Cewkowo - śródmiąższowe

choroby nerek

Cewkowo -śródmiąższowe choroby nerek -

charakterystyka

Zawsze ich przyczyną jest reakcja immunologiczna w

odpowiedzi na zadziałanie

czynnika toksycznego lub infekcyjnego.

Jest to grupa schorzeń w których proces zapalny rozpoczyna się

w śródmiąższu

nerki i przynajmniej w początkowym okresie w minimalnym

stopniu dotyczy

kłębuszków i naczyń (pierwotne CŚCHN)

Zmiany w tkance śródmiąższowej mogą wystąpić w przebiegu

każdej choroby

nerek niezależnie od punktu jej wyjścia (wtórne CŚCHN)

Cewkowo -śródmiąższowe choroby nerek -

charakterystyka

• stanowią one przyczynę ok. 15 % przypadków ONN i ok. 25 %

PNN

• ponadto są odpowiedzialne za duży odsetek przypadków

mocznicy o nieustalonej etiologii (rozpoznanie w fazie
schyłkowej niewydolności nerek)

• Ostre cewkowo - śródmiąższowe zapalenie nerek - jest

zazwyczaj odwracalne (zaznaczone objawy kliniczne, dobra
reakcja na leczenie)

• Przewlekłe cewkowo - śródmiąższowe zapalenie nerek -

zwykle skąpoobjawowy, lub bezobjawowy przebieg, zazwyczaj
prowadzi do schyłkowej niewydolności narządu

Cewkowo -śródmiąższowe choroby nerek - zmiany

morfologiczne

Ostre CŚZN:
• obrzęk tkanki śródmiąższowej
• nacieki komórkowe (limfocyty, monocyty, eozynofile)
• rozsunięcie cewek przez obrzmiałą tkankę
• w ciężkich przypadkach - rozerwanie ciągłości błon

podstawnych cewek

Przewlekłe CŚZN:
• dominuje włóknienie
• zanik cewek nerkowych

Cewkowo -śródmiąższowe choroby nerek - podział

Pierwotne

Ostre CŚZN:

• Polekowe - najczęstsze (antybiotyki, NSAID, diuretyki)
Może je wywołać każdy lek !!!

• Infekcyjne lub towarzyszące uogólnionej infekcji (bakterie,

wirusy, inne)

• Idiopatyczne (czynnik nieznany lub nie udaje się go

zidentyfikować)

Cewkowo -śródmiąższowe choroby nerek - podział

Pierwotne:

Przewlekłe CŚZN:

• przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek (najczęściej

bakteryjne)

• gruźlica nerek
• polekowe - przewlekła nefrotoksyczność (NSAID, lit,

cyklosporyna)

• toksyczne - metale ciężkie (ołów, kadm)
• choroby metaboliczne (np. dna moczanowa, hiperkalcemia,

hipokalemia, szczawianica pierwotna, cystynoza)

• choroby immunologiczne (zespół Sjogrena, przewlekłe

odrzucanie)

• choroby hematologiczne (szpiczak, choroba łańcuchów lekkich,

niedokrwistość sierpowatokrwinkowa)

Cewkowo -śródmiąższowe choroby nerek - podział

Wtórne CŚZN - uszkodzenie cewek i śródmiąższu w przebiegu

innej choroby

nerek

• wtórne do schorzeń kłębuszków (KZN0
• wtórne do chorób naczyń
• wtórne do zaburzeń budowy nerek (tobielowatość, nefropatia

zaporowa, nefropatia refluksowa)

Cewkowo -śródmiąższowe choroby nerek - objawy

Ze względu na wzajemne zależności pomiędzy

czynnością naczyń,

kłębuszków i tkanki śrómiąższowej obrazy kliniczne

chorób

dotyczących wymienionych trzech „przedziałów” mogą

na siebie

„zachodzić,” zwłaszcza w zaawansowanych stadiach

schorzeń.

Istnieją jednak pewne objawy, które są częstsze i

bardziej

charakterystyczne dla zapalenia cewkowo -

śródmiąższowego

Cewkowo -śródmiąższowe choroby nerek - objawy

kliniczne wspólne dla wszystkich jednostek

chorobowych

• „jałowa leukocyturia”,wałeczki leukocytarne, wałeczki z

komórek nabłonka cewek - w osadzie moczu

• upośledzenie zakwaszania moczu - kwasice cewkowe -

proksymalna, lub dystalna

• upośledzenie zagęszczania moczu (izostenuria)
• upośledzenie resorbcji zwrotnej elektrolitów i innych substancji:
– salt/potassium loosing nephropathy (zespół utraty soli)
– hipokalemia, hiponatremia, hipokalcemia, hipomagnezemia (w

surowicy)

– glukozuria, aminoacyduria, urykozuria, fosfaturia itp..
• białkomocz cewkowy
• enzymuria
• czasami krwinkomocz
• w chorobach przewlekłych - wczesna niedokrwistość -

nieadekwatna do stopnia niewydolności nerek

Białkomocz cewkowy - charakterystyka

• niewielka utrata dobowa białka (<2,5 g/24h), nie przekracza

ilości białka filtrowanego przez nieuszkodzone kłębuszki

• dominują białka niskocząsteczkowe:
– β

2

-mikroglobulina

– L

1

-mikroglobulina

– RBP (retinol binding proteine)
– łańcuchy lekkie gamma globulin

Enzymuria

Wydalanie z moczem enzymów:

• APA - aminopeptydaza alaninowa
• GGTP
• β - glukuronidaza
• β - NAG
• ligandyna

Objawy uszkodzenia cewek bliższych

• Upośledzona resorbcja (wzmożone wydalanie z moczem):
– fosforanów
– glukozy
– aminokwasów
– kwasu moczowego
„Zespół Fanconiego”
– wodorowęglanów - kwasica cewkowa proksymalna (typ 2)
CECHA - upośledzona resorbcja zwrotna (utrata z moczem)

wodorowęglanów HCO3

Towarzyszy hipokalemia i hiperchloremia

Najczęstsze przyczyny uszkodzenia cewek bliższych: metale

ciężkie, szpiczak,

cystynoza

Objawy uszkodzenia cewek dalszych

• Upośledzenie zagęszczania moczu- niska osmolarność moczu

• Spadek resorbcji zwrotnej sodu (salt loosing nephropathy)

• Upośledzenie wydalania jonu H

+

- „niemożność zakwaszenia

moczu” nawet pomimo istniejącej kwasicy ogólnoustrojowej
(kwasica dystalna)

Kwasica cewkowa dystalna (typ 1)

• Upośledzone wydalanie jonu H

+

do moczu = „niemożność jego

zakwaszenia”

• pH moczu > 5,5 (pomimo obciążenia chlorkiem amonu)
• nadmierne wydalanie K

+

do moczu (zamiast H

+

) - efekt -

hipokalemia

• NIE towarzyszy zespół Fanconiego
• towarzyszy HIPERKALCJURIA - efekt - wapnica,

nefrokalcynoza

• spadek wydalania cytrynianów z moczem

Przyczyny hiperkalcemii: retencja H

+

- aktywacja „bufora

kostnego” -

demineralizacja kości - hiperkalcemia/hiperkalcjuria

Leczenie objawowe: NaHCO

3

, cytryniany (roztwór Shohla)

Rozpoznanie cewkowo - śródmiąższowego

zapalenia nerek należy brać pod uwagę zawsze

w przypadku:

• niewydolności nerek o niejasnej etiologii

• w przypadku stwierdzenia jakichkolwiek

objawów tubulopatii

Omówienie wybranych jednostek klinicznych

• Ostre polekowe CŚZN
• Ostre infekcyjne CŚZN
• Przewlekłe CŚZN:
– nefropatia analgetyczna
– przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek
– nefropatia „ziół chińskich”

Ostre polekowe cewkowo - śródmiąższowe zapalenie

nerek

Cechy:
• może je wywołać każdy lek
• najczęściej:
– antybiotyki, zwłaszcza ß - laktamowe
– NSAID
– duretyki
– cyklosporyna A
– leki przeciwwirusowe
Mechanizm - immunologiczny: reakcja nadwrażliwości, lek jako hapten
• powstawanie przeciwciał przeciwko błonom podstawnym cewek
• krążące kompleksy immunologiczne
• tworzenie kompleksów „in situ”
Uwaga: ostre CŚZN może wystąpić w różnym przedziale czasowym od

rozpoczęcia

stosowania leku - dni - miesiące

Ostre polekowe cewkowo - śródmiąższowe zapalenie

nerek

Cechy zapalenia wywołanego reakcją nadwrażliwości:

• występuje u niewielkiej liczby chorych

(predyspozycja genetyczna, zmienny osobniczo
metabolizm leku)

• wystąpienie objawów nie zależy od dawki leku
• mogą towarzyszyć objawy reakcji alergicznej
• objawy nawracają u tego samego chorego po

ponownej ekspozycji na lek

Ostre polekowe cewkowo - śródmiąższowe zapalenie

nerek

Objawy kliniczne:
• brak jest objawów swoistych - dominują różnego stopnia objawy

uszkodzenia cewek (vide poprzednie slajdy)

(wyjątek - NSAID - mogą dać objawy zespołu nerczycowego z

masywnym

białkomoczem)
• objawy sugerujące ostre polekowe CŚZN („alergiczne”):
– gorączka
– wysypki skórne
– bóle stawowe
– eozynofilia+eozynofiluria+ wzrost st. IgE w surowicy
• bóle w ok. lędźwiowej
• różnego stopnia niewydolność nerek - od niewielkiego wzrostu st.

kreatyniny i mocznika w surowicy po anurię i pełnoobjawową ONN

Biopsja nerki: zawsze w przypadku szybko postępującej niewydolności

Ostre polekowe cewkowo - śródmiąższowe zapalenie

nerek

Leczenie:
(zawsze dokładny wywiad odnośnie zażywanych leków)
• steroidy (encorton 1mg/kg m.c. 2 tyg, nawet do 6

mies.)

• w ciężkich postaciach - „pulsy” solumedrolu 1 g/dz

przez 3-5 dni, potem kontynuacja encorton j.w.

• postępowanie objawowe: bilans płynów, diuretyki
• okresowo dilizoterapia

• w przypadkach przebiegających z obecnością p. ciał

ANCA
(np. po indometacynie) do rozważenia leczenie
plazmaferezą

Ostre infekcyjne cewkowo - śródmiąższowe zapalenie

nerek

Cechy:
• najczęściej jest wtórne do uogólnionego zakażenia drogą

krwiopochodną (posocznicy)

• rzadko wstępująca droga zakażenia
• u dorosłych - zwykle u osób z upośledzoną odpornością
Objawy (wśród objawów posocznicy):
• cechy uszkodzenia cewek
• obecność bakterii w badaniu ogólnym moczu + dodatnie

posiewy z moczu i krwi

• ból w okolicy lędźwiowej
• różnego stopnia niewydolność nerek

Leczenie: identyfikacja patogenu + celowana antybiotykoterapia,

postępowanie

objawowe

Przewlekłe cewkowo - śródmiąższowe zapalenie nerek

Cechy:

• często podstępny, wieloletni skąpo- lub bezobjawowy

przebieg, prowadzący do schyłkowej niewydolności
nerek

• obecne wyłącznie laboratoryjne objawy uszkodzenia

cewek, wykrywane przypadkowo, w zaawansowanych
postaciach biochemiczne cechy niewydolności nerek

• wcześnie pojawiająca się niedokrwistość,

niewspółmierna do stopnia niewydolności nerek

Nefropatia analgetyczna

Cechy:
• jej wystąpienie zależy od czasu stosowania i dawki NSAID
• wywołuje ją każdy NSAID w tym (wycofane już) koksyby, oraz

paracetamol

• występuje 5 x częściej u kobiet
• typowa dla pacjentów z RZS

Mechanizm uszkodzenia nerek:
• bezpośrednie uszkodzenie cewek
• hamowanie syntezy prostanoidów
• obniżenie przepływu rdzeniowego
• nasilanie produkcji wolnych rodników i uposledzenie mech.

antyoksydacyjnych

• mechanizmy immunologiczne

Nefropatia analgetyczna

Objawy kliniczne charakterystyczne dla tej postaci PCŚZN:
• retencja wody i Na - obrzęki, nadciśnienie
• hiponatremia (z rozcieńczenia) i hiperkaliemia
• oporność na diuretyki
• może towarzyszyć niedokrwistość hemolityczna
• martwica brodawek nerkowych

Cechy:
• wzrost ryzyka cięższego i bardziej gwałtownego przebiegu

innych chorób nerek

• wcześniejsze wystąpienie schyłkowej niewydolności
• zwiększone ryzyko rozwoju raka dróg moczowych

Nefropatia analgetyczna

Rozpoznanie:
• wywiad w kierunku narażenia
• czynniki ryzyka (klasycznie: kobieta z RZS)
• USG, RTG, KT - pozaciągane/zbliznowaciałe nerki, kalcyfikacja

brodawek nerkowych

Leczenie:
• odstawienie NSAID
• bilans płynów
• leczenie nefroprotekcyjne - hamowanie progresji niew. Nerek

Uwaga: u niektórych osób (predysponowanych genetycznie

NSAID mogą wywołać

ostrą przednerkową niewydolność nerek (skurcz naczyń, spadek

przepływu)

Przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek

Cechy:
• stanowi skutek nawracających infekcji
• zakażenie inicjuje przewlekły immunologiczny

samopodtrzymujący się proces zapalny, który toczy się dalej,
niezależnie od wyleczenia zakażenia, prowadząc do
postępującego włóknienia i „marskości” nerki

• dodatkowe czynniki ryzyka (działające niezależnie od samej

infekcji) to odpływy wsteczne i zastój moczu

Objawy:
• brak, lub wyłącznie w różnym stopniu wyrażone cechy

laboratoryjne uszkodzenia kanalików nerkowych

• stopniowe narastanie cech PNN
Leczenie:
• brak przyczynowego
• leczenie nefroprotekcyjne spowalniające progresję PNN

Nefropatia „ziół chińskich”

Przyczyna: kuracja odchudzająca - zioła zawierające kwas

arystocholowy -

naturalny alkaloid o działaniu nefrotoksycznym.

Cechy:
• szybki postęp niewydolności nerek
• białkomocz cewkowy
• glikozuria
• zwykle brak zmian w osadzie moczu
• małe bliznowate nerki w badaniu usg
• wzrost ryzyka rozwoju raka dróg moczowych
Leczenie:
• odstawienie w.w.
• glikokortykosteroidy

Inne jednostki chorobowe z grupy cewkowo -

śródmiąższowych zapaleń nerek

• zatrucie ołowiem lub kadmem
• nefropatia hiperkalcemiczna
• nerka dnawa
• nefropatia hipokaliemiczna (przewlekły niedobór potasu -

zwyrodnienie wodniczkowe nabłonka cewek bliższych)

• nefropatia popromienna
• przewlekłe odrzucanie nerki przeszczepionej
• sarkoidoza
• nefropatia bałkańska

Poza tematem!!!!!!!!

Zespół „błękitnego palca” - nefropatia

cholesterolowa

Patomechanizm:
• mikrozatory cholesterolowe u chorych po badaniach naczyniowych,

interwencjach kardiologicznych (PTCA), rzadziej po leczeniu
trombolitycznym

• NIE SĄ TO ZMIANY NIEDOKRWIENNE: „igły cholesterolowe” +odczyn

zapalny na nie (nacieki)

Objawy:
• zasinienie i martwica palców np. kończyn dolnych - zmiany w

mikrokrążeniu

• livedo reticularis - wrażliwe na dotyk, ostro odgraniczone, purpurowo

błękitne zmiany skórne

• ew. owrzodzenia skóry przy zachowanym tętnie
• objawy zależne od zajęcia różnych narządów (np. przew. pok., mięśnie)
• ze strony nerek: ONN, lub powoli postępująca niew. Nerek
Laboratoryjnie: eozynofilia, eozynofiluria, wzrost CRP, OB, spadek

dopełniacza

Leczenie: glikokortykosteroidy (brak udokumentowanej skuteczności)
Zapobieganie: statyny, fibraty przed planowym zabiegiem