PATOFIZJOLOGIA

NIEDROŻNOŚCI JELIT

Niedrożność jelit (ileus)

• Niedrożność jelit (ileus) jest stanem chorobowym

organizmu, w którym dochodzi do upośledzenia
pasażu treści jelitowej i zaburzeniem jego funkcji.
Stan ten może być wynikiem zamknięcia światła
jelita przez różnego rodzaju przeszkody
(niedrożność mechaniczna, czyli obturacyjna-
ileus mechanicus) lub zahamowania prawidłowej
perystaltyki (niedrożność porażenna- ileus
paralitycus).

Niedrożność mechaniczna

W przypadku niedrożności mechanicznej, w zależności od
lokalizacji przeszkody, wyróżnia się

niedrożność wysoką- dochodzi w niej do zatkania

światła jelita cienkiego (bardzo rzadko żołądka lub
dwunastnicy) oraz

niedrożność niską, gdy zamknięte jest jelito grube.

Wyróżniamy

niedrożność ostrą, a także
przewlekłą, tzw. „przepuszczającą”. W tym
przypadku przyczyna niedrożności, np. nowotwór lub
zrost nie zamyka całkowicie światła jelita, a tylko je
zawęża i okresowo występują objawy niedrożności.

Patofizjologia

• Niedrożność jelit powoduje zaburzenie jednego z bardzo

skomplikowanych i podstawowych procesów życiowych, jakim jest

trawienie i przesuwanie treści pokarmowej.

• W krótkim czasie po zatkaniu, lub zadzierzgnięciu jelit rozpoczyna się

wzmożony ruch perystaltyczny, który ma na celu usunięcie zaistniałej

przeszkody.

• W świetle jelita nad przeszkodą gromadzi się coraz większa ilość

treści pokarmowej oraz gazów. Wzrasta wskutek tego ciśnienie

śródjelitowe. Następnie dochodzi do rozdęcia jelita i ścieczenia jego

ściany.

• Zanikają ruchy jelita i dochodzi do wtórnej niedrożności porażennej.

• Zahamowane zostaje wchłanianie treści jelitowej. Człowiek dorosły

wydziela do światła jelita ok. 8 – 9 l. soków trawiennych, które

następnie są z powrotem wchłaniane przez błonę śluzową końcowego

odcinka jelita cienkiego. W warunkach niedrożności soki jelitowe

zalegają w jelicie.

• Znaczne ilości płynu przesiękowego zalęgają w obrzękniętej ścianie

jelita i jamie otrzewnej. Znaczna część płynów ustrojowych zostaje

więc zablokowana, wyłączona z krążenia. Wskutek wymiotów,

odsysania, utraty przez nerki, płuca i skórę, organizm również traci

płyny. Dochodzi do spadku ciśnienia tętniczego krwi i rozwoju

wstrząsu oligowolemicznego.

Patofizjologia

• Najgroźniejsze zmiany miejscowe mają miejsce w pętli

zadzierzgniętej.

• W wyniku ucisku na krezkę, najpierw dochodzi do

zastoju żylnego, obrzęku i wytwarzania przesięku.

• Wzmagający się na skutek obrzęku ucisk zamyka

światło tętnic – dochodzi do niedokrwienia i martwicy

pętli jelita.

• Gromadzący się gaz rozdyma pętle jelita, dochodzi do

ścieńczenia ścian jelita.

• W świetle rozdętej pętli rozmnażają się drobnoustroje –

łatwo przenikają przez zmienioną ścianę jelita. Rozwija

się zapalenie otrzewnej, stan septyczny. Obumarłe

jelito ulega perforacji, co nasila proces chorobowy.

• Podejrzenie zadzierzgnięcia pętli jelita budzą

gorączka, żywa bolesność brzucha, przyspieszenie

tętna i leukocytoza.

Niedrożność mechaniczna

• Przyczyny niedrożności mechanicznej-

powstaje ona przez zatkanie światła (ileus ex

obturatione) lub zadzierzgnięcie (ileus e

strangulatione).

• W zależności od okoliczności ta sama

przyczyna może powodować różny obraz

niedrożności mechanicznej.
Na przykład zrosty wewnątrzotrzewnowe

mogą powodować objawy niedrożności z

zatkania, jeśli zwężą światło a nie ucisną

krezki; w innym układzie mogą z kolei uciskać

krezkę i prowadzić do niedokrwienia jelita..

Niedrożność mechaniczna

A. Niedrożność przez zatkanie światła (czynniki

wywodzące się ze światła jelita) :

• Guzy nowotworowe jelita (głównie nowotwory

jelita grubego) zamykające jego światło od

wewnątrz

• Polipy

• Ciała obce

• Kamienie żółciowe

• Zwężenia pozapalne lub popromienne

• Guzy zapalne uciskające jelito na przykład w

chorobie: Leśniowskiego-Crohna, zapaleniu

uchyłka jelita grubego, zapaleniu uchyłka Meckela

• Guz glistniczy

Niedrożność mechaniczna

B. Niedrożność przez zadzierzgnięcie jelita (czynniki

zewnątrzpochodne oraz śródścienne):

• Uwięźnięta przepuklina, zwłaszcza pachwinowa lub udowa, kiedy to

odcinek jelita zostaje uwięziony i zaciśnięty we wrotach przepukliny.

• Skręt jelita, w którym dochodzi do skręcenia odcinka jelita wokół

własnej osi z towarzyszącym zaciśnięciem jego światła (najczęściej

w końcowym odcinku jelita grubego – esicy).

• Wgłobienie jelita, jedna z częstszych przyczyn niedrożności u

małych dzieci (najczęściej u chłopców pomiędzy 2 miesiącem a 6

rokiem życia), w której dochodzi do wsunięcia (wpuklenia się)

odcinka jelita w odcinek sąsiedni, czego wynikiem jest obrzęk

ściany jelita zamykający jego światło.

• Ucisk przez powrózkowate zrosty wewnątrz jamy brzusznej

(pooperacyjne lub po przebytym zapaleniu otrzewnej) uciskające z

zewnątrz na jelito.

• Guzy nowotworowe innych narządów jamy brzusznej (na przykład

rak jajnika) zamykające światło jelita poprzez uciśnięcie go od

zewnątrz.

Objawy

Objawy niedrożności jelit
• W zależności od przyczyny niedrożności

wymienione niżej objawy mogą pojawiać się

nagle lub stopniowo narastać, w początkowym

okresie mogą mieć także zmienne nasilenie.

• Chory, który ma silne kurczowe bóle brzucha

wracające co kilka minut, wymioty, wzdęty

brzuch i nie oddaje wiatrów ani stolca, cierpi

prawdopodobnie na niedrożność jelit –

powinien zatem być leczony w szpitalu i

wymaga operacji.

Główne objawy niedrożności jelit

• Ból brzucha - występuje praktycznie w każdej postaci

niedrożności jelit.

• Zwykle w ciągu pierwszych kilkunastu godzin trwania

choroby jest trudny do jednoznacznego umiejscowienia i

ma charakter kolkowy, kiedy to dolegliwości stopniowo

narastają w ciągu kilku minut, aby po osiągnięciu

maksymalnego nasilenia ustąpić prawie całkowicie, aż

do następnego ataku.

• Po tym okresie ból staje się stały, zwykle obejmuje całą

jamę brzuszną, a w miarę rozwoju niedrożności i

wystąpienia zapalenia otrzewnej dołącza się do niego

charakterystyczne napięcie brzucha (brzuch deskowaty).

• W przypadku niedrożności powstałej w wyniku skręcenia

jelita ból od początku ma charakter stały i jest bardzo

silny. Bólom towarzyszy stawianie się jelit i przelewanie

treści jelitowej, nieraz bardzo głośne. Słuchawką

wysłuchuje się dość rzadkie, wysokie i wyraźne tony

perystaltyczne.

Główne objawy niedrożności jelit

• Wymioty pojawiają się zwykle po bólach brzucha, są

wynikiem cofania się zalegającej w jelicie treści pokarmowej w

kierunku żołądka i mają różny charakter w zależności od typu

niedrożności.

• W przypadku przeszkody zlokalizowanej w górnej części jelita

cienkiego pojawiają się one już w ciągu kilku pierwszych

godzin trwania choroby i są bardzo obfite.

• Jeżeli zamknięty jest dolny odcinek jelita cienkiego, wymioty

występują później, zwykle dopiero po kilkunastu godzinach od

początku choroby i mają mniejsze nasilenie.

• Pomiędzy końcowym odcinkiem jelita cienkiego i początkową częścią jelita

grubego znajduje zastawka Bauhina, która przepuszcza treść pokarmową

tylko w jedną stronę i zatrzymuje jej zwrotny pasaż. W związku z tym w

niskiej niedrożności, gdy zatkane jest światło jelita grubego, treść

pokarmowa w nim zawarta nie może cofać się do jelita cienkiego i żołądka i

w tej postaci wymioty zwykle nie występują. Pojawiają się one dopiero w

bardzo zaawansowanych stadiach niedrożności mechanicznej jelita

grubego, gdy rozwija się zapalenie otrzewnej i towarzysząca mu

niedrożność porażenna jelita cienkiego.

Główne objawy niedrożności jelit

• Wzdęcie brzucha jest wynikiem gromadzenia we wnętrzu jelit

dużej ilości płynnej treści jelitowej i gazów, które nie mogą

przechodzić dalej w kierunku odbytu.

• Jest to objaw charakterystyczny dla każdej postaci niedrożności

przewodu pokarmowego.

• W niedrożności jelita cienkiego obejmuje ono górną i środkową

część brzucha i szybko narasta, ale ponieważ towarzyszą mu

wymioty prowadzące do częściowego opróżnienia jelita, zwykle

nie osiąga ono dużych rozmiarów.

• W niedrożności jelita grubego wzdęcie obejmuje górną oraz

boczne części brzucha i osiąga, w przypadku długo nieleczonej

choroby, bardzo znaczne rozmiary.

• W niedrożności porażennej wzdęty jest zwykle cały brzuch. Dla

wzdęcia brzucha w niedrożności jelit charakterystyczny jest

bębenkowy odgłos powstający przy opukiwaniu rozdętego

brzucha (nie tylko na szczycie, ale i na bokach – odróżnienie od

wodobrzusza). Niekiedy, u osób bardzo szczupłych, rozdęte

gazem pętle jelita widoczne są przez skórę.

Główne objawy niedrożności jelit

• Zatrzymanie gazów i stolca, choć wymieniane wśród

charakterystycznych objawów niedrożności jelit, nie

zawsze jest stwierdzane.

• W przypadku przeszkody zlokalizowanej w końcowym

odcinku jelita grubego zatrzymanie gazów i stolca

pojawia się stosunkowo wcześnie.

• Jeżeli jednak zamknięta jest początkowa część jelita

grubego lub jelito cienkie, zawartość jelita poniżej

przeszkody może być wydalana pod postacią gazów i

stolca jeszcze przez wiele godzin. Tak więc oddawanie

przez chorego gazów lub stolca nie wyklucza

niedrożności jelit.

• Spadek ciśnienia tętniczego krwi jest wynikiem

przedostawania się dużych ilości płynów do światła jelit,

skąd nie mogą być one z powrotem wchłaniane.

Narastające odwodnienie może prowadzić do

niewydolności krążenia, wstrząsu, a nawet do ostrej

niewydolności nerek z zatrzymaniem moczu.

Główne objawy niedrożności jelit

• Przyspieszone tętno może być wynikiem silnych

dolegliwości bólowych lub wyrazem mobilizacji całego

organizmu przy spadku ciśnienia krwi.

• Gorączka pojawia się w późnym okresie choroby i

świadczy o przedostawaniu się bakterii ze światła

jelita do krwioobiegu.

• W końcowym okresie nieleczonej niedrożności

przewodu pokarmowego dochodzi do ciężkich

zaburzeń elektrolitowych, kwasicy, skrajnego

odwodnienia i wyniszczenia chorego, pojawiają się

zaburzenia świadomości prowadzące w krótkim czasie

do śmierci pacjenta.

• Bębnica-wczesny objaw niedrożności jelita grubego i

niedrożności porażennej; w przypadku wysokiej

niedrożności jelita cienkiego- nie występuje

Diagnostyka

• We wnętrzu jelita gromadzi się stopniowo coraz

większa ilość płynnej treści jelitowej i gazów,

które nie mogą przechodzić dalej w kierunku

odbytu, co prowadzi do postępującego rozdęcia

jelita powyżej przeszkody (w niedrożności

mechanicznej) lub na całej jego długości (w

niedrożności porażennej).

• W badaniu RTG (najlepiej w pozycji stojącej)

promieniami poziomymi można wykazać

poziomy płynu w jelitach.

• Badanie przedmiotowe wykazuje wzdęcie

brzucha oraz osłabione szmery jelitowe.

Diagnostyka

• Przedłużająca się niedrożność prowadzi do stopniowego

uszkodzenia ściany jelita, która traci zdolność do prawidłowego

wchłaniania składników pokarmowych i staje się

przepuszczalna dla znajdujących się wewnątrz jelita bakterii.

Ostatecznie dochodzić może nawet do martwicy ściany jelita i

jej przedziurawienia z wydostaniem się zawartości jelita do

wnętrza jamy brzusznej. W RTG stwierdza się wtedy obecność

wolnego powietrza pod przeponą. Wykonuje się również TK i

USG jamy brzusznej.

• Badania moczu, leukocytozy, glikemii, diastazy, hematokrytu

dostarczają danych potrzebnych do różnicowania.

• W przewlekłej niedrożności jelit występują objawy uszkodzenia

wątroby, powstają zaburzenia wodno-elektrolitowe

(zmniejszenie stężenia sodu, potasu, chloru). W pierwszej

dobie choroby pH krwi przesuwa się w kierunku zasadowicy

(wymioty, odsysanie). Następnie kwasica metaboliczna

(rozkład białek). Wzrasta ciężar właściwy moczu.

Leczenie

• Niezależnie od przyczyny niedrożność przewodu

pokarmowego jest poważną chorobą, która nieleczona

lub leczona zbyt późno, prowadzić może do

odwodnienia, wstrząsu, utraty białka i elektrolitów,

niewydolności krążenia, ostrej niewydolności nerek,

posocznicy i ostatecznie do śmierci pacjenta.

• Leczenie pacjenta z niedrożnością przewodu

pokarmowego prowadzi się zwykle w oddziale

chirurgicznym lub w cięższych przypadkach w oddziale

intensywnej opieki medycznej. Od momentu

pierwszego podejrzenia niedrożności przewodu

pokarmowego chory nie powinien przyjmować żadnych

pokarmów ani płynów. W przypadku potwierdzenia

rozpoznania choremu podaje się leki i płyny dożylnie

aż do zabiegu operacyjnego lub do czasu ustąpienia

ostrych objawów choroby.

Leczenie

• W przypadku niedrożności mechanicznej, zasadniczo im wcześniej

operacja będzie wykonana, tym większe są szanse na dobry wynik.

• Zazwyczaj stosowanym zabiegiem jest laparotomia zwiadowcza -

jednak tylko w przypadku nienowotworowej przyczyny niedrożności.

• Przy niedrożności niepełnej czasem zalecane jest postępowanie

wyczekujące.

• Zawsze podajemy antybiotyki, głównie przeciwko bakteriom

Gram-ujemnym- np. azlocylinę, cefotaksynę oraz

gentamycynę.

• Stosujemy odsysanie zalegającej treści.

• Operacja ma na celu odtworzenie drożności i usuniecie toksycznej

treści jelitowej (wprowadzenie do jelita cewników). Należy usunąć

martwicze fragmenty jelita. Jeżeli w przebiegu niedrożności jelita

doszło do wylania się treści jelitowej do wnętrza jamy brzusznej i

rozwoju zapalenia otrzewnej, zabieg operacyjny obejmuje

dodatkowo dokładne wypłukanie całej jamy brzusznej z

patologicznej treści jelitowej. W takim przypadku często niezbędny

jest jeszcze jeden lub nawet kilka zabiegów operacyjnych

wykonywanych przez kilka lub kilkanaście następnych dni, a

polegających na powtarzanym płukaniu jamy brzusznej. Przed

operacją należy wyrównać zaburzenia wodno-elektrolitowe oraz

zlikwidować zazwyczaj współistniejącą kwasicę metaboliczną.

• Przy niedrożności mechanicznej przeciwwskazane jest stosowanie

prostygminy, leków parasympatykolitycznych i pochodnych morfiny.

Leczenie

• W niedrożności porażennej dąży się do wyeliminowania czynnika

lub choroby ją wywołującej.

• W niedrożności pooperacyjnej stosuje się antybiotyk, oraz podaje

dożylnie płyny i elektrolity. Postępowanie w przypadku tego

rodzaju niedrożności ma na celu pobudzenie perystaltyki jelit przy

zastosowaniu neostygminy lub pirydostygminy albo distygminy.

• Stosuje się również koloskopię leczniczą niewielkim rozdymaniem

powietrzem i odessaniem treści jelitowej. Ważnym elementem

postępowania jest staranna obserwacja pacjenta i wyrównywanie

wszelkich zaburzeń i niedoborów, tak aby nie dopuścić do rozwoju

powikłań. Jeżeli leczenie jest nieskuteczne- obarczamy jelita przez

ileostomię lub cekostomię lub operacyjnie założony zgłębnik

jelitowy.

• Po zabiegu operacyjnym lub zakończeniu ostrego okresu choroby

stopniowo rozszerza się dietę pacjenta (aż do powrotu do

normalnego odżywiania). Po wyleczeniu niedrożności przewodu

pokarmowego zwykle nie jest konieczne stosowanie szczególnej

diety.

Niedrożność porażenna

Przyczyny niedrożności porażennej - charakteryzuje się ona

brakiem pasażu

jelitowego, podczas gdy nie stwierdza się przeszkód

mechanicznych

• Zapalenie otrzewnej rozlane lub ograniczone. Jeśli procesem

zapalnym objęty jest pewien odcinek jelita, następuje wstrzymanie

perystaltyki tego odcinka, co daje ogólne objawy niedrożności.

• Laparotomia. Po każdym otwarciu jamy brzusznej istnieje

kilkudniowe porażenie perystaltyki.

• Podrażnienie otrzewnej (krwawienie, urazy brzucha) powoduje

okresowe porażenie perystaltyki.

• Zatrucie niektórymi lekami i substancjami na przykład zatrucie

ołowiem, lekami antycholinergicznymi, opiatami

• Ciężkie odwodnienie lub znaczny niedobór niektórych elektrolitów

we krwi (zbyt niski poziom potasu lub sodu), hipokalemia, kwasica

ketonowa

• Nagłe zatrzymanie dopływu krwi do części jelita (zator tętnicy

krezkowej górnej).

• Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych.

• Ciężka niewydolność nerek (mocznicą)