KOMPLEKSOWA TERAPIA

KOMPLEKSOWA TERAPIA

FIZYKALNA OBRZĘKÓW

FIZYKALNA OBRZĘKÓW

LIMFATYCZNYCH

LIMFATYCZNYCH

Klinika Chirurgii Ogólnej,

Klinika Chirurgii Ogólnej,

Naczyniowej i Angiologii

Naczyniowej i Angiologii

AM im. K. Marcinkowskiego w

AM im. K. Marcinkowskiego w

Poznaniu

Poznaniu

NACZYNIA I WĘZŁY CHŁÓNNE

NACZYNIA I WĘZŁY CHŁÓNNE

KOŃCZYNY DOLNEJ

KOŃCZYNY DOLNEJ

Węzły i naczynia chłonne

Węzły i naczynia chłonne

powierzchowne i głębokie kończyny

powierzchowne i głębokie kończyny

dolnej kierują się do okolicy

dolnej kierują się do okolicy

pachwinowej i uchodzą do węzłów

pachwinowej i uchodzą do węzłów

chłonnych pachwinowych;

chłonnych pachwinowych;

WĘZŁY CHŁONNE PACHWINOWE

WĘZŁY CHŁONNE PACHWINOWE

POWIERZCHOWNE

POWIERZCHOWNE



Znajdują się w trójkącie udowym na powięzi

Znajdują się w trójkącie udowym na powięzi

sitowej, w liczbie od 10 do 15;

sitowej, w liczbie od 10 do 15;



Układają się w dwóch grupach, z których jedna

Układają się w dwóch grupach, z których jedna

znajduje się wzdłuż końcowego odcinka żyły

znajduje się wzdłuż końcowego odcinka żyły

odpiszczelowej i tworzy pasmo pionowe, zaś

odpiszczelowej i tworzy pasmo pionowe, zaś

druga tworzy pasmo poziome, położone wzdłuż

druga tworzy pasmo poziome, położone wzdłuż

żyły powierzchownej okalającej udo;

żyły powierzchownej okalającej udo;



Pomiędzy pasmami występują połączenia;

Pomiędzy pasmami występują połączenia;



Do pasma poziomego dochodzą dopływy

Do pasma poziomego dochodzą dopływy

odprowadzające chłonkę z części płciowych

odprowadzające chłonkę z części płciowych

zewnętrznych, krocza, kanału odbytowego,

zewnętrznych, krocza, kanału odbytowego,

przednio-bocznej ściany brzucha oraz

przednio-bocznej ściany brzucha oraz

przyśrodkowej i bocznej części okolicy

przyśrodkowej i bocznej części okolicy

pośladkowej;

pośladkowej;

WĘZŁY CHŁONNE GŁĘBOKIE

WĘZŁY CHŁONNE GŁĘBOKIE



Węzeł chłonny piszczelowy przedni

Węzeł chłonny piszczelowy przedni

przylega do górnej części błony

przylega do górnej części błony

międzykostnej oraz naczyń

międzykostnej oraz naczyń

piszczelowych przednich;

piszczelowych przednich;



Węzły chłonne podkolanowe;

Węzły chłonne podkolanowe;



Węzły chłonne pachwinowe głębokie

Węzły chłonne pachwinowe głębokie

w kanale udowym i uchodzą do

w kanale udowym i uchodzą do

węzłów biodrowych

węzłów biodrowych

NACZYNIA CHŁONNE

NACZYNIA CHŁONNE

KOŃCZYNY DOLNEJ

KOŃCZYNY DOLNEJ



Naczynia chłonne powierzchowne – biegną

Naczynia chłonne powierzchowne – biegną

podskórnie wzdłuż żyły odpiszczelowej i

podskórnie wzdłuż żyły odpiszczelowej i

odstrzałkowej;

odstrzałkowej;



Naczynia chłonne głębokie – droga główna

Naczynia chłonne głębokie – droga główna

(grzbietowe stopy i piszczelowe przednie,

(grzbietowe stopy i piszczelowe przednie,

podeszwowe i piszczelowe tylne,

podeszwowe i piszczelowe tylne,

strzałkowe) i drogi dodatkowe (zasłonowe,

strzałkowe) i drogi dodatkowe (zasłonowe,

pośladkowe górne i dolne) uchodzące do

pośladkowe górne i dolne) uchodzące do

węzłów biodrowych wewnętrznych.

węzłów biodrowych wewnętrznych.

MOŻLIWOŚCI TERAPEUTYCZNE

MOŻLIWOŚCI TERAPEUTYCZNE



Obrzęki zawsze wykazują tendencję do progresji,

Obrzęki zawsze wykazują tendencję do progresji,

począwszy od I stadium, związanego z obecnością

począwszy od I stadium, związanego z obecnością

bogatobiałkowego wysięku w przestrzeni

bogatobiałkowego wysięku w przestrzeni

okołonaczyniowej, poprzez powstanie zwłóknienia

okołonaczyniowej, poprzez powstanie zwłóknienia

w II stadium choroby, aż do rozwoju inwalidztwa

w II stadium choroby, aż do rozwoju inwalidztwa

w III stadium choroby (słoniowacizna);

w III stadium choroby (słoniowacizna);



Obrzęki stanowią podłoże do rozwoju chorób

Obrzęki stanowią podłoże do rozwoju chorób

dermatologicznych, ze szczególnym

dermatologicznych, ze szczególnym

uwzględnieniem infekcji bakteryjnych;

uwzględnieniem infekcji bakteryjnych;



Istnieje ryzyko nowotworzenia, głównie dotyczy to

Istnieje ryzyko nowotworzenia, głównie dotyczy to

możliwości wystąpienia nieuleczalnego

możliwości wystąpienia nieuleczalnego

mięsakonaczyniaka chłonnego

mięsakonaczyniaka chłonnego



Pomimo leczenia, obrzęki limfatyczne

Pomimo leczenia, obrzęki limfatyczne

są chorobą nieuleczalną;

są chorobą nieuleczalną;



Ostatecznym wynikiem skutecznego

Ostatecznym wynikiem skutecznego

postępowania terapeutycznego jest

postępowania terapeutycznego jest

likwidacja obrzęków, przy

likwidacja obrzęków, przy

jednoczesnym przetrwaniu

jednoczesnym przetrwaniu

mechanizmów i procesów

mechanizmów i procesów

odpowiedzialnych za ich

odpowiedzialnych za ich

wcześniejsze powstawanie;

wcześniejsze powstawanie;



I etap: zespół intensywnych działań,

I etap: zespół intensywnych działań,

mających na celu uruchomienie w

mających na celu uruchomienie w

możliwie krótkim czasie bogatobiałkowego

możliwie krótkim czasie bogatobiałkowego

wysięku zalegającego w przestrzeni

wysięku zalegającego w przestrzeni

pozakomórkowej (szybkie zmniejszanie się

pozakomórkowej (szybkie zmniejszanie się

obrzęków);

obrzęków);



II etap: utrwalenie oraz ewentualna

II etap: utrwalenie oraz ewentualna

optymalizacja uzyskanych wcześniej

optymalizacja uzyskanych wcześniej

wyników (ochrona układu limfatycznego

wyników (ochrona układu limfatycznego

przed czynnikami ograniczającymi

przed czynnikami ograniczającymi

możliwości transportowe naczyń lub

możliwości transportowe naczyń lub

zaburzającymi kruchą równowagę filtracji;

zaburzającymi kruchą równowagę filtracji;



I stopień: I etap – ok. 1-2 tyg.;

I stopień: I etap – ok. 1-2 tyg.;



II i III stopień: I etap – kilka tygodni lub

II i III stopień: I etap – kilka tygodni lub

mięsięcy;

mięsięcy;

II etap leczenia jest długotrwały i należy go

II etap leczenia jest długotrwały i należy go

kontynuować do końca życia chorego. W

kontynuować do końca życia chorego. W

przypadków ciężkich przypadków

przypadków ciężkich przypadków

wskazana jest okresowa intensyfikacja

wskazana jest okresowa intensyfikacja

postępowania terapeutycznego.

postępowania terapeutycznego.

MANUALNY DRENAŻ

MANUALNY DRENAŻ

LIMFATYCZNY

LIMFATYCZNY



Wykorzystuje się skłonność naczyń

Wykorzystuje się skłonność naczyń

limfatycznych do nasilenia aktywności

limfatycznych do nasilenia aktywności

motorycznej w następstwie

motorycznej w następstwie

mechanicznego rozciągania ścian w

mechanicznego rozciągania ścian w

wyniku powtarzalnego, delikatnego ucisku

wyniku powtarzalnego, delikatnego ucisku

splotów podskórnych;

splotów podskórnych;



Zwiększenie przepustowości już

Zwiększenie przepustowości już

istniejących oraz pobudzenie tworzenia

istniejących oraz pobudzenie tworzenia

nowych połączeń ze zdrowymi, leżącymi w

nowych połączeń ze zdrowymi, leżącymi w

sąsiedztwie drogami spływu (połączenia

sąsiedztwie drogami spływu (połączenia

pachowo-pachowe, pachwinowo-

pachowo-pachowe, pachwinowo-

pachwinowe, pachwinowo-pachowe)

pachwinowe, pachwinowo-pachowe)



Manualny drenaż limfatyczny stanowi kombinację

Manualny drenaż limfatyczny stanowi kombinację

ruchów obrotowych, posuwistych oraz

ruchów obrotowych, posuwistych oraz

pompujących, które obejmują każdorazowo dwie

pompujących, które obejmują każdorazowo dwie

fazy: uciskową, umożliwiającą przesunięcie

fazy: uciskową, umożliwiającą przesunięcie

zalegającego płynu w kierunku określonej stacji

zalegającego płynu w kierunku określonej stacji

spływu, oraz odciążenia, umożliwiającą ponowny

spływu, oraz odciążenia, umożliwiającą ponowny

napływ płynu wysiękowego w okolicę drenujących

napływ płynu wysiękowego w okolicę drenujących

naczyń;

naczyń;



Poszczególne ruchy powinno się wykonywać w

Poszczególne ruchy powinno się wykonywać w

rytmie 1-sekundowym z 5-7 krotnym

rytmie 1-sekundowym z 5-7 krotnym

powtórzeniem w danej okolicy; częstsze

powtórzeniem w danej okolicy; częstsze

powtarzanie ruchów w jednym miejscu może

powtarzanie ruchów w jednym miejscu może

prowadzić do niepotrzebnego czy wręcz

prowadzić do niepotrzebnego czy wręcz

szkodliwego wzmożenia ucieplenia;

szkodliwego wzmożenia ucieplenia;



Masaż powinno się wykonywać, stosując

Masaż powinno się wykonywać, stosując

odpowiednią siłę ucisku i unikanie

odpowiednią siłę ucisku i unikanie

bezefektywnych ruchów ślizgających;

bezefektywnych ruchów ślizgających;



Należy rozpoczynać zawsze od części

Należy rozpoczynać zawsze od części

bliższej kończyny, najlepiej od

bliższej kończyny, najlepiej od

niezmienionych, wydolnych stacji spływu, i

niezmienionych, wydolnych stacji spływu, i

kontynuować w kierunku dalszym co

kontynuować w kierunku dalszym co

powoduje wcześniejsze opróżnienie

powoduje wcześniejsze opróżnienie

wydolnych stacji spływu i przygotowanie

wydolnych stacji spływu i przygotowanie

ich na przyjęcie zwiększonych ilości

ich na przyjęcie zwiększonych ilości

chłonki

chłonki

PRZECIWWSKAZANIA OGÓLNE

PRZECIWWSKAZANIA OGÓLNE

BEZWZGLĘDNE:

BEZWZGLĘDNE:



Niewydolność mięśnia

Niewydolność mięśnia

sercowego

sercowego

(prawokomorowa);

(prawokomorowa);



Świeża zakrzepica układu

Świeża zakrzepica układu

żylnego;

żylnego;

WZGLĘDNE:

WZGLĘDNE:



Ostre choroby zapalne

Ostre choroby zapalne

skóry, rozwijające się na

skóry, rozwijające się na

podłożu bakteryjnym lub

podłożu bakteryjnym lub

wirusowym;

wirusowym;



Obrzęki w przebiegu

Obrzęki w przebiegu

chorób nowotworowych

chorób nowotworowych

(brak wpływu masażu

(brak wpływu masażu

limfatycznego na

limfatycznego na

ewentualne szerzenie

ewentualne szerzenie

przerzutów w narządach

przerzutów w narządach

limfatycznych)

limfatycznych)

PRZECIWWSKAZANIA

PRZECIWWSKAZANIA

MIEJSCOWE

MIEJSCOWE

SZYJA:

SZYJA:



Nadczyność tarczycy;

Nadczyność tarczycy;



Nadwrażliwość zatoki tętnicy

Nadwrażliwość zatoki tętnicy

szyjnej (możliwość wystąpienia

szyjnej (możliwość wystąpienia

zaburzeń rytmu serca,

zaburzeń rytmu serca,

bradykardii, spadku ciśnienia

bradykardii, spadku ciśnienia

tętniczego).

tętniczego).

JAMA BRZUSZNA:

JAMA BRZUSZNA:



Ciążą;

Ciążą;



Miesiączka;

Miesiączka;



U kobiet używających wkładek

U kobiet używających wkładek

wewnątrzmacicznych;

wewnątrzmacicznych;



Bolesna hepato- i

Bolesna hepato- i

splenomegalia;

splenomegalia;



Aktywna faza schorzeń

Aktywna faza schorzeń

zapalnych jelit (colitis ulcerosa,

zapalnych jelit (colitis ulcerosa,

choroba Crohna, zespół jelita

choroba Crohna, zespół jelita

drażliwego);

drażliwego);



Tętniaki dużych pni tętniczych

Tętniaki dużych pni tętniczych

jamy brzusznej;

jamy brzusznej;



Zaawansowane zmiany

Zaawansowane zmiany

miażdżycowe aorty;

miażdżycowe aorty;



Zaawansowane zmiany po

Zaawansowane zmiany po

radioterapii;

radioterapii;



Przebyta niedrożność jelit lub

Przebyta niedrożność jelit lub

zakrzepica naczyń żylnych

zakrzepica naczyń żylnych

KOMPRESOTERAPIA

KOMPRESOTERAPIA

Stosowanie ucisku zewnętrznego może

Stosowanie ucisku zewnętrznego może

podwyższyć ciśnienie

podwyższyć ciśnienie

wewnątrztkankowe, stanowiące

wewnątrztkankowe, stanowiące

formę biernej obrony przed

formę biernej obrony przed

narastaniem obrzęku, a także może

narastaniem obrzęku, a także może

doprowadzić do częściowego lub też

doprowadzić do częściowego lub też

całkowitego zaniku zwłókniałej

całkowitego zaniku zwłókniałej

tkanki w przestrzeni

tkanki w przestrzeni

pozanaczyniowej.

pozanaczyniowej.

KOMPRESOTERAPIA

KOMPRESOTERAPIA



I faza – używanie opasek

I faza – używanie opasek

elastycznych utrzymywanych przez

elastycznych utrzymywanych przez

całą dobę, także podczas nocnego

całą dobę, także podczas nocnego

spoczynku, w celu ewakuacji

spoczynku, w celu ewakuacji

bogatobiałkowego wysięku;

bogatobiałkowego wysięku;



II faza – kontynuowanie

II faza – kontynuowanie

kompresoterapii przy użyciu

kompresoterapii przy użyciu

pończoch elastycznych tylko podczas

pończoch elastycznych tylko podczas

mobilizacji chorego.

mobilizacji chorego.

KOMPRESOTERAPIA

KOMPRESOTERAPIA



I faza – używanie opasek elastycznych (dokładniejsza

I faza – używanie opasek elastycznych (dokładniejsza

kontrola ucisku);

kontrola ucisku);



U chorych z obrzękami limfatycznymi każdorazowo stosuje

U chorych z obrzękami limfatycznymi każdorazowo stosuje

się najwyższą, tolerowaną przez chorego klasę kompresji;

się najwyższą, tolerowaną przez chorego klasę kompresji;



Przeciwwskazane jest stosowanie kompresji ze

Przeciwwskazane jest stosowanie kompresji ze

zmniejszającą się w kierunku bliższym siłą ucisku;

zmniejszającą się w kierunku bliższym siłą ucisku;



Bandażowanie rozpoczyna się każdorazowo od najbardziej

Bandażowanie rozpoczyna się każdorazowo od najbardziej

dystalnie ułożonych części kończyn, tzn. od palców;

dystalnie ułożonych części kończyn, tzn. od palców;



Stosowanie bandaży o zmniejszonej elastyczności, w celu

Stosowanie bandaży o zmniejszonej elastyczności, w celu

osiągnięcia wysokiego ćiśnienia pod założoną opaską;

osiągnięcia wysokiego ćiśnienia pod założoną opaską;



Konieczność stosowania opasek elastycznych w ciągu całej

Konieczność stosowania opasek elastycznych w ciągu całej

doby w I fazie leczenia wymaga zastosowania techniki

doby w I fazie leczenia wymaga zastosowania techniki

bandażowania uniemożliwiającej przemieszczenie się

bandażowania uniemożliwiającej przemieszczenie się

poszczególnych warstw;

poszczególnych warstw;



Duży ucisk wywołany przez opaskę może prowadzić do

Duży ucisk wywołany przez opaskę może prowadzić do

powstania odleżyn lub też do zapalenia kaletek czy ścięgien

powstania odleżyn lub też do zapalenia kaletek czy ścięgien

AKTYWNOŚĆ FIZYCZNA

AKTYWNOŚĆ FIZYCZNA

Ćwiczenia fizyczne mają

Ćwiczenia fizyczne mają

optymalizować funkcjonowanie

optymalizować funkcjonowanie

pompy mięśniowej doprowadzając do

pompy mięśniowej doprowadzając do

obniżenia ciśnienia panującego w

obniżenia ciśnienia panującego w

układzie żylnym i w efekcie

układzie żylnym i w efekcie

ograniczyć natężenie filtracji.

ograniczyć natężenie filtracji.

Porównywalny wpływ na naczynia ma

Porównywalny wpływ na naczynia ma

aktywny skurcz mięśni, jak również

aktywny skurcz mięśni, jak również

czynne i bierne zginanie stawów.

czynne i bierne zginanie stawów.

PRZERYWANY MASAŻ

PRZERYWANY MASAŻ

PNEUMATYCZNY

PNEUMATYCZNY

Nie potwierdzono skuteczności

Nie potwierdzono skuteczności

przerywanego masażu

przerywanego masażu

pneumatycznego w leczeniu

pneumatycznego w leczeniu

obrzęków limfatycznych. Metoda ta

obrzęków limfatycznych. Metoda ta

stosowana w oderwaniu od

stosowana w oderwaniu od

pozostałych zabiegów terapii

pozostałych zabiegów terapii

kompleksowej może po dłuższym

kompleksowej może po dłuższym

okresie przyspieszać rozwój choroby.

okresie przyspieszać rozwój choroby.

FARMAKOTERAPIA

FARMAKOTERAPIA

WSPOMAGAJĄCA

WSPOMAGAJĄCA



Leki moczopędne prowadzą w leczeniu

Leki moczopędne prowadzą w leczeniu

obrzęków limfatycznych do utrwalenia

obrzęków limfatycznych do utrwalenia

niekorzystnych procesów patologicznych

niekorzystnych procesów patologicznych

(szególnie przeciwwskazane w obrzękach

(szególnie przeciwwskazane w obrzękach

limfatycznych pierwotnych);

limfatycznych pierwotnych);



Długotrwałe stosowanie antybiotyków

Długotrwałe stosowanie antybiotyków

(Gram +);

(Gram +);



Leki flebotropowe szczególnie połączone z

Leki flebotropowe szczególnie połączone z

zabiegami fizykoterapii

zabiegami fizykoterapii

PRZYCZYNY NIEPOWODZENIA W

PRZYCZYNY NIEPOWODZENIA W

STOSOWANIU TERAPII KOMPLEKSOWEJ

STOSOWANIU TERAPII KOMPLEKSOWEJ

Niezależne od osoby leczącej:

Niezależne od osoby leczącej:



Poddanie terapii obrzęku

Poddanie terapii obrzęku

limfatycznego rozwijającego się na

limfatycznego rozwijającego się na

podłożu złośliwego procesu

podłożu złośliwego procesu

nowotworowego;

nowotworowego;



Współistnienie nierozpoznanej

Współistnienie nierozpoznanej

choroby;

choroby;



Obrzęk pochodzenia stawowego

Obrzęk pochodzenia stawowego

Zależne od osoby leczącej:

Zależne od osoby leczącej:



Wybiórcze stosowanie

Wybiórcze stosowanie

poszczególnych technik terapii

poszczególnych technik terapii

kompleksowej;

kompleksowej;



Nieprawidłowe wykonywanie masaży

Nieprawidłowe wykonywanie masaży

limfatycznych;

limfatycznych;



Nieprawidłowe bandażowanie;

Nieprawidłowe bandażowanie;



Wykonywanie zabiegów fizykalnych

Wykonywanie zabiegów fizykalnych

w dużych odstępach czasu.

w dużych odstępach czasu.



Nieprawidłowo dobrana klasa kompresji

Nieprawidłowo dobrana klasa kompresji

pończoch elastycznych;

pończoch elastycznych;



Obrzęk limfatyczny rozwijający się na

Obrzęk limfatyczny rozwijający się na

podłożu złośliwego procesu

podłożu złośliwego procesu

nowotworowego;

nowotworowego;



Pojawienie się dodatkowych schorzeń,

Pojawienie się dodatkowych schorzeń,

zarówno internistycznych jak też

zarówno internistycznych jak też

dermatologicznych;

dermatologicznych;



Współistnienie schorzeń neurologicznych,

Współistnienie schorzeń neurologicznych,

na przykład niedowładów;

na przykład niedowładów;



Brak współpracy ze strony chorego

Brak współpracy ze strony chorego