Hiperandrogenizm u kobiet

dr med. Andrzej Rogoza

lek. Sambor Sawicki

Klinika Ginekologii

Klinika Ginekologii

Instytutu Położnictwa i Chorób Kobiecych

Instytutu Położnictwa i Chorób Kobiecych

Akademii Medycznej w Gdańsku

Akademii Medycznej w Gdańsku

Główne przyczyny hiperandrogenizacji

Główne przyczyny hiperandrogenizacji

1.

1.

Zwiększona produkcja androgenów w jajnikach, nadnerczach

Zwiększona produkcja androgenów w jajnikach, nadnerczach

lub przez nowotwory

lub przez nowotwory

2.

2.

Wzrost wrażliwości receptorów androgenowych w tkankach

Wzrost wrażliwości receptorów androgenowych w tkankach

docelowych

docelowych

3.

3.

Wzrost aktywności 5-

Wzrost aktywności 5-





-reduktazy w tkankach docelowych

-reduktazy w tkankach docelowych

4.

4.

Stosowanie

leków

androgenizujacych

(diazoksydy,

Stosowanie

leków

androgenizujacych

(diazoksydy,

glikokortykosteroidy, cyklosporyna, fenytoina, anaboliki,

glikokortykosteroidy, cyklosporyna, fenytoina, anaboliki,

progestageny, danazol)

progestageny, danazol)

 

 

Objawy hiperandrogenizmu

Objawy hiperandrogenizmu

 

 

1.

1.

Defeminizacja

Defeminizacja







       

       

brak jajeczkowania

brak jajeczkowania







       

       

zaburzenia miesiączkowania

zaburzenia miesiączkowania







       

       

zanik sutków

zanik sutków

2.

2.

Maskulinizacja

Maskulinizacja





       

       

hirsutyzm

hirsutyzm





       

       

trądzik

trądzik

,

,

łojotok

łojotok





       

       

łysienie typu męskiego

łysienie typu męskiego





       

       

przyrost masy mięśniowej

przyrost masy mięśniowej





       

       

przerost łechtaczki

przerost łechtaczki





       

       

obniżenie tonu głosu

obniżenie tonu głosu





       

       

rogowacenie ciemne

rogowacenie ciemne





       

       

zaburzenia libido

zaburzenia libido

 

 

3.

3.

Objawy metaboliczne

Objawy metaboliczne





       

       

hiperinsulinizm

hiperinsulinizm





       

       

oporność tkanek na insulinę

oporność tkanek na insulinę





       

       

otyłość

otyłość

•

zaburzenia gospodarki lipidowej

zaburzenia gospodarki lipidowej

Hipertrichosis

Hipertrichosis

N

N

admierny wzrost włosów

admierny wzrost włosów

nie związany

nie związany

z nadmiare

z nadmiare

m

m

androgenów (czoło, łydki,

androgenów (czoło, łydki,

p

p

rzedramiona)

rzedramiona)

Pochodzenie androgenów

Aktywność

Nadnercza

Jajniki

Inne

Testosteron

100

5-25%

5-25%

50-

70%

Dihydrotestosteron

250

x

x

100%

Androstendion

10-20

30-45%

45-60%

10%

DHEA

5

80%

20%

x

Siarczan

DHEA

>1

95%

5%

x

Łysienie androgenowe (typu męskiego)

Dochodzi do ścieńczenia włosów bez zwiększenia liczby

wypadających włosów.

 

Topografia łysienia androgennego u kobiet jest inna niż u mężczyzn

(litera W) – lokalizuje się w centralnej części głowy i ma
charakter rozlany

 

Leczenie polega na podawaniu

•

leków antyandrogenowych

•

inhibitorów 5--reduktazy

•

estrogenów

 

Dodatkowo stosuje się miejscowo minidoksyl (rozkurcza naczynia

krwionośne skóry i przyspieszający wzrost włosa)

 

Poprawa występuje po 6-12 miesiącach leczenia.

Trądzik

Androgeny a głównie dihydrotestoseron pobudzają gruczoły łojowe.

Trądzik powstaje w wyniku zaczopowania ujść gruczołów łojowych

przez rogowaciejący nabłonek.

 

Leczenie

•

Leki antyandrogenne

•

Estrogeny

•

Miejscowe leki dezynfekujące skórę

Rogowacenie ciemne (Acantosis nigricans)

Stanowi objaw insulinooporności komórkowej.

 

Cechy skóry:

•

Ścieńczała

•

Hiperpigmentacja

•

Zlokalizowane na fałdach skóry szyji i pod pachami

 

Histologicznie zmiany cechują się

•

brodawkowatością,

•

hiperpigmentacją

•

nadmiernym rogowaceniem

Hirsutyzm

Hirsutyzmem nazywamy nadmierne owłosienie typu męskiego

występujące u kobiet, rozwijające się w następstwie
zwiększonego działania androgenów oraz/lub zwiększonej
wrażliwości skóry na ich działanie.

 

Jako objaw hiperandrogenizacji hirsutyzm występuje zwykle w

połączeniu z innymi objawami maskulinizacji:

•

trądzik,

•

łysienie typu męskiego,

•

łojotok,

•

przerost łechtaczki,

•

obniżenie tembru głosu

•

defeminizacji (brak owulacji, zaburzenia miesiączkowania i
zanik sutków)

Hirsutyzm

Jako odrębny zespół objawów opisany w 1961 roku przez

Ferriman’a i Gallwey’a

Ocenia się, że hirsutyzm dotyczyc może 5-15% populacji.

Choroba ma charakter kosmetyczny ale bardzo niekorzystnie

wpływa na samopoczucie kobiet.

Fazy wzrostu włosa:

ANAGEN – faza aktywnego wzrostu

KATAGEN – faza przejściowa, włos przestaje rosnąć a cebulka

ulega inwolucji

TELOGEN – zakończony wypadnięciem włosa.

 

Androgeny są odpowiedzialne za przekształcenie się włosa

pierwotnego w ostateczne

W Polsce problem ten dotyczy od 3 do 10% kobiet z ogólnej

populacji.

Patofizjologia występowania objawów hirsutyzmu:

• zwiększona produkcja androgenów w obrębie jajników

i/lub kory nadnerczy,

• zmniejszone wiązanie androgenów przez SHBG,
• zmniejszona synteza SHBG,
• zwiększona konwersja słabych androgenów - DHEA i

DHEAS w silniejsze - androstendion i testosteron.

• zwiększona

wrażliwość

narządów

docelowych

na

prawidłowy lub zwiększony poziom

Częstość występowania tych objawów zmienia się również z

wiekiem - włosy na wardze górnej obserwuje się u około
1/3 kobiet po menopauzie.

Przyczyny hirsutyzmu

• zespół policystycznych jajników (PCO)
• wrodzony przerost nadnerczy
• hiperprolaktynemia
• guzy jajnika hormonalnie czynne
• niepożądane działanie leków
• hirsutyzm samoistny (idiopatyczny)
• zespół Cushinga
• akromegalia
• otyłość

Zespół policystycznych jajników (PCO)

Jest najczęstszą przyczyną hirsutyzmu u kobiet.

 Wrodzony przerost nadnerczy (Congenital Adrenal

Hiperplasia - CAH).

• Wzrost wydzielania androgenów nadnerczowych

(głównie androstendionu) i prekursorów kortyzolu na
tle

bloków

enzymatycznych

(niedobór

21-

hydroksylazy, 11β-hydroksylazy, 17-hydroksylazy, 3β-
ol-dehydrogenazy, i 20-22-desmolazy).

• Ze względu na spadek stężenia kortyzolu dochodzi

do wtórnego wzrostu ACTH przez przysadkę.

• Zwiększona ilość metabolitów pośrednich zostaje

metabolizowana w kierunku androgenów.

• Stwierdza

się

podwyższone

stężenia

17-OH

progesteronu oraz testosteronu, androstendionu,
DHEAS.

• CAH dziedziczony jest autosomalnie recesywnie.
• Dotyczy około 1-5% pacjentek z objawami

hirsutyzmu.

• CAH zazwyczaj jest rozpoznawane w okresie

noworodkowym ze względu na cechy obojniactwa.

• Czasami przy zaburzeniach metabolizmu mniejszego

stopnia

choroba ta może zostać rozpoznana dopiero

w okresie dojrzewania

Pojawiają się objawy:

-

hirsutyzmu,

- braku miesiączki

- wirylizacji

late-onset CAH

- zazwyczaj defekt 21-hydroksylazy

Hiperprolaktynemia.

• Zwiększona stymulacja kory nadnerczy przez ACTH i

wzrostu stężenia dehydroepiandrosteronu i jego
siarczanu w następstwie wzrostu wydzielania
prolaktyny.

• W wyniku obniżenia stężenia estrogenów w

hyperprolaktynemi obserwuje się obniżenie stężenia
SHBG, a w związku z tym wzrost wolnej frakcji
androgenów

(ilość

całkowitego

testosteronu

pozostaje niezmieniona)

• Objawy w postaci hirsutyzmu są w przypadku

hiperprolaktynemii są mało nasilone ze względu na
zwiększenie stężenia mało aktywnych androgenów,

Guzy jajnika hormonalnie czynne

 

Przyczyną hirsutyzmu są również guzy jajników i nadnerczy

wydzielające androgeny:

• jądrzak (guz z komórek Sertoliego i Leydiga)
• otoczkowiak, guz z komórek przywnękowych
• guz z komórek ziarnistych i osłonkowych
• gonadoblastoma,

 

Możliwa jest również produkcja nadmiaru androgenów w

następstwie proliferacji zrębu nowotworów jajnika
nieczynnych hormonalnie:

• guz Krukenberga
• cystadenoma pseudomucinosum
• guz Brennera

• adenocarcinoma epitheliale.

Ciąża

W trakcie ciąży podwyższone poziomy androgenów
powodują przejściowe objawy hirsutyzmu.

 

Swoiste dla ciąży są dwa typy guzów jajnika:

 

Torbiele tekaluteinowe

• Stanowią łagodne torbiele wywołujące wzrost poziomu

androgenów.

• Zwiększone

ryzyko

występowania

torbieli

tekaluteinowych

w

przypadku

ciążowej

choroby

trofoblastycznej i ciąży wielopłodowej

• Leczenie chirurgiczne zalecane jedynie w przypadku

pęknięcia torbieli lub jej skrętu.

• Kilka miesięcy po zakończeniu ciąży lub wyleczeniu

ciążowej choroby trofoblastycznej torbiele samoistnie
zanikają.

Luteoma

• Łagodny guz hCG-zależny rozwijający się w ciąży.

• Powoduje znaczny wzrost poziomu testosteronu i

androstendionu. Objawy wirylizacji do 25% matek
i 65% płodów płci żeńskiej.

• Schorzenie polega na rozroście w jajniku

ciężarnych komórek lutealnych i powiększających
jajnik

• Występują obustronnie, są łagodne i nie

wymagają leczenia. W większości przypadków
samoistna regresja guza po porodzie.

Niepożądane działanie leków

Jatrogenną przyczyną pojawienia się nieprawidłowego
owłosienia może być stosowanie leków (aktywność
androgenną lub wywołują hirsutyzm wtórnie do
hiperprolaktynemii):

• sterydy anaboliczne,
• gestageny posiadające aktywność androgenną,
• danazol,
• leki przeciwnadciśnieniowe,
• leki przeciwdrgawkowe,
• streptomycynę,
• blokery receptorów histaminowych typu 2 (choroba

wrzodowa)

Pojawienie się hirsutyzmu jatrogennego powinno
skłonić do ponownego rozważenia wskazań do terapii i
ewentualnej zmiany stosowanego preparatu.

Hirsutyzm samoistny (idiopatyczny)

Hirsutyzm samoistny rozpoznaje się w przypadkach
niesklasyfikowanych

powyżej

(nie

związany

z

zaburzeniem czynności jajników i nadnerczy), u
chorych miesiączkujących regularnie, u których nie
można

stwierdzić

nieprawidłowego

wydzielania

androgenów.

W tych przypadkach wykazano:

Wzmożoną

aktywność

5α-reduktazy

,

enzymu

odpowiedzialnego za przekształcenie testosteronu i
androstendionu w jego bardziej aktywną formę
dwuhydrotestosteronu w mieszkach włosowych.

Przekształcenia

w

obrębie

skóry

dwuhydrotestosteronu w α-

androstendiole

- biorą one

udział w androgenizacji ustroju, szczególnie w obrębie
gruczołów łojowych i mieszków włosowych.

Diagnostyka

1. Wywiad

Nieprawidłwości

cyklu

miesięcznego,

bezpłodnoś,

cukrzyca

2. Badanie fizykalne

Klasyfikacja Ferriman’a i Gallwey’a – powyżej 8 punktów

rozpoznanie hirsutyzmu.

Badanie ginekologiczne – guzy jajników, lub PCO

3. Diagnostyka obrazowa

Pierwszym badaniem powinno być USG jajników

W dalszej kolejności badania przysadki, nadnerczy

4. Badanie laboratoryjne

Stężenie całkowitego testosteronu (>2ng/ml podejrzenie

czynnego guza)

SHBG, TSH, prolaktyna, glukoza

Leczenie hirsutyzmu

• W leczeniu hirsutyzmu stosuje się najczęściej

zabiegi

kosmetyczne

(kremy

rozjaśniające,

depilacje, laser) oraz leki hormonalne, rzadziej
konieczne jest leczenie operacyjne.

• W pacjentek z nadwagą jednym z najistotniejszym

elementów postępowania jest redukcja masy ciała
– umożliwia spadek stężenia insuliny, jajnikową
produkcję androgenów oraz obwodową konwersję
androstendionu do testosteronu.

• Leczenie

farmakologiczne

jest

szczególnie

uzasadnione, gdy jego podłożem jest podwyższony
poziom androgenów w surowicy. Wskazania do
tego

rodzaju

leczenia

obejmują

nasilony

hirsutyzm, łysienie androgenozależne, ciężkie
postaci trądzika i/lub łojotoku.

Dodatkowym uzasadnieniem do podjęcia leczenia jest
obserwowana u tych kobiet zwiększona częstość
występowania niepłodności, otyłości, cukrzycy typu 2,
choroby niedokrwiennej serca, raka endometrium i raka
sutka.

Leczenie hirsutyzmu ma na celu

• zmniejszenie produkcji androgenów (jajniki, nadnercza,

tkanki obwodowe),

• zwiększenie poziomu SHBG w surowicy
• blokowanie receptora dla androgenów w tkankach

obwodowych.

Leki stosowane

• Antagoniści receptorów androgenowych
• Agoniści GnRH
• Doustne środki antykoncepcyjne

• Glikokortykosteroidy

Antagoniści receptorów androgenowych

• Octan cyproteronu
• Spironolakton
• Flutamid
• Finasteryd

 

Octan cyproteronu.

Octan

cyproteronu

jest

pochodną

17-

hydroksyprogesteronu

o

działaniu

antyandrogennym i antygonadotropinowym.

Octan cyproteronu jest stosowany w dawce
dobowej od 25 do 100 mg w pierwszej fazie cyklu
(od 5 do 14 dnia cyklu) wraz z doustnymi
preparatami estrogenno-progestagenowymi.

Efekt antyandrogenny leku jest związany z:

• zmniejszaniem aktywności

5α-reduktazy

w skórze

(enzym

odpowiedzialny

za

przekształcenie

testosteronu i androstendionu w jego bardziej
aktywną formę dwuhydrotestosteronu)

• kompetycyjnym

blokowaniem

wiązania

dihydrotestosteronu z receptorami w tkankach
obwodowych.

• zmniejszeniem biosyntezy androgenów poprzez

hamowanie aktywności enzymów 17-hydroksylazy i
17,20-desmolazy

• hamowaniem wydzielania lutropiny, co pośrednio

powoduje

zmniejszenie

syntezy

androgenów

jajnikowych (efekt antygonadotropinowy)

 

Octan

cyproteronu

ma

też

słabe

działanie

glikokortykosteroidowe, zmniejszając wydzielanie
ACTH.

Wyniki leczenia

• Kliniczne wyniki terapii pojawiają się po około 3

miesiącach. Obserwuje się złagodzenie objawów
trądziku,

hirsutyzmu

i

ustępowanie

zmian

łojotokowych skóry.

• Poprawa kliniczna w trądziku i łojotoku następuje

w 90% przypadków po 3-6 miesiącach leczenia.

• Ustępowanie

trądziku

obserwowano

nieco

wcześniej, bo już po 2 miesiącach leczenia, dłużej
oczekiwano na zmniejszenie się hirsutyzmu.

• Łysienie androgenozależne zmniejsza się w 40%

przypadków, przy czym poprawę uzyskuje się
dopiero po co najmniej 9 miesiącach leczenia.
Równocześnie obserwuje się zmniejszenie stężeń
androstendionu, testosteronu i lutropiny w
surowicy.

Po

zaprzestaniu

leczenia

działanie

antyandrogenne utrzymuje się przez około 3
miesiące, dlatego zalecane są trzymiesięczne
przerwy po półrocznym stosowaniu leku.

Przedłużone

działanie

jest

następstwem

magazynowania

leku

w

obrębie

tkanki

tłuszczowej, czego konsekwencją może być
występowanie

opóźnionych

krwawień

z

odstawienia u otyłych kobiet.

Spośród objawów ubocznych leczenia najczęściej

występują:

• przyrost masy ciała (u 45% chorych),
• nudności, wymioty (25%),
• plamienia międzymiesiączkowe (20%)
• spadek libido (10%).

W badaniach na zwierzętach wykazano teratogenne
działanie octanu cyproteronu, dlatego lek ten nie
może być stosowany w czasie ciąży, a powinien być
zawsze stosowany w połączeniu ze środkami
antykoncepcyjnymi.

Octan cyproteronu w dawce 2 mg w połączeniu z

etynyloestradiolem jest zalecany w przypadku mniej
nasilonych zespołów hiperandrogenizacji:

• trądzik u kobiet, które równocześnie chcą stosować

antykoncepcję

• łagodne postacie hirsutyzmu i łysienia zależnego od

androgenów.

Octan cyproteronu w dawce 1 mg w połączeniu z
walerianianem estradiolu jest zalecany u kobiet, u
których

stosowanie

syntetycznych

estrogenów

zwiększa ryzyko zakrzepicy oraz u kobiet w okresie
okołomenopauzalnym.

Spironolakton.

Działanie:

• hamuje wiązanie DHT z receptorami
• blokuje aktywność 5α-reduktazy w skórze i
• blokuje aktywność 17β-hydroksylazy i 17,20-desmolazy w

nadnerczach.

Spironolakton jest lekiem z wyboru w przypadku
hirsutyzmu współwystępującego z otyłością i nadciśnieniem
tętniczym.

Stosowany w monoterapii w dawce 100-200 mg/dobę lub w
połączeniu z antykoncepcją w dawce 100 mg/dobę.

Działania uboczne:

- nieregularne miesiączki

- nudności,

- nadmierne wydalanie moczu

- bóle głowy

- uczucie zmęczenia

- tkliwość sutków.

Flutamid

• Jest to niesteroidowy lek p/zapalny.
• Jego mechanizm działania polega na silnym

hamowaniu aktywności 5α-reduktazy.

• W odróżnieniu od wcześniej wymienionych leków

nie

wykazuje

aktywności

estrogenowej,

progestagennej,

kortykosteroidowej

i

antygonadotropinowej.

• Stosowany

w

dawce

250-750

mg/dobę

w

monoterapii

lub

w

połączeniu

z

tabletką

antykoncepcyjną

.

Flutamid

Objawy uboczne:

• suchość skóry (60% leczonych),
• wzrost łaknienia (30%)
• spadek libido (5%).

Poważnym, ale rzadkim powikłaniem jest

zapalenie

wątroby

, dlatego w czasie leczenia zaleca się oznaczanie

aktywności transaminaz, GGTP i stężenia bilirubiny i
natychmiastowe przerwanie terapii w przypadku
wystąpienia nudności, wymiotów bądź żółtaczki.

W czasie stosowania tego leku zaleca się również
stosowanie skutecznej antykoncepcji ze względu na

teratogenne działanie

leku.

Finasteryd.

• Mechanizm działania leku polega na blokowaniu 5α-

reduktazy w skórze.

• W leczeniu hirsutyzmu lek jest stosowany w dawce

5 mg/dobę.

• Efekt kliniczny jest wyraźny już po 3 miesiącach

stosowania leku.

• Brak występowania objawów ubocznych.
• Wymagane jest jednoczesne stosowanie skutecznej

antykoncepcji (obojnacze narządy płciowe u płodów
płci męskiej).

Preparaty estrogenno-gestagenne

Stosowane w terapii sekwencyjnej lub cyklicznej
przeznaczone do terapii hormonalnej, a także
dwuskładnikowe tabletki antykoncepcyjne.

 

Działanie

• spadek

stężenia

LH

zmniejsza

jajnikową

steroidogenezę zmniejszając produkcję testosteronu
(spadek stężenia po tygodniu od rozpoczęcia
leczenia, normalizacja po około 3 miesiącach)

• zwiększeniu ulega synteza SHBG
• zmniejsza się aktywność 5α-reduktazy w skórze.

Zmniejszenie się stopnia owłosienia u około 50-60%

leczonych

Preparaty estrogenno-gestagenne

•

Klasyczny schemat 21 dni stosowania oraz 7 dni

przerwy powoduje w efekcie podniesienie stężenia
LH i androgenów w czasie przerwy co osłabia
rezultat leczenia.

•

Możliwe

jest

podawanie

tabletki

dwuskładnikowej bez przerwy przez 3-6 miesięcy
ale może to powodować zaburzenia cyklu
miesiączkowego.

•

W leczeniu hirsutyzmu stosowane są schematy

obejmujące preparaty estrogenno-gestagenne oraz
jeden z

antagonistów receptorów androgenowych.

Wyniki leczenia mogą być obserwowane najwczesniej
po 3 miesiącach ale zazwyczaj dopiero po 9
miesiącach leczenia

Analogi gonadoliberyny.

• Powoduje zahamowanie wydzielania przysadkowych

gonadotropin i w konsekwencji zahamowanie
steroidogenezy w jajniku, wskutek zmniejszania
produkcji androgenów.

• Hipoestrogenizm,

związany

ze

stosowaniem

analogów GnRH, powoduje jednak wystąpienie
licznych objawów ubocznych m.in. objawów
neurowegetatywnych i zanikowych podobnych do
obserwowanych w okresie menopauzy, stąd wynika
konieczność stosowania dodatkowo niskich dawek
hormonów steroidowych.

• Przewlekłe leczenie tego rodzaju prowadzi do

osteoporozy.

Glikokortykosteroidy

• W leczeniu zespołów hiperandrogenizacji pochodzenia

nadnerczowego stosuje się glikokortykosterydy, które
hamują wydzielanie ACTH, konkurują z DHT o
wiązanie z receptorami i hamują aktywność systemu
aromatazy.

• Najczęściej stosuje się deksametazon (dawka 0,5-1

mg wieczorem), hydrokortyzon

• Spadek owłosienia w 16-70% przypadków

.

 

Hiperprolaktynemia

Objawy hirsutyzmu w przebiegu hiperprolaktynemii
ulegają złagodzeniu w następstwie zastosowania
pochodnych

bromokryptyny,

chinagolidów

lub

kabergoliny.

Leczenie operacyjne

• Chore z zespołem lub chorobą Cushinga powinny być

operowane. Zabieg polega na usunięciu gruczolaków
przysadki

lub

nadnerczy.

Stosuje

się

również

radioterapię przysadki.

• Resekcja klinowa jajników powoduje okresowy spadek

poziomu

androgenów

ale

spadek

owłosienia

obserwowany jest jedynie w około 16%. W leczeniu
hirsutyzmu nie wykonuje się resekcji klinowej (ryzyko
zabieg oraz komplikacje związane z powstawaniem
zrostów)

• Zabieg operacyjny jest zalecaną metodą leczenia

hormonalnie czynnych guzów jajnika. Polega on na
resekcji guza, a w przypadku cech złośliwości, także na
usunięciu macicy wraz z przydatkami.

• W przypadku guza łagodnego rokowanie jest dobre, a

hirustyzm ustępuje w ciągu kilku miesiący po operacji.

Hiperinsulinemia i insulinooporność

• Wymagają dodatkowego postępowania w celu

zwiększenia wrażliwości tkanek docelowych na
insulinę.

• Najprostszym

sposobem

jest

postępowanie

niefarmakologiczne, prowadzące do

spadku masy

ciała

(dieta niskokaloryczna, wysiłek fizyczny).

• Przy braku efektu konieczne jest dodatkowe

zastosowanie

metforminy

(3 x 500 mg dziennie

przez 8 tygodni).

• Nowoczesnym

preparatem

poprawiającym

insulinowrażliwość

komórki

jest

trioglitazon

.

Preparat

wykazuje

korzystny

wpływ

na

steroidogenezę jajnikową i wydzielanie LH, poprzez
redukcję stężeń insuliny.

Metody mechaniczne

• W przypadku umiarkowanego hirsutyzmu depilowanie

i wybielania włosów przynosi zadawalający efekt. Do
wybielania stosuje się roztwory i past zawierające
nadtlenek wodoru. Ich dłuższe stosowanie powoduje
podrażnienie skóry.

• Inne metody mechaniczne to laserowe usuwanie

włosów (wymaga kilku zabiegów) lub elektroliza

 Leczenie hirsutyzmu

W odniesieniu do skuteczności leczenia należy
podkreślić, że żaden z wymienionych leków nie
pozwala na uzyskanie całkowitego wyleczenia.

Zahamowanie narastania nieprawidłowego owłosienia
w okresie leczenia utrzymuje się po zaprzestaniu
kuracji przez 3-6 miesięcy, po czym ponownie pojawia
się hirsutyzm

.

Zespół policystycznych jajników (PCOS)

Zespół Steina-Loeventhala

Definicja opiera się na trzech grupach objawów:

• Hiperandrogenizm
• Brak jajeczkowania, zaburzenia miesiączkowania
• Zaburzenia metaboliczne (insulinooporność, otyłość,

zaburzenia lipidowe)

 

Rozpoznanie PCO po wykluczeniu wtórnych przyczyn
hiperandrogenizmu

:

•

wrodzony przerosty nadnerczy

•

hyperprolaktynemia

•

guzy czynne hormonalnie

Nieregularne cykle miesiączkowe

występują u około

60-70% chorych i związane są z występowaniem cykli
bezowulacyjnych, a co się z tym wiąże brakiem
hormonalnej czynności ciałka żółtego.

W tych przypadkach jedynie w 10 do 40% cykli
dochodzi do owulacji, przy czym częstość owulacji
zmniejsza się wraz z czasem trwania zaburzenia. U
20% pacjentek występuje amenorrhea (najczęściej
wtórna).

 

Nie wszystkie przypadki PCO charakteryzują się
objawami hirsutyzmu ( nawet 50-60% pacjentek).
Rzadziej występować może: obniżenie tonu głosu,
przerost łechtaczki, zmiany sylwetki i proporcji ciała,
łysienie

Zespołowi temu często towarzyszy

:

          otyłość
          hyperinsulinemia,
          zaburzenia gospodarki lipidowej,
          hiperprolaktynemia

Morfologiczne cech jajników:

• Powiększenie
• Pogrubiała torebka jajników
• Zwiększona

liczna

podtorebkowych

torbielek

pęcherzykowych

• Blizny po ciałkach żółtych
• Przerost i zwłóknienie zrębu

• Powiększenie jajników nie jest stałym objawem i

występuje u około 60% pacjentek.

• Badaniem

ginekologicznym

jest

trudne

do

stwierdzenia

szczególnie

w

przypadku

często

współistniejącej otyłości.

• Obecnie biopsja jajników nie jest konieczna do

postawienia rozpoznania zespołu PCO

Zaburzenia hormonalne

•

Wzrost stężenia testosteronu i androsendionu

•

Wzrost stężenia LH

•

Podwyższona proporcja LH/FSH

Najistotniejsze jest zwiększone wydzielanie LH - prowadzi w
konsekwencji do stymulacji komórek tekalnych jajnika i
zwiększonej produkcji androgenów jajnikowych (głównie
andostendionu,

często

testosteronu

oraz

siarczanu

dehydroepiandrosteronu.).

Występuje również zaburzenia rytmiczności pulsacji GnRH
(wzrost częstości i amplitudy).

Zwiększone

poziomy

androgenów

stymulują

wzrost

wydzielania LH, a ponadto w obwodowej

Estrogeny poprzez wpływ na podwzgórze i przysadkę
prowadzą do zaburzeń w cykliczności wydzielania LH i FSH.

Można także zaobserwować podwyższenie stężenia hormonu
wzrostu, prolaktyny oraz insuliny.

W patogenezie zespołu PCO dochodzi do zaburzenia

regulacji wzrostu pęcherzyków jajnikowych oraz
zwiększonej aktywności czynników wzrostu w obrębie
jajnika:

• TGF-alfa (transformujący czynnik wzrostu alfa),
• EGF (nabłonkowy czynnik wzrostu),
• IGF-1 (insulinopodobny czynnik wzrostu 1),
• bFGF (podstawowy czynnik wzrostu fibroblastów

).

Wszystkie pacjentki z rozpoznaniem PCO powinny
przejść test w kierunku nietolerancji glukozy /
cukrzycy:

Test obciążenia glukozą (75 gr Glc) po dwóch

godzinach:

<140 mg/dl – norma

140-199 mg/dl – upośledzona tolerancja

>200mg/dl – DM typ 2

Poziom glukozy na czczo

<110 mg/dl – norma

110-125 mg/dl – upośledzona tolerancja

>126 mg/dl – DM typ 2

Typowy obraz ultrasonograficzny obejmuje:

• powiększenie

gonad

(najczęściej

ocenia

się

powierzchnię, ewentualnie objętość jajników),

• pogrubiałą osłonkę białawą
• powiększenie oraz zwiększenie echogeniczności zrębu

jajnika.

 

Istotnym objawem w USG jest także duża liczba
drobnych pęcherzyków zlokalizowanych obwodowo
lub na przekroju całego jajnika

• Jako diagnostyczną dla zespołu PCO przyjmuje się

objętość jajników powyżej 10 cm

3

(średnio 12 cm

3

),

powierzchnia powyżej 5,5 mm

2

.

• Przyjmuje się, że liczba pęcherzyków w jajniku

drobnotorbielkowatym wynosi powyżej 10, a ich
średnica poniżej 8 mm lub według niektórych autorów
poniżej 5 mm.

• Monitorując

ultrasonograficznie

owulację

nie

stwierdza się selekcji i wzrastania pęcherzyka
dominującego – cykle bezowulacyjne.

• Podkreśla się jednak, że brak typowego obrazu w

badaniu USG nie wyklucza istnienia zespołu PCO. W
ciężkiej postaci w obrębie nie powiększonych jajników
mogą występować jedynie pojedyncze drobne
pęcherzyki.

• Postawienie rozpoznania wyłącznie na podstawie

badania USG jest błędem

.

POSTACIE KLINICZNE

• Wyróżnia się zespół HAIR-AN (typ A i B) odpowiadający

klinicznie

występowaniu

hyperandrogenizmu,

insulinooporności oraz rogowaceniu ciemnego.

HAIR-AN

=

H

yper

A

ndrogenism,

I

nsulin

R

esistance,

A

canthosis

N

igricans

• Typ A dotyczy młodych dziewcząt z genetycznie

uwarunkowaną

zmniejszoną

ilością

receptorów

insulinowych w tkankach obwodowych,

• Typ B natomiast związany z obecnością przeciwciał

przeciwko receptorom insulinowym i rozpoznawany jest u
kobiet starszych.

Hiperthecosis

• Jest najcięższą postacią zespołu PCO. Charakteryzuje się

stałą i znaczą progresją objawów – dochodzi do silnej
wirylizacji i znacznego wzrostu androgenów w surowicy.

Zmiany towarzyszące

• Wtórnie do zaburzeń hormonalnych występujących w

zespole PCO pojawiają się zaburzenia metaboliczne
(hiperlipidemia, niekorzystny profil lipoprotein – ¨
HDL, ¨ LDL).

• Wraz z hiperinsulinemią stwarza to zwiększone ryzyko

wystąpienia chorób układu sercowo-naczyniowego.

• Względny nadmiar estrogenów oraz brak działania

gestagennego (cykle bezowulacyjne) trwający wiele
lat może prowadzić w późniejszym wieku do przerostu
błony śluzowej macicy i rozwoju raka endometrium, a
także być przyczyną zmian mastopatycznych w sutku.

• Z tych powodów kobiety ze stwierdzonym zespołem

wielotorbielkowych jajników wymagają leczenia
niezależnie od chęci posiadania dziecka czy też
względów kosmetycznych.

Diagnostyka różnicowa PCO:

• Guzy produkujące androgeny
• Leki o działaniu androgenizującym
• Zespół / choroba Cushinga
• Wrodzony przerost nadnerczy (late-onset CAH)
• Akromegalia
• Pierwotny przysadkowy brak miesiączki
• Choroby tarczycy
• Hiperprolaktynemia

Leczenie

• W zależności od celu leczenia przyjmuje się różne

schematy postępowania. Należy pamiętać, że
rezultaty leczenia niezależnie od zamierzonego celu
są lepsze im wcześniej postawiono rozpoznanie i
wdrożono postępowanie lecznicze.

• Leczenie powinno rozpocząć się od obniżenia masy

ciała

• Zazwyczaj efekt leczniczy pojawia się dopiero po

okresie 6-12 miesięcy

Pacjentki

nie

planujące

ciąży,

zaburzenia

miesiączkowania:

• dwuskładnikowe tabletki antykoncepcyjne
• progestageny
• leki p/cukrzycowe (metformina, trioglitazon)

Pacjentki planujące ciążę:

• octan klomifenu
• gonadotropiny
• leczenie operacyjne
• leki p/cukrzycowe (metformina, trioglitazon)

Leczenie operacyjne

Podstawowym

postępowaniem

chirurgicznym

jest

wykonanie klinowej resekcji jajników

Wskazania do podjęcia decyzji o laparoskopii lub

laparotomii:

• narastający hirsutyzm,
• brak poprawy po leczeniu zachowawczym
• nasilone objawy uboczne terapii hormonalnej
• w przypadku hyperthecosis

• Pozytywne efekty zabiegu w postaci regularnych cykli

miesiączkowych obserwuje się u 85-90% kobiet.

Możliwym wyjaśnieniem skuteczności klinowej
resekcji jajników jest:

• zlikwidowanie mechanicznej przeszkody owulacji

poprzez usunięcie zgrubiałej torebki, redukcja
tkanki podścieliska wytwarzającej androgeny

• zmniejszenie

liczby

atrezyjnych

pęcherzyków

wytwarzających estrogeny

• lepsze ukrwienie zmniejszonego w wyniku zabiegu

jajnika.

• trwałe obniżenie stężenia LH i androgenów w

osoczu

Alternatywą dla klinowej resekcji jajników na
drodze laparotomii są zabiegi laparoskopowe:

- elektrokauteryzacja,

- wielokrotne nakłuwanie jajników

- waporyzacja torebki jajnika.

DZIĘKUJĘ