12.01.2011 prof. Chudek

ZABURZENIA KRZEPNIĘCIA

Hemostaza

• Zespół procesów mających na celu hamowanie krwawienia po uszkodzeniu ściany naczynia krwionośnego

• Elementy składowe :

  • ściana naczyniowa

  • płytki krwi

  • układ krzepnięcia i fibrynolizy

Prostacyklina , NO , adenozyna – hamowanie adhezji , agregacji i aktywacji płytek krwi

Trombomodulina - hamowanie powstającej trombiny

Antytrombina III , Białko C , białko S – działanie antykoagulacujne

Antytrombina III

• Jednołańcuchowa glikoproteina (58 kDa)

• Synteza: wątroba, megakariocyty, śródbłonek naczyń krwionośnych

• Funkcja: Inaktywuje trombinę i cz. Xa , a w mniejszym stopniu cz. IXa i XIa

• Jej aktywność zwiększa się pod wpływem niefrakcjonowanej heparyny

Białko C

• Dwułańcuchowa glikoproteina (62kDa)

• Zależna od witaminy K

• Synteza: komórka wątrobowa

• Uczynniane jest przez trombinę i trombomodulinę

• Funkcja: inaktywacja czynnika Va i VIIIa

Białko S

• Jednołańcuchowa glikoproteina (70kDa)

• Synteza: wątroba, megakariocyty, śródbłonek naczyń krwionośnych

• Funkcja: przyspieszenie inaktywacji Va i VIIIa przez aktywne białko C

SKAZY NACZYNIOWE

• Wrodzone

• Wrodzona naczyniakowatość krwotoczna ( choroba Rendu – Oslera)

• Wrodzone choroby tkanki łącznej ( zespół Marfana )

• Nabyte

• Zaburzenia ściany naczyniowej :

-plamica starcza (zwyrodnienie włókien kolagenowych i elastylowych)

-awitaminoza C (szkorbut – upośledzenie syntezy kolagenu; choroba historyczna)

-plamica w zespole Cushinga (wzrost katabolizmu kolagenu)

-plamica w skrobiawicy i dysproteinemiach

-plamica Schoenleina – Henocha

-plamice polekowe (sterydy)

-plamica w przebiegu zmian zakrzepowo-zatorowych

-plamica w przebiegu zakażeń bakteryjnych i wirusowych

• Zwiększone ciśnienie żylne :

-przewlekła choroba żylna (zespół pozakrzepowy)

Choroba Rendu – Olsera

• Występowanie rodzinnie występujących malformacji naczyniowych (tętniczo – żylnych) manifestujących się:

  • nawracającymi krwawieniami z nosa

  • krwiopluciem

  • smolistymi stolcami

• Objawy nasilają się z wiekiem

• Autosomalna dominująca

Plamica Schoenleina – Henocha

• Zapalenie ściany naczyniowej z odkładaniem się złogów IgA manifestujące się:

  • plamicą skóry

  • krwiomoczem

  • krwistą biegunką

  • czasami krwiopluciem

• przyczyną są krążące kompleksy immunologiczne

SKAZY PŁYTKOWE

• drobne wybroczyny w skórze tułowia i kończyn dolnych

• wybroczyny w błonie śluzowej jamy ustnej

• zagrażające życiu krwawienia:

  • z nosa

  • dziąseł

  • dróg moczowych

  • dróg rodnych

  • przewodu pokarmowego

  • czasem śródczaszkowe

Małopłytkowość (<100tys/μl)

• należy przetaczać masę płytkową w przypadku krwawień; jeśli ilość płytek <20tys/μl należy natychmiast przetoczyć płytki

• centalne – spowodowane zaburzoną trombopoezą

  • wrodzone (niedokrwistość Fanconiego)

  • nabyte (działanie mielosupresyjne leków, zakażenia wirusowe, nacieczenie szpiku, włóknienie szpiku)

• obwodowe – spowodowane zużyciem płytek

  • immunologiczne (polekowa, poprzetoczeniowa, SLE, zespół antyfosfolipidowy, zakażenie /?/)

  • nieimmunologiczne (zakrzepowa plamica małopłytkowa, zespół hemolityczno – mocznicowy, sepsa, DIC )

  • hipersplenizm (marskość wątroby)

• z rozcieńczenia: po masywnych przetoczeniach masy erytrocytarnej

Zaburzenie czynności płytek /przedłużenie czasu krwawienia/

• wrodzone – zaburzenia błony płytkowej (trombastenia Glanzmanna), cytoszkieletu

• nabyte – polekowe (leki p/płytkowe), mocznica, gammapatia monoklonalna

Immunologiczna plamica małopłytkowa

• pierwotna

  • etiologia nieznana (wirusowa?)

  • zmniejszone przeżycie płytek spowodowane występowaniem autoprzeciwciał przeciwpłytkowych IgG przeciwko glikoproteinom płytkowym

  • płytki opłaszczone p/ciałami ulegają fagocytozie w śledzionie

  • p/ciała mogą też hamować trombopoezę w szpiku

• wtórna

  • SLE

  • AIDS

  • WZW C

  • Zespół antyfosfolipidowy

  • Choroby limfoproliferacyjne

  • Polekowe (np. po heparynie)

Małopłytkowość indukowana heparyną (HIT)

• Typowo po 5 dniach od rozpoczęcia podawania heparyny niefrakcjonowanej

• Powodem jest powstanie przeciwciał przeciw kompleksowi heparyna – czynnik płytkowy 4 (PF-4)

• HIT rzadko jest obserwowany przy podawaniu heparyny drobnocząsteczkowej

Zakrzepowa plamica małopłytkowa ( z. Moschcowitza, thrombotic thrombocytopenic purpura TTP )

• spowodowana powstaniem agregatów płytkowych z powodu uszkodzenia śródbłonka i obecnością multimetrów cz. von Willebranda

  • wrodzona – niedobór osoczowej metaloproteinazy ADAMTS 13 (rozkłada ona multimetry czynnika von Willebranda)

  • nabyta – p/ciała przeciwko ADAMTS 13

• objawy:

  • niedokrwienie mózgu, serca, nerek, trzustki i nadnerczy

  • małopłytkowość

  • niedokrwistość hemolityczna

  • powiększenie wątroby i śledziony (wzrost degradacji agregatów pływkowych)

Zespół hemolityczno – mocznicowy ( haemolytic-uraemic syndrome HUS )

• mikroangiopatia spowodowana uszkodzeniem śródbłonka przez werotoksynę E.coli lub Shigella

• uszkodzeniu ulega szczególnie śródbłonek w krążeniu nerkowym

• poprzedzony biegunką krwotoczną, zakażeniami układu moczowego lub skóry

• prowadzi do

  • niedokrwienie kanalików

  • gorączka

  • z czasem ostra niewydolność nerek

Upośledzenie czynności płytek przy stosowaniu leków przeciwpłytkowych

• upośledzenie syntezy tromboksanu: kwas acetylosalicylowy w małych dawkach (hamowanie agregacji płytek)

• blok receptora ADP: tiklopidyna (hamowanie zależnej od ADP agregacji płytek)

• nieodwracalna modyfikacja struktury płytkowego receptora ADP (P2Y₁₂ /?/): klopidogrel (hamowanie zależnej od ADP agregacji płytek)

• blok receptora GP IIb/IIIa – ABCIRS MAB (przeciwciała monoklonalne /…/ hamowanie agregacji płytek)

SKAZY OSOCZOWE

• wrodzone niedobory lub zaburzenia czynności pojedynczych czynników

  • niedobór cz. von Willebranda ( choroba von Willebranda ) 1/1000

  • niedobór cz. VIII (Hemofilia A ) 1/5000 mężczyzn

  • niedobór cz. IX ( Hemofilia B ) 1/30 000 mężczyzn

• nabyte niedobory czynników osoczowych

Choroba von Willebranda

• najczęstsza skaza osoczowa, niezależna od płci

• uporczywe krwawienia z nosa i dziąseł

• wylewy do stawów (artropatia) i mięsni

• łatwe powstawanie podbiegnięć w skórze

• nadmierne/przedłużone miesiączki

• krwotoki po usunięciu zębów i operacjach

• krwawienia z przewodu pokarmowego

• wydłużony czas kaolinowo – kefalinowy (KK; ocena drogi wewnątrzpochodnej) (APTT) przy prawidłowym INR

Hemofilie

• objawy we wczesnym dzieciństwie (od 2 roku życia, tylko chłopcy)

• samoistne krwawienia do stawów (kolanowe, łokciowe, skokowe) i mięśni

• krwiomocz

• krwawienia z przewodu pokarmowego, śródczaszkowe

• uporczywe krwawienia po ekstrakcji zębów

• wydłużony APTT przy prawidłowym INR

• przebieg

  • ciężki - aktywność czynnika < 1% normy

  • umiarkowany – aktywność czynnika 1 – 5% normy

  • łagodny – aktywność czynnika 5 – 50% normy

Nabyte skazy osoczowe

• niedobór wielu, rzadziej jednego czynnika krzepnięcia

  • niedobór witaminy K (lub zablokowanie działania):

    • brak flory jelitowej u noworodka

    • przewlekła antybiotykoterapia

    • zespół upośledzenia wchłaniania

    • antagoniści witaminy K

  • niewydolność wątroby

  • zespół krzepnięcia wewnątrznaczyniowego

  • częste przetoczenia masy erytrocytarnej (koagulopatia z rozcieńczenia)

  • inhibitory czynnika krzepnięcia (w SLE)

Zespół krzepnięcia wewnątrznaczyniowego

• zespół wtórny do stanów klinicznych, występujących z aktywacją procesu krzepnięcia z aktywacją lub zahamowaniem fibrynolizy

  • mnogie zakrzepy w mikrokrążeniu

  • skaza krwotoczna płytkowo-osoczowa (ze zużycia)

• małopłytkowość

• zwiększony INR

• przedłużony KK

• spadek stężenia fibrynogenu

• wzrost stężenia D-dimerów (fragmenty degradacji fibrynogenu)

Skaza krwotoczna w marskości wątroby

• małopłytkowość w przebiegu hipersplenizmu

• niedobór osoczowych czynników krzepnięcia

• żylaki przełyku

STANY NADKRWISTOŚCI (TROMBOFILIE)

Nadpłytkowość (>1mln/μl)

• zespoły mieloproliferacyjne

• przewlekłe stany zapalne

Policytemia

• wzrost lepkości płytek

• zespoły mieloproliferacyjne

• nadkrwistość starcza (np. w POChP)

Zastój krwi

• unieruchomienie

Uszkodzenie śródbłonka

• cukrzyca

• miażdżyca

• dyslipidemie

• palenie papierosów

• choroby autoimmunologiczne

• otyłość

Zwiększenie aktywności układu krzepnięcia

• wrodzone

  • czynnik V- Leiden: oporność czynnika V na aktywne białko C

  • mutacja genu protrombiny

  • niedobór lub zmniejszenie aktywacji białka C lub S

  • niedobór lub zmniejszenie aktywacji AT III

  • niektóre dysfibrynogenemie

  • homocysteinemia

• nabyte

  • zespół antyfosfolipidowy (pierwotny i wtórny)

  • wzrost aktywacji czynnika VIII, IX i XI

  • niedobór plazminogenu

  • zmniejszenie syntezy AT III (doustna antykoncepcja)

  • nabyta oporność na aktywne białko C (doustna antykoncepcja)

  • nowotwory /?/ (uwolnienie czynnika tkankowego)

  • sepsa (uwolnienie czynnika tkankowego)

Stany nadkrzepliwości

• sprzyjają zakrzepowo-zatorowej chorobie żylnej

• wzrost zagrożenia zakrzepicą

  • żył mózgowych

  • żył wątrobowych

  • żyły wrotnej

• wzrost ryzyka poronienia w II i III trymestrze ciąży

• wzrost ryzyka urodzenia martwego płodu

• wzrost ryzyka incydentu zakrzepowo-zatorowego w układzie tętniczym (udar – niedobór białek C i S; zawał serca)

Zespół antyfosfolipidowy

• spowodowany przeciwciałami przeciw kompleksom białkowo-fosfolipidowym: zakrzepica żylna lub tętnicza

• przeciwciała:

  • antykardiolipinowe

  • antykoagulant toczniowy

p