Fizjologia ciąży

Zbigniew Celewicz

• Newcastle 1908 r. – Una Dougdale

podczas swojego ślubu odmawia
powiedzenia w czasie przysięgi
małżeńskiej „będę służyć”

• Londyn 1911 r. – kobiety walczą o

prawa wyborcze

Zdrowie prokreacyjne – stan

dobrego samopoczucia w aspekcie

fizycznym, psychicznym i

społecznym, a nie wyłącznie jako

brak choroby, wpływający na

funkcjonowanie układu

rozrodczego;

co w konsekwencji stwarzać

powinno najlepszą szansę

posiadania zdrowego potomstwa

Miedzynorodowej Konferencji na rzecz Ludności i

Rozwoju

Kair 1994

Planowanie rodziny jest

zagadnieniem

interdyscyplinarnym

•

Przygotowanie do życia w rodzinie

•

Okres pokwitania

•

Inicjacja seksualna

•

Okres bezpośredniego

przygotowanie do zajścia w ciążę

•

Ciąża i poród

•

Zabezpieczenie antykoncepcyjne

OKRES PRZEDKONCEPCYJNY

•

Suplementacja kwasu foliowego

•

Szczepienia

•

Odżywianie

•

Używki

•

Okres zajścia w kolejną ciążę

Wybór okresu zajścia w ciążę

•

Ocena stanu zdrowia

- nadciśnienie tętnicze

(ACE – nie,

agenezja nerek, małowodzie, hipoplazja płuc, IUGR, zgon

wewnątzrmaciczny;

Barr, Cohen, 1991

)

- cukrzyca –

wyrównanie gospodarki węglowodanowej, retinopatia,

nadciśnienie tętnicze, nefropatia -

klirens kreatyniny

40 ml/min.

zaawansowana choroba niedokrwienna serca lub przebyty

zawał mięśnia sercowego oraz zaburzenia uk

adu

bod

coprzewodzącego serca

- choroby tarczycy

- padaczka

- fenyloketonuria

- zakażenia

(jawne kliniczne, bezobjawowe UKM, HIV, ...)

- ...

OKRES PRZEDKONCEPCYJNY

W przypadku schorzeń

przewlekłych

- planowanie ciąży

- ewentualne

zabezpieczenie

antykoncepcyjne

Potwierdzenie istnienia ciąży

•

Badanie ginekologiczne
(zasinienie przedsionka pochwy, objaw
Hegara, Piskačka, Gausa, powiększenie
macicy).

•

Objawy ciąży
(domyślne, prawdopodobne, pewne).

•

Immunologiczne próby ciążowe
(przy wrażliwości testu 500-800 IU/l –
dodatni test w 2 tygodnie po
zapłodnieniu).

•

Ultrasonografia

Pierwsza wizyta podczas ciąży

•

Wywiad

wywiad rodzinny

- ekspozycja na czynniki szkodliwe
- przeszłość ginekologiczna i położnicza
- przebieg ciąży do dnia pierwszej wizyty
- zakwalifikowanie do grupy ryzyka
ciążowego
- ustalenie planu postępowania

•

Badanie przedmiotowe

Pierwsza wizyta podczas ciąży –

badania laboratoryjne

•

grupa krwi (PTA)

•

morfologia krwi.

•

badanie ogólne moczu

•

glikemia na czczo w osoczu krwi żylnej

•

VDRL

•

badanie cytologiczne

•

HIV, HCV, HBV, HSV

•

przeciwciała IgG i IgM w kierunku

toxoplazmozy

Określenie przewidywanego

terminu porodu

Reguła

Naegelego:

Pierwszy dzień

7 dni

3 miesiące

W przypadku

wątpliwości:

•

Znany termin poczęcia

•

Termin pierwszego
badania stężenia ß-HCG

•

USG

•

Data pierwszych ruchów
płodu

•

Palpacyjna ocena
wielkości macicy

Ocena ryzyka położniczego

Ciąża prawidłowa:

•

Prawidłowy przebieg poprzednich ciąż i

porodów

•

Niewystępowanie w przeszłości

poważniejszych chorób

•

Przebieg aktualnej ciąży bez powikłań

•

Wzrastanie płodu prawidłowe

•

Wiek pomiędzy 18. a 35. rż.

•

Liczba poprzednich urodzeń nie większa

niż 4

Ocena ryzyka położniczego

•

Ciąża o podwyższonym ryzyku -

czynniki wynikające z przeszłości ogólnej

i położniczej

wiek <18 lub >35 rż,

-masa ciała <45 lub
>90kg
-wzrost <145 cm
-wady macicy
-mięśniaki macicy
-niepłodność
-przerwanie ciąży więcej
niż 1x -poronienie więcej
niż 1x
-poród przedwczesny
-zgon okołoporodowy
-urodzenie dziecka z
hipotrofią -wady
rozwojowe

-nieprawidłowy rozwój
dziecka
-powikłany przebieg
poprzednich
ciąż i porodów
-stan po operacji macicy lub
przydatków
-stan po dwóch lub więcej
cięciach cesarskich
-więcej niż 4 porody
-choroby przewlekłe w
przeszłości -choroby
genetycznie
uwarunkowane w rodzinie
-narkotyki

Ocena ryzyka położniczego

•

Ciąża o podwyższonym ryzyku -

czynniki ujawnione podczas ciąży

-krwawienie na początku
ciąży
-uporczywe wymioty
-zagrażający poród
przedwczesny >32 Hbd
-PROM 32-36 Hbd
-niewydolność
cieśniowo-szyjkowa
-położenie płodu
miednicowe
lub poprzeczne po 37 Hbd
-ciąża >41 Hbd
-ciąża dwupłodowa
- IUGR (>10 percent.)
-umiarkowane nadciśnienie

-cholestaza ciężarnych
-niedokrwistość z Hb<10g%
-choroba serca bez objawów
niewydolności
-cukrzyca G oraz A i B
-zakażenia dróg moczowych
-inna choroba układowa
miernego stopnia
-palenie papierosów
-nadużywanie alkoholu

socjoekonomiczne

Ocena ryzyka położniczego

•

Ciąża wysokiego ryzyka - czynniki

wynikające z przeszłości ogólnej i

położniczej

-poronienia 3 lub
więcej
-zgony
wewnątrzmaciczne
2 lub więcej
-zgony noworodków
2 lub więcej
-cukrzyca klasy C
i powyżej

-ciężkie przewlekłe
nadciśnienie
-choroby serca
z niewydolnością
-choroba matki (nerek,
tarczycy, przysadki,
nadnerczy) o ciężkim
przebiegu

Ocena ryzyka położniczego

•

Ciąża wysokiego ryzyka - czynniki

ujawnione podczas ciąży

-łożysko przodujące z
krwawieniem
-przedwczesna
czynność
skurczowa macicy
przed
32 Hbd
-PROM przed 32 Hbd
- IUGR znacznego
stopnia

-małowodzie
-wielowodzie
-konflikt serologiczny
-ciąża wielopłodowa
(3 lub więcej płodów)
-wady rozwojowe płodu

Pomiar ciśnienia tętniczego

•

u pacjentki siedzącej, zawsze na tym
samym ramieniu – najlepiej lewym

•

po 10-minutowym spoczynku

Nadciśnienie tętnicze rozpoznajemy gdy:

•

RR = , > 140/90 mmHg

•

Wzrost ciśnienia skurczowego co najmniej o 30,
a rozkurczowego o 15 mmHg.

Kontrola masy ciała

•

fizjologiczny
przyrost masy ciała
– 20% masy sprzed
ciąży.

•

250 – 400 g w
tygodniu lub 1 – 1,5
kg w miesiącu.

•

Przyrost masy ciała
< 4 kg do 20 Hbd –
weryfikacja diety.

masa ciała [kg]

BMI =

wzrost [m]

BMI

Optymalny

przyrost masy

ciała

< 18,8

14 – 20 kg

18,8 - 26 12 – 17 kg

26 – 29

8 – 12 kg

> 29

< 8 kg

Dieta

•

Przesądy panujące w społeczeństwie
(np. „jedzenie za dwoje”)

•

Zapotrzebowanie kaloryczne: I trymestr
2250, II i III trymestr 2400 kcal dziennie
(u kobiet nie będących w ciąży
ok. 2100 kcal).

•

Dzienne zapotrzebowanie na:

białko – 80-100g węglowodany –

320-380g

tłuszcze – 60-80g

•

Żelazo, wapń, witaminy, kwas foliowy

Badanie zewnętrzne

•

ocena wysokości dna macicy – odległość SF

[cm] pomiędzy górnym brzegiem spojenia
łonowego, a dnem macicy

•

Chwyty Leopolda

•

Pomiar obwodu brzucha

Ocena ruchów płodu

•

Pierwsze ruchy płodu odczuwane przez

ciężarną: pierwiastki - ok. 20 Hbd

wieloródki - ok. 17 - 18 Hbd

•

Ilość ruchów zależy od aktywności matki, jej

stanu psychicznego, zachowania, rodzaju

przyjmowanych leków, pozycji ciała, używek.

•

Sposób odczuwania ruchów przez ciężarną

zależy od wielkości płodu, wieku ciążowego,

ilości płynu owodniowego, grubości powłok

brzusznych, lokalizacji łożyska

•

Istnieje wiele metod liczenia ruchów płodu

Ocena czynności serca
płodu

Badania USG w ciąży

niepowikłanej

I trymestr

(ok. 11-14

Hbd)

•

Biometria płodu

•

Ocena struktur anatomicznych

•

Ciąża jedno-, czy wielopłodowa ?

•

Ocena macicy i przydatków

•

Lokalizacja tworzącego się łożyska

II trymestr

(ok. 18-22

Hbd)

•

Biometria płodu

•

Badanie struktur anatomicznych płodu

•

Ocena łożyska i ilości płynu owodniowego

•

Ocena morfologii pępowiny

III trymestr

(ok. 30-32

Hbd)

•

Położenie płodu

•

Ocena biometrii z szacunkową oceną masy

płodu

•

Ocena łożyska

•

Ocena ilości płynu owodniowego

•

Ponowna ocena anatomii płodu

Porady udzielane ciężarnym
– dolegliwości okresu ciąży

•

Nudności i wymioty

•

Zgaga, niestrawność

•

Żylaki odbytu

•

Żylaki kończyn dolnych

•

Częste oddawanie moczu

•

Zaparcia

•

Bezsenność

•

Kurcze łydek

•

Drętwienie i mrowienie rąk

Porady udzielane
ciężarnym- cd

•

Praca domowa i zawodowa

•

Tryb życia

•

Utrzymywanie higieny ciała

•

Ubiór

•

Współżycie płciowe

•

Aktywność fizyczna, uprawianie sportu

•

Podróże

•

Odżywianie się, dieta

•

Leki !!!

•

Używki w czasie ciąży

•

Przygotowanie do porodu, szkoły rodzenia

DIAGNOSTYKA

BIOCHEMICZNA W

CIĄŻY

Hematokryt (Ht, HCT,

PCV) 32%- 45%

 stężenia Ht

(który zależy od ilości

i objętości erytrocytów w pełnej
krwi) występuje np. preeklampsji,
przy uporczywych wymiotach i w
połogu

  stężenia Ht

może występować w

niedokrwistościach

oraz

fizjologicznie w drugiej połowie
ciąży

Morfologia krwi-

hemoglobina (Hb, HBG)

 

Hb-

odwodnienie,
nadkrwistości

  Hb-

niedokrwistość
,
przewodnienie,

• choroby nerek

• Wartości

prawidłowe
wynoszą 11
- 15,5 (g/dl)

• albo 6,82-

10,0
(mmol/l)

Niedokrwistość

• Według norm WHO w trzecim

trymestrze ciąży dolna granica

prawidłowego stężenia

hemoglobiny wynosi 6,82 mmol/l

(11,0 g%).

• Niższe wartości przemawiają za

prawdziwą niedokrwistością

kobiet ciąży

Leukocytoza (4,4 - 14 x

/l)

Płytki krwi- PLT

(100- 440 x 10

/l)

• Pełnią główną rolę w

hemostazie pierwotnej

• W wyniku

nieprawidłowego

pobrania krwi

(złe

wymieszanie) może dojść do
powstania mikrozakrzepów i

znacznego

obniżenia liczby

trombocytów

Badanie moczu

•

Urobilinogen

w moczu ++ lub +++

występuje w przebiegu: żółtaczki

mechanicznej, hemolitycznej, wzw

•

Białkomocz:

choroby nerek,

preeklampsja, choroba zakrzepowa żył

nerkowych

•

Bakteriomocz, leukocyty

: w przebiegu

zapalenia odmiedniczkowego nerek

•

Erytrocyty świeże lub wyługowane

zapalenie pęcherza lub kłębuszkowe

zapalenie nerek

Badania reszty azotowej

• Podwyższone stężenia kreatyniny >

1,4 mgl/dl

u ciężarnych najczęściej

są wynikiem przewlekłej choroby

nerek lub mogą wzrastać w

przebiegu preeklampsji lub HELLP

• Wzrost stężenia kwasu moczowego

> 5.2 mg/dl

u ciężarnych

najczęściej występuje w

preeklampsji lub rzucawce

Metody biofizycznego

monitorowania stany płodu

• Ocena ruchów płodu
• KTG
• USG
• Elektrokardiografia płodowa
• Pulsoksymetria płodowa
• Tomografia rezonansu magnetycznego
• Spektroskopia rezonansu

magnetycznego

Ruchy płodu

wyznacznik

prawidłowego funkcjonowania jednostki

płodowo-łożyskowej

i prawidłowego rozwoju układu

nerwowego, mięśniowego i kostnego

płodu

•Ruchy kończyn
•Ruchy głowy
•Ruchy tułowia
•Ruchy oddechowe

Ruchy tułowia

• Pierwiastki około 20 tygodnia ciąży
• Wieloródki około 17 tygodnia ciąży
• USG – 7 tygodniu ciąży
• Szczyt aktywności pomiędzy 19:00 a 1:00
  3 ruchy / godz.* – konieczność

intensyfikacji nadzoru stanu płodu

(*Rayburn

W.F.)

  3 ruchy/12 godz.* – rozważyć możliwość

natychmiastowego ukończenia ciąży

(*Sadovsky E.)

Ruchy oddechowe

• Oceniane badaniem USG
• Od 10-12 tygodnia ciąży
• 47/min w ciąży donoszonej
• Wzrost liczby pomiędzy 4:00 a 7:00
• Czulszy wykładnik

wewnątrzmacicznego niedotlenienia
płodu niż ruchy tułowia

Zmiany fizjologiczne w

ciąży

Endokrynologia łożyska

• Białka i peptydy
(cytokiny i czynniki wzrostu)
• Hormony steroidowe

Substancje hormonalne

łożyska

• Działanie na czynność

hormonalną, przepływ krwi i
funkcje immunologiczne
łożyska (mechanizm auto- i
parakrynny)

• Wpływ na organizm matki i

płodu (zachowanie homeostazy
płodowo-matczynej w ciąży)

Białka i hormony peptydowe

• HCG
• hormon glikoproteinowy, zbliżony do

LH, składa się z α i β podjednostek,
szczytowe stężenie u matki do 12
Hbd, spadek do 18-20 Hbd, następnie
plateau

• receptory w jądrach płodowych,

jajnikach, nadnerczach, nerkach i
grasicy

• sprzyja utrzymaniu ciąży i stymuluje

funkcję komórek tarczycy płodowej

Białka i hormony

peptydowe

• hPL
poj. łańcuch polipeptydowy
85% homologia z HGH i PRL
wpływ na lipidy, insulinę,

glukozę i wagę ciała (jak HGH)

wywiera działanie także przez

IGF-1

stężenia w sur. i moczu matki

rosną stale w przebiegu ciąży

Białka i hormony

peptydowe

• POMC glikoproteinowy prekursor:
• ACTH (pod kontrolą CRF, stężenie

rośnie w III trymestrze, max. w

okresie porodu)

• β-END (pod kontrolą CRF, poziom

koreluje ze stopniem percepcji

bólu w czasie porodu)

• β-LPH, β-MSH

Neurohormony

• GnRH (identyczny z

podwzgórzowym, reguluje lokalne

uwalnianie hCG, hormonów

sterydowych i prostaglandyn,

wydzielanie pulsacyjne, max.

stężenie w I trymestrze ciąży)

• CRF (identyczny z

podwzgórzowym, reguluje

uwalnianie ACTH i β-END, rośnie

w czasie ciąży, max. w okresie

porodu, stymuluje matczyną i

płodową oś przysadka-nadnercza

Neurohormony

• Somatostatin (wydzielana przez

łożysko w I trymestrze, stężenia

w sur. matki maleją z

zaawansowaniem ciąży, hamuje

uwalnianie hPL).

• Neuropeptyd Y (max. stężenie w

sur. matki w czasie porodu,

wywiera modulujący wpływ na

łożyskową sekrecję hormonów i

napięcie naczyniowe)

Neurohormony

• Oxytocyna (stymuluje skurcze macicy

bezpośrednio i przez prostaglandyny,
metabolizm NH nie zmienia się w ciąży,
rośnie gęstość receptorów wraz z
zaawansowaniem ciąży, odgrywa również
rolę w wydzielaniu mleka)

• Relaksyna (duże stężenia w I trymestrze,

wpływa na sekrecję prostaglandyn,,
wpływa na dojrzewanie szyjki macicy,
rozluźnienie spojenia łonowego i hamuje
skurcze macicy).

Czynniki wzrostu

• EGF, PDGF, NGF,FGF, TGF

(zaangażowane w łożyskowe

różnicowanie, proliferację i wzrost

w czasie ciąży, do krążenia

matczynego wydzielane słabo)

• Inhibina, aktywina, follistatyna

(regulują sekrecję hCG i

progesteronu,modulują funkcje

immunologiczne, embrionogenezę,

uwalnianie prostaglandyn, ich

stężenia rosną w przebiegu ciąży).

Czynniki wzrostu

• Matczyne IGF-1 rośnie w ciąży 3x,
• IGF-2 nie zmienia się – te czynniki

wzrostu zaangażowane w wzrost
płodu i łożyska,

• w krążeniu w połączeniu z białkami

wiążącymi;

• IGF-bp 1 rośnie, IGF-bp 2 i 3 maleje,
• waga noworodka jest proporcjonalna

do stężenia matczynego IGF-1 i
odwrotnie proporcjonalna do IGF-bp 1

Cytokiny

• Interleukiny (IL-1α i 1β, IL-6),

TNF-α i interferony
(głównie alfa).

• U kobiet z przedwczesnym

porodem i infekcją płynu
owodniowego rosną
wewnątrzowodniowe stężenia
IL-1β i IL-6

Hormony steroidowe

• Progestageny - progesteron

przygotowuje i utrzymuje
endometrium do implantacji (supresja
matczynej odpowiedzi
immunologicznej na płodowe
antygeny), do 10 Hbd głównie
produkowany przez ciałko żółte,
później głównie w łożysku, stężenia
progesteronu rosną w przebiegu całej
ciąży

Hormony steroidowe

• Androgeny
• DHEAS zarówno matczynego jak

i płodowego pochodzenia
jest substratem do łożyskowej
produkcji estrogenów, konwersja
łożyskowa w I
trymestrze=5%,w II=5-25%,
III=25-40%

• androstendion- rośnie konwersja

do estr.

Hormony steroidowe

•

Estrogeny

• łożyskowa produkcja estrogenów zależy

od konwersji matczynych i płodowych

prekursorów nadnerczowych

• stężenie estrogenów w surowicy matki

rośnie w przebiegu ciąży, w I trym.

przeważa estron (E

) i estradiol (E

)

(jajnik jest głównym źródłem estr.,

matczyne androgeny nadnerczowe

głównym prekursorem estrogenów

łożyskowych)

• w II i III trymestrze estriol (E

) staje się

głównym estrogenem

Zmiany endokrynologiczne w

organizmie kobiety w czasie ciąży

• Przysadka
• objętość przysadki rośnie ,

największe zmiany dotyczą kom.
laktotropowych, które w III
trymestrze stanowią 60% kom.
przysadki, liczba komórek
gonadotropowych, kortykotropowych
i somatotropowych maleje, komórek
tyreotropowych podlega małym
wahaniom.

Zmiany endokrynologiczne w

organizmie kobiety w czasie ciąży

• Przysadka
 GH - spada sekrecja przysadkowa
 w łożysku produkowany jest GH-V,który

stymuluje sekrecję IGF-1, przez co
hamuje sekrecję matczynego GH

 w trzecim trymestrze ciąży wysokie

stężenia GH-V i IGF-1 oraz obniżone
IGF-BP tworzą stan akromegalio-
podobny

Zmiany endokrynologiczne w

organizmie kobiety w czasie ciąży

• Przysadka
• TSH- stężenia matczynego TSH są

w granicach normy i jest zachowana

odpowiedź TRH-TSH, niewielkie obniżenie

TSH pomiędzy 9-13 Hbd (szczytowa

łożyskowa produkcja hCG)

• LH i FSH w surowicy bardzo obniżone

(znacznie podwyższone stężenia

estradiolu, progesteronu i inhibiny

w czasie ciąży hamują ich

sekrecję)

Zmiany endokrynologiczne w

organizmie kobiety w czasie ciąży

• Przysadka
• PRL – stężenia w surowicy matki

progresywnie rosną w ciąży
(źródłem PRL krążącej u płodu i
matki jest przysadka płodowa i
matczyna, a w płynie owodniowym
doczesna), po porodzie u nie
karmiących obniża się w ciągu 3 m-
cy, u karmiących wolniej i są pulsy
wydzielania zależne od karmienia

Zmiany endokrynologiczne w

organizmie kobiety w czasie ciąży

• Kora nadnerczy
• morfologia nie zmienia się istotnie,

synteza androgenów nadnerczowych
jest zwiększona, poziomy DHEA w
surowicy obniżone (wychwyt
łożyskowy i metabolizm), wzrost
poziomów kortyzolu w II i III
trymestrze (nakładanie się działania
matczynego i łożyskowego działania
CRF), rośnie konwersja kortyzolu do
kortyzonu