Zaburzenia krzepnięcia krwi

Podział prawidłowej hemostazy:

A. Hemostaza pierwotna
B. Hemostaza wtórna

Ad A. szybki proces (sekundy - minuty) – reakcja na uszkodzenie naczynia.
Płytki krwi oraz czynnik von Willebranda tworzą pierwotny czop, powodują
zwężenie naczyń krwionośnych, ograniczają przepływ krwi;
Ad B. wolny proces (minuty - godziny), którego efektem jest utworzenie
ostatecznego czopu fibrynowego. Obecnie proponuje się jeden szlak aktywacji
krzepnięcia ale nadal aktualny jest podział na układ zewnątrzpochodni
(najważniejszy, aktywowany przez czynnik tkankowy TF) i wewnątrzpochodny.

Badanie podmiotowe:

-Krwawienie po ekstrakcji zęba, urazach, zabiegach operacyjnych, wywiad
ginekologiczno-położniczy;
- przebyte choroby - wątroby, zespól złego wchłaniania, HIV;
- używanie leków wpływających na układ krzepnięcia (NLPZ, l.
przeciwkrzepliwe, l. antykoncepcyjne, antybiotyki;
- używki - alkohol;
- wywiad rodzinny

Badanie przedmiotowe:

Ad. A. krwawienia śluzówkowe, petecje, wylewy podskórne
Ad B. krwiaki, wylewy do stawów, opóźnione krwawienia po urazie, zabiegu
operacyjnym

Podstawowe badania laboratoryjne

• liczba płytek
• czas krwawienia
• INR
• aPTT
• rozmaz krwi

Hemostaza pierwotna - badania laboratoryjne

1. Liczba płytek

(jeśli obniżona sprawdź ręcznie, ew. pobierz

krew nie na EDTA a na cytrynian (pseudotrombocytopenia)

2. Czas krwawienia

(bardzo ważny wywiad np. NLPZ)

3. Badanie w kierunku choroby von Willebranda

Czas krwawienia przedłużony
+ liczba płytek w normie
+/- przedłużony aPTT.

-

Antygen czynnika vW (vWF:Ag) - pomiar krążącego białka

-

Aktywność czynnika vW (vWF:RCo) - badanie czynnościowe -

zdolność vWF w osoczu chorego do aglutynacji płytek in vitro w

obecności ristocetyny

Uwaga: vWF:Ag i vWF:RCo wzrasta np. w trakcie używania l.

antykoncepcyjnych, ciąży, chorobach wątroby; zmniejsza się

np. w grupie krwi „0”, niedoczynności tarczycy.

-

Aktywność czynnika VIII (VIII:C) - ponieważ vWF stabilizuje

czynnik VIII to brak vWF powoduje spadek aktywności VIII

4. Badanie funkcji płytek

Hemostaza wtórna - badania

laboratoryjne

1.

aPTT

- przedłużony czas sugeruje niedobór czynników głównie układu

wewnątrzpochodnego (VIII, IX, XI, XII) a w mniejszym stopniu czynniki „wspólnej drogi”

(fibrynogen, protrombina, V, X)

Uwaga: aby aPTT był przedłużony spadek aktywności odpowiednich czynników musi być

znaczny (25-40% normalnej aktywności)!

2. Czas protrombinowy PT

- jest to test wrażliwy na niedobór cz. VII lub wielu

czynników. Ponieważ test jest zależny od użytej tromboplastyny aby to zunifikować
wprowadzono międzynarodowy znormalizowany wskaźnik

(INR)

.

3. Czas trombinowy

- wskazuje jakościowe i ilościowe niedobory fibrynogenu.

4. Testy mieszanego osocza

- służą zróżnicowaniu czy przedłużone czasy aPTT, PT

są związane z występowaniem niedoborów czynników krzepnięcia , czy też występowaniem

inhibitorów. Jeśli osocze badane jest zmieszane z osoczem normy (1:1) powodując wzrost

aktywności badanego czynnika w mieszaninie do co najmniej 50 to świadczy to o

niedoborze czynnika. Jeśli taka mieszanina nie spowoduje takiego wzrostu sugeruje to

obecność antykoagulanta toczniowego lub inhibitorów poszczególnych czynników.

Uwaga: inhibitory powodują rzeczywisty niedobór czynników in vivo, natomiast antykoagulant

toczniowy powoduje przedłużenie aPTT a czasami PT przez reakcję z użytymi w badani

fosfolipidami - nie powoduje niedoboru czynników in vivo. Obecność antykoagulanta można

potwierdzić przez zastosowaniu testu z użyciem jadu żmii Russella.

5

. Badania w DIC

- aPTT, PT, Fibrynogen, FDP, D-dimer, AT, l. płytek oraz rozmaz

krwi.

Skaza płytkowa

- małopłytkowość

1. Zmniejszona produkcja

a. supresja w przebiegu infekcji wirusowych
b. nacieczenie szpiku
c. wpływ leków, substancji toksyczne np. etanol, radioterapii
d. niedobór wit. B12, kwasu foliowego

2. Zwiększone niszczenie

I. małopłytkowość immunologiczna (najczęściej IgG)
a. Małopłytkowość samoistna (ITP) - wskazane badanie w kierunku

HIV SLE, p-ciał antyfosfolipidowych, chorób tarczycy.
Szpik powinien być pobrany celem wykluczenia MDS u chorych > 60

lat.
Leczenie (najczęściej poniżej gdy l. płytek 30,0): sterydy,

immunoglobuliny, anty-Rh(D), splenektomia

(co najmniej 2 tygodnie przed

zabiegiem szczepienie - pneumokoki, meningokoki, HIB; jeżeli jest taka

możliwość wskazane byłoby wykonanie badań izotopowych - określenie czy

śledziona jest faktycznie głównym miejscem niszczenia płytek).

Leczenie 2-

giej linii- danazol, azatiopryna, winkrystyna, cyklofosfamid. Leczenie

uzupełniające (środki uszczelniające), leczenie substytucyjne (KKP).
ITP w czasie ciąży- leczenie - najlepiej immunoglobuliny, także sterydy.

Leczenie wspomagające. 5-20% noworodków ma małopłytkowość (ryzyko

krwawień śródczaszkowych - cięcie cesarskie?).
b. Potransfuzyjna małopłytkowość - ciężka małopłytkowość pojawia się

w ciągu tygodnia; przyczyna - alloprzeciwciała; leczenie: immunoglobuliny

lub plazmafereza.
c. HIV (splenomegalia, infekcje, leczenie)
d. Immunologiczna małopłytkowość indukowana przez leki

Skaza płytkowa

- małopłytkowość (2)

e. Małopłytkowość indukowana heparyną (HIT) - jest to stan
nadkrzepliwości związany z zakrzepica żylną/tętniczą. Często u osób
otrzymujących heparynę sc obserwowana martwica skóry jest związana z
HIT. Występuje najczęściej 5 lub więcej dni po leczeniu heparyną, spadek
l. płytek >50% lub mniej niż 100,000/ul. Leczenie - odstawienie heparyny,
stosowanie rekombinowanej hirudyny, danaparoidu, argratobanu.

II. Zakrzepowa plamica małopłytkowa (TTP, zespół Moschcowitza)-

charakteryzuje się agregacją płytek w mikrokrążeniu. Obraz kliniczny:
małopłytkowość, mikroangiopatyczna niedokrwistość hemolityczna,
gorączka, niewydolność nerek, zaburzenia neurologiczne. Jeśli objawy
ograniczają się do nerek to stwierdzamy zespół hemolityczno-uremiczny.
Leczenie- plazmafereza, sterydy.

III. Małopłytkowość w przebiegu ciąży np.. Hemolysis Elevated Liver

enzymes Low Platelets

IV. Hipersplenizm - splenomegalia + sekwestracja > 90% krążących płytek.

Leczenie - w większości przypadków splenektomia.

Skaza płytkowa

- nadpłytkowość

1.

Reaktywna nadpłytkowość

(>500,000/ul) - po splenektomii,

niedobór żelaza,infekcje, choroby nowotworowe. Leczenie- schorzenia
podstawowego.

2.

Nadpłytkowość samoistna

Skaza płytkowa

- zaburzenia funkcji płytek

1.

Wrodzone zaburzenia

2.

Nabyte zaburzenia

a. Indukowane lekami (NLPZ, etanol, tiklopidyna)
b. W przebiegu mocznicy
c. W przebiegu chorób mieloproliferacyjnych

Skaza osoczowa

- wrodzona

1. Hemofilia A

-

Leczenie

- DDVP, EACA

- substytucja czynnika VIII ew. FFP, CPAG
- inhibitor VIII a powikłania krwotoczne- duże

dawki

wieprzowego czynnika VIII,

aktywowany koncentrat zespołu

protrombiny,

aktywowany czynnik VII (NovoSeven),

immunosupresja

2. Hemofilia B

-

Leczenie

- substytucja czynnika IX

- inhibitor IX a powikłania krwotoczne -

aktywowany

koncentrat zespołu

protrombiny, inmmunosupresja

3. Choroba von Willebranda

- Leczenie: EACA, DDVAP, czynnik vW,

multimery czynnika vW

Skaza osoczowa -

nabyta

1.

Niedobór witaminy K

Leczenie- FFP - rozpoczynamy od dawki 400-450ml pod kontrolą PT a

przy ciężkich krwawieniach 10-15ml/kg m.c.; Vit K 10mg sc/iv przez 3

dni, doustnie 10-20mg/d kilkanaście dni.

2.

Choroby wątroby

- Leczenie: wit. K?, FFP, CPAG, KKP

3.

Zespół wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC)

–

Leczenie- 1. leczenie choroby podstawowej;

2. leczenie substytucyjne: FFP, CPAG, KKP, (heparyna?)

Skaza naczyniowa