ZABURZENI

ZABURZENI

A

A

KRZEPNIEC

KRZEPNIEC

IA

IA

Nagły początek uogólnionego

Nagły początek uogólnionego

krwawienia u osoby bez

krwawienia u osoby bez

uprzedniej historii krwawień

uprzedniej historii krwawień

O czym przede wszystkim

O czym przede wszystkim

należy myśleć ??

należy myśleć ??



Ciężka małopłytkowość

Ciężka małopłytkowość



DIC

DIC



Manifestacja nabytego inhibitora

Manifestacja nabytego inhibitora

cz.VIII (

cz.VIII (

nabyta hemofilia

nabyta hemofilia

)

)

Ale także

Ale także

Ujawniła się

Ujawniła się

skaza krwotoczna

skaza krwotoczna

wynika

wynika

jąca

jąca

z

z

:

:



I

I

zolowanego niedoboru lub mnogich

zolowanego niedoboru lub mnogich

niedoborów czynników krzepnięcia

niedoborów czynników krzepnięcia



Nieprawidłowej budowy
strukturalnej czynników krzepnięcia



Obecności antykoagulantów



Aktywacji układu fibrynolizy

Wyróżniamy skazy

krwotoczne

• Naczyniowe
• Płytkowe
• Osoczowe

WRODZON

WRODZON

E

E

NABYTE

NABYTE

ROZPOZNANIE

ROZPOZNANIE

Badanie podmiotowe

Badanie podmiotowe

Badanie przedmiotowe

Badanie przedmiotowe

Badania laboratoryjne

Badania laboratoryjne

Naczyniowe skazy

krwotoczne

WRODZONE:

•

choroba Rendu-Oslera (wrodzona

naczyniakowatość krwotoczna)

•

zespoł Marfana

NABYTE:



zespoł Schonleina-Henocha



plamice polekowe



plamice w przebiegu zakażeń



plamica w dysproteinemiach



plamica starcza

Plamice naczyniowe o nieznanej

etiologii



plamica zwykła



plamica psychogenna

Diagnostyka skaz naczyniowych

BADANIA PODSTAWOWE:



Objaw opaskowy ( RUMPELA-

LEEDEGO)



Czas krwawienia

BADANIA SPECJALISTYCZNE



Biopsja skóry ?

Płytkowe skazy krwotoczne

Małopłytkowości

• rzekome (małopłytkowość zależna

od antykoagulanta)

• prawdziwe

Nadpłytkowości

• pierwotne
• wtórne

TROMBOCYTOPENIA

TROMBOCYTOPENIA

< 100 x 10

< 100 x 10

9

9

/l

/l

Zmniejszone wytwarzanie

Zmniejszone wytwarzanie

•

Aplazja szpiku,choroby mieloproliferacyjne,

Aplazja szpiku,choroby mieloproliferacyjne,

Wzmożony rozpad

Wzmożony rozpad
• Immunotrombocytopenie indukowane

lekami

(heparyna,

chinina, sulfonamidy, złoto,

chinina, sulfonamidy, złoto,

rifampicyna

rifampicyna),

po przetoczeniu płytek, choroby

zakaźne

(odra , różyczka , CMV,HIV, sepsa

)

Zaburzenia w rozmieszczeniu

Zaburzenia w rozmieszczeniu

•

splenomgalia, hipotermia

splenomgalia, hipotermia

Małopłytkowość z rozcieńczenia

Małopłytkowość z rozcieńczenia

Małopłytkowość rzekoma

Małopłytkowość rzekoma

W

AR

TO

ŚC

W

AR

TO

ŚC

GR

AN

IC

ZN

A 2

0 ty

s.-

GR

AN

IC

ZN

A 2

0 ty

s.-

30

tys

/m

m

30

tys

/m

m

3

3

Uogólnione krwawienie

Uogólnione krwawienie

– podać koncentrat

płytek przy liczbie poniżej

50 tys.

50 tys.

Krwawienie groźne dla życia

Krwawienie groźne dla życia

: uraz CUN,

osierdzia- podać koncentrat przy liczbie

75

75

tys

tys.

Profilaktycznie

Profilaktycznie

( bez objawów krwawienia )

kiedy liczba płytek spadnie poniżej

20

20

tys. ??

tys. ??

GRANICZNE WARTOŚCI LICZBY

GRANICZNE WARTOŚCI LICZBY

PŁYTEK

PŁYTEK

Zabieg operacyjny u

Zabieg operacyjny u

chorego

chorego

z małopłytkowością

z małopłytkowością

RODZAJ ZABIEGU
• Biopsja węzłów,ekstrakcja

zębów

• Laparotomia, mastektomia,

torakotomia

• Kardiochirurgia, neurochirurgia,

okulistyka,prostatektomia,

op.plastyczne

• Znieczulenie zo lub pp

Liczba

PŁYTEK

>50 tys.

>50 tys.



75 tys.

75 tys.



100 tys

100 tys



100 tys

100 tys

TTP

TTP

– zakrzepowa plamica małopłytkowa

Trombocytopenia, schistocytowa niedokrwistość

Trombocytopenia, schistocytowa niedokrwistość

hemolityczna, zaburzenia neurologiczne,

hemolityczna, zaburzenia neurologiczne,

nerkowe, gorączka

nerkowe, gorączka

LECZENIE

LECZENIE

: wymiana osocza; sterydy

: wymiana osocza; sterydy

ITP

ITP

– samoistna plamica małopłytkowa

Choroba autoimmunizacyjna, wytwarzanie p/ciał

Choroba autoimmunizacyjna, wytwarzanie p/ciał

przeciwko płytkom.

przeciwko płytkom.

P/ciała przechodzą przez

P/ciała przechodzą przez

łożysko, stając się przyczyną małopłytkowości

łożysko, stając się przyczyną małopłytkowości

u płodu. Noworodek zagrożony wylewami

u płodu. Noworodek zagrożony wylewami

szczególnie podczas porodu drogami natury

szczególnie podczas porodu drogami natury

Leczenie:

Leczenie:

sterydoterapia; immunoglobuliny w

sterydoterapia; immunoglobuliny w

dawkach immunosupresyjnych, splenektomia;

dawkach immunosupresyjnych, splenektomia;

HIT

HIT

– małopłytkowość poheparynowa

•

TYP PIERWSZY

TYP PIERWSZY

– bezpośrednie

– bezpośrednie

oddziaływanie heparyny z trombocytami

oddziaływanie heparyny z trombocytami

•

TYP DRUGI

TYP DRUGI

– tworzenie p/ciał

– tworzenie p/ciał

skierowanych przeciw kompleksowi

skierowanych przeciw kompleksowi

heparyna – proteiny. Przeciwciała

heparyna – proteiny. Przeciwciała

wywołują aglutynację płytek, efektem są

wywołują aglutynację płytek, efektem są

powikłania zakrzepowo - zatorowe

powikłania zakrzepowo - zatorowe

HIT

HIT

II

II

– małopłytkowość poheparynowa

Występuje najczęściej w 5-tym dniu terapii

Występuje najczęściej w 5-tym dniu terapii

Powikłania zakrzepowe – żylne i tętnicze,

Powikłania zakrzepowe – żylne i tętnicze,

white clot syndrome

white clot syndrome

POSTĘPOWANIE

POSTĘPOWANIE

Nie włączać doustnych

Nie włączać doustnych

antykoagulantów,odstawić heparynę, unikać

antykoagulantów,odstawić heparynę, unikać

transfuzji płytek

transfuzji płytek

Można stosować

Można stosować

: danaparoid-heparynoid;

: danaparoid-heparynoid;

czynnik defibrynujący- ancrod, swoiste

czynnik defibrynujący- ancrod, swoiste

inhibitory trombiny – argatroban i hirudynę

inhibitory trombiny – argatroban i hirudynę

• Bezobjawowa u kobiet z cukrzycą lub PIH
• Małopłytkowość w przebiegu HELLP i rzucawki

Występuje w 10% u kobiet w stanie

Występuje w 10% u kobiet w stanie

przedrzucawkowym,

przedrzucawkowym,

zdarzają się przypadki

zdarzają się przypadki

wystąpienia tego zespołu u kobiet z

wystąpienia tego zespołu u kobiet z

prawidłowym RR

prawidłowym RR

Hemoliza (H)

Hemoliza (H)

Podwyższony poziom enzymów (E)

Podwyższony poziom enzymów (E)

wątrobowych(L)

wątrobowych(L)

Niska liczba płytek (LP)

Niska liczba płytek (LP)

Śmiertelność matek 3,1%; umieralność

Śmiertelność matek 3,1%; umieralność

okołoporodowa płodów i noworodków 24,2%

okołoporodowa płodów i noworodków 24,2%

wg.Martin et all 1990

wg.Martin et all 1990

Zespół

Zespół

HELLP

HELLP

TROMBOCYTOPENIA

TROMBOCYTOPENIA

-

-

postępowanie

postępowanie



Koncentrat płytkowy

Koncentrat płytkowy

pod osłoną sterydów

pod osłoną sterydów



Dezmopresyna

Dezmopresyna



rFVIIa (

rFVIIa (

NovoSeven

NovoSeven

)???

)???



Immunoglobuliny 1,0 g/kg/dobę przez 2-5

Immunoglobuliny 1,0 g/kg/dobę przez 2-5

dni

dni



Metyloprednison 2g/dobę przez 2 dni

Metyloprednison 2g/dobę przez 2 dni



Splenektomia

Splenektomia



Plazmafereza

Plazmafereza

Connell N.M i wsp. Recombinant
FVIIa in the management of
uncontrolled hemorrhage.
Transfusion 2003;43:1711-1716

Wskazaniem do przetoczenia KKP jest stan

Wskazaniem do przetoczenia KKP jest stan

chorego (małopłytkowość i skaza), a nie

chorego (małopłytkowość i skaza), a nie

liczba płytek krwi

liczba płytek krwi

TROMBOCYTOPATIE

TROMBOCYTOPATIE

Zaburzenia funkcji płytek

(wrodzone)

• zespół Bernarda-Souliera
• trombastenia Glanzmanna
• zespół Scotta

TROMBOCYTOPATIE

TROMBOCYTOPATIE

– nabyte

– nabyte

najczęstsze przyczyny

najczęstsze przyczyny

:

:

•

Krążenie pozaustrojowe

Krążenie pozaustrojowe

•

Mocznica

Mocznica

•

Choroby mieloproliferacyjne

Choroby mieloproliferacyjne

•

Choroba von Willebranda

Choroba von Willebranda

•

Leki

Leki

:

:

inhibitory cyklooksygenazy

inhibitory cyklooksygenazy

(aspiryna,NSLPZ)

(aspiryna,NSLPZ)

antybiotyki (

antybiotyki (

penicyliny ,

penicyliny ,

cefalosporyny, nitrofurantoina),

cefalosporyny, nitrofurantoina),

leki krążeniowe

leki krążeniowe

(

(

B-adrenolityki, nitrogliceryna, antagoniści

B-adrenolityki, nitrogliceryna, antagoniści

wapnia, diuretyki),

wapnia, diuretyki),

heparyna, protamina,

heparyna, protamina,

streptokinaza, dekstran, tiklopidyna

streptokinaza, dekstran, tiklopidyna

Trombocytopatia

Trombocytopatia

diagnostyka

diagnostyka

BADANIA SWOISTE

BADANIA SWOISTE

• Oznaczenie cz.von Willebranda
• Rozmaz krwi – określenie

morfologii płytek

BADANIA SPECJALISTYCZNE

BADANIA SPECJALISTYCZNE

• Agregacja płytek
• Mikroskopia elektronowa płytek
• Analiza biochemiczna płytek
• Analiza glikoprotein błonowych

Trombocytopatia

POSTĘPOWANIE

• Koncentraty płytkowe
• Estrogeny

( w przypadku mocznicy)

• Desmopresyna

(ch.von Willebranda;

mocznia; choroby wątroby;po aspirynie)

• Kortykosteroidy

( nieefektywne po

( nieefektywne po

aspirynie)

aspirynie)

DEZMOPRESYNA

( Minirin)

( Minirin)

•

Analog wasopresyny

Analog wasopresyny

•

Zwiększa uwalnianie cz.von Willebranda

Zwiększa uwalnianie cz.von Willebranda

z komórek śródbłonka, zwiększa

z komórek śródbłonka, zwiększa

uwalnianie serotoniny przez płytki

uwalnianie serotoniny przez płytki

•

Powoduje wzrost stężenia vWF w osoczu

Powoduje wzrost stężenia vWF w osoczu

•

Powoduje wzrost w osoczu cz.VIII

Powoduje wzrost w osoczu cz.VIII

Stosowana: ch.vW; hemofilia A;w skazach

Stosowana: ch.vW; hemofilia A;w skazach

nabytych w przebiegu niewydolności

nabytych w przebiegu niewydolności

nerek;wątroby

nerek;wątroby

Nieskuteczna w ch.vW typ III i IIB

Nieskuteczna w ch.vW typ III i IIB

Dawkowanie

Dawkowanie

:i.v.-0,3mcg/kg –

:i.v.-0,3mcg/kg –

efekt po 30-60 min.

efekt po 30-60 min.

donosowo-300 mikrog/kg ;150 mcg/kg

donosowo-300 mikrog/kg ;150 mcg/kg

(dzieci)

(dzieci)

efekt po 60 –90 min.

efekt po 60 –90 min.

Powtórzenie dawki po 12h

Powtórzenie dawki po 12h

Uwaga

Uwaga

– tachyfilaksja, hyponatremia,

– tachyfilaksja, hyponatremia,

zatrucie wodne, drgawki.

zatrucie wodne, drgawki.

ESTROGENY

ESTROGENY

działanie na hemostazę

działanie na hemostazę

•

Zwiększają aktywność płytek

Zwiększają aktywność płytek

•

Podwyższają poziom cz.VIII i vWF

Podwyższają poziom cz.VIII i vWF

•

Zmniejszają przepuszczalność

Zmniejszają przepuszczalność

naczyń

naczyń

DAWKOWANIE

DAWKOWANIE

0,6 mg/kg przez 5 dni

0,6 mg/kg przez 5 dni

Osoczowe skazy krwotoczne

•

Wrodzone:

Choroba von Willebranda
Hemofilia A
Hemofilia B

•

Nabyte



W przebiegu chorób wątroby



Zespół rozsianego krzepnięcia

wewnątrznaczyniowego (DIC)



Powikłania po transfuzjach

CHOROBA vonWILLEBRANDA

NAJCZĘSTSZA WRODZONA SKAZA

KRWOTOCZNA (1 na 8000 mieszkańców)

DEFEKT CZYNNIKA von WILLEBRANDA

Rola vWF-niezbędny w adhezji płytek;

ochrona cz.VIII

Rozpoznanie:

Rozpoznanie:

przedłużony czas

krwawienia przy prawidłowej liczbie
płytek u osobnika z krwawieniami
śluzówkowymi i skazą dziedziczną
autosomalnie, dominująco.

Choroba von Willebranda

–

TYP

1 (80% chorych) obniżenie poziomu ale

czynnik jest prawidłowy

–

TYP

2 (20% chorych) budowa i funkcja

czynnika jest nieprawidłowa, poziom może
być prawidłowy lub obniżony

–

TYP 3

(rzadki) o ciężkim przebiegu

klinicznym z bardzo niskim poziomem
czynnika von Willebranda i czynnika VIII

HEMOFILIA

HEMOFILIA

– dziedziczna,

– dziedziczna,

recesywna, związana z

recesywna, związana z

chromosomem X

chromosomem X

Hemofila A

Hemofila A

- niedobór cz.VIII- 1:16 tys

Hemofilia B

Hemofilia B

- niedobór cz.IX - 1: 110

tys.

Hemofilia C

Hemofilia C

– niedobór cz.XI-ok.1%

wszystkich hemofilii

POSTĘPOWANIE W

POSTĘPOWANIE W

PRZYPADKU

PRZYPADKU

KRWAWIEŃ

KRWAWIEŃ

• Uzupełnić brakujący czynnik

przetaczając odpowiedni koncentrat-

1j.czVIII podnosi poz.o 2%

Dawka cz VIII =w.c.x pożądany wzrost cz.VIII (w %) x 0,5

• Po przetoczeniu właściwej dawki brak

poprawy-skontroluj miano inhibitora
cz.VIII

Nabyta hemofilia A

Nabyta hemofilia A

autoprzeciwciała przeciwko czynnikowi VIII i

vWF

Krążący inhibitor cz.VIII (oprócz

hemofilii) można spotkać:

• Po transfuzjach krwi i osocza
• Choroba Crohna; SLE; RZS;

sklerodermia; miastenia; ciąża ; połóg;
łuszczyca; pęcherzyca

• Po lekach: Pc; sulfonamidy; fenotiazyna

Objawy kliniczne

: wylewy po

niewielkich urazach, nieoczekiwane

krwawienia po zabiegach

chirurgicznych oraz po procedurach

inwazyjnych

Badania laboratoryjne

:

izolowane

izolowane

wydłużenia APTT

wydłużenia APTT

, PT i TT w

normie, oznaczenie miana inhibitora

met.Bethesda

Postępowanie

Postępowanie

1. Koncentrat zespołu protrombiny (PCC)
2. Aktywowane koncentraty zespołu

protrombiny (APCC - FEIBA)

3. Koncentrat wieprzowy cz.VIII
4. Rekombinowany cz.VIIa (NovoSeven)
Eradykacja inhibitora-program

uzyskiwania tolerancji

immunologicznej( b.duże dawki cz.VIII

+ FEIBA)

SKAZY OSOCZOWE

NABYTE

•

Zmniejszona produkcja

Zmniejszona produkcja

czynników krzepnięcia:

czynników krzepnięcia:

Niewydolność wątroby, niewydolność

Niewydolność wątroby, niewydolność

nerek

nerek

•

Zwiększone zużycie - DIC

Zwiększone zużycie - DIC

•

Zwiększona utrata – masywny

Zwiększona utrata – masywny

krwotok

krwotok

ZABURZENIA KRZEPNIĘCIA U CHORYCH

ZABURZENIA KRZEPNIĘCIA U CHORYCH

Z NIEWYDOLNOŚCIĄ NEREK

Z NIEWYDOLNOŚCIĄ NEREK

Objawy

Objawy

: wybroczyny na skórze; krwawienia z

nosa; krwawienia ze śluzówek; krwawienia z

pp.

Przyczyna:

Przyczyna:

1.

1.

upośledzenie funkcji płytek-

upośledzenie funkcji płytek-

zaburzona synteza i funkcja vWF;

zmniejszona zawartość serotoniny i

ADP

2.

Anemia- niedobór erytropoetyny

Leczenie

:

desmopresyna;

estrogeny 0,6

estrogeny 0,6

mg/kg przez 4-5 dni,

mg/kg przez 4-5 dni,

erytropoetyna

WSKAZANIA DO PODAWANIA

WSKAZANIA DO PODAWANIA

KRIPRECYPITATU (I; VIII; XIII; vWF)

KRIPRECYPITATU (I; VIII; XIII; vWF)

• Udokumentowany niedobór

fibrynogenu<100mg%, bądź czynnika

XIII z aktywnym krwawieniem lub

konieczność zabiegu operacyjnego.

•

Koagulopatia mocznicowa nie

Koagulopatia mocznicowa nie

reagująca na DDAVP i estrogeny u

reagująca na DDAVP i estrogeny u

chorego przed inwazyjnymi

chorego przed inwazyjnymi

procedurami.

procedurami.

• Substytucja u chorych na hemofilię A

Przetoczenie większej ilości opakowań może

prowadzić do hemolizy (p/ciała dla układu ABO)

ZABURZENIA KRZEPNIĘCIA U

ZABURZENIA KRZEPNIĘCIA U

CHORYCH Z NIEWYDOLNOŚCIĄ

CHORYCH Z NIEWYDOLNOŚCIĄ

WATROBY

WATROBY

PRZYCZYNY

PRZYCZYNY

•

Niedobór czynników krzepnięcia

Niedobór czynników krzepnięcia

•

Nasilenie pierwotnej fibrynolizy

Nasilenie pierwotnej fibrynolizy

:

niedobór inhibitorów, głównie A2-

niedobór inhibitorów, głównie A2-

antyplazminy; wolniejsza eliminacja t-PA

antyplazminy; wolniejsza eliminacja t-PA

•

Małopłytkowość

Małopłytkowość

:

splenomegalia

splenomegalia

(nadciśnienie wrotne);

(nadciśnienie wrotne);

obniżony poziom

obniżony poziom

trombopoetyny; zwiększona adhezja

trombopoetyny; zwiększona adhezja

(

(

w

w

ostrej postaci niewydolności)

ostrej postaci niewydolności)

POSTĘPOWANIE

POSTĘPOWANIE

•

Osocze świeżo mrożone

Osocze świeżo mrożone

•

Zespół czynników protrombiny

Zespół czynników protrombiny

(

(

bogaty w cz.VII, nie zawiera cz.V i

bogaty w cz.VII, nie zawiera cz.V i

XI, których poz. w niewydolności

XI, których poz. w niewydolności

wątroby jest znacznie obniżony)

wątroby jest znacznie obniżony)

•

DDVP

DDVP

•

Estrogeny 0,6 mg/kg przez 5 dni (

Estrogeny 0,6 mg/kg przez 5 dni (

•

Vit.K

Vit.K

Kompleks czynników

Kompleks czynników

zespołu protrombiny wskazania

zespołu protrombiny wskazania

krwotok u chorych z nabytym

krwotok u chorych z nabytym

niedoborem czynników zespołu

niedoborem czynników zespołu

protrombiny

protrombiny

(

(

II; VII, IX, X, BC, BS)

II; VII, IX, X, BC, BS)

1.

1.

ciężkie choroby wątroby

ciężkie choroby wątroby(zapalenie,

marskość, toksyczne uszkodzenie)

2.

2.

niedobór vit.K

niedobór vit.K (niedożywienie, zespół

upośledzonego wchłaniania,

długotrwała antybiotykoterapia, zastój

żółci, CŻP)

3. doustne antykoagulanty

Kompleks czynników

Kompleks czynników

zespołu protrombiny -

zespołu protrombiny -

dawkowanie

dawkowanie

przedawkowanie doustnych

antykoagulantów – 1200 – 2400 j.m.

nagły masywny krwotok u chorego np.
• z niewydolnością wątroby – 2400 j.m.
• przed biopsją wątroby – 20-30

j.m./m.c.

• PT >1,5x normy

Kompleks czynników

Kompleks czynników

zespołu protrombiny

zespołu protrombiny

przeciwwskazania

przeciwwskazania

•

DIC

DIC

•

ostrożnie u chorych z

ostrożnie u chorych z

czynnikami ryzyka

czynnikami ryzyka

zakrzepicy

zakrzepicy

SKAZA W PRZEBIEGU NIEDOBORU

SKAZA W PRZEBIEGU NIEDOBORU

Wit.K lub PRZEDAWKOWANIE

Wit.K lub PRZEDAWKOWANIE

DOUSTNYCH ANTYKOAGULANTÓW

DOUSTNYCH ANTYKOAGULANTÓW

Przyczyny

Przyczyny

niedoboru Wit.K

• Uboga dieta
• Zaburzenia wchłaniania
• Antybiotykoterapia

Patogeneza-

Patogeneza-

obniżenie produkcji

czynników krzepnięcia zależnych od
Wit.K-II; VII; IX; X; BC; BS

LEKI

LEKI

PRZECIWZAKRZEPOWE

PRZECIWZAKRZEPOWE

PRZECIWPŁYTKOW

PRZECIWPŁYTKOW

E

E

PRZECIWKRZEPLI

PRZECIWKRZEPLI

WE

WE

ASA i

ASA i

inne

inne

DA

DA

•

warfaryn

warfaryn

a

a

•

acekuma

acekuma

rol

rol

HEPARYN

HEPARYN

Y

Y

INNE

INNE

•

GAG

GAG

•

bezp.i

bezp.i

nh

nh

tromb.

tromb.

KRWAWIENI

KRWAWIENI

A

A

Tiklopidy

Tiklopidy

na

na

Klopidog

Klopidog

rel

rel

Inh.recept.GpIIb/

Inh.recept.GpIIb/

IIIa

IIIa

Laboratoryjna kontrola leczenia

doustnymi

antykoagulantami

INR - zakres terapeutyczny

INR - zakres terapeutyczny

Mechaniczne zastawki serca: 3.0 – 4.0

Mechaniczne zastawki serca: 3.0 – 4.0

Biologiczne zastawki serca: 2.0 – 3.0

Biologiczne zastawki serca: 2.0 – 3.0

Migotanie przedsionków: 2.0 – 3.0

Migotanie przedsionków: 2.0 – 3.0

Leczenie ŻChZZ: 2.0 – 3.0

Leczenie ŻChZZ: 2.0 – 3.0

Leczenie zatoru tętnicy płucnej: 2.0 –

Leczenie zatoru tętnicy płucnej: 2.0 –

3.0

3.0

Laboratoryjna kontrola leczenia

heparyną

niefrakcjonowaną

Do uzyskania poziomu terapeutycznego

Do uzyskania poziomu terapeutycznego

konieczne jest utrzymanie w osoczu

konieczne jest utrzymanie w osoczu

aktywności heparynowej w granicach

aktywności heparynowej w granicach

0.2 – 0.6 j./ml

0.2 – 0.6 j./ml

Czas krzepnięcia met. LW: przedłużenie 1.5 –

3.0 x

Czas krzepnięcia po aktywacji (ACT):

przedłużenie 1.5 – 3.0 x

APTT: przedłużenie 1.5 – 2.5 x

Siarczan protaminy

Protamina neutralizuje anty-IIa, w znacznie

Protamina neutralizuje anty-IIa, w znacznie

mniejszym stopniu (około 60%) anty-Xa;

mniejszym stopniu (około 60%) anty-Xa;

tym nie mniej, w przypadku

tym nie mniej, w przypadku

dużego

dużego

krwawienia

krwawienia

związanego ze stosowaniem

związanego ze stosowaniem

LMWH

LMWH

należy podać siarczan protaminy (1

należy podać siarczan protaminy (1

mg na każde 100 jedn. anty-Xa

mg na każde 100 jedn. anty-Xa

wstrzykniętych w ciągu ostatnich 8 h)

wstrzykniętych w ciągu ostatnich 8 h)

Heparyny

KRWAWIENIE

KRWAWIENIE

Doustne

Doustne

antykoagulanty

antykoagulanty

KRWAWIENIE

KRWAWIENIE

Wartość INR /
obraz kliniczny

POSTĘPOWANIE

INR < 6

INR < 6

INR 6 – 10

INR 6 – 10

INR > 10

INR > 10

Poważne

Poważne

krwawienie

krwawienie

Wstrzymać 1 dawkę i/lub

Wstrzymać 1 dawkę i/lub

zmniejszyć dawkowanie

zmniejszyć dawkowanie

Witamina K 1 – 2 mg p.o., s.c.;

Witamina K 1 – 2 mg p.o., s.c.;

sprawdzić INR po 12 – 24 h

sprawdzić INR po 12 – 24 h

Witamina K 2 – 4 mg p.o., s.c.;

Witamina K 2 – 4 mg p.o., s.c.;

sprawdzić INR po 12 – 24 h

sprawdzić INR po 12 – 24 h

Witamina K 5 – 10 mg

Witamina K 5 – 10 mg

i.v., FFP 10-20 ml/kg i/lub

i.v., FFP 10-20 ml/kg i/lub

koncentrat zespołu

koncentrat zespołu

protrombiny (PCC),

protrombiny (PCC),

rFVIIa

rFVIIa

(NovoSeven) ???????

(NovoSeven) ???????

Chory leczony doustnymi

Chory leczony doustnymi

antykoagulantami wymaga operacji

antykoagulantami wymaga operacji

Wysokie ryzyko zakrzepicy i bardzo

Wysokie ryzyko zakrzepicy i bardzo

krwawliwy zabieg w trybie nagłym

krwawliwy zabieg w trybie nagłym

1.

Podać osocze świeżo mrożone 15 ml/kg +
DA(+)

2.

DA(-), podać osocze, włączyć heparynę w
dawce leczniczej

•

J.w. zabieg w trybie planowym

J.w. zabieg w trybie planowym

: DA (-)

heparyna 3-4 dni przed zabiegiem -INR 1,5
– 1,8 na czas operacji przygotować osocze
oraz

ewentualnie

r-VIIa (NovoSeven)

Zaburzenia hemostazy – skazy

Zaburzenia hemostazy – skazy

krwotoczne

krwotoczne

Z utraty

Z utraty

Utrata wszystkich osoczowych

Utrata wszystkich osoczowych

czynników krzepnięcia i płytek krwi

czynników krzepnięcia i płytek krwi

Z rozcieńczenia

Z rozcieńczenia

We wczesnym okresie, kiedy łożysko

naczyniowe wypełniane jest płynami



Spada stężenie czynników

Spada stężenie czynników

krzepnięcia i płytek

krzepnięcia i płytek

prosty efekt hemodilucyjny

prosty efekt hemodilucyjny

,

,

Niedokrwistość a zaburzenia

Niedokrwistość a zaburzenia

krzepnięcia

krzepnięcia

Niski Ht hamuje adhezję i agregację

Niski Ht hamuje adhezję i agregację

płytek.

płytek.

Np. Ht 20% ogranicza agregację do poziomu

obserwowanego przy liczbie płytek 20
000/ml

3

Niedokrwistość wydłuża czas krwawienia

Valeri CR. Transfusion
2001;41:977-983

Varon D. Tromb Res 1997; 85:
288-294

POPRZETOCZENIOWE zaburzenia

POPRZETOCZENIOWE zaburzenia

hemostazy

hemostazy

Przyczyną jest szereg nakładających się

Przyczyną jest szereg nakładających się

czynników:

czynników:

•

Utrata

Utrata

czynników krzepnięcia i płytek krwi

czynników krzepnięcia i płytek krwi

•

Hipotermia

Hipotermia

•

Poprzetoczeniowe

Poprzetoczeniowe

rozcieńczenie

rozcieńczenie

krwinek

krwinek

płytkowych oraz czynników krzepnięcia

płytkowych oraz czynników krzepnięcia

•

Zużycie

Zużycie

krwinek płytkowych oraz czynników

krwinek płytkowych oraz czynników

krzepnięcia

krzepnięcia

•

Niewystarczająca synteza

Niewystarczająca synteza

krwinek

krwinek

płytkowych oraz czynników krzepnięcia

płytkowych oraz czynników krzepnięcia

•

Kwasica

Kwasica

•

DIC

DIC

Wpływ przetaczanych płynów na

Wpływ przetaczanych płynów na

hemostazę

hemostazę

KRYSTALOIDY

KRYSTALOIDY

•

stan nadkrzepliwości

stan nadkrzepliwości

•

kwasica metaboliczna.

kwasica metaboliczna.

Efekt ten jest szczególnie nasilony po

Efekt ten jest szczególnie nasilony po

dużej podaży 0,9%NaCl, mniej

dużej podaży 0,9%NaCl, mniej

nasilony po podaniu mleczanu

nasilony po podaniu mleczanu

Ringera.

Ringera.

KOLOIDY

działanie

działanie

antykoagulacyjne

antykoagulacyjne

HES (>200 kD)

HES (>200 kD)

powoduje

• spadek stężenia cz. VIII i vWF wywołując nabyty

zespół von Willebranda (aquired von Willebrand
syndrome)

• Zmniejsza adhezję płytek, jako efekt

„opłaszczenia”

ŻELATYNY

ŻELATYNY

•

zaburzenia agregacji płytek

zaburzenia agregacji płytek

DEKSTRANY

DEKSTRANY

•

Zaburzają adhezję płytek krwi

Zaburzają adhezję płytek krwi

•

Upośledzają fazę uwalniania płytek

Upośledzają fazę uwalniania płytek

•

Nasilają fibrynolizę

Nasilają fibrynolizę

HIPOTERMIA

HIPOTERMIA

•

Spowalnia kaskadę procesów

Spowalnia kaskadę procesów

proteolitycznych aktywujących czynniki

proteolitycznych aktywujących czynniki

krzepnięcia

krzepnięcia

•

Powoduje małopłytkowość i dysfunkcję

Powoduje małopłytkowość i dysfunkcję

płytek w przebiegu odwracalnej

płytek w przebiegu odwracalnej

sekwestracji płytek w wątrobie

sekwestracji płytek w wątrobie

•

Wyprowadzanie z hipotermii może

Wyprowadzanie z hipotermii może

indukować DIC

indukować DIC

•

Wydłużenie aPTT i PT

Wydłużenie aPTT i PT

Schreiber MA. Crit Care Clin
2004;20:1010-1018

KWASICA

KWASICA

Nawet niewielkie obniżenie pH, wpływa

Nawet niewielkie obniżenie pH, wpływa

destrukcyjnie na funkcję płytek i

destrukcyjnie na funkcję płytek i

czynników krzepnięcia

czynników krzepnięcia

Obniżenie pH z 7,4 do 7,0 osłabia

Obniżenie pH z 7,4 do 7,0 osłabia

aktywację protrombiny do trombiny

aktywację protrombiny do trombiny

przez enzym protrombinazę w 70-90%

przez enzym protrombinazę w 70-90%

Meng Z H i wsp. J Trauma 2003; 55;
886-891

Przyczyną wzmożonego krwawienia

śródoperacyjnego może być

Wzmożona fibrynoliza

Wzmożona fibrynoliza

•

Pojawia się w niejasnych okolicznościach

Pojawia się w niejasnych okolicznościach

bezpośrednio po urazie

bezpośrednio po urazie

•

Wynika ze wzrostu tPA i relatywnego

Wynika ze wzrostu tPA i relatywnego

niedoboru PAI-1

niedoboru PAI-1

(Engelman, 1996)

(Engelman, 1996)

•

Jest szczególnie widoczna po zabiegach

Jest szczególnie widoczna po zabiegach

operacyjnych na narządach bogatych w

operacyjnych na narządach bogatych w

tPA

tPA

•

Może wystąpić w uszkodzeniu wątroby

Może wystąpić w uszkodzeniu wątroby

(

(

uraz, niedokrwienie trzewne)

uraz, niedokrwienie trzewne)

Valdman A. Curr
Med.Chem.2003;10:757-811

HIPERFIBRYNOLIZY

HIPERFIBRYNOLIZY

inne przyczyny

inne przyczyny

•

Choroba nowotworowa

Choroba nowotworowa

•

Amyloidoza

Amyloidoza

•

Po lekach

Po lekach:

trombolityki, aminy

trombolityki, aminy

katecholowe, pochodne

katecholowe, pochodne

wazopresyny, kwas nikotynowy,

wazopresyny, kwas nikotynowy,

sterydy anaboliczne

sterydy anaboliczne

PLAZMIN
A

Aprotynina

Aprotynina

PREKALIKREIN
A

KALIKREIN
A

XII
a

PLAZMINOGE
N

STREPTOKINA
ZA

t-PA, urokinaza

PAI

FIBRYNA

FIBRYNOG
EN

FDP,D-
dimery

A

2

antyplazmina

A

2

makroglobuli

na

Aprotynin
a

EACA

EACA

EXACYL

EXACYL

6x4,0

1,0/h

10
mg/kg;
1mg/h

Chory leczony lekami

Chory leczony lekami

trombolitycznymi

trombolitycznymi

i

i

wymaga leczenia operacyjnego

wymaga leczenia operacyjnego

Jeśli to możliwe,

•

należy odroczyć operację na min. 24 godz.

Jeśli operacja ze wskazań życiowych:

 zahamowanie działania aktywatora

plazminogenu:

6,0 g EACA, a następnie 1,0 g /godz.

 wyrównanie poziomu fibrynogenu i

innych białek układu krzepnięcia:

10 opakowań krioprecypitatu i 2

jednostki świeżo mrożonego osocza

Zespół

Zespół

patologiczny, u

patologiczny, u

podstaw którego

podstaw którego

leży uogólniona

leży uogólniona

aktywacja

aktywacja

krzepnięcia krwi

krzepnięcia krwi

•

Wstrząs

Wstrząs

•

Zakażenia

Zakażenia

•

Powikłania ciąży i

Powikłania ciąży i

porodu

porodu

•

Nowotwory

Nowotwory

•

Choroby układu

Choroby układu

krwiotwórczego

krwiotwórczego

•

Rozległe

Rozległe

uszkodzenie tkanek

uszkodzenie tkanek

•

Choroby wątroby

Choroby wątroby

DIC

DIC

-

Disseminated Intravascular

Coagulation

Rozsiane krzepnięcie

śródnaczyniowe

Choroba

Objaw

DIC

DIC

SIRS

SIRS

MOD

MOD

S

S

MODS





Zap

alen

ie

Zap

alen

ie





Zap

alen

ie

Zap

alen

ie





Krz

epn

ięci

e

Krz

epn

ięci

e





Krz

epn

ięci

e

Krz

epn

ięci

e





Fibr

Fibr

yno

liza

yno

liza





Fibr

Fibr

yno

liza

yno

liza

Vervloet et al. Semin Thromb Hemost. 1998;24:33; Esmon. Immunologist.

Vervloet et al. Semin Thromb Hemost. 1998;24:33; Esmon. Immunologist.

1998;6(2):84.

1998;6(2):84.

Utrata równowagi między

Utrata równowagi między

zapaleniem, krzepnięciem i

zapaleniem, krzepnięciem i

fibrynolizą na poziomie

fibrynolizą na poziomie

mikrokrążenia doprowadza do

mikrokrążenia doprowadza do

rozwoju dysfunkcji narządów

rozwoju dysfunkcji narządów

DIC

DIC

Rozsiane, obfite

Rozsiane, obfite

powstawanie skrzeplin w

powstawanie skrzeplin w

mikrokrążeniu

mikrokrążeniu

Rozsiane, obfite

Rozsiane, obfite

powstawanie skrzeplin w

powstawanie skrzeplin w

mikrokrążeniu

mikrokrążeniu

Niewydolność

Niewydolność

wielonarządow

wielonarządow

a

a

Wychwytywanie

Wychwytywanie

czynników

czynników

krzepnięcia i

krzepnięcia i

płytek w tych

płytek w tych

skrzeplinach

skrzeplinach

Koagulopatia ze

Koagulopatia ze

zużycia

zużycia

NASTĘPSTWA

NASTĘPSTWA

DIC

DIC

Niedobó

Niedobó

r płytek i

r płytek i

czynnikó

czynnikó

w

w

krzepnię

krzepnię

cia

cia

Koagulopat

Koagulopat

ia ze

ia ze

zużycia

zużycia

SKAZ

SKAZ

A

A

Wtórna

Wtórna

aktywacj

aktywacj

a

a

fibrynoli

fibrynoli

zy

zy

Aktywacj

Aktywacj

a układu

a układu

dopełniac

dopełniac

za

za

Uszkodze

Uszkodze

nie

nie

erytrocytó

erytrocytó

w

w

MOD

MOD

S

S

Upośledzeni
e degradacji
czcz
krzepnięcia

Upośledze

Upośledze

nie

nie

syntezy

syntezy

czcz

czcz

krzepnięci

krzepnięci

a

a

Aktywacja

Aktywacja

PK do K

PK do K

Uwolnien

Uwolnien

ie kinin

ie kinin

Wzrost

Wzrost

przepuszczalności

przepuszczalności

naczyń

naczyń

CYTOKINY

CYTOKINY

TF

TF

TM

TM

tPA

tPA

PAI-1

PAI-1

ADHEZYNY

ADHEZYNY

Zaburzo

Zaburzo

na

na

regulacj

regulacj

a

a

przepływ

przepływ

u

u

Rozszerze

Rozszerze

nie

nie

naczyń

naczyń

Zwiększona

Zwiększona

przepuszczaln

przepuszczaln

ość naczyń

ość naczyń

MOD

MOD

S

S

Intensive Care Med.2001

Intensive Care Med.2001

supp.1

supp.1

EFKT – DIC

EFKT – DIC

•

ATIII

ATIII

•

BC

BC

•

FIBRYNOLIZ

FIBRYNOLIZ

A

A

UKŁAD KRZEPNIĘCIA A REAKCJA

UKŁAD KRZEPNIĘCIA A REAKCJA

ZAPALNA

ZAPALNA

PRO-ZAPALNE

PRO-ZAPALNE

CYTOKINY

CYTOKINY

tPA

PAI
1

ZAHAMOWANI
E FIBRYNOLIZY

CRP

CRP

TF

TF

Neutro
file

Elastaz
a

Spadek

AT

AT

III

III i C1-
inhibitor

Zahamowa

nie

TM

TM

Spadek

BC

BC

Intensive Care Med.. 2001

Intensive Care Med.. 2001

supp.1

supp.1

Wartość diagnostyczna badań

laboratoryjnych w DIC

• Fragment protrombiny 1+2
• D-dimer
• AT III
• Fibrynopeptyd A
• PF 4
• FDP
• Liczba płytek
• TT
• Fibrynogen
• PT
• aPTT

W

a

rt

o

ść

W

a

rt

o

ść

m

a

le

ją

ca

m

a

le

ją

ca

Wg Bick R.

Wg Bick R.

Semin.Thromb.Hemost,1998,24

Semin.Thromb.Hemost,1998,24

Markery aktywacji

Markery aktywacji

krzepnięcia

krzepnięcia

•

F 1+2 – marker Xa

F 1+2 – marker Xa

•

FA; FB

FA; FB

•

TAT

TAT

•

SF –

SF –

rozpuszczalna

rozpuszczalna

fibryna – marker trombiny

fibryna – marker trombiny

Markery aktywacji

Markery aktywacji

fibrynolizy

fibrynolizy

•

PAP

PAP

•

D-dimery

D-dimery

System punktowy

diagnostyki DIC

M. Yu at al. Crit Care Med. 2000 vol.28, No.6

„Tło” kliniczne

1

Objaw kliniczny (wykrzepiania,
skazy)

1

 PT lub aPTT lub TT

1

Małopłytkowość (< 130)

1

 Fibrynogenu (< 150 mg/dl)

1

 FDP ( >10 g/ml )

1

 D-dimer (> 0.25 g/ml )

1

 AT (< 75% )

1

Suma

8

DIC

5

5

DIC - leczenie

DIC - leczenie

1. Rozsądne, ale

1. Rozsądne, ale

agresywne leczenie

agresywne leczenie

przyczynowe,

przyczynowe,

2.Intensywna terapia

2.Intensywna terapia

wspomagająca,

wspomagająca,

3.Lecznicze uzupełnianie

3.Lecznicze uzupełnianie

inhibitorów

inhibitorów

krzepnięcia.

krzepnięcia.

4.Leczenie

4.Leczenie

przeciwzakrzepowe.

przeciwzakrzepowe.

Czy istnieje

Czy istnieje

jeden lek na

jeden lek na

DIC ?

DIC ?

NIE !

NIE !

!!

!!

Inhibitory trombiny

Inhibitory trombiny

:

:

AT III

AT III

Białko C; Białko

Białko C; Białko

S

S

HEPARYNA

HEPARYNA

???

???

O przeżyciu pacjenta z DIC

O przeżyciu pacjenta z DIC

decyduje

decyduje

czas

czas

rozpoczęcia

rozpoczęcia

leczenia

leczenia

Dawkowanie AT III:

Zalecana dawka AT III u chorych z

DIC

• 20 - 40 j. / kg, utrzymując aktywność

około 100 – 150 %,

• monitorowanie aktywności AT III co

3 h

AT III

AT III

Naturalny

Naturalny

inhibitor

inhibitor

krzepnięcia

krzepnięcia

Inaktywuje

Inaktywuje

plazminę,

plazminę,

kalikreinę,

kalikreinę,

trypsynę

trypsynę

komplement,

komplement,

inaktywuje

inaktywuje

elastazę

elastazę

Uwalnia

Uwalnia

PGI1

PGI1

Przy jej braku

Przy jej braku

heparyna nie

heparyna nie

działa

działa

Jest czynnikiem
rokowniczym

Marshall JC Crit Care Med 2001, 29:S99; Balk A et al. Sepsis Handbook
Vanderbilt University Medical Center, NISE 2001; Kidokoro A.et al.
Shock 1996;5:223-228

Białko C

Białko C

+ Białko S + trombina

+ Białko S + trombina

+ TM

+ TM

Glikoproteina syntetyzowana w wątrobie,

c.cz. 50 - 62 tys.D

• Stężenie w surowicy wynosi 4,8 mcg/ml
• Okres półtrwania 6godz.

•

Niedobór wrodzony przenoszony

Niedobór wrodzony przenoszony

autosomalnie dominująco, u

autosomalnie dominująco, u

heterozygot

heterozygot

-

-

nawracające powikłania zakrzepowo –

nawracające powikłania zakrzepowo –

zatorowe; u

zatorowe; u

homozygot

homozygot

(niemowlęta od

(niemowlęta od

rodziców blisko spokrewnionych) –

rodziców blisko spokrewnionych) –

purpura

purpura

fluminans

fluminans

•

Niedobór nabyty – niewydolność wątroby;

Niedobór nabyty – niewydolność wątroby;

DIC;

DIC;

•

We krwi krąży w postaci nieaktywnej,

We krwi krąży w postaci nieaktywnej,

jako proenzym

jako proenzym

•

Hamowane jest przez

Hamowane jest przez

inhibitor protein

inhibitor protein

C

C

,

,





1 antytrypsynę.

1 antytrypsynę.

•

Obniżenie Białka C utrzymuje się

Obniżenie Białka C utrzymuje się

długo po zadziałaniu czynnika

długo po zadziałaniu czynnika

wywołującego zaburzenia

wywołującego zaburzenia

koagulologiczne.

koagulologiczne.

Crit Care Med. 2000, 28,44

Crit Care Med. 2000, 28,44

EPCR

EPCR

PC

PC

Trombina

Trombina

APC

APC

endotelium

TM

TM

EPCR

EPCR

P/zakrzepo

P/zakrzepo

we

we

Profibrynolityc
zne

P/zapalne

Blokuje
czynnik Va i
VIIIa
D-dimery
;TAT

hamuje PAI-1

hamuje

produkcję
TNF przez
monocyty

ogranicza

syntezę
(TAFI)

blokuje

adhezję
leukocytów
do selektyn

ATIII
BC
PAI

ogranicza
indukowaną
przez trombinę
odpowiedź
zapalną
IL-6 ;TNF

B

C

A

B

C

A

Dlaczego w sepsie forma

aktywna białka C ?

TM

TM

w zetknięciu z receptorami

w zetknięciu z receptorami

EPCR

EPCR

(endothelial protein cell receptor

(endothelial protein cell receptor

),

),

których największa liczba znajduje się w

których największa liczba znajduje się w

płucach i sercu, zwiększa1000 x

płucach i sercu, zwiększa1000 x

aktywność białka C

aktywność białka C

Sepsa

Sepsa

– uszkodzenie śródbłonka naczyń -

– uszkodzenie śródbłonka naczyń -

mniejsza ilość TM oraz mniejsza liczba

mniejsza ilość TM oraz mniejsza liczba

receptorów EPCR.

receptorów EPCR.

Dlatego silniejsze działanie lecznicze może

Dlatego silniejsze działanie lecznicze może

przejawiać forma aktywna,

przejawiać forma aktywna,

Crit. Care Med. 2000, 28, 49

Crit. Care Med. 2000, 28, 49

Lecznicze uzupełnianie

inhibitorów krzepnięcia

C1 - inhibitor

C1 - inhibitor

blokuje

blokuje

wewnętrzpochodny

wewnętrzpochodny tor

krzepnięcia.

Lecznicze uzupełnianie

Lecznicze uzupełnianie

inhibitorów krzepnięcia

inhibitorów krzepnięcia

•

TFPI

TFPI

-

-

specyficzny inhibitor

specyficzny inhibitor

czynnika tkankowego

czynnika tkankowego

–

–

(TIFACOGIN – rTFPI)

(TIFACOGIN – rTFPI)

•

anty - TF

anty - TF

- monoklonalne

- monoklonalne

przeciwciała anty - TF.

przeciwciała anty - TF.

TFPI

TFPI

Xa

Xa

VIIa+T
F+Fosfo
lipid+C
a

heparyn

heparyn

a

a

uwalni
a

aktywu
je

(tissue factor pathway

inhibitor)
specyficzny tkankowy
inhibitor toru
zewnętrznego krzepnięcia



Synteza

Synteza

–

wątroba ,
śródbłonek
naczyń ,
megakariocyty



Elastaza

Elastaza

-inaktywuje
TFPI



Heparyna

Heparyna –

stymuluje
uwalnianie

NOWE LEKI W

NOWE LEKI W

DIC

DIC

Rodzaj terapii

Mechanizm

Mechanizm

działania

działania

Zaawansowane

Zaawansowane

prace

prace

INHIBITORY

INHIBITORY

PROTEAZ

PROTEAZ
•

Aprotynina

Aprotynina

•

Gabeksan

Gabeksan

•

A1-antytrypsyna

A1-antytrypsyna

•

AT III

AT III

Hamują

kalikreinę,plazminę
IIa,Xa,plazminę,kalikre
inę
IIa,XIa,XIIa,kalikreinę
Wiele proteaz

Badania

Na zwierzętach
Kliniczne
Na zwierzętach
Kliniczne

Inhibitory TF

Inhibitory TF
•

p/ciała

p/ciała

monoklonalne

monoklonalne
•

dwutiokarbaminian

dwutiokarbaminian

y

y

Hamują

Hamują

Aktywność TF

Aktywność TF

Transkrypcję genu TF

Transkrypcję genu TF

Badania

Badania

Na zwierzętach

Na zwierzętach

Na zwierzętach

Na zwierzętach

•

Pentoksyfilina

Pentoksyfilina

•

APC

APC

•

TM

TM

•

Antagonista

Antagonista

PAF

PAF

•

Hamuje wczesną

Hamuje wczesną

aktywację genu TNF,Il-

aktywację genu TNF,Il-

6,TF

6,TF
•

Inaktywuje Va,VIIIa

Inaktywuje Va,VIIIa

•

Wiąże IIa, aktywuje

Wiąże IIa, aktywuje

BC

BC
•

Chroni przed

Chroni przed

indukowanym

indukowanym

endotoksyną wzrostem

endotoksyną wzrostem

TNF

TNF

•

Na zwierzętach

Na zwierzętach

•

Kliniczne

Kliniczne

•

Na zwierzętach

Na zwierzętach

•

Na zwierzętach

Na zwierzętach

Wg Carey
M.Am.J.Hematol,1998,59,65-73

ROLA HEPARYNY W LECZENIU

ROLA HEPARYNY W LECZENIU

DIC

DIC

Nie wywiera korzystnego wpływu na przebieg

Nie wywiera korzystnego wpływu na przebieg

DIC na tle posocznicy

DIC na tle posocznicy

( Anaesth. 2002, 91:

( Anaesth. 2002, 91:

695)

695)

Heparyna stosowana w zespole DIC zwiększała

Heparyna stosowana w zespole DIC zwiększała

śmiertelność

śmiertelność

(

(

Intensive Care Med. 2001, 27, 116)

Intensive Care Med. 2001, 27, 116)

Heparyny LMHW mają rekomendację A w

Heparyny LMHW mają rekomendację A w

zapobieganiu zakrzepicy żylnej, której sprzyja

zapobieganiu zakrzepicy żylnej, której sprzyja

sepsa i związanych z tym powikłań zatorowych

sepsa i związanych z tym powikłań zatorowych

(

(

Crit Care Med. 2003, 31, 1359)

Crit Care Med. 2003, 31, 1359)

Nadal nie ustalono wskazań do leczenia heparyną.

Nadal nie ustalono wskazań do leczenia heparyną.

Nie ma też przekonywujących dowodów, że

Nie ma też przekonywujących dowodów, że

ogranicza chorobowość i śmiertelność w DIC

ogranicza chorobowość i śmiertelność w DIC

(

(Carey M. Am.J.Hematol, 1998,59,65-

73)

HEPARYNA

w DIC

Wskazania:

Wskazania:

•

DIC w przebiegu choroby nowotworowej

DIC w przebiegu choroby nowotworowej

•

Profilaktyka ŻChZZ (LMWH lub UH)

Profilaktyka ŻChZZ (LMWH lub UH)

•

Plamica piorunująca (dawki lecznicze)

Plamica piorunująca (dawki lecznicze)

•

Zakrzepica dużych naczyń (dawki

Zakrzepica dużych naczyń (dawki

lecznicze)

lecznicze)

Przeciwwskazania

Przeciwwskazania

•

Uszkodzenie OUN w przebiegu DIC

Uszkodzenie OUN w przebiegu DIC

•

DIC w przebiegu ciężkiej niewydolności wątroby

DIC w przebiegu ciężkiej niewydolności wątroby

•

Większość przypadków DIC wywołanych

Większość przypadków DIC wywołanych

powikłaniami ginekologicznymi

powikłaniami ginekologicznymi

•

Znaczna małopłytkowość

Znaczna małopłytkowość

Analogi heparyny

Analogi heparyny

Syntetyczne związki o właściwościach
heparynopodobnych

•

SSHA

SSHA

:

:

półsyntetyczny analog heparyny,

półsyntetyczny analog heparyny,

wybiórczo hamuje czynnik Xa bez wpływu

wybiórczo hamuje czynnik Xa bez wpływu

na krzepnięcie ogólne,

na krzepnięcie ogólne,

•

SP - 54

SP - 54

:

:

wykazuje aktywność

wykazuje aktywność

antytrombinową bez udziału AT III oraz

antytrombinową bez udziału AT III oraz

uczynnia CH - II

uczynnia CH - II

(II kofaktor heparyny).

(II kofaktor heparyny).

Hirudyna:

Hirudyna:

specyficzny inhibitor

specyficzny inhibitor

trombiny

trombiny

Rekombinowana hirudyna (PEG-

Rekombinowana hirudyna (PEG-

hirudyna):

hirudyna):

• działa bez AT III,
• inaktywuje trombinę wolną i związaną,
• całkowicie blokuje powstawanie

nowego skrzepu,

• nie wpływa na czynność płytek,

• dawkowanie: 0,2-0,4 mg/kg iv. co 24 h;

p.S.C. co 48h.

• nie jest wiązana przez białka

osocza,

• nie kumuluje się w organizmie,
• wydalana z moczem w postaci

czynnej,

• słabo immunizuje,
• przechodzi przez łożysko,

Medycyna to sztuka,

Medycyna to sztuka,

a nie

a nie

technika

technika

choćby najbardziej

choćby najbardziej

wyrafinowana

wyrafinowana

POWODZENI

POWODZENI

A

A

NA

NA

EGZAMINIE

EGZAMINIE