2

1

Encefalopatia

Encefalopatia

wątrobowa

wątrobowa

Dr hab n. med. Maciej

Dr hab n. med. Maciej

Jabłkowski

Jabłkowski

Katedra Chorób Zakaźnych

Katedra Chorób Zakaźnych

Uniwersytetu Medycznego w

Uniwersytetu Medycznego w

Łodzi

Łodzi

2

2

Encefalopatia wątrobowa

Encefalopatia wątrobowa

(EW)

(EW)

Jest to potencjalnie odwracalny

Jest to potencjalnie odwracalny

zespół neuropsychiatryczny

zespół neuropsychiatryczny

spowodowany ostrym

spowodowany ostrym

uszkodzeniem uprzednio

uszkodzeniem uprzednio

zdrowych hepatocytów lub

zdrowych hepatocytów lub

przewlekłymi chorobami

przewlekłymi chorobami

wątroby przebiegającymi

wątroby przebiegającymi

z towarzyszącym nadciśnieniem

z towarzyszącym nadciśnieniem

w krążeniu wrotnym lub bez

w krążeniu wrotnym lub bez

niego

niego

.

.

2

3

Klasyfikacja EW

Klasyfikacja EW

Typ Definicja

Typ Definicja

A

A

Związana z ONW

Związana z ONW

B

B

EW związana z krążeniem

EW związana z krążeniem

wrotnym obocznym bez

wrotnym obocznym bez

miąższowej choroby wątroby

miąższowej choroby wątroby

C

C

EW u pacjentów z przewlekłą

EW u pacjentów z przewlekłą

chorobą wątroby/marskością

chorobą wątroby/marskością

J.O’Grady, 2000

2

4

Podział EW

Podział EW



Ostra choroba wątroby

Ostra choroba wątroby

EW

EW

- Ostra

- Ostra





Przewlekła choroba wątroby

Przewlekła choroba wątroby

EW

EW

- Minimalna

- Minimalna

- Jawna:

- Jawna:

sporadyczna

sporadyczna

przetrwała

przetrwała

P.Ferenci, et al., 2002

2

5

Kliniczne stopnie EW

Kliniczne stopnie EW

Stopień I

Stopień I

–

–

Zaburzenia w zachowaniu, podniecenie, lęk, depresja,

Zaburzenia w zachowaniu, podniecenie, lęk, depresja,

spowolnienie w wykonywaniu zadań umysłowych,

spowolnienie w wykonywaniu zadań umysłowych,

odwrócenie rytmu dobowego snu

odwrócenie rytmu dobowego snu

i czuwania.

i czuwania.

St

St

opień

opień

II

II

–

–

Senność, zaburzenia orientacji: czas, miejsce,

Senność, zaburzenia orientacji: czas, miejsce,

przestrzeń, zmiana zachowania, b. duże upośledzenie

przestrzeń, zmiana zachowania, b. duże upośledzenie

w wykonywaniu zadań umysłowych zaburzenia w

w wykonywaniu zadań umysłowych zaburzenia w

kontroli zwieraczy.

kontroli zwieraczy.

St

St

opień

opień

III

III

–

–

Sen z możliwością wybudzenia, zmiana

Sen z możliwością wybudzenia, zmiana

osobowości, podniecenie, możliwa agresja. Brak

osobowości, podniecenie, możliwa agresja. Brak

zdolności wykonywania jakichkolwiek zadań

zdolności wykonywania jakichkolwiek zadań

umysłowych.

umysłowych.

St

St

opień

opień

IV

IV

–

–

Śpiączka z (IVa) lub bez (IVb) odpowiedzi na

Śpiączka z (IVa) lub bez (IVb) odpowiedzi na

ból.

ból.

S.Sherlock & J.Dooley, 2002

2

6

2

7

2

8

2

9

2

10

2

11

Hipotezy patogenezy EW

Hipotezy patogenezy EW





Amoniak

Amoniak





Neurotoksyny

Neurotoksyny





Fałszywe neuroprzenośniki/zachwiana

Fałszywe neuroprzenośniki/zachwiana

równowaga kwasowo zasadowa surowicy

równowaga kwasowo zasadowa surowicy

krwi

krwi





Kwas

Kwas





-aminomasłowy (GABA)

-aminomasłowy (GABA)





Tryptofan/serotonina

Tryptofan/serotonina





Benzodiazepiny

Benzodiazepiny





Mangan

Mangan





Opiaty

Opiaty

2

12

Czynniki wywołujące

Czynniki wywołujące

EW

EW





Mocznica

Mocznica

Samoistna, spowodowana leczeniem

Samoistna, spowodowana leczeniem

moczopędnym

moczopędnym





Krwawienie z przewodu pokarmowego

Krwawienie z przewodu pokarmowego



Zaparcia

Zaparcia



Nadmierna podaż białka w diecie

Nadmierna podaż białka w diecie



Leki: antydepresyjne, uspokajające, nasenne

Leki: antydepresyjne, uspokajające, nasenne





Paracenteza (objętość >3-5 litrów)

Paracenteza (objętość >3-5 litrów)





Hypokaliemia

Hypokaliemia





Urazy (włączając chirurgiczne)

Urazy (włączając chirurgiczne)





Zespolenia wrotne (chirurgiczne, samoistne)

Zespolenia wrotne (chirurgiczne, samoistne)

2

13

Leczenie EW Typ A

Leczenie EW Typ A



Oddział Intensywnej Terapii

Oddział Intensywnej Terapii

–

–

- zapewnienie podstawowych czynności

- zapewnienie podstawowych czynności

życiowych

życiowych

-

-

o

o

kreślenie i eliminowanie czynników

kreślenie i eliminowanie czynników

przyczynowych ONW

przyczynowych ONW

- zwalczanie obrzęku mózgu - 20% Mannitol

- zwalczanie obrzęku mózgu - 20% Mannitol

- dieta bezbiałkowa

- dieta bezbiałkowa

- świeżo mrożone osocze

- świeżo mrożone osocze

- wlewy z glukozy

- wlewy z glukozy

≥20%

≥20%

- witaminy, pierwiastki śladowe,

- witaminy, pierwiastki śladowe,





Transplantacja wątroby

Transplantacja wątroby

2

14

Leczenie EW w przewlekłej

Leczenie EW w przewlekłej

niewydolności wątroby cd

niewydolności wątroby cd





Zapewnienie podstawowych czynności życiowych

Zapewnienie podstawowych czynności życiowych

- zapewnienie odpowiedniego bilansu energetycznego

- zapewnienie odpowiedniego bilansu energetycznego

oraz wodno elektrolitowego.

oraz wodno elektrolitowego.

- ograniczenie białka w diecie do 20-30g dziennie.

- ograniczenie białka w diecie do 20-30g dziennie.

Następnie zwiększanie do 1g na 1kg masy ciała.

Następnie zwiększanie do 1g na 1kg masy ciała.





Usuwanie czynników wyzwalających encefalopatię:

Usuwanie czynników wyzwalających encefalopatię:

- odstawienie leków uspokajających.

- odstawienie leków uspokajających.

- opanowanie krwotoku z przewodu pokarmowego i/lub

- opanowanie krwotoku z przewodu pokarmowego i/lub

profilaktykę krwawienia.

profilaktykę krwawienia.

- zwalczanie ognisk zakażeń i zapalnych np.:samoistne

- zwalczanie ognisk zakażeń i zapalnych np.:samoistne

zapalenie otrzewnej.

zapalenie otrzewnej.

- zwalczanie zaparć.

- zwalczanie zaparć.

2

15

Leczenie EW w przewlekłej

Leczenie EW w przewlekłej

niewydolności wątroby

niewydolności wątroby





Redukcja syntezy

Redukcja syntezy

neurotoksycznych substancji

neurotoksycznych substancji

pochodzenia azotowego:

pochodzenia azotowego:

- opróżnianie jelita grubego z substancji

- opróżnianie jelita grubego z substancji

białkowych

białkowych

-

-

redukcja flory bakteryjnej: laktuloza,

redukcja flory bakteryjnej: laktuloza,

lactilol, neomycyna, metronidazol,

lactilol, neomycyna, metronidazol,

fluorochinolony.

fluorochinolony.

- leki obniżające stężenie amoniaku

- leki obniżające stężenie amoniaku

w surowicy krwi np.: HepaMerz

w surowicy krwi np.: HepaMerz