Wykład IX

Zaburzenia afektywne. Od

anhedonii do manii.

Andrzej Czernikiewicz

Pacjenci z wysokim ryzykiem

depresji

• Z przewlekłym bólem
• Z przewlekłymi chorobami somatycznymi
• Z niespecyficznymi, trudnymi do

wyjaśnienia dolegliwościami
somatycznymi

• Często odwiedzający lekarzy
• Kobiety w okresie po-poprodowym
• Doświadczający znacznego urazu

psychicznego

2

3

A. EPIZOD DEPRESJI – F.32;
F.33



Pacjent był stale

depresyjny lub smutny

przez większość dnia,

większość dni w

okresie ostatnich 2

tygodni...



W okresie ostatnich 2

tygodni mniej

interesował się

większością spraw lub

mniej cieszył się

sprawami, które

zwykle sprawiały mu

przyjemność ....



Jego apetyt zmienił się

istotnie, lub jego waga

wzrosła lub spadła o min. 4

kg, bez celowej diety ...



Miał kłopoty ze snem prawie

każdej nocy



Mówił lub poruszał się

wolniej niż zwykle, lub był

niespokojny, lub nie mógł

usiedzieć w miejscu ...



Był wyczerpany lub bez

zwykłej energii ...



Czuł się bezwartościowy lub

winny ...



Miał kłopoty w koncentracji

lub podejmowaniu decyzji ...



Rozważał samouszkodzenie,

samobójstwo, lub chciał

umrzeć ...

4

zespół depresyjny

w klasyfikacjach

międzynarodowa (ICD-10)

amerykańska (DSM-

IV)

depresja

anhedonia

anergia

negatywna samoocena

lub poczucie winy

samobójstwo

intelekt

aktywność

sen

apetyt i masa

depresja

anhedonia

anergia

negatywna samoocena

poczucie winy

samobójstwo

intelekt

aktywność

sen

apetyt i masa

5

Klasyfikacje depresji

- wielcy

nieobecni…

1. lęk

2. objawy

somatyczne

Obecność zaburzeń lękowych

wśród chorych z depresją

6

Silverstein, Am J Psych,

1999, 2002

%

7

Współistnienie depresji i

lęku:

• 80-90% osób z depresją ma również

objawy lęku

• Najczęściej depresji towarzyszą: lęk

paniczny, OCD, fobia socjalna

• Współwystępowanie objawów lęku w

przebiegu depresji wiąże się z:

– Przewlekłością
– Gorszą odpowiedzią na terapię
– Niższą jakością życia
– Wyższym ryzykiem samobójstwa

8

Ok. 2/3 chorych z depresją

Ok. 2/3 chorych z depresją

wykazuje objawy lęku

wykazuje objawy lęku

•

2/3 pacjentów z depresją ma wyraźne

2/3 pacjentów z depresją ma wyraźne

objawu lękowe , najczęściej w postaci

objawu lękowe , najczęściej w postaci

napadów paniki, objawów fobii i

napadów paniki, objawów fobii i

somatycznej manifestacji lęku [Clayton i

somatycznej manifestacji lęku [Clayton i

in. 1991]

in. 1991]

•

Jeśli depresja jest pierwotnym

Jeśli depresja jest pierwotnym

rozpoznaniem, to jej redukcja wiąże się z

rozpoznaniem, to jej redukcja wiąże się z

wtórną redukcją objawów lęku [Coplan i

wtórną redukcją objawów lęku [Coplan i

Gorman- 1990]

Gorman- 1990]

9

Lęk i depresja –

Lęk i depresja –

podobieństwa i różnice

podobieństwa i różnice

objaw

objaw

lęk

lęk

depresja

depresja

LĘK I MARTWIENIE

LĘK I MARTWIENIE

SIĘ

SIĘ

x

x

x

x

ZABURZENIA

ZABURZENIA

KONCENTRACJI

KONCENTRACJI

x

x

x

x

DRAŻLIWOŚĆ

DRAŻLIWOŚĆ

x

x

x

x

ZABURZENIA SNU

ZABURZENIA SNU

x*

x*

x

x

DEPRESJA

DEPRESJA

x

x

NADWRAŻLIWOŚĆ

NADWRAŻLIWOŚĆ

NA BODŹCE

NA BODŹCE

x

x

x

x

WZMOŻONE

WZMOŻONE

NAPIĘCIE MIĘŚNIOWE

NAPIĘCIE MIĘŚNIOWE

x

x

x

x

10

Lęk i depresja – badanie
WHO

Tylko lęk

5.6%

Tylko depresja

7.5%

Lęk&Depresja

4.6%

LĘK 10.2%

DEPRESJA 12.1%

11

Historia RK



RK, 30-letni mężczyzna, po studiach wyższych,

pracownik jednego z ministerstw, choruje na

OCD od ponad 15 lat. Obraz kliniczny: równie

duże nasilenie obsesji i kompulsji o tematyce

czystości; ostatnio przybrały one formę obaw,

że kontakt z nim może zaszkodzić osobom,

które się z nim kontaktują. „Broni się przed

nimi” powtarzając różne czynności trzykrotnie.



Leczony od dwu lat w formacie CBT. Ostatnio

„porzucił” swoją terapeutkę – zakochał się w

niej, a jednocześnie bał się, że może jej

zaszkodzić (lub jej mężowi).

12

Historia RK (II)



Po miesiącu od przerwania terapii

objawy znacząco się nasiliły, pojawiły

się również ideacje suicydialne.



Zgłosił się do psychiatry, który zapisał

mu klomipraminę w dawce 50 mg/p.d..

Objawy w drugim tygodniu terapii się

nasiliły, jednocześnie był senny w pracy.



Kolejna próba leczenia fluoksetyną

(20>60 mg) od 2 miesięcy, z niewielkim

zmniejszeniem dolegliwości,

jednocześnie znaczącymi problemami

seksualnymi.

13

Współwystępowanie lęku i
depresji



Objawy lękowe są częścią zespołów
depresyjnych



Depresja jest często następstwem
zespołów lękowych



Pojawienie się po raz pierwszy objawów
lękowych po 40 r.ż. jest zwykle
zwiastunem depresji



Monosymptomatyczne, epizodyczne
objawy obsesyjne (lub fobii) są zwykle
ekwiwalentami depresji

14

Współwystępowanie zaburzeń

Współwystępowanie zaburzeń

osi I z depresją w ciągu życia

osi I z depresją w ciągu życia

chorych

chorych

15

W jaki sposób pacjenci z depresją
informują o swoich objawach?

N 1146 pacjentów z dużą depresją
w opiece podstawowej

Simon i in, N Engl J Med, 1999

rozmawiają

tylko

o

objawach

somatycznych

31%

69%

rozmawiają o objawach

psychicznych i

somatycznych

16

Kryteria diagnostyczne

zaburzenia depresyjnego

nawracającego wg DSM IV –

kryteria wykluczające

• Objawy depresyjne nie są spowodowane

schizofrenią.

• Brak w przeszłości epizodu

maniakalnego, mieszanego, lub

hipomaniakalnego.

• Objawy depresyjne nie są spwodowane

chorobą somatyczną, organicznym

uszkodzeniem OUN, lub działaniem

substancji psychoaktywnych.

• Objawy depresyjne nie są spowodowane

reakcją żałoby.

17

Kendler KS. The diagnostic validity of melancholic major

depression in a population-based sample of female

twins. Arch Gen Psychiatry 1997;54:299-304.

Aby rozpoznać depresję z cechami melancholii

trzeba stwierdzić:
albo



Anhedonię , albo



Wyraźny spadek zainteresowań lub

aktywności



+ 3 z następujących objawów: wyraźna

depresja, wczesne budzenie się, spadek

apetytu lub wagi, poczucie winy, gorsze

samopoczucie rano, wyraźne spowolnienie lub

agitację.

Melancholia

18

Depresja atypowa



Kendler KS et al. The identification

and validation of distinct depressive

syndromes in a population-based

sample of female twins. Arch Gen

Psychiatry 1996;53:391-399.



Depresja atypowa to depresja, w

której stwierdza się: wzrost łaknienia,

hipersomnię, uczucie ciężkości w

kończynach, senzytywność w

odniesieniu do bliskich osób.

19

B. DYSTYMIA – F.34.1

Pacjent czuł się smutny, depresyjny przez większość

Pacjent czuł się smutny, depresyjny przez większość

czasu w okresie ostatnich 2 lat ...

czasu w okresie ostatnich 2 lat ...

Nie m

Nie m

iał, w okresie ostatnich 2 lat, okres

iał, w okresie ostatnich 2 lat, okres

ów

ów

lepszego samopoczucia dłuższ

lepszego samopoczucia dłuższ

ych

ych

niż 2 miesiące ...

niż 2 miesiące ...

Czy w okresie ostatnich 2 lat, przez większość czasu

Czy w okresie ostatnich 2 lat, przez większość czasu

...

...

Miał znaczące zmiany łaknienia ...

Miał znaczące zmiany łaknienia ...

Miał kłopoty ze snem, lub spał zbyt wiele ...

Miał kłopoty ze snem, lub spał zbyt wiele ...

Był zmęczony lub bez zwykłej energii ...

Był zmęczony lub bez zwykłej energii ...

Stracił pewność siebie ...

Stracił pewność siebie ...

Miał kłopoty w koncentracji lub podejmowaniu

Miał kłopoty w koncentracji lub podejmowaniu

decyzji ...

decyzji ...

Miał poczucie beznadziejności...

Miał poczucie beznadziejności...

20

Współwystępowanie

depresji z :

• Zaburzeniami jedzenia
• Objawami psychotycznymi:

depresja psychotyczna

• Nadużywaniem substancji

psychoaktywnych

21

Choroby somatyczne

związane z ryzykiem depresji:

• Zaburzenia hormonalne: niedoczynność

tarczycy, nadczynność przytarczyc,
choroba Cushinga, cukrzyca.

• Choroby OUN: choroba Parkinsona, guzy

mózgu, padaczka.

• Leki: leki przeciwnadciśnieniowe,

analgetyki, cytostatyki, barbiturany,
sterydy, neuroleptyki.

22

depresje wśród pacjentów z chorobami
somatycznymi

Pużyński, 2000

23

Koncepcja wtórnej depresji



Zainteresowanie wtórną depresją w
odpowiedzi na co raz c ostatnich częstszą
diagnozę depresji w dwu ostatnich dekadach
XX wieku



Wtórna depresja do wystąpienie epizodu
depresyjnego przy wcześniejszym wywiadzie
co do innego niż depresja zaburzenia z osi I



Najczęściej zaburzeniami pierwotnymi do
wtórnej depresji są zaburzenia lękowe



Większość przypadków depresji to wtórna
depresja



Najczęstsze współwystępowanie w populacji
dorosłych – depresja & lęk

24

o ile migrena zwiększa

częstość występowania lęku i

depresji?

Breslau i Davis, Cephalalgia, 1992

15

x

10

x

5x

depresje wśród osób ze stwardnieniem rozsianym

25

Sullivan, 1995, Sartorius 1999

26

Samobójstwa

/100.000

Shaffer i
in.2002

wiek

(lata)

4-
5x

10x

27

Depresja - śmiertelność

• 15% pacjentów z depresją ginie

śmiercią samobójczą.

• Rocznie 820 000 zgonów na

świecie spowodowanych
samobójstwami.

• Depresja pogarsza rokowanie w

chorobach somatycznych.

28

What to Say to the Depressed

Patient and How to Say It

Risk Factors for Suicide: "Sad

Persons" Scale

•  S -- Sex: More than three males

for every one female kill

themselves

• A -- Age: Older > younger,

especially Caucasian males

• D -- Depression: A depressive

episode precedes suicide in up to

70% of cases

29

Risk Factors for Suicide: "Sad Persons"

Scale

• P -- Previous attempt(s): May seem counterintuitive;

most people who die from suicide do so on their first or

second attempt. Patients who make multiple (4+)

attempts have increased risk of future attempts rather

than suicide completion

• E -- Ethanol use: Recent onset of ethanol or other

sedative-hypnotic drug use; may be a form of self

medication

• R -- Rational thinking loss: Profound cognitive slowing,

psychotic depression, pre-existing brain damage,

particularly frontal lobes

• S -- Social support deficit: May be result of the illness

which can cause social withdrawal, loss of job

• O -- Organized plan: Always need to inquire about

presence of a plan when treating a depressed patient

• N -- No spouse: Again, may be a result rather than a

cause of the depressive disorder

• S -- Sickness: Intercurrent medical illnesses

30

Depresja – epidemiologia

• Dziewczęta i chłopcy w okresie

adolescencji chorują równie często na

depresję.

• Kobiety chorują dwa razy częściej niż

mężczyźni.

• Częstość w populacji ogólnej 10-15%.
• Szczyt zachorowań – czwarta i piąta

dekada życia.

• Najczęstsza choroba przewlekła w

populacji ogólnej.

31

Co to jest „depresja

sezonowa”?

•      To postać zaburzenia depresyjnego,

którego objawy powracają zimą, lub

jesienią. Skracanie się dnia jest

czynnikiem, który wyzwala objawy

depresyjne, dlatego jedną z metod

terapii jest „terapia światłem”,

polegająca na ekspozycji chorego na

jasne światło, o pełnym spektrum

światła słonecznego.

• Najczęściej depresja sezonowa

manifestuje się spadkiem energii,

zwiększoną potrzebą snu i chęcią

spożywania węglowodanów, np.

słodyczy.

32

Czym różni się depresja

od „reakcji żałoby”?

•     W przebiegu normalnej reakcji na stratę

bliskiej osoby , reakcji żałoby, może

rozwinąć się pełny zespół depresyjny.

Jednakże przedłużanie się objawów

depresyjnych, które trwają ponad pół roku,

oraz wyraźne cechy poczucia

bezwartościowości, wyraźne spowolnienie

ruchowe, a wreszcie przedłużające się złe

funkcjonowanie ogólne, może świadczyć o

tym, że jest to raczej początek epizodu

depresji, w którym sytuacja straty była

tylko czynnikiem „spustowym”

(wyzwalającym) dla „dużej depresji”.

33

     Co to jest depresja

maskowana?

• U części chorych na depresję objawy smutku,

czy spadku zainteresowań mogą być
niezauważalne, natomiast mogą oni cierpieć na
liczne dolegliwości bólowe, czy zgłaszać inne
skargi somatyczne, np. zaburzenia snu, spadek
łaknienia, czy uczucie osłabienia.

• Jeśli dolegliwości te nie znajdują odbicia w

stanie somatycznym chorych, nie reagują na
leki „somatyczne” (np. przeciwbólowe), nasilają
się w godzinach rannych, a w rodzinie chorego
można zidentyfikować przypadki depresji, to
mamy do czynienia z depresją maskowaną, a
więc taką postacią depresji, w której typowe
objawy depresyjne nie są na pierwszym planie.
Depresja maskowana jest zwykle postacią
depresji endogennej.

34

Niespecyficzne dolegliwości
somatyczne w depresji

Niespecyficzne dolegliwości
somatyczne w depresji

Układ krążenia (ból i niepokój

w okolicy przedsercowej)

Układ oddechowy
(np. płytki oddech)

Przewód pokarmowy

(np. zaparcia)

Układ moczowo-płciowy
(np. impotencja)

Układ mięśniowo-szkieletowy

(np. zmęczenie)

Skóra i błony śluzowe
(np. suchość w ustach)

Inne (np. bóle głowy)

W badaniu:

tachykardia, zwyżki ciśnienia tętniczego

Jaki jest typowy przebieg zaburzeń

depresyjnych?

•     Depresja jest w dużej mierze chorobą

nawracającą, wystąpienie pierwszego
epizodu depresyjnego daje ryzyko około
50%, ze w przyszłości taki epizod może się
powtórzyć. Z drugiej strony, u tych osób,
które miały więcej, niż jeden epizod
depresji, pomiędzy zaostrzeniami
utrzymuje się zwykle dobra aktywność
ogólna i dobre samopoczucie.

35

36

„Leniwa czy chora?”



Danuta jest 36-letnią księgową, mężatką.

Ma dwoje udanych dzieci, mąż prowadzi

własną działalność gospodarczą.

Skierowana do psychiatrę na „konsultację”

po tym jak lekarze różnych specjalności

(kardiolog, gastrolog, ginekolog,

endokrynolog, neurolog) w dostępnych im

badaniach diagnostycznych nie znaleźli

istotnych odchyleń od normy (poza

kardiologiem „ale, po jego lekach

czułam się źle ... a poza tym wtedy

zaczęłam mieć jeszcze inne objawy”).

• W końcu prowadzący ją lekarz ogólny uznał,

że „to musi być chyba coś z głową”,

„taka jest pani znerwicowana”.

Pacjentka przerażona tą sytuacją – „czy to

znaczy, że jestem psychicznie chora ...

przecież z nerwicy leczył mnie już

neurolog”. Podaje nazwy kilku leków „na

nerwicę”, które otrzymywała w ciągu

ostatniego pół roku – obecnie przyjmuje

lorazepam („dwa a czasem i trzy razy

dziennie po tabletce”).

37

• „Droga diagnostyczna” badanej zaczęła się przed

trzema laty, kiedy to pojawił się „ciągły ból w
okolicy serca, najgorszy rano ... czasem
promieniujący do lewej ręki ... silne,
migrenowe bóle z tyłu głowy, prawie każdego
dnia, szczególnie rano, zaraz po obudzeniu się
... nudności i wymioty przed śniadaniem ... z
tego powody straciła apetyt i coś zaciskało ją
w gardle ... pewnie dlatego schudła ... w
ciągu ostatnich 2 miesięcy nawet z 8 kg ... „.
Od ok. 2 lat ma kłopoty ze snem, „zarówno z
zasypianiem, jak i często budzi się w nocy”.

38

• Z tego powodu lekarze zapisywali jej środki uspokajające i

nasenne. Od ok. roku ma potrzebę „uspokojenia się” również
w dzień.

Ostatnio wyraźnie opuściła się w pracy, „każdy

dzień w pracy jest dla niej wysiłkiem ... musi zabierać
część papierów do domu, bo w pracy nie jest w stanie
się skupić ... to dodatkowo denerwuje męża, który
mówi, że w domu trzeba robić domowe rzeczy ...”.

Ostatni, raz dobrze czuła się w wakacje dwa lata temu „ale
to szybko minęło”. „W ogóle to najgorzej czuje się w
zimie ... zawsze tak było, przez całe życie ... lato jest
lepsze, ale ostatnie było całkowicie nieudane...”. Nie
mówiła o tym mężowi „ale najlepiej jakby to wszystko się
skończyło ... tylko kto wychowa dzieci ... a może bez
niej wszystkim będzie lepiej”.

39

• Jest szczupłą, nerwowo wiercącą się na fotelu

kobietą ubraną w jasnoszary kostium. Żali się, że

„ kiedyś mogła się chociaż wypłakać, a teraz

nawet to jej nie wychodzi ... w zasadzie to nic

jej nie wychodzi”. Przedstawia wyniki badań u

kardiologa, które wskazują na blok przedsionkowo –

komorowy drugiego stopnia. Z tego powodu

otrzymywała leki antyarytmiczne, ale po roku

zrezygnowała z ich przyjmowania, ponieważ

„kardiolog powiedział, że z takim

dolegliwościami można dożyć setki , po lekach

bolała ją głowa ... a dodatkowo dołączyły się
wtedy kłopoty ze snem i poranne wymioty.”

40

• Wychowała się w pełnej, „porządnej” rodzinie.

Ojciec był zawsze bardzo surowy, rozliczał ją ze

wszystkiego, „zawsze wszystko źle robiła”.

Jej chorobę ocenia „jako lenistwo na które

choruje od dzieciństwa, a na pewno już od

skończenia szkoły podstawowej”. Z matką

ma dobry kontakt, ale nie potrafi o niej

powiedzieć coś konkretnego „mama jest

dobra dla mnie ... zawsze dbała o mnie”.

Jej jedyna, starsza od niej siostra jest samotną

osobą i służy w zakonie o „ciężkiej regule”, nie

kontaktuje się z rodziną.

41

• Słyszała, że na początku swojego pobytu w

zakonie siostra „miała dwa, albo trzy
załamania ... mówili, że to kryzys powołania
... chyba raz była z tego powodu w szpitalu
psychiatrycznym”. Pacjentka chciałaby
wyjaśnić swoją chorobę, ale obawia się, że
może to być „guz mózgu, chociaż już dwa
razy miała wykonaną tomografię
komputerową głowy, ale słyszała, że nie jest
to dokładne badanie.

42

43

Zaburzenia psychiczne z

depresją

• F.03.3 – otępienie z dominującymi

objawami depresji

• F.06.3 – organiczne zaburzenia nastroju
• F.1x.54 – zaburzenie psychotyczne w

przebiegu uzależnia od substancji

psychoaktywnych z dominującą depresją

• F.20.4 – depresja po-schizofreniczna
• F.25.1 – epizod depresyjny w przebiegu

zaburzenia schizoafektywnego

• F.31. – zaburzenie afektywne

dwubiegunowe

44

Zaburzenia psychiczne z

depresją

• F.32. – epizod depresyjny
• F.32.0 – łagodny
• F.32.1 – umiarkowany
• F.32.2 – ciężki bez cech psychotycznych
• F.32.3 – ciężki z cechami psychotycznymi

• F.32.x0 – bez objawów somatycznych
• F.32.x1 – z objawami somatycznymi

45

Zaburzenia psychiczne z

depresją

• F.33. – nawracające zaburzenie

depresyjne

• F.34.1 – dystymia
• F.41.2 – mieszane zaburzenie lękowo-

depresyjne

• F.43.20/21 – zaburzenie adaptacyjne

depresyjne

46

 

SD
1

U pacjenta stwierdzono schizofrenię wg
zamieszczonych powyżej kryteriów (S) w
ciągu ostatnich 12 tygodni

ta
k

ni
e

SD
2

Co najmniej 1 z objawów schizofrenii jest
nadal obecny

ta
k

ni
e

SD
3

Pacjent spełnia kryteria epizodu depresji w
ciągu ostatnich 2 tygodni (kategoria A)

ta
k

ni
e

SD
4

Jeśli SD1,2,3 tak to rozpoznaniem jest
depresja po-schizofreniczna

ta
k

ni
e

47

Zespół przewlekłego
zmęczenia
Chronic Fatigue Syndrome



Nie ma biologicznych markerów CFS



Objawy CFS – różne u różnych

chorych



Objawy CFS – różne u tego samego

chorego w różnych okresach choroby



Objawy zmęczenia występują w

przebiegu różnych chorób



Chorzy z CFS zwykle nie mają

poczucia choroby

48

Kryteria diagnostyczne CFS



Uczucie ciągłego,

przewlekłego

zmęczenia, o

niewyjaśnionych

przyczynach, które nie

ustępuje pomimo

właściwego

wypoczynku i którego

poziom i przeżywanie

są znacząco większe w

porównaniu z okresem

przedchorobowym



4 z 8 objawów (cech)

1.

Pogorszenie

koncentracji i/lub

pamięci

2.

Uczucie ekstremalnego

wyczerpania, które

nasila niewielki nawet

wysiłek

3.

Nierelaksujący sen

4.

Bóle mięśniowe

5.

Bóle stawowe bez

obrzęku i i rumienia

6.

Bóle głowy

7.

Tkliwość węzłów

chłonnych w okolicy

szyjnej

8.

Nawracające zapalenia

gardła

49

Dodatkowe objawy CFS



Depresja



Objawy żołądkowo-jelitowe



Objawy ortostatyczne



Objawy alergii skórnej

Co to jest zaburzenie

dwubiegunowe?

• Zaburzenie dwubiegunowe, dawniej

nazywane psychozą maniakalno-depresyjną,
do taka postać zaburzeń nastroju, w
przebiegu którego oprócz objawów depresji
pojawiają się stanu przeciwnego , manii, a
więc nadmierna aktywność, poczucie
wszechogarniającej radości, wrażenie, że
jest się do wszystkiego zdolnym. Mania
zwykle przez samych chorych nie jest
postrzegana jako choroba.

50

51

Kto pierwszy to zauważył?

„depresja bez wątpliwości jest początkiem, a
nawet częścią zaburzenia nazywanego manią”

Arateusz z Kappadocji (I w. AD)

52

Ca

Wyraźnie podwyższony, ekspansywny, lub drażliwy nastrój w
ciągu ostatniego tygodnia (lub krócej jeśli był właściwie
leczony)

tak

nie

 

W ciągu tego tygodnia przez większość czasu pacjent:

 

 

Cb1

Był wielkościowy

tak

nie

Cb2

Miał zmniejszoną potrzebę snu

tak

nie

Cb3

Prezentował natłok mowy

tak

nie

Cb4

Miał gonitwę myśli

tak

nie

Cb5

Jego uwaga łatwo ulegała rozproszeniu

tak

nie

Cb6

Prezentował wzmożoną aktywność lub pobudzenie ruchowe

tak

nie

Cb7

Był nadmiernie aktywny w przyjemnych czynnościach, jeśli
nawet wiązały się on ze znacznym ryzykiem

tak

nie

Cc

Jeśli Ca tak, i 3 razy tak na Cb to rozpoznaniem jest epizod
manii

tak

nie

53

Epidemiologia zaburzenia
afektywnego dwubiegunowego
(BD)

Częstość występowania

BD – 1.2% populacji w

czwartej dekadzie życia

[Weissman i in. 1988]

BD I - 0.8%, BD II –0.5%

populacji USA [APA-1994]

BD – 3.3% populacji

powyżej 18 r.ż. [Angst-

1993]

Cyklotymia – 1.4%

populacji M i 4% populacji

K [Hagnell i in.-1982]

Wiek pierwszego

zachorowania:

Średnio: 21 lat, szczyt

zachorowań – 15-19 lat

[APA-1994]

Pierwsza terapia – śr. 22

lata, pierwsza

hospitalizacja – śr. 26 lat

[Egeland-198]

K/M

BD I – K=M
BD II – K>M

Rasy

Brak różnic

54

Spektrum zaburzeń
afektywnych
dwubiegunowych

Zaburzenie afektywne

dwubiegunowe typu I.

(BD I):

Co najmniej jeden

epizod manii +/-

epizody depresyjne

Zaburzenie afektywne

dwubiegunowe typu II.

(BD II):

Co najmniej jeden

epizod hipomaniakalny

+ epizody depresyjne

Cyklotymia:

Długotrwałe,
niektóre objawy
depresyjne i
hipomaniakalne
Brak epizodu
depresji, manii i
hipomanii

55

Kłopoty diagnostyczne –
mania vs. hipomania



Nasilenie objawów



Brak objawów psychotycznych



Czas trwania (7 dni v 4 dni)



Brak konieczności hospitalizacji w
hipomanii?



Brak konieczności stosowania
leków antypsychotycznych w
hipomanii (?)

56

Spektrum afektywne

Spektrum afektywne

[Ghaemi i i. 2000]

[Ghaemi i i. 2000]

cyklotymia

BD II

BD I

SA

BD NOS

RMDD

Depresja psychotyczna

Depresja atypowa

SMDE

dystymia

57

Częstość ChAD u pacjentów z epizodem depresji

58

Przebieg ChAD (13 lat) w cyklu życia

59

Kryteria epizodu mieszanego
wg DSM-IV

A.

U jednej osoby występują zarówno objawy

(pełnego) epizodu maniakalnego i

depresyjnego, jednocześnie prawie codziennie,

przez co najmniej tydzień

B.

Objawy obu ww. epizodów powodują albo:

A.

Znacząco gorsze funkcjonowanie zawodowe lub

szkolne

B.

Gorsze funkcjonowanie interpersonalne

C.

Konieczność hospitalizacji celem ochrony zdrowia lub

życia

D.

Mają cechy psychotyczne

C.

Objawy te nie są wynikiem:

A.

Nadużywania SPA

B.

Choroby somatycznej



Jeśli są związane z terapią antydepresyjną (LPD, ELD,

terapią światłem) to nie należy ich klasyfikować w

ramach CHADI

60

Stan mieszany

czy

depresja

agitowana

Stan mieszany

Stan mieszany

Depresja agitowana

Depresja agitowana

Celowe pobudzenie

Celowe pobudzenie

psychomotoryczne

psychomotoryczne

---

---

Wrogość

Wrogość

Dysfunkcje

Dysfunkcje

kognitywne

kognitywne

Bezcelowe

Bezcelowe

pobudzenie

pobudzenie

psychomotoryczne

psychomotoryczne

Wewnętrzne napięcie

Wewnętrzne napięcie

---

---

---

---

61

Stan mieszany

czy

czysta

mania

Stan mieszany

Stan mieszany

Czysta mania

Czysta mania

---

---

---

---

Postawa

Postawa

wielkościowa

wielkościowa

Brak potrzeby snu

Brak potrzeby snu

62

Kłopoty diagnostyczne i terapeutyczne -
comorbidity

Nadużywanie substancji psychoaktywnych w grupie

ChAD I.

ośmiokrotnie częstsze niż w populacji bez innych

zaburzeń psychicznych [Regier-1990]

Gorsze rokowanie: krótsze remisje, dłuższe leczenie,

gorsza współpraca [Tohen i in.-1990]

Zespół lęku napadowego i ChAD

dwukrotnie częstsze niż w populacji bez innych

zaburzeń psychicznych [Regier-1990]

TLPD i precypitacja manii

OCD

5-7% pacjentów z CHAD ma rozpoznanie również OCD

[Regier – 1990]

Konieczność przewlekłego przyjmowania leków

antydepresyjnych

63

Problemy związane z ChAD - co wiemy na pewno

Przewlekła choroba z częstym nawrotami
Zaburzenia współistniejące
Wysokie ryzyko samobójstwa
Objawy psychotyczne
Skutki psychosocjalne

64

Opis przypadku



WH, 25-letni mężczyzna, od czterech lat

choruje na chorobę afektywną dwubiegunową.

Ostatnio śpi mniej, ma kłopoty z koncentracją i

zaczepia w celach seksualnych kobiety na

ulicy.



Badanie stanu psychicznego: gonitwa myśli,

natłok mowy. Badanie moczy na narkotyki:

ujemne. Postawiono diagnozę: epizod

maniakalny w przebiegu zaburzenia

afektywnego dwubiegunowego.



Do tej pory otrzymywał: lit-800 mg na noc

(poziom litu=0,9 mmol/l). Lit przyjmuje od roku

i do tej pory nie było kłopotów ze współpracą.

65

Opis przypadku – c.d.



WH w przebiegu swojej choroby miał

jeden epizod depresyjny i cztery

maniakalne. W przeszłości był już

leczony haloperidolem i

chloroporomazyną i wiadomo, iż miał

znaczące objawy pozapiramidowe.



Był także leczony skojarzeniem lit i

walproinian i wiadomo, że częściowo

odpowiedział na tą kombinację. Nie

reagował w ogóle na terapię

karbamazepiną.



Co dalej?

Jakie są skutki depresji?

    o       Ludzie z depresją mają znacząco

wysokie ryzyko popełnienia samobójstwa.

• o       W przebiegu depresji gorzej leczą się

inne choroby, w tym również choroby
fizyczne.

• o       Z powodu zaostrzeń depresji ludzie

na nią chorujący, w okresie jej zaostrzeń,
mają trudności w wykonywaniu pracy
zawodowej, co może u ich pracodawców
powodować chęć do ich zwolnienia z pracy.

66

Czynniki wysokiego ryzyka

samobójstwa

• Demograficzne

– M
– Adolescenci lub osoby w

wieku podeszłym

– Bezrobotni
– Samotni
– W separacji/rozwiedzeni
– Bez wsparcia

środowiskowego

• Kliniczne

– Z wywiadem (poważnej)

aktywności samobójczej

– Z rodzinnym obciążeniem

depresją i/lub samobójstwem

– Z poczuciem beznadziejności
– Z impulsywnością lub

agitacją

– Z cechami psychotycznymi
– Z nadużywaniem alkoholu

lub SPA

– Z cechami pogranicznymi

lub antysocjalnymi

– Z przewlekłymi chorobami

somatycznymi

67

68

Czy leczyć depresję?

Tak

, bo:

•

Jest

Jest najczęstszą

najczęstszą

chorobą przewlekłą - 50

chorobą przewlekłą - 50

mln ludzi chorych na świecie.

mln ludzi chorych na świecie.

•

W 2020 r. będzie

W 2020 r. będzie najczęstszą

najczęstszą

przyczyną

przyczyną

przedwczesnych zgonów.

przedwczesnych zgonów.

•

Efektywność terapii antydepresyjnej jest

Efektywność terapii antydepresyjnej jest

najlepsza

najlepsza

z wszystkich przewlekłych

z wszystkich przewlekłych

zaburzeń psychicznych.

zaburzeń psychicznych.

•

Roczne koszty terapii depresji to w USA

Roczne koszty terapii depresji to w USA

około 44 mld $ rocznie - „przemysł

około 44 mld $ rocznie - „przemysł

antydepresyjny”.

antydepresyjny”.

Wg Moranta- 1997