Wykład XI

Leki psychotropowe

A. Czernikiewicz

Prometazyna

• 1947

– Antyhistaminowe właściwości

prometazyny odkryte przez
Charpentiera

• „koktajl lityczny” używany w anestezjologii

(prometazyna + petydyna)

• „duża relaksacja pacjentów”
• Przypuszczenie o „antystresowym” działaniu

prometazyny

Fenotiazyny

• 1950

– Charpentier syntetyzuje fenotiazyny

• W teście wspinania się u gryzoni Couvoisier

wykazuje, iż chloropromazyna blokuje odruch
unikania, w odróżnieniu od innych środków
antyhistaminowych

• W czasie wojny koreańskiej Laborit wykazuje u

żołnierzy „zobojętniający” efekt chloropromazyny

– Wykazano „trankwilizację” pacjentów

maniakalnych i schizofrenicznych, oraz efekt
antyemetyczny

Chloropromazyna

• 1952

–

CPZ powoduje katatonię

u szczurów

• Czy lek powodujący

katatonię może być

lekiem na schizofrenię?

–

W badaniach klinicznych

trankwilizacja

pacjentów, bez

nadmiernej sedacji

–

Dramatyczne

wyzdrowienia u

niektórych

schizofreników w USA i

Francji jako odpowiedź

na kurację CPZ

• 1955-1960

–

Dowody na

antypsychotyczne

działanie CPZ w Europie

• 1953

–

Rezerpina pierwszym

lekiem neuroleptycznym

stosowanym w USA

–

Lehmann (Montreal)

kontynuuje badania

europejskie nad CPZ

–

Thorazine wprowadzona

przez SB w USA, Joel

Elkes (Birmingham)

kontynuuje badania nad

CPZ

Badania nad mechanizmem

działania fenotiazyn

• 1950

– Użycie pierwszego

spektrofluorometru w

USA przez Bowmana

• Rezerpina powoduje

deplecję amin

biogennych w mózgu

– LSD zaburza

gospodarkę serotoniny

w mózgu, co prowadzi

Brodie’go i Shawa do

hipotezy o

nadaktywności

serotoninowej w

schizofrenii

• Być może CPZ blokuje

ten proces

• Bradley i Elkes

wykazują, iż CPZ

blokuje

nadaktywność RAS

u szczurów

– Nie jest to związane

z efektem

uspokajającym

• Leki

antycholinergiczne

blokuje EPS po CPZ

Od fenotiazyn do butyrofenonów

• 1956

– Prochloroporomazyna jest

mniej uspokajająca,

bardziej

antypsychotyczna, ale i z

większym ryzykiem EPS

– Wykazano wpływ CPZ na

występowanie akatyzji

– Termin „neuroleptyk”

użyty po raz pierwszy

przez Delaya i Denikera

• Lata 50-e

– Nadużywanie amfetaminy

w Japonii i duża liczba

psychoz paranoidalnych

– Janssen wprowadza

pochodną petydyny –

haloperidol

• Podobnie jak CPZ

haloperidol znosi objawy

psychozy po amfetaminie,

ale i powoduje objawy

katatonii

• 1958

– Haloperidol wprowadzony

do leczenia schizofrenii,

szczególnie do terapii

pacjentów pobudzonych,

ale większe ryzyko EPS

Dalsze badania

• 1964

– Pierwsze badanie CPZ

metodą „podwójnie ślepej

próby” nadzorowane przez

NIMH

– Czy CPZ to „chemiczny

kaftan bezpieczeństwa”

czy leczenie specyficzne

• 1965

– Haloperidol

zarejestrowany w USA

• 1968

– Pierwsze neuroleptyki

depot (prolixin)

• Lata 50-e

– Dopaminowa hipoteza

schizofrenii

– Działanie neuroleptyków

związane z blokowaniem

receptroa D2

– Farde (Szwecja) wykazuje ,

iż efekt antypsychotyczny

neuroleptyków wiąże się z

powinowactwem do

receptorów D2

• 1958

– Wander Labs (Szwajcaria)

produkuje klozapinę

• Klozapina wykazuje efekt

jako agonista

presynaptyczny DA

W kierunku neuroleptyków

atypowych

• Hippius dowodzi, iż

klozapina jest skuteczna w

lekoopornej schizofrenii

• 1975

– Objawy agranulocytozy

po klozapinie u

pacjentów w Finlandii

• 1984

– Dowody na skuteczność

klozapiny w TD

– Kane i Meltzer

udowadniają

skuteczność klozapiny w

terapii lekoopornej

schizofrenii

• 1989 – powrót klozapiny

• 1994

– Janssen wprowadza

risperidon

– Risperidon blokuje

receptory 5HT2A i D2

– Rozwój koncepcji

neuroleptyków

atypowych

• Mniejsze ryzyko EPS i

TD, większa skuteczność

przy terapii objawów

negatywnych

Neuroleptyki atypowe

• 1958

– Odkrycie sulpirydu w

badaniach nad

benzamidami

• Brak EPS i TD,

umiarkowane działanie

antypsychotyczne i

anksjolityczne

• Selektywny antagonista

• 1978

– Amisulpiryd – selektywny

antagonista D2/D3

– Remoxipiride – aplasyczna

anemia

– Sertindol – wydłużenie QT

• Lata 90-e

– Badania nad

„bezpieczną
klozapiną”

– Rozwój koncepcji

SDA

• 1996

– Wprowadzenie

olanzapiny

Co to są leki

antypsychotyczne?

• Leki antypsychotyczne (przez wiele lat nazywane

neuroleptykami – ta nazwa funkcjonuje jeszcze

obecnie i jest synonimem leków antypsychotycznych)

wprowadzono w latach 50-ch naszego stulecia.

• Powodują one ustępowanie objawów psychozy,

przyjmowane dłużej pozwalają na stabilizację stanu

psychicznego chorego, przyjmowane odpowiednio

długo w dużej mierze zabezpieczają chorego przed

nawrotem psychozy.

• Ich działanie redukuje przede wszystkim objawy

wytwórcze psychozy, w nieco mniejszym stopniu

wpływają one na pozostałe objawy.

Historia terapii schizofrenii

• Do 1930 r. – przetrzymywanie w szpitalach 

70% przewlekłych przebiegów i hospitalizacji

• 1929 r. – Sakel wprowadza insulinoterapię >

ostatni ośrodek Lublin ’90

• 1936 r, Moniz wprowadza leukotomię

prefrotalną – w następnych 15 latach ok. 50
000 lobotomii  Moniz ginie zabity przez

pacjenta

• 1952 r. largactil pierwszym neuroleptykiem – u

70% chorych uzyskuje się długie remisje

• ’80 – klozapina pierwszym neuroleptykiem

atypowym

Kiedy należy spodziewać się

pierwszych efektów działania leków

antypsychotycznych?

• Trwa do różnie długo, ale zwykle

jeśli po 4-6 tygodniach u pacjenta
nie występuje wyraźna poprawa
lekarz zmienia lek na inny.

• Przy stosowaniu klozapiny (klozapol,

leponex) wyraźny efekt następuje
zwykle nieco później – nawet po 2-3
miesiącach.

Które z leków antypsychotycznych

wybiera się do terapii pierwszego

epizodu psychozy?

• Dawniej były to wyłącznie typowe

(klasyczne) leki antypsychotyczne, obecnie

wybiera się częściej leki atypowe (II

generacji), ze względu na większe

bezpieczeństwo ich stosowania i większy

komfort leczenia dla samego pacjenta.

• Nie dotyczy do klozapiny (leponex,

klozapol), który to lek włącza się dopiero po

dwu nieudanych kuracjach innymi lekami –

jest to zalecenie dla lekarzy w większości

krajów świata, w tym i w Polsce.

Jaki lek wybiera się do terapii nawrotu

psychozy?

•

Jeśli chory dobrze funkcjonował na poprzednim leku, i

przestał go przyjmować ponieważ czuł się już wyleczony,

najczęściej wraca się do poprzedniego leku, w ostatniej przed

przerwaniem kuracji dawce.

• Jeśli chory przerwał przyjmowanie leku z powodu objawów

ubocznych, szczególnie z powodu znacznego nasilenia

objawów pozapiramidowych, to można włączyć poprzedni lek

w niższej, ale jeszcze skutecznej dawce, lub przywrócić jego

poprzednią dawkę i dołączyć do niej lek korygujący, lub

można spróbować zmiany leku z typowego, na atypowy.

• Jeśli chory nie przestrzegał zaleceń związanych z

przyjmowaniem leku doustnego, można go wymienić na ten

sam lek w postaci o przedłużonym działaniu (depot).

• Jeśli pogorszenie wystąpiło pomimo dobrej tolerancji leku,

i przy jego właściwym dawkowaniu, lekarz zmieni pacjentowi

lek na inny, dający większą szansę powrotu do zdrowia. W

wielu przypadkach będzie to lek antypsychotyczny atypowy,

często klozapina (klozapol, leponex).

Jak długo należy przyjmować leki

antypsychotyczne?

• Jeśli był to pierwszy epizod choroby, to

wtedy okres przyjmowania leków w czasie
remisji powinien wynosić od roku do dwu lat.

• Jeśli był to drugi lub trzeci epizod choroby,

to okres przyjmowania leków po każdym z
nich powinien wynosić trzy do pięciu lat.

• Jeśli był to epizod czwarty, piąty, lub

dalszy, okres przyjmowania leków powinien
wynosić minimum 5 lat po każdym z nich.

Czynnik etiologiczne

schizofrenii



Hipoteza dopaminowa

–

Nadaktywność dopaminowa

-->

schizo

renia

•

Wysokie poziomy DA

•

Więcej receptorów DA

•

Większa czułość receptorów

Dowody na słuszność

hipotezy dopaminowej



Leczenie

–

Neuroleptyki blokują receptory DA

•

Redukcja objawów schizofrenii

–

Amfetamina powoduje wzrost DA

•

Nasilenie objawów psychotycznych

•

Psychozy eksperymentalne

•

Psychozy po fenmetrazynie

–

L-Dopa

powoduje wzrost DA

•

Objawy psychotyczne

W jaki sposób DA

„produkuje” objawy



Układ limbiczny - emocje



Płat czołowe – teoria

hypofrontality



Płaty skroniowe – omamy

słuchowe



Zwoje podstawy – zaburzenia

ruchowe

Kliniczne korelaty
aktywności dopaminowej

DOPAMINA

kontrola
układu
krążenia

EPS

funkcje
poznawcze
i wykonawcze

patogeneza
depresji?

Wiązanie z receptorami in vitro
Ki(nM)

5HT

2-A

alfa

haloperido

275

2.2

5.6

302

3467

1047

klozapina

537

177

239

6.3

olanzapina

117

2.5

21.8

risperidon

616

4.8

0.46

5000

amisulpiry

>1000

2.9

2200

10000

125

Mechanizm receptorowego działania

typowych leków antypsychotycznych

Mechanizm receptorowego działania

haloperidolu

Jak dzielą się leki

antypsychotyczne?

• Zasadniczy podział tych leków jest

bardzo prosty – dzielą się one na
dwie grupy:

– leki typowe (klasyczne) – I generacji
– leki atypowe (nowsze)- II generacji

Leki antypsychotyczne

typowe (klasyczne)

Leki antypsychotyczne

atypowe (Nowsze)

Wpływają głównie na
redukcję objawów
wytwórczych

Wpływają w większym
stopniu, niż leki typowe, na
redukcję objawów
ubytkowych i objawów
dezorganizacji

Ich skuteczność jest
związana głównie z ich
wpływem na receptory
dopaminowe

Ich szeroki profil działania
(a więc wpływ na
ustępowanie różnych typów
objawów) wiąże się z tym, że
wpływają one również na
inne neuroprzekaźniki, np.
serotoninę

Powodują typowe objawy
uboczne – tzw. objawy
pozapiramidowe

Powodują objawy
pozapiramidowe o
niewielkim nasileniu, lub
nie powodują ich w ogóle

Są dostępne w postaci depot

Nie były dostępne w postaci
depot
Obecnie: RISPOLEPT
CONSTA

silniejsze leki
antypsychotyczne

słabsze leki
antypsychotyczne

Haloperidol

Fenactil

Mirenil

Tisercin

Trilafon

Pernazinum

Stelazine

Thioridazin

Kiedy stosuje się typowe

leki antypsychotyczne?

• Do chwili wprowadzenia pierwszych leków

atypowych (lata 70-e) leki typowe

stosowano w każdym przypadku psychozy.

• Obecnie, ze względu na wprowadzenie

wielu leków atypowych, które przewyższają

leki typowe w zakresie korzystnego wpływu

na objawy dezorganizacji i ubytkowe, oraz

ze względu na mniejsze ryzyko objawów

ubocznych, szczególnie tzw. objawów

pozapiramidowych częstość ich stosowania

znacznie się zmniejszyła, ale nadal należą

do głównego nurtu terapii psychoz.

Kiedy stosuje się typowe

leki antypsychotyczne?

• · Kiedy chory poprzednio dobrze reagował na te

leki, a więc były one nie tylko skuteczne i bezpieczne,
ale również były akceptowane przez chorego

• · Kiedy chory nie współpracuje w przebiegu

terapii, przerywa ją – wtedy wskazane może być
zastosowanie leków o przedłużonym działaniu, tzw.
leków typu depot – jest to tylko możliwe przy użyciu
leków typowych

• · Kiedy na psychozę chorował ktoś z rodziny

chorego i dobrze reagował na leki antypsychotyczne
typowe, a słabo reagował, lub reagował objawami
ubocznymi na leki atypowe.

Co to są neuroleptyki (leki

antypsychotyczne) typu depot (po polsku –

o przedłużonym działaniu) ?

• Jest to grupa kilku neuroleptyków typowych, dla których udało

się stworzyć takie ich preparaty, które po wstrzyknięciu

domięśniowym powoli uwalniają się w organizmie. Dzięki temu

chory ma w swoim organizmie stałe stężenie tego leku, tak

jakby codziennie przyjmował pewną dawkę leku doustnie.

• Zastrzyki wykonuje się co 2-4 tygodnie, ponieważ taki jest okres

utrzymywania się leku w stałym stężeniu. W ten sposób pacjent

nie musi codziennie pamiętać o przyjmowaniu jakiejś ilości

tabletek, a konieczność wykonania kolejnego zastrzyku pozwala

lekarzowi, choremu, i jego rodzinie nadzorować proces terapii.

• Liczba objawów ubocznych po neuroleptykach depot nie jest

większa, niż przy ich doustnym stosowaniu. Stosowanie

neuroleptyków typu depot co najmniej dwukrotnie redukuje

ryzyko nawrotu psychozy, w porównaniu ze stosowaniem

typowych leków antypsychotycznych w formie doustnej.

Dostępne w Polsce

neuroleptyki depot

•       Clopixol
•       Fluanxol
•       Decaldol (Haloperidol)
•       Trilafon
• RISPOLEPT CONSTA

Jakie są typowe objawy uboczne powstające

w przebiegu terapii lekami

antypsychotycznymi typowymi?

• U znacznej liczby osób przyjmujących te leki

dochodzi do rozwoju tzw. zespołów
pozapiramidowych (często używa się skrótu z
języka angielskiego – EPS).

• Pojawiają się one zwykle, albo w fazie

podnoszenia dawek, albo w wyniku przewlekłego
przyjmowania tych leków.

zespół pozapiramidowy

jego objawy

Zespół Parkinsona

Drżenie (zwykle rąk, głowy),
sztywność mięśniowa, powolne
poruszanie się

Dystonia

Nagłe skurcze mięśni, np.
wyginanie szyi, gwałtowne
zwracanie oczu do góry, a
nawet skurcze utrudniające
przełykanie

Akatyzja

Niemożność usiedzenia czy
ustania w miejscu, tzw.
„niespokojne nogi”

Późne dyskinezy

Dziwne, rytmiczne
niekontrolowane ruchy,
najczęściej w obrębie twarzy,
ciągłe ruchy warg (tzw. zespół
królika), rytmiczne ruchy
językiem

Jakie są inne objawy uboczne w

trakcie terapii typowymi lekami

antypsychotycznymi?

• Przy stosowaniu słabszych leków typowych można

się również liczyć, szczególnie na jej początku, z

gwałtownymi spadkami ciśnienia krwi, a więc

zawrotami głowy, czy nawet zasłabnięciami.

Występują one szczególnie przy wstawaniu, dlatego

też chory powinien na początku takiego leczenia

mieć mierzone ciśnienie zarówno w pozycji leżącej

jak i siedzącej, i być pouczony, iż przy wstawaniu z

łóżka należy robić to powoli i poświęcić długą chwilę

(ok. minuty) na posiedzenie z nogami spuszczonymi z

łóżka.

• Kolejnym objawem ubocznym, który może być

uciążliwy, szczególnie na początku terapii jest

nadmierna senność w ciągu dnia.

Mechanizm receptorowego działania

atypowych leków antypsychotycznych

5HT1a

5HT2A

5HT2C

5HT3

5HT6

5HT7

Co to są atypowe leki

antypsychotyczne?

• Są to, jak już wcześniej było podane, leki powodujące

zwykle minimalne tylko objawy pozapiramidowe. Z

drugiej strony, wpływają one w znaczący sposób na

objawy ubytkowe i objawy dezorganizacji związane z

psychozą.

• Zostały wprowadzone w latach 70-ch i są coraz

częściej stosowane w terapii psychoz, szczególnie w

okresie leczenia chorego już po jego pobycie w

szpitalu.

• Obecnie w Polsce stosuje się z tych leków: klozapinę

(leponex, klozapol), sulpiryd (sulpiryd), risperidon

(rispolept), olanzapinę (zyprexa, zolafren),

amisulpiryd (solian), kwatiepinę (seroquel),

ziprasidon

lek

cechy typowe

objawy niepożądane

klozapina

Skuteczny w 25-50%
przypadków w terapii
psychoz lekoopornych
na typowe leki
antypsychotyczne

Poważne powikłanie u
co setnej osoby
przyjmującej ten lek:
uszkodzenie szpiku
kostnego – dlatego
konieczność kontroli
krwi w wyznaczonych
terminach; początkowo
duża senność

amisulpryd

Działanie
antydepresyjne obok
antypsychotycznego,
silny wpływ na objawy
ubytkowe

U części kobiet
przyjmujących ten lek
mogą się pojawić
zaburzenia
miesiączkowania
miesiączki

risperidon

W porównaniu z innymi
lekami powoduje
niewielkie tylko
zaburzenia poznawcze

Pomimo, że jest lekiem
nietypowym mogą po
nim występować objawy
pozapiramidowe

olanzapina

Zrównoważony wpływ
na objawy wytwórcze i
ubytkowe, zwykle
stosuje się lek tylko raz
dziennie, wieczorem

Senność i wzrost wagi w
początkowym okresie
terapii

Porównanie objawów ubocznych ze
strony OUN w grupie atypowych
leków antypsychotycznych

klozapin

risperido

olanzapina

kwatiepina

amisulpiry

EPS

0-+

0-(+)

0-+

Napady

drgawkow

+++

ZZN

(+)

Porównanie innych objawów
ubocznych w grupie atypowych
leków antypsychotycznych

klozapina

risperido

olanzapina

kwatiepina

amisulpiryd

hipotonia

+ -

+ - +++

+++

sedacja

+++

(+)

QT-prolong.

0 - +

obj. anty-

cholinergiczn

+++

0 - +

agranulocytoz

+++

wzrost PL

0 -

0 - ++

0 -

0 - ++

+++

wzrost wagi

+++

+ ddi

(+)

blokada nosa

0 - +

0 -

0 - ++

Na ile dany lek spełnia kryteria

atypowego neuroleptyku?

SDA?

tak

Mniejszy EPS niż haloperidol?

tak

Czy u pacjentów nigdy nie występuje

EPS?

tak

Czy pacjenci nigdy nie mają TD?

tak

Niższa prolaktynemia niż po

haloperidolu?

tak

Czy nigdy nie dochodzi do wzrostu

prolaktyny?

tak

Mniej objawów negatywnych niż po

haloperidolu?

tak

Skuteczny dla objawów lekoopornych

na konwencjonalne leki AP?

tak

Główne cechy risperidonu

• Pożyteczny do terapii

pobudzenia u

dementywnych

pacjentów

• Jedyny atypowy

neuroleptyk

powodujący wzrost

poziomu prolaktyny

• Tylko przy niskich

dawkach niskie ryzyko

EPS

• Niższy wzrost wagi niż

przy innych lekach AP

• Mniej może dać więcej
• Niskie dawki powodują

obniżenie kosztów
terapii

• Przy opanowywaniu

agresji należy raczej
augmentować BDA,
lub klasycznymi LAP ,
niż podnosić dawki

• Możliwość podawania

jednej dawki dziennie

Główne cechy olanzapiny

• Zaliczana do leków AP,

również przy zaburzeniu

bipolarnym

• Udokumentowana

efektywność w

augmentacji SSRI przy

terapii niepsychotycznej,

lekoopornej depresji

• Pomimo działania na

receptor muskarynowy

brak dowodów na

negatywny wpływ na

funkcje poznawcze

• Znaczący wzrost wagi w

czasie terapii

• Więcej daje więcej
• Po stabilizacji pacjenta

można obniżyć dawkę

• Przy wyższych dawkach i

częściowej skuteczności –

augmentacja przy użyciu

BDA, lub klasycznych LAP

• Kobiety wymagają zwykle

mniejszych dawek niż

mężczyźni

• Zawsze stosować tylko

jedną dawkę na dobę

Główne cechy klozapiny

• Najbardziej efektywna,

ale jednocześnie

najbardziej

niebezpieczna

• Redukuje pobudzenie i

agresywność

• Zmniejsza objawy TD

• Stopniowa, ciągła

poprawa w czasie

wielu lat stosowania

• Nie jest uznawana za

lek pierwszego wyboru

przy pierwszym

epizodzie

• Może powodować

aganulocytozę (0.5-

2%)

• Dawkowanie powyżej

550 mg wymaga

zwykle podawania

leku

przeciw/drgawkowego

• Może powodować

znaczący wzrost wagi

• Ślinotok, szczególnie

w nocy może być

uciążliwy

Jakie inne poza stosowaniem leków formy

terapii stosuje się w leczeniu psychoz?

•

Psychoedukacja

dla chorych i ich rodzin na temat

przyczyn psychoz, ich objawów, i sposobów ich leczenia.

• Terapia systemowa chorych i ich rodzin, opierająca się na

leczeniu całej rodziny chorego – choroba jednego członka

rodziny odbija się istotnie na funkcjonowaniu całej rodziny

(systemu rodzinnego).

• Trening i pomoc w codziennych czynnościach życiowych

chorych, takich jak robienie zakupów, planowanie wydawania

pieniędzy, wychodzenie do kina, itd.. Choroba, i częsta izolacja

chorych powoduje czasami, iż „zapominają” oni jak wykonuje się

tego typu czynności.

• Uczestnictwo w grupach wsparcia osób (grupy

samopomocy) z psychozami i innymi zaburzeniami

psychicznymi. Często takie grupy wsparcia składają się nie tylko

z chorych, ale i członków ich rodzin, czy ich bliskich przyjaciół.

Kiedy konieczna jest

hospitalizacja?

•

Chory na tyle nie kontroluje swoich zachowań,

że zachodzi wyraźna obawa, iż zachowania te mogą

być zagrażające dla niego, lub jego otoczenia

(zagrożenie życia, poważne zagrożenie zdrowia)

• Chory, pomimo pogorszenia, zaprzecza mu, nie

bierze zaleconych leków, co stwarza poważną

obawę, że jego stan będzie się pogarszał

• Chory z powodu pogorszenia przestał

zaspakajać swoje podstawowe potrzeby życiowe,

np. : śpi pod gołym niebem, nie je, nie pije płynów

• U chorego współistnieje z psychozą poważna

choroba fizyczna, albo wystąpiły u niego takie

objawy uboczne działania leków, że nie będzie

można sobie poradzić z nimi bez pobytu chorego w

szpitalu.

Co można zaproponować choremu, jeśli nie

wymaga hospitalizacji, a jednocześnie wyniki

leczenia w domu nie są zadawalające?

• Jest to kilka tzw. pośrednich form terapii, takich jak:
• Pobyt na oddziale dziennym – np. od godziny 8 do

14, przez pięć dni w tygodniu, połączony zwykle z
intensywną terapią zajęciową;

• Terapia w oddziale leczenia domowego – gdzie w

domu chorego pojawia się co pewien czas lekarz,
psycholog, lub pielęgniarka, a rodzina pacjenta
spełnia na co dzień rolę terapeutycznego opiekuna
chorego;

• Pobyt w hostelu – domu, czy mieszkaniu dla

pacjentów, zwykle młodych, w którym uczą się oni
współpracy, oraz niezależności życiowej – terapeuci
pojawiają się w hostelu, tylko po to, aby monitorować
terapię

Schizofrenia - faza ostra



Jest to faza w której pacjent wykazuje wyraźne
objawy psychotyczne.



Cele terapii to „zapobieganie przejawom
zagrażającym pacjentowi i jego otoczeniu,
uzyskanie kontroli nad zachowaniem, redukcja
objawów, a w efekcie szybki powrót do
normalnego poziomu funkcjonowania...”



Niebezpieczeństwa: 10% osób ze schizofrenią
ginie śmiercią samobójczą, u

60% leczonych

w tej fazie rozwijają się objawy
pozapiramidowe.

wg APA (1997)

Schizofrenia - faza
stabilizacji



Jest to faza obejmująca pierwszych 6
miesięcy (lub więcej) od początku
epizodu psychotycznego, w czasie której
dochodzi do stopniowej redukcji
objawów ostrych.



Cele terapii to „wczesne zapobieganie
nawrotowi psychozy, readaptacja
pacjenta w jego środowisku, dalsza
redukcja objawów, utrwalanie remisji...”



Niebezpieczeństwa:

„mechanizm drzwi

obrotowych”

wg APA (1997)

Schizofrenia - faza remisji



Jest to faza w której objawy
psychotyczne są minimalne lub
nieobecne.



Cele terapii to „poprawa
funkcjonowania i minimalizacja ryzyka
nawrotu psychozy i jego
konsekwencji...”.



Niebezpieczeństwa: u

40-60% leczonych

w okresie roku występuje nawrót
psychozy

wg APA (1997)

„Błędne koło” nawrotów schizofrenii.

Pierwotne ON

Wtórne ON

nawrót

Brak współpracy

nawrót

Brak współpracy

Dlaczego chorzy na schizofrenię
mają nawroty psychozy?



ambiwalencja lekarzy co do terapii

podtrzymującej po pierwszym epizodzie

psychozy



brak wglądu u chorych



ambiwalencja rodzin co do leczenia w ogóle



niechęć otoczenia do leków

psychotropowych

wg Angermayera i wsp. 1993
wg Kane 1996

Kane

„one out of every three

compliant patients become

noncompliant within twelve months”



wątpliwości chorych czy powinni brać
leki, jeśli czują się dobrze



objawy uboczne leków



„nierealne” dążenia do całkowitego
wyzdrowienia



traktowanie przyjmowania leków jako
przymusu „to przypomina mi, że
jestem chory”



brak zgody wśród profesjonalistów na
temat zasad terapii podtrzymującej

Co należy wiedzieć o

lekach

przeciwdepresyjnych?

Andrzej Czernikiewicz

Idealny LPD



Skuteczny we wszystkich klinicznych

typach depresji



Skuteczny w terapii depresji na podłożu

organicznym



Efektywny we wszystkich grupach

wiekowych



O szybkim początku działania



Bez objawów ubocznych



Skuteczny u większości chorych



Ułatwiający współpracę

Wybór leku przeciwdepresyjnego jest

empiryczny i zwykle opiera się na:



Poprzedniej odpowiedzi chorego na LPD



Stanie klinicznym chorego
(psychicznym i somatycznym)



Spodziewanym profilu objawów
ubocznych LPD



Ryzyku interakcji z innymi lekami



Cenie leku

•Safety

•Therapeutic index

•Drug-drug interactions:

•Pharmacodynamics

•Pharmacokinetics

Tolerability

•Efficacy

•Overall

•Unique spectrum of activity

•Rate of response

•Maintenance and prophylaxis

•Payment

•Simplicity

•Ease of administration

STEPS

Jaki powinien być lek antydepresyjny

• B

ezpieczny

• O

niskim profilu objawów ubocznych

• S

kuteczny

• K

oszty raczej niskie

• I

inne

LPD - skuteczność



LPD są skuteczne u 65-75%
pacjentów z depresją



Właściwą ocenę skuteczności LPD
można dokonać po 4-6 tygodniach
podawania leku we właściwej dawce

Podział leków przeciwdepresyjnych ze względu na przyjęty

mechanizm działania

Preskorn-1999

• Nieselektywni

antagoniści
wychwytu zwrotnego
i receptorów NA i 5-
HT (MRNrAs):

 amitryptylina,

imipramina,
amoksapina,
klomipramina,
doksepina,
trimipramina

• Selektywni

antagoniści
wychwytu
zwrotnego NA
(NSRISs):

 desimipramina,

maprotylina,
nortryptylina,
protryptylina

TLPD

Stahl - 2000

TLPD

SRI

NRI

M-ACh

TLPD

zalety i wady

• Skuteczne
• Znane od lat
• Nieliczne interakcje

z lekami AP

• Tanie

• Kardiotoksyczne
• Liczne

przeciwwskazania

• Ryzyko zatrucia
• Objawy uboczne –

działanie na

receptor

muskarynowy

• Możliwość złej

współpracy

Dawkowanie

TLPD

Amitriptylina

75-300

Imipramina

75-300

Nortriptylina

10-50

50-200

Klomipramin
a

75-300

Klasa

Nazwa

początkow

Okno

tera-

peutyczn

Podział leków przeciwdepresyjnych ze względu na przyjęty

mechanizm działania

Preskorn-1999

• Selektywne inhibitory wychwytu

zwrotnego serotoniny (SSRIs; SI-5-
HT):

Citalopram, Escitalopram
Sertralina
Paroksetyna
Fluwoksamina
Fluoksetyna

SSRI’s - wspólne cechy



Szeroki indeks
terapeutyczny



minimalny efekt
cholinolityczny i
antyhistaminowy



minimalny wpływ
na układ krążenia



nie obniżają
progu
drgawkowego



Niewielkie ryzyko
zmiany fazy



dobra tolerancja



dobra współpraca



małe ryzyko
teratogenności



możliwy
negatywny wpływ
na funkcje
psychoseksualne

SSRI - OBJAWY UBOCZNE



DYSFUNKCJE SEKSUALNE:
WSZYSTKIE SSRI Z WYJĄTKIEM
FLUWOKSAMINY



HIPONATREMIA: WSZYSTKIE SSRI



ZNACZĄCE INTERAKCJE NA
POZIOMIE CYP450

T1/2 SSRI (h)

Osoby

młodsze

Osoby

starsze

Citalopram

Fluoksetyna

Norfluoksetyna

254

185

Fluwoksamina

Paroksetyna

Sertralina

Selektywnośc inhibitorów 5HT / NA
in vitro

citalopram

sertalina

paroksetyna

fluvoksamina

fluoksetyna

venlafaksyna

klomipramina

amitryptylina

imipramina

nortryptylina

dezipramina

reboksetyna

maprotylina

Bech 1999

5HT

Substraty izoenzymów

CYP-450

2C19

Fenytoina
Warfaryna

3A4

BDZ
TLPD
CCB
Leki antyarytmiczne

1A2

TLPD
Kofeina
Teofilina
Paracetamol
Beta-blokery

Objawy uboczne po SSRI występujące u >10% leczonych Harvey & Preskorn

-1996

11-15%

16-20%

21-
25%

26-30%

citalopram

fluoksetyna

Nudności,
niepokój

fluwoksamina

zaparcia

senność

nudności

paroksetyna

zmęczenie Senność,

nudności

sertalina

nudności

FLUOKSETYNA

Stahl - 2000

SSRI

SRI

NRI

5-HT2c

CYP 2D6

CYP 3A3,4

CITALOPRAM

Stahl - 2000

SRI

CITALOPRAM

Praktyczna wskazówka

• Jeśli nie brać pod

uwagę bezpośredniej

ceny leku,

lekami

przeciwdepresyjnymi

pierwszego wyboru

w terapii depresji

niepsychotycznej są

SSRI

, ze względu na

bezpieczeństwo ich

stosowania i profil

objawów ubocznych

Bazire-1999

Dawkowanie

SSRI

Fluoksetyna

20-40

Sertralina

100-150

Paroxetina

Fluvoxamin
a

50-300

Citalopram

20-60

Dlaczego LPD w leczeniu

zaburzeń lękowych?



W przebiegu depresji występuje lęk i

vice versa



LPD mają działanie p/lękowe



BDA uzależniają - LPD nie



Współczesne LPD mają niewiele

objawów ubocznych



W patogenezie większości zaburzeń

lękowych, szczególnie w leczeniu

napadów paniki i OCD , ważny jest

deficyt serotoniny

Zastosowanie LPD w terapii zaburzeń nie-depresyjnych

Zaburzenie

Terapia 1. wyboru

Terapia 2. wyboru

Napady paniki

SSRI, wenlafaksyna TLPD

GAD

SSRI

RIMA, TLPD

Fobia socjalna

RIMA

SSRI

OCD

SSRI, klomipramina SSRI, klomipramina

bulimia

SSRI

PTSD

SSRI

Inhibitory monoaminooxydazy

(IMAO)



Nieselektywne:
phenelzyna,
trancylpromina



Selektywne:
selegilina (jumex)



Selektywne,
odwracalne
inhibitory MAO A
(RIMA): moklobemid
(aurorix, mocloxil)

Mechanizm działania IMAO

MAO-A

5-HT

MAO-B

depresja

Choroba Parkinsona

RIMA

selegilina

RIMA

ZALETY WADY



Skuteczne przy

terapii depresji

atypowej



Mała liczba

interakcji



Bezpieczne w terapii

osób w wieku

podeszłym



Brak dysfunkcji

seksualnych



Lek z wyboru w

terapii fobii socjalnej



Dawkowanie – 300-

600 mg/p.d./BID



Mniej skuteczne w
terapii depresji
typowej

Inne LPD



Inhibitory wychwytu zwrotnego NA i
serotoniny: wenlafaksyna



Inhibitory wychwytu zwrotnego
katecholamin: bupropion



Alfa-2 antagoniści (NASSA): mirtazapina



Antagoniści receptorów 5-HT-2A i inhibitory
wychwytu zwrotnego serotoniny: trazodon,
nefazodon



Agoniści wychwytu zwrotnego serotoniny:
tianeptyna

WENLAFAKSYNA

• SNRI
• Wysoka skuteczność antydepresyjna
• Forma ER
• Dawkowanie – 75-225 mg p.d.

TIANEPTYNA

ZALETY WADY



Znaczący efekt
przeciwlękowy



Brak
niebezpiecznych
interakcji



Dobrze tolerowana
przez osoby w wieku
podeszłym



Skuteczna w terapii
depresji alkoholowej



Dawkowanie – 2-3 x
12.5 mg



Mniejsza
efektywność
przeciwdepresyjna w
porównaniu z TLPD i
SSRI

Karmienie piersią, a leki
psychotropowe

grupa

Niskie
ryzyko

Średnie
ryzyko

Wysokie
ryzyko

Leki
antypsychotyczne

Flupentixol

Haloperidol
Fenotiazyny
sulpiryd

Klozapina
Risperidon

Leki antydepresyjne

Tianeptyna
Mianseryna
Moklobemid
TLPD

SSRI *
Mirtazapina

Doxepina
Maprotylina
Wenlafaxyn

Leki anksjolityczne

BDA LD

Beta-bokery
BDA
Klometiazol

Buspiron

Ciąża a leki
psychotropowe

grupa

Niskie
ryzyko

Średnie
ryzyko

Wysokie
ryzyko

Leki antypsychotyczne

Sulpiryd
Tioxanteny

Klozapina
Olanazapina
Fenotiazyny
Butyrofenony
Risperidon

Leki antydepresyjne

Mianseryna
Mirtazapina
Moklobemid
SSRI
TLPD*

Amitryptylina
Nortryptylina

Leki anksjolityczne

Beta-blokery
Klometiazol
Buspiron

BDA

Strategia terapii depresji

niepsychotycznej

TMAP-1999

Etap 1.

MONOTERAPIA

SSRI, BUP, NEF, VLF

MONOTERAPIA

SSRI, BUP, NEF, VLF

AUGMENTACJA

Etap 2.

MONOTERAPIA

SSRI, BUP, NEF, TCA, VLF

MONOTERAPIA

SSRI, BUP, NEF, TCA, VLF

Strategia terapii depresji niepsychotycznej

TMAP-1999

Etap 3.

MONOTERAPIA

SSRI, BUP, NEF, VLF, TCA,

RIMA, MAOI

LEK Z GRUPY NIESTOSOWANEJ

W ETAPACH 1. i 2.

MONOTERAPIA

SSRI, BUP, NEF, VLF, TCA,

RIMA, MAOI

LEK Z GRUPY NIESTOSOWANEJ

W ETAPACH 1. i 2.

Etap 4.

AUGMENTACJA LITEM

LEKU Z ETAPU 3.

AUGMENTACJA LITEM

LEKU Z ETAPU 3.



JB, 36-letnia kobieta została

przyprowadzona przez swoją

siostrę do gabinetu

psychiatry na dwa tygodnie

przed wyznaczoną wizytą.

Leczona od 9 lat z powodu

depresji. W czasie wizyty:

znacznie obniżony nastrój, z

anhedonią. Spowolniała, ze

znacznymi zaburzeniami

koncentracji myślenia w

czasie rozmowy. Dodatkowo

skargi na zaburzenia

zasypiania i wczesne

budzenie. Skargi na brak

łaknienia, szybkie

chudnięcie. Wyraźne objawy

odwodnienia. Potwierdza

myśli rezygnacyjne, ale

„raczej chce umrzeć w czasie

snu”, niż planuje

samobójstwo.



Do tej pory rozpoznawano u

niej „depresję powrotną”.

Kilka razy hospitalizowana z

tego powodu. Ostatni raz

leczona przed rokiem – 3-

miesięczny pobyt. Od czasu

tej hospitalizacji przyjmowała

amitryptylinę 200 mg na noc,

i czuła się dobrze jeszcze na

miesiąc przed wizytą. W

wyniku tej wizyty została

przyjęta do szpitala, gdzie po

nawodnieniu

zaproponowoano ELD.

Pacjentka i jej rodzina nie

wyrazili zgody na zabiegi

elektryczne. Nadal leczona

amitryptyliną.

# 1



Uzyskano od chorej
informację, że przy
jednej z poprzednich
hospitalizacji po
dołączeniu litu nie
było wyraźnej
poprawy,
zdecydowano się
dołączyć do
amitryptyliny
fluvoxaminę w dawce
50 mg na noc.



5 dni później
pacjentka zaczęła się
skarżyć, że czuje się
bardzo źle, że
wysychają jej śluzówki
i niewyraźnie widzi.
Wystąpiło kilka
epizodów
zasłabnięcia, pojawiła
się tachykardia. Nie
było objawów
odwodnienia.

#1 - uwagi



Ocena stężenia TLPD

jest bardzo istotna dla

analizy braku

współpracy i

obserwacji

metabolizmu tych

leków.



Większość SSRI ma

wpływ inhibicyjny na

cytochromy

wątrobowe



SSRI blokują

metabolizm TLPD,

powodują objawy

toksyczne.



TR, 45-letni

mężczyzna został

przyjęty to szpitala

psychiatrycznego z

powodu silnego lęku i

agitacji. Badanie

wykazało gorsze

samopoczucie rano,

wczesne budzenie się,

spadek wagi i

anhedonię. Przyznał

się do planów

samobójczych.

Jednocześnie nie

wykazywał cech

psychotycznej

depresji.



Leczony
psychiatrycznie
ambulatoryjnie od
czasu śmierci swojej
matki. Od 1,5 roku
leczony fluoxetyną.
Jest osobą samotną i
mieszka w wynajętej
kawalerce. Pracował
przez wiele lat jako
stolarz meblowy, ale z
powodu depresji od
roku jest na rencie.



Pali ok. 30 papierosów

dziennie, nie

nadużywa alkoholu.

Cierpi na ból w

okolice lewego biodra,

po wypadku

motocyklowym przed

15 laty. Od 10 tygodni

przyjmuje dziennie:

20 mg fluoxetyny, 20

mg temazepamu na

noc i 75 mg

indometacyny na noc.

Rutynowe badania

krwi – bez odchyleń

od normy.



W szpitalu
otrzymał
paroxetynę (20>40
mg) pd., ale po 8
tygodniach terapii
jego stan nie
poprawił się.

#2-uwagi



Pacjenci, którzy nie

reagują na lek z jednej

grupy, powinni być

leczeni LPD z innej

grupy.



Augmentacja przy

użyciu litu lub

buspironu jest

bezpieczną i

sprawdzoną metodą

poprawy efektów

terapii PD.



Tylko u 5% chorych z

depresją oporną na

terapię uzyskuje się

poprawę w ciągu 3 lat

stałej terapii PD.

Standardy terapii zaburzenia afektywnego

dwubiegunowego

Andrzej Czernikiewicz

Spektrum afektywne

cyklotymia

BP II

BP I

BP NOS

RMDD

Depresja psychotyczna

Depresja atypowa

SMDE

dystymia

Mania

Hypomania

Euthymia

„mała”

depresja

„duża”

depresja

Faza terapii ostrego epizodu

Faza leczenia profilaktycznego

Fazy terapii zaburzenia afektywnego
dwubiegunowego

Frank E, et al. Biol Psychiatry. 2000;48(6):593-

604.

100

Jaki powinien być „lek normotymiczny”?

[Schatzberg-2001]



Efekt antymaniakalny



Efekt antydepresyjny



Możliwość zapobiegania epizodom: maniakalnym,

depresyjnym



Niewielkie ryzyko „szybkiej zmiany fazy”



Terapia objawów rezydualnych



Brak ryzyka precypitacji epizodu manii



Brak ryzyka precypitacji depresji



Łatwość stosowania



„

przyjazne” monitorowanie



Niewielkie objawy uboczne



Poprawa współpracy



Zalety farmakoekonomiczne

101

Ryzyko samobójstwa po przerwaniu kuracji

litem

[Mueller i Oerlinghausen i in.-1992]

Kuracja

litem

Przerwanie

kuracji
litem

risk ratio
p<

Zachowania

suicydialne

9,3%

85,7%

9,3
p<0,01

Samobójstw

1,8%

35,7%

19,3
p<0,01

102

Objawy uboczne po lekach o

możliwym działaniu

normotymicznym

[Schatzberg-2001; Taylor i

Patton-2002]



LIT



wagi, drżenia, objawy ze strony układu

pokarmowego,



funkcji tarczycy, dysfunkcje

poznawcze



WALPROINIANY



wagi, zaburzenia

wątrobowe



KARBAMAZEPINA



WBC, RBC; zmiany

skórne, nudności



KLOZAPINA



wagi, AIHG, sedacja,

agranulocytoza, ślinotok



OLANZAPINA



wagi, AIHG, sedacja

Strategia początku terapii pierwszego epizodu manii

Obraz kliniczny

Preferowana strategia

Mania z psychozą Normotymik (MS)+ lek antypsychotyczny

(AP)

Mania z dysforią

lub epizod

mieszany

Mania euforyczna MS

MS + BDZ

Hipomania

103

104

Strategia wyboru AP

Obraz

kliniczny

Preferowana strategia

Mania z

psychozą

OLA, HPCAP, RIS

Mania z

dysforią

lub epizod

mieszany

OLA, RIS

Mania

euforyczna

OLA, RIS

Hipomania

---

Strategia terapii manii u

pacjentów z częstą zmianą

faz

105

VAL + CBZ lub Lit

+ atypowy AP

VAL + Lit + CBZ

CLO

LMG, GBP, ELD, T4

Właściwe dawki i stężenia

Terapia manii
dawki

Leczenie
Pod-
trzymujące
dawki

Lek

Początkowa

Niska
docelowa

Wysoka
docelowa

Niska

Wysoka

CBZ (mg)

400+-100

600+-200

1400+-400

CBZ (g/mL)

6,1+-2,6

12,6+-4,2

5,7+-1,5

10,8+-2,2

VAL (mg)

750+-375

2750+-1000

VAL (g/mL)

58,9+-14,9

120+-16,6

56,6+-12

109+-17

Lit (mg)

900+-300

2100+-600

Lit(mEq/L)

0,7+-0,1

1,2+-0,1

0,6+-0,1

1,1+-0,1

106

Preferowane normotymiki przy pierwszym

epizodzie depresji w przebiegu ChAD

• Wyłącznie

normotymik:

– Lit
– VAL
– LAM

• Normotymik + AD:

– Lit
– VAL

107

VAL > Lit, CBZ

• Insomnia
• Pobudzenie psychomotoryczne
• Agresja
• Współistniejące: PD, PTSD, ZUA, narkomania
• Choroba serca
• Stan po udarze mózgu
• Pacjenci w podeszłym wieku z objawami

otępienia

108

Lit > VAL, CBZ CBZ > Lit, VAL

• Znaczące spowolnienie

psychomotoryczne

• Niewydolność wątroby
• Drugi lub trzeci

trymestr ciąży

• Dzieci
• Dziewczęta w okresie

adolescencji

• Niewydolność nerek
• Obawa przed

wzrostem wagi

109

110

APA Bipolar 2002 Practice Guideline

(c.d.)



Leczenie biologiczne (farmakologiczne)



Ciężka mania lub stany mieszane: lit lub walproinian

+ lek antypsychotyczny



Preferowanie stosowania leków antypsychotycznych

drugiej generacji

ze względu na mniejsze ryzyko

objawów ubocznych



Pacjenci bez objawów ciężkiej manii, lub stanu

mieszanego:

monoterapia – lit, walproinian

, lub lek

antypsychotyczny drugiej generacji, np.

olanzapina



Terapia podtrzymująca

walproinian

lit

lub inne leki przy których osiągnięto obecną remisję:

np.

olanzapin

APA. Am J Psychiatry. 2002;159(4 suppl):1-50.

111

Co obok leków w terapii ChAD?

[Montgomery i Cassano-2000]



Wspólna z pacjentem i jego bliskimi

decyzja terapeutyczna



Psychoedukacja



Zapewnienie wsparcia rodziny



Rozpoznawanie zwiastunów nawrotu



Wiara w możliwość leczenia



Nauka życia z chorobą

Document Outline

Slide 1
Slide 2
Slide 3
Slide 4
Slide 5
Slide 6
Slide 7
Slide 8
Slide 9
Slide 10
Slide 11
Slide 12
Slide 13
Slide 14
Slide 15
Slide 16
Slide 17
Slide 18
Slide 19
Slide 20
Slide 21
Slide 22
Slide 23
Slide 24
Slide 25
Slide 26
Slide 27
Slide 28
Slide 29
Slide 30
Slide 31
Slide 32
Slide 33
Slide 34
Slide 35
Slide 36
Slide 37
Slide 38
Slide 39
Slide 40
Slide 41
Slide 42
Slide 43
Slide 44
Slide 45
Slide 46
Slide 47
Slide 48
Slide 49
Slide 50
Slide 51
Slide 52
Slide 53
Slide 54
Slide 55
Slide 56
Slide 57
Slide 58
Slide 59
Slide 60
Slide 61
Slide 62
Slide 63
Slide 64
Slide 65
Slide 66
Slide 67
Slide 68
Slide 69
Slide 70
Slide 71
Slide 72
Slide 73
Slide 74
Slide 75
Slide 76
Slide 77
Slide 78
Slide 79
Slide 80
Slide 81
Slide 82
Slide 83
Slide 84
Slide 85
Slide 86
Slide 87
Slide 88
Slide 89
Slide 90
Slide 91
Slide 92
Slide 93
Slide 94
Slide 95
Slide 96
Slide 97
Slide 98
Slide 99
Slide 100
Slide 101
Slide 102
Slide 103
Slide 104
Slide 105
Slide 106
Slide 107
Slide 108
Slide 109
Slide 110
Slide 111

Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
Ppt0000012
Ppt0000040
Ppt0000007
Ppt0000000
Ppt0000001
Ppt0000024
Ppt0000005
Ppt0000000 2
Ppt0000019 ketony
Ppt0000001
Ppt0000003
Ppt0000005

więcej podobnych podstron