Obrzęk limfatyczny w

chorobie

nowotworowej

Jarosław Kamiński 1123

Michał Kacprzak 1106

Obrzęk limfatyczny to obrzęk niektórych części ciała

powstały w wyniku niefizjologicznego nagromadzenia

się limfy – chłonki i jest najczęściej niesymetryczny.

Podstawowy podział to obrzęk pierwotny i wtórny.
Obrzęk limfatyczny (OL), rozumiany jako wynik

zastoinowej niewydolności naczyń chłonnych, może być

skutkiem nieprawidłowości budowy i funkcji naczyń

chłonnych (OL pierwotne), urazów lub też być związany

z chorobą nowotworową.
Izolowany OL lub z niewielką komponentą żylną często

towarzyszy chorobie nowotworowej. Może on

powstawać na skutek zajęcia czy ucisku naczyń, węzłów

chłonnych przez proces chorobowy, powiększone

narządy wewnętrzne a nawet zwiększone ciśnienie w

jamach ciała. Spotykany jest także u osób leczonych a

także wyleczonych (po wielu nawet latach) z choroby

nowotworowej, kiedy to po operacji lub naświetlaniach

dochodzi do utajonej, subklinicznej niewydolności

limfatycznej. U tych osób stanowiących grupę

zwiększonego ryzyka zachorowania, po zaistnieniu

czynnika wyzwalającego (uraz, infekcja, nadmierny

wysiłek, itp.), dochodzi do rozwinięcia się jawnego OL.

• W wyjaśnieniu mechanizmów regulujących powstawanie i

odpływ limfy posługujemy się hipotezą Starlinga, postulującą

istnienie sił wymuszających przepływ płynu tkankowego,

wynikających z różnicy ciśnień hydrostatycznych i onkotycznych

w kapilarach, tkance śródmiąższowej i naczyniach chłonnych.

Komórki ścian początkowych kapilar chłonnych, tworzące

barierę filtracyjną posiadają luźne połączenia międzykomórkowe

i możliwość aktywnego transportu większych cząstek oraz

podlegają złożonej regulacji neurohumoralnej. Stały odpływ

bogato białkowego płynu warunkowany jest aktywnością mięśni

szkieletowych (tzw. pompa mięśniowa), udzielonym tętnieniem

dużych naczyń, sprawnym systemem zastawkowym oraz

skurczem mięśniówki ścian większych naczyń, regulowanych

autonomicznie. Układ chłonny charakteryzuje się znaczną

rezerwą czynnościową: w warunkach fizjologii znaczna część

naczyń jest zapadnięta i nieczynna. W rozwiniętym OL dochodzi

do niewydolności zastoinowej i odkładania się płynu nie tylko w

poszerzonych naczyniach ale także wokół nich w skórze i tkance

podskórnej. Zmienia się skład limfy, dochodzi do pogrubienia

naczyń i włókna tkanki śródmiąższowej, najpierw wskutek

oddziaływania komórek układu siateczkowo-śródbłonkowego

oraz towarzyszącego przewlekłego procesu zapalnego (1).

 

OBRZĘK LIMFATYCZNY

- zagadnienia ogólne

Podstawowe pojęcia:

Układ limfatyczny (chłonny) - układ odpowiedzialny

między innymi za odporność organizmu; składa się z

narządów i naczyń chłonnych.

Narząd chłonny - grasica, migdałki, grudki chłonne,

śledziona oraz leżące na drodze naczyń węzły chłonne;

wytwarzają one limfocyty i ciała odpornościowe.

Naczynia chłonne - zaczynają się w tkance łącznej

(naczynia włosowate), przechodzą w coraz większe

naczynia (przez węzły chłonne), by utworzyć przewód

piersiowy i pień chłonny prawy, przez który chłonka

dostaje się do krwi.

Węzły chłonne - obwodowe narządy chłonne leżące na

przebiegu naczyń limfatycznych; tworzą skupiska- na

przykład w dole pachowym, w okolicy pachwinowej, w

trójkącie szyjnym, w okolicy podżuchwowej.

Limfa (chłonka) - tkanka płynna (podobnie jak krew),

składająca się z osocza i elementów komórkowych

(limfocyty); powstaje jako przesącz w tkankach

obwodowych.

Jakie mogą być przyczyny obrzęku

limfatycznego?

Obrzęk limfatyczny to zastój limfy w naczyniach
chłonnych, który może być spowodowany:
-zajęciem lub uciskiem naczyń, węzłów chłonnych
przez proces nowotworowy, albo zapalny;
-urazem naczyń i / lub węzłów (na przykład po
naświetlaniach);
-zaburzeniami struktury i funkcji naczyń (obrzęk
limfatyczny pierwotny

Kiedy może wystąpić obrzęk limfatyczny

spowodowany chorobą nowotworową?

Obrzęk limfatyczny jest spotykany w przebiegu
choroby nowotworowej, ale również może pojawić
się u osób wyleczonych (nawet po wielu latach). U
tych pacjentów rozwój obrzęku limfatycznego
bywa związany z nadmiernym wysiłkiem, urazem,
infekcją.

W jaki sposób dochodzi do rozwoju

obrzęku limfatycznego?

W obrzęku limfatycznym dochodzi do zastoju limfy
w naczyniach chłonnych. Płyn znajduje się nie
tylko w poszerzonych naczyniach, ale również
wokół nich w skórze i tkance podskórnej. Prowadzi
to do zmian w składzie limfy, dochodzi do
pogrubienia naczyń oraz zwłóknienia w zajętych
procesem chorobowym tkankach. Zmianom
zastoinowym towarzyszy przewlekły proces
zapalny.

Jakie są objawy obrzęku limfatycznego?

Obrzęk limfatyczny może dotyczyć jednej lub obu kończyn.

Powstaje na zewnątrz od uszkodzonych naczyń czy węzłów.

Początkowo obrzęk jest niewielki, ustępuje po uniesieniu

kończyny. W miarę postępu choroby zanika już tylko

częściowo, natomiast wycofuje się pod wpływem ucisku

palca.
Nie leczony obrzęk limfatyczny:
-staje się coraz twardszy (skóra i tkanki ulegają

zwłóknieniu),
-prowadzi do rogowacenia skóry,
-powoduje powiększenie objętości kończyny, jej

zniekształcenie, kończyna staje się coraz cięższa,

występuje ograniczenie ruchomości w stawach, przykurcze

mięśniowe, zaburzenie krążenia krwi, pojawiają się

dolegliwości bólowe,
-skóra w obszarze dotkniętym obrzękiem limfatycznym

staje się podatna na urazy i uszkodzenia.

Jakie metody leczenia można zastosować w

obrzęku limfatycznym?

W leczeniu obrzęku limfatycznego stosuje się
metody zachowawcze (fizjoterapia,
farmakoterapia, edukacja chorego i rodziny) oraz
znacznie rzadziej metody inwazyjne (zabiegowe).

W jaki sposób możemy pomóc choremu?

Zasadniczą rolę w leczeniu obrzęku limfatycznego
pełni fizjoterapia:
- masaż limfatyczny
- leczenie kompresyjne (uciskowe)
- ćwiczenia fizyczne i oddechowe
- unoszenie kończyny.
Efekt leczenia w dużym stopniu zależy od
systematyczności i dokładności wykonywanych
zabiegów przez całe życie.

Pierwotny obrzęk limfatyczny

-powstaje na podstawie wady wrodzonej układu
limfatycznego i pojawia się najczęściej na
kończynach dolnych. Może się pojawiać zaraz po
urodzeniu lub aż po 35 roku życia jako późna
forma. Często jest to dziedziczne schorzenie.

Wtórny obrzęk limfatyczny

-powstaje w wyniku ingerencji w układ limfatyczny
takiej jak na przykład zabieg operacyjny, kontuzja,
napromieniowanie itp.
Do częstych powikłań obrzęku limfatycznego
należy róża. Jest to zapalenie skóry i tkanki
podskórnej z ogólnymi objawami w postaci
gorączki, wymiotów, mdłości, pojawiają się
czerwone plamy na skórze i obrzęki. Pojawia się
powiększenie i ból właściwych węzłów chłonnych.

Klasyfikacja obrzęku limfatycznego

Obrzęk limfatyczny kończyn dolnych (klasyfikacja wg

Brunnera):

• I stopień - łagodny obrzęk obejmujący stopę i podudzie,

występujący pod koniec dnia, ustępujący samoistnie po

uniesieniu kończyny

• II stopień - całodzienny obrzęk ustępujący samoistnie po

nocy, z dodatnim objawem Stemmera (pogrubienie fałdów

skórnych nad drugim palcem stopy, trudna w uniesieniu

skóra)

• III stopień - stały obrzęk, nie ustępujący po elewacji

kończyny

• IV stopień - stały obrzęk zniekształcający kończynę, dość

często powikłany zmianami zapalnymi skóry (róża, wyprysk,

przetoki limfatyczne)

• V stopień - słoniowacizna - olbrzymi obrzęk zniekształcający

kończynę z pogrubieniem skóry, zmianami mięśniowymi

(dystrofia), upośledzający funkcję kończyny

ZAPAMIĘTAJ!

Wyroby uciskowe produkowane są w czterech
kategoriach ucisku:
I - (20-30 mmHg) stosowane są w I stopniu
obrzęku limfatycznego
II - (30-40 mmHg) stosowane są w II i III stopniu
obrzęku
III - (40-50 mmHg) stosowane są w III i IV stopniu
obrzęku
IV - (50-60 mmHg) stosowane są w IV i V stopniu
obrzęku

Obraz kliniczny

OL obejmuje anatomiczny obszar spływu chłonki dystalnie

od uszkodzonych naczyń i węzłów chłonnych. Początkowo

jest niewielki, ustępujący po uniesieniu kończyny. Później nie

zanika już całkowicie podczas elewacji, choć ustępuje przy

ucisku palcem. Nie leczony, z czasem staje się coraz

twardszy i po ucisku nie tworzą się już zagłębienia.

Stopniowo skóra i tkanki podskórne ulegają zwłóknieniu,

dochodzi do rogowacenia skóry a także do zwyrodnienia

pozostałych, dotychczas czynnych przewodów chłonnych.

Objętość kończyny ulega powiększeniu i niekiedy znacznemu

zniekształceniu. Staje się ona coraz cięższa, występuje

ograniczenie ruchomości w stawach, hypotrofie i przykurcze

mięśniowe, zaburzenia krążenia krwi a czasem nawet

powikłania neurologiczne. Wszystkie te zmiany prowadzą do

zwiększonej podatności skóry na urazy i uszkodzenia, w

wyniku których dochodzi do wycieku chłonki i wtórnych

zakażeń. Opisywane są również przypadki lokalnego rozwoju

nowotworów takich jak: mięsaka limfatycznego, raka

płaskonabłonkowego, chłoniaka lub czerniaka.

Fizjoterapia

Metody lecznicze w OL można podzielić na dwie
duże grupy: inwazyjne oraz zachowawcze. Do
zachowawczych metod postępowania należy
fizjoterapia i farmakoterapia a także edukacja
chorych i ich rodzin w zakresie prawidłowej higieny
skóry i unikania narażenia na urazy.
Postępowanie fizjoterapeutyczne pozwala osiągnąć
wymierny efekt obiektywny i subiektywny przy
niewielkich kosztach leczenia. Pełni ono zasadniczą
rolę w rozwiniętym klinicznie OL i polega na:

1. ręcznym masażu limfatycznym,
2. leczeniu kompresyjnym,
3. ćwiczeniach fizycznych i oddechowycch,
4. unoszeniu kończyn (4, 5, 6).

• Masaż polega na głaskaniu, oklepywaniu i delikatnym ucisku

skóry. Prowadzony jest on z takim naciskiem, by nie dopuścić

do zaczerwienienia skóry. Rozpoczyna się go centralnie od

obszarów nie zajętych obrzękiem (brzuch, klatka piersiowa,

szyja, grzbiet) i stopniowo przechodzi obwodowo na

obrzękniętą kończynę. Masuje się stronę brzuszną i grzbietową

ciała po kilkanaście minut. Szczególną uwagę poświęca się

miejscom twardszym i bardziej obrzękniętym. Nie stosuje się

żadnych środków poślizgowych, dla zwiększenia kontaktu dłoni

osoby masującej ze skórą chorego. Masaż ma na celu

mechaniczne opróżnienie drobnych, powierzchownych naczyń

chłonnych oraz pobudzenie do skurczu naczyń chłonnych

większych, głębiej położonych. W ten sposób przemieszcza się

dośrodkowo chłonkę z obszarów masowanych, tworząc puste

łożysko dla spływu limfy z terenów położonych obwodowo. W

trakcie masażu uaktywniają się także połączenia między

limfotomami, czyli obszarami o odrębnym spływie chłonki.

Dzięki temu możliwe jest jej usunięcie z rejonów, które zostały

pozbawione naturalnego spływu po operacji chirurgicznej lub

radioterapii. Systematycznie prowadzony masaż zapobiega

także zwłóknieniu tkanki limfatycznej i śródmiąższowej.

Jest właściwie jedynym sposobem

postępowania zachowawczego w przypadku

zajęcia przez OL tułowia.
W leczeniu kompresyjnym stosuje się masaż

pneumatyczny oraz bandażowanie lub noszenie

opasek elastycznych. Masaż pneumatyczny,

wykonywany jest zawsze bezpośrednio po

masażu ręcznym. W tym celu stosuje się jedno

lub wielokomorowe rękawy generujące

zmienne ciśnienie do ok. 40-60 mmHg.

Stosunek kompresji do relaksacji rękawa

wynosi najczęściej jeden do trzech. Przed

masażem kończyna ochraniana jest rękawem

bawełnianym. W przypadku zajęcia przez

obrzęk dłoni i palców, dodatkowo bandażuje

się palce. Masaż powinien trwać od jednej do

czterech godzin dziennie.

Odpowiednio prowadzony masaż pneumatyczny ma na

celu szybkie usunięcie chłonki z zajętej kończyny.

Uczynnia on dotychczas niedrożne i zapadnięte naczynia

chłonne rozrywając zrosty tkanki łącznej, zapobiega ich

zwłóknieniu i być może także przyspiesza ich

regenerację. W leczeniu kompresyjnym stosuje się masaż

pneumatyczny oraz bandażowanie lub noszenie opasek

elastycznych. Masaż pneumatyczny wykonywany jest

zawsze bezpośrednio po masażu ręcznym. W tym celu

stosuje się jedno- lub wielokomorowe rękawy generujące

zmienne ciśnienie do ok. 40-60 mmHg. Stosunek

kompresji do relaksacji rękawa wynosi najczęściej jeden

do trzech. Przed masażem kończyna ochraniana jest

rękawem bawełnianym. W przypadku zajęcia przez

obrzęk dłoni i palców, dodatkowo bandażuje się palce.

Masaż może trwać od jednej do czterech godzin

dziennie. Ma on na celu szybkie usunięcie chłonki z

zajętej kończyny. Uczynnia dotychczas niedrożne i

zapadnięte naczynia chłonne rozrywając zrosty tkanki

łącznej, zapobiega ich włóknieniu i być może także

przyspiesza ich regenerację.

W intensywnej fazie terapii pozwala zwykle na

szybkie zmniejszenie objętości kończyny,

zwłaszcza w mniej zaawansowanych

obrzękach. W twardszych, z bardziej

zaznaczonym włóknieniem, a także u chorych

po obustronnej mastektomii czy radykalnej

radioterapii powinien być stosowany z większą

ostrożnością i pod niższym ciśnieniem.
Bandażowanie kończyny wykonywane jest po

masażach. Stosuje się w tym celu specjalne

bandaże uciskowe. Pod bandaż elastyczny

zakłada się rękaw bawełniany a nierówności

obwodu kończyny wyrównuje się sprasowaną

gąbką i watą. Bandaż obejmuje zawsze całą

kończynę. Bandażuje się zmniejszając

dośrodkowo siłę ucisku i dbając o zachowanie

ruchomości w stawach.

Zaleca się noszenie bandaża w domu przez całą dobę. Po

zmniejszeniu objętości kończyny i doprowadzeniu jej

kształtu do możliwego do zaakceptowania w trakcie

fizjoterapii, bandaż elastyczny zastępuje się odpowiednio

dopasowanym rękawem uciskowym o wysokim (III-IV)

stopniu kompresji. Systematycznie stosowany ucisk

powierzchowny kończyny ułatwia odpływ chłonki przez

nie zajęte naczynia limfatyczne oraz hamuje odkładanie

się płynu w tkance śródmiąższowej. Utrwala on

korzystne zmiany osiągnięte masażem ręcznym i

pneumatycznym.
Ćwiczenia fizyczne kończyny, odpowiednio dostosowane

wykonuje się z założonym bandażem lub opaską

elastyczną. Trwają one kilkanaście minut. Są one tak

dobrane, by zwiększając odpływ chłonki, nie powodowały

zarazem dodatkowego przekrwienia mięśni, co może

nasilać obrzęk. Chorym poleca się powtarzanie tych

ćwiczeń dwa razy dziennie. Utrzymują one ruchomość w

stawach a także wspomagają przepływ chłonki, na

skutek uruchomienia tzw. pompy mięśniowej.

Przyjmuje się, że aktywność mięśni jest w stanie
piętnastokrotnie zwiększyć przepływ limfatyczny.
Połączenie z ćwiczeniami oddechowymi, ułatwia
opróżnianie się dużych naczyń chłonnych do układu
żylnego.
Elewacja kończyny polegająca na unoszeniu jej do
wysokości serca przez 10-15 minut, jest zalecana
przynajmniej trzykrotnie w ciągu dnia. W nocy
chorzy korzystają z poduszek lub specjalnych klinów
(dostępnych w sklepach ze sprzętem medycznym),
ułatwiających wyższe ułożenie kończyny. Niewielkie
uniesienie ma na celu wykorzystanie sił grawitacji do
pomocy w odpływie chłonki. Sugeruje się, że samo
uniesienie kończyny w nocy w czasie snu może dać
efekt w postaci około 100 ml redukcji objętości
kończyny. Efekt terapeutyczny elewacji wyraźniej
zaznaczony jest w mniej zaawansowanych obrzękach

LECZENIE KOMPRESYJNE

W leczeniu uciskowym stosuje się bandażowanie

kończyny, które jest wykonywane:

- po masażach,

- bandażami elastycznymi, pod które zakłada się

wyrównujący powierzchnię rękaw

bawełniany (dodatkowo możemy posiłkować się

sprasowaną gąbką i watą),

- bandażuje się od obwodu kończyny, stopniowo

zmniejszając ucisk (ruchomość w stawach powinna być

zachowana).

Zaleca się noszenie bandaża przez całą dobę. Po

zmniejszeniu obwodu kończyny można zakupić rękaw

uciskowy, który pełni tą samą rolę, co bandaż.

ĆWICZENIA FIZYCZNE

Zaleca się:

- wykonywanie ćwiczeń dwa- trzy razy dziennie po

kilkanaście minut,

- kończyna powinna być zabandażowana lub w opasce

elastycznej,

- dobór ćwiczeń zależy od stopnia zaawansowania

obrzęku.

Rola ćwiczeń fizycznych sprowadza się do zwiększenia

odpływu chłonki, bez jednoczesnego wzrostu napływu

krwi.

Ćwiczenia oddechowe wspomagają opróżnianie dużych

naczyń chłonnych, co w połączeniu z gimnastyką

kończyn, technikami kompresyjnymi ułatwia odpływ

chłonki.

PODNOSZENIE KOŃCZYN

Pacjent powinien unosić kończynę:
- co najmniej trzy razy dziennie,
- przez 10-15 minut,
- do wysokości serca (najlepiej w pozycji leżącej).

W nocy pacjenci mogą korzystać z podpórek w
postaci poduszek, bądź dostępnych w sklepach
specjalnych klinów.

Farmakoterapia

W izolowanej zastoinowej niewydolności limfatycznej

leczenie farmakologiczne pełni rolę pomocniczą w

stosunku do fizjoterapii. W Poradni Leczenia Obrzęku

Limfatycznego Hospicjum św. Łazarza w Krakowie

stosowane są benzopirony: pochodne kumaryny i

flawonoidy a także niesteroidowe leki przeciwzapalne i

antybiotyki. Leki działające antagonistycznie w stosunku

do witaminy K poprawiają krążenie chłonki przez

aktywację makrofagów i tym samym optymalizację

gradientu stężeń onkotycznych, poprawę kurczliwości

naczyń i zwiększenie tonusu kapilarnego. Długotrwałe

dawkowanie tych leków wymaga jednak ścisłej kontroli

wskaźnika protrombiny. Flawonoidy (np. Detralex), o

zbliżonym mechanizmie działania limfotropowego są

znacznie bezpieczniejsze i obciążone niewielkim ryzykiem

działań niepożądanych przy dłuższym stosowaniu.  

W obrzękach z towarzyszącymi objawami
zapalenia tkanki podskórnej stosowane są
antybiotyki z grupy penicylin lub cefalosporyn oraz
niesteroidowe leki przeciwzapalne przez kilka
tygodni. W nawrotach zakażenia skuteczne jest
przedłużone do kilku miesięcy podawanie
penicylin parenteralnie (np. Debecylina 1,2 mln
j.m. domięśniowo co 3 tygodnie) (1). Diuretyki, leki
najpowszechniej stosowane w obrzękach o różnej
etiologii, w zastoinowej niewydolności chłonnej
mają ograniczone znaczenie. W niewielkim stopniu
mogą wpływać na obniżenie produkcji chłonki
poprzez zmniejszenie objętości krwi krążącej i
zarazem filtracji kapilarnej.

 

BIBLIOGRAFIA:

-Rehabilitacja Medyczna pod red. Wiktora Degi i

Kazimiery Milanowskiej

- Choroby wewnętrzne pod redakcją Andrzeja

Szczeklika i Piotra Gajewskiego. Wyd. I.
Kraków: Medycyna Praktyczna, 2009, ss. 328-
9, seria: Kompendium Medycyny Praktycznej.

-M. Krzakowski, red. Onkologia Kliniczna

Wydawnictwo Medyczne Borgis 2006