, elektrolity
• Morfologia z rozmazem

– Anizocytoza (schistocyty) - TTP, HUS

• Układ krzepnięcia

– Trombocytopenia - TTP, HUS
– Antykoagulant toczniowy - SLE, z.

antyfosfolipidowy

Badania dodatkowe w

KZN

• Dopełniacz (całkowity, frakcje C3, C4)
• ANA, kom. LE, anty-dsDNA, anty-

ssDNA, anty-Sm

• Anty-GBM
• Krioglobuliny, anty-HCV, HBsAg
• ASO, posiewy
• ANCA (p/ciała p. antygenowi

cytoplazmatycznemu neutrofili)

– cANCA (ziarniniakowatość Wegenera)
– pANCA (MPA)

Ostre KZN

• Ostre popaciorkowcowe kłębuszkowe

zapalenie nerek

– Kompleksy immunologiczne
– 2 tyg. po przebytej infekcji (angina!!!)
– Obrzęki, nadciśnienie, krwinkomocz +

wałeczki erytrocytarne - NAGŁY POCZĄTEK

– ASO
– Spoczynek, dieta, antybiotykoterapia

(penicylina, debecylina)

– Leczenie objawowe

Zakażenie

paciorkowcowe

fagocytoza bakterii i

uwolnienie antygenu

Produkcja p-

ciał

nadmiar

antygenu

nadmiar p-ciał

rozpuszczalne
kompleksy

zakrzep
y

uszkodzenie

śródbłonka

mediatory

duże
kompleksy

fagocytoza

Gwałtownie postępujące KZN (

Gwałtownie postępujące KZN (

RPGN

RPGN

)

)

Szybkie zmniejszanie się GFR (ONN, AKI)
 “półksiężyce”
 immunofluorescencja

– linijne złogi anty-GBM
– ziarniste złogi IgG lub IgM
– brak złogów (pauci-immune)

RPGN

RPGN

typ I

typ I

Związany z aktywnością

przeciwciał anty-GBM

(nerki i płuca!)

1 - linijne złogi przeciwciał

anty-GBM

2 - torebka kłębuszka
3 - nabłonek ścienny torebki

kłębuszka

4 - włóknik w obrębie

półksiężyca

6 - rejon mezangium

3

4

6

1

2

RPGN

RPGN

typ II

typ II

Związany z odkładaniem

kompleksów

immunologicznych

3 - nabłonek ścienny torebki

kłębuszka

4 - włóknik w obrębie

półksiężyca

5 - komórka wchodząca w skład

półksiężyca

6 - rejon mezangium
7 - elektronowo gęste złogi

podnabłonkowe w postaci
garbów

3

7

5

6

4

RPGN

RPGN

typ III

typ III

Kiedyś o nieznanej

patogenezie

(ANCA !!!)

2 - torebka kłębuszka
4 - włóknik w obrębie

półksiężyca

6 - rejon mezangium

6

2

4

RPGN

 Tylko nerki (ziarniste złogi Ig i C)
 Nerki + krwotoki płucne + linijne

złogi wzdłuż GBM -Z. Goodpasture

 Uogólnione martwicze zapalenie

naczyń (vasculitis)

 kłębuszek - brak złogów
 krew - ANCA

RPGN- szybki ubytek

nefronów

Nefrony

Włóknieni
e

0 1 2

tygodnie

Leczenie RPGN - cele

 Opanowanie procesu

immunologicznego

 Hamowanie procesu zapalnego
 Ograniczenie bliznowacenia

Leczenie RPGN

 Plazmafereza (3-4 litry 3 x w

tyg.)

 Pulsy MP (metyloprednizolonu)
 PRD (prednizon)
 CPD (cyklofosfamid)
 Inne

Cyklofosfamid

• Dożylnie w pulsach co miesiąc lub doustnie
• Dawka dostosowana do funkcji nerek
• Dobre nawodnienie!!!, inaczej krwotoczne

zapalenie pęcherza moczowego

• Mesna przed i po CPD
• Nie przekraczać dawki kumulacyjnej 10 g

(szczególnie u kobiet > 30 r.ż.)

• W trakcie terapii I do 3 miesięcy po

antykoncepcja (zarówno kobiety i mężczyźni)

RPGN - złe rokowanie

• Anuria
• Krwotoki płucne
• Kreatynina > 7 mg%
• Ponad 80% kłębuszków z

“półksiężycami”

• Utrzymująca się erytrocyturia

Przewlekłe

Przewlekłe

KZN

KZN

1. Submikroskopowe (GN submicroscopica)

2. Błoniasto-rozplemowe (GN membrano-proliferativa)

3. Błoniaste (GN membranosa)

4. Ogniskowe i segmentalne szkliwiejące kzn (GN

sclerosans focalis et segmentalis)

5. Mezangialno-rozplemowe (GN proliferativa mesangialis)

6. Nefropatia IgA (GN haemorrhagica recurrens)

Submikroskopowe KZN

• Typowo zespół nerczycowy
• Prawidłowe kłębuszki w

mikroskopie świetlnym (w
mikroskopie elektronowym
spłaszczenie wypustek podocytów)

• Glikokortykosteroidy!!!
• Rokowanie dobre

Ogniskowe segmentowe

szkliwiejące KZN (FSGS)

• Najczęściej zespół nerczycowy
• Włóknienie i szkliwienie ogniskowe (część

kłębuszków) i segmentowe (zmiany obejmują

jedynie fragment pętli naczyniowej)

• Postacie wtórne: nefropatia refluksowa,

heroinowa, HIV, otyłość (szczególnie

Afroamerykanie)

• Lecznie immunosupresyjne
• Rokowanie poważne - w ciągu 10 lat ESRD u

50%

Nefropatia IgA (choroba

Bergera)

klinika:

 przewaga mężczyzn 2:1
 wiek 15-35 lat
 nawracająca hematuria po

infekcjach górnych dróg
oddechowych

 łagodna u 30 %
 niewydolność nerek u 30%
 rzadko gwałtownie postępujące

Nefropatia IgA

• Wzrost stężenia IgA w surowicy u

50%

• Ziarniste złogi IgA w mezangium
• Ziarniste złogi IgA w kapilarach

skóry

Zespół Schoenleina-

Henocha, a nefropatia IgA

• Zmiany skórne
• Zajęcie stawów (skokowe,

kolanowe)

• Objawy brzuszne (bóle kolkowe,

krwawienia)

• Gorsze rokowanie

Leczenie nefropatii IgA

• Kontrola RR
• IKA/ARB
• GKS (zwykle 0,5 mg/kg co drugi dzień)
• CPD najczęściej p.o.
• MMF: niezaślepione badania małych

grup

• Rybi olej (kw tłuszczowe omega –3) ,
• Wielonienasycone kw tłuszczowe 3 g/d

(

Ferraro PM.. NDT 24,156,2009

)

• CPD 1,5 mg/kg/d 50 mg/d

Leczenie nefropatii IgA

• Nie leczyć, gdy izolowana hematuria, bez

lub z białkomoczem <0,5 g/d, norma GFR
– monitorować co 6-12 mies (2C)

• Tonsylektomia ze wskazań

laryngologicznych

• Gdy białkomocz >0,5 g/d: IKA/ARB (1A)
• Można dodać rybi olej (2B)
• RR musi być normalne lub niższe 120/75
• Ocena po 3-6 mies

IgA- białko >1g/d lub  GFR

>5% rok

• Schemat włoski (Pozzi’ego)

: MP 3 dni

0,5-1 g w 1,3 i 5 mies, potem PRD 0,5 mg/kg

co 2 dzień

przez 6 mies

• Dzieci: MP 7-15 mg/kg maks 1 g
• Jeżeli skuteczne po 6 mies powoli

zmniejszać PRD aż do odstawienia

• Jeżeli nie ma efektu po 6 mies – wzmocnić IS

IgAN - brak dowodów

skuteczności

• Diety ubogoantygenowej (gluten, nabiał, jaja,

większość mięs)

• Tonsylektomii ze wskazań internistycznych

(brak RCT)

• Leków hamujące agregację płytek
• IVIG (opisy skuteczności w ciężkiej nefropatii

IgA 1g/kg przez 2 dni co mies przez 3 mies).

• Wit D: kalcytriol 0,5 g 2 x w tyg 3 mies 10

pac

• Wit E
• PE

Rokowanie w nefropatii

IgA

• 20-25% osiąga 5 stadium PChN w ciągu 20-25 lat

(

Barratt J, Feehally J: JASN 16,2088,2005

)

• Dobre rokowanie gdy norma GFR, białkomocz <1 g

(

Reich HN.. JASN 18,3177,2007),

brak NT i C4d w mezangium

• Czynniki ryzyka: M, <30 lat, NT, ZN, niewielka

hematuria, GFR >30 ml/min, KZN lub PChN w

rodzinie podocyty i stosunek EGF/MCP-1 w moczu,

GS, zanik cewek i włóknienie w biopsji

• STOP IgAN trial: w ciągu 6 mies IKA/ARB 

białkomoczu do <0,75 g/d u większości (

Floege J JASN

21,1606,2010

)

Błoniaste KZN

• Najczęściej zespół nerczycowy (80%

przypadków)

• 30% przypadków ma charakter wtórny:

neo, HBV, SLE, polekowe (penicylamina,
złoto)

• W leczeniu m. in. schemat Ponticellego
• Remisja samoistna w 20%
• Rokowanie poważne - powolny postęp do

mocznicy w 50%)

Błoniaste KZN

Może być objawem raka

- oskrzela

- jelita grubego

- sutka

- innych

Błoniasto-rozplemowe

KZN

• Choroba kompleksów immunologicznych
• U ok. 50% zespół nerczycowy
• Charakter wtórny: HBV, HCV, HIV,

posocznice, zapal. wsierdzia,
dysproteinemia

• Czynnik C3 nefrytyczny
• Choroba przebiega na ogół z wolno

postępującym ubytkiem czynności nerek

Wychwytywanie białka

przez podocyty

Reorganizacja

cytoszkieletu

Uszkodzenie podocytów

(odzielanie i zlewanie się

wypustek stopowatych

Angiotensyna II

przepuszczalności

kłębuszka

Aktywacja genu TGF
B

Utrata synaptopodyny
(związana z aktyną)

Dysfunkcja filtracyjnej

błony szczelinowej

Glomerulosclerosi
s

Proteinuria

ACEI

ARB

Proteinuria powoduje dysfunkcje

podocytów

(Schiepatti, Remuzzi KI 2003,64,1947)

Włóknienie kłębuszka -

rola cewek

Transformacja
komórek cewek w
fibroblasty

Rozrost fibroblastów
śródmiąższowych

Białko

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

Cele leczenia nefroprotekcyjnego

(Schiepatti, Remuzzi KI 2003,64,1947)

• Ciśnienie krwi < 120/80

mmHg

• Białkomocz < 0,3 g/24 h
• LDL < 100 mg/dl
• LDL+ VLDL < 130 mg/dl
• Hb A1C < 7,5 % (DM)

Renoprotekcja

(stopniowanie)

(Schiepatti, Remuzzi KI 2003,64,1947)

Dieta ubogosodowa

ACEI lub ARB

dawki w/w do maksymalnie tolerowanej

Dodać diuretyk

Dodać małą dawkę innego leku antyproteinurycznego

dawkę dołączonego leku do maksymalnej tolerowanej

(tylko jeżeli K<5.5 mEq/L!!!)

Dodać CCBs (za wyjątkiem pochodnych dihydropirydyny)

dawkę CCBs do maksymalnej tolerowanej

Dodać inne leki hipotensyjne do maks. RR

Dodać statyny

Przyczyny obrzęków

 ciśnienia hydrostatycznego w

kapilarach

 ciśnienia onkotycznego w

kapilarach

 przepuszczalności kapilarów
 zatkanie naczyń limfatycznych

Siły Starlinga w

kapilarach

ciśnienie
hydrostatyczne

ciśnienie
onkotyczne

naczynia
limfatyczne

do żył

Zespół nerczycowy

 KZN (błoniaste, FSGS)
 Cukrzyca
 Beta- fibriloza
 Kolagenozy
 Szpiczak mnogi
 Inne

Leczenie objawowe ZN

 dieta ubogobiałkowa (0.8g/kg)
 ograniczenie tłuszczów zwierzęcych
 ograniczenie Na i H

2

O

 diuretyki
 ACEI/ARB
 leczenie nadciśnienia
 leczenie hiperlipidemii
 wit. D i żelazo
 profilaktyka zakrzepów

Leczenie ZN

 steroidowrażliwość
 steroidooporność
 steroidozależność

Układowe zapalenie naczyń

(Vasculitis)

 Duże tętnice

– Arteritis temporalis

– Takayasu arteriitis

 Średnie tętnice

– PAN

– Ch. Kawasaki

 Małe naczynia

– Ziarniniakowatość

Wegenera

– SLE

– Zespół Churg Straussa

– RZS

– Zespół Behceta

– Polyangiitis microscopica

– Mieszana

krioglobulinemia

– Leukocytoklastyczne

zap. naczyń

– Plamica Schonleina-

Henocha

Toczeń rumieniowaty

Toczeń rumieniowaty

uogólniony (SLE)

uogólniony (SLE)

• Wykwity na skórze twarzy (motyl)
• Toczeń skórny krążkowy
• Nadwrażliwość na słońce
• Owrzodzenia j. ustnej
• Zapal. opłucnej i osierdzia
• Zap. stawów bez nadżerek
• Białkomocz, wał. ziarniste
• Neurologiczne, hematologiczne, serologia

SLE - serologia

SLE - serologia

• Komórki LE, przeciwciała anty-dsDNA,

anty-Sm, WR+, ANA, obniżenie
dopełniacza

1. INDUKCJA

MP pulsy iv po 1g przez 3 dni, potem

prednizon 0.5-1mg/kg mc/d przez 6-8 tygodni,

potem wolna redukcja dawki do 5-10 mg/d.

+

CPD

a

pulsy iv po 0.5 -1.0 g/m

2

co mc

lub

CPD

a

p.os (1.5-2 mg/kg mc/d)

przez 3-6 mcy

MMF

b

(2-3 g/d)

przez 6-12 mcy

standard

w wybranych przypadkach: ludzie młodzi

cytopenia,

toksyczne skutki CY w wywiadach

2. OCENA ODPOWIEDZI
NA LECZENIE

brak odpowiedzi

Ponowna indukcja:

MMF

b

lub powtórnie CPD

b

- u

leczonych CPD,

CPD

b

lub inne leki

c

u leczonych

MMF

+

prednison (j.w)

3. LECZENIE
PODTRZYMUJĄCE

pozytywna odpowiedź

pozytywna odpowiedź

Podtrzymujące dawki prednizonu

+

AZA (1-2 mg/kg mc/d)

lub

MMF

b

(1-2 g/d)

Toczeń polekowy

 Prokainamid
 Chinidyna
 Hydralazyna
 Metyldopa
 Chlorpromazyna
 Diltiazem
 Izoniazyd

Toczeń polekowy

 K:M - 1:1
 nagły początek
 brak objawów hematologicznych i CUN
 ANA - b. często (95%)
 anty-DNA - rzadko
 anty-histonowe - b.często (90%)
 Dopełniacz - norma
 kompleksy immunol. - norma

Kzn różnicować z:

 Mikroangiopatia zakrzepowa (TTP,

HUS)

 Ostre zapalenie cewkowo-

śródmiąższowe

 Złośliwe nadciśnienie
 Zatory w nerce

Perspektywy leczenia

RPGN

 Immunomodulatory
 Przeciwzapalne
 Immunosupresja

Biopsja nerki - wskazania

Biopsja nerki - wskazania

1.

1.

Zespół nerczycowy oporny na steroidoterapię

Zespół nerczycowy oporny na steroidoterapię

2.

2.

Białkomocz o niejasnej etiologii

Białkomocz o niejasnej etiologii

3.

3.

Nawracający krwiomocz

Nawracający krwiomocz

4.

4.

ONN o niejasnej etiologii

ONN o niejasnej etiologii

5.

5.

Choroby układowe z zajęciem nerek

Choroby układowe z zajęciem nerek

6.

6.

Upośledzona czynność nerki przeszczepionej

Upośledzona czynność nerki przeszczepionej

Biopsja nerki- przeciwskazania

Biopsja nerki- przeciwskazania

1. Brak zgody i współpracy z chorym
2. Jedna nerka
3. Bakteriuria
4. Skaza krwotoczna i niedokrwistość Ht<20%
5. Niewyrównane nadciśnienie
6. Wielotorbielowatość nerek
7. Zmiany ropne skóry lub nerek
8. Wodo- i roponercze, podejrzenie neo nerki,

malformacje naczyniowe