Cewkowo - śródmiąższowe
choroby nerek
Cewkowo - śródmiąższowe
choroby nerek
Cewkowo -śródmiąższowe choroby nerek -
charakterystyka
Zawsze ich przyczyną jest reakcja immunologiczna w
odpowiedzi na zadziałanie
czynnika toksycznego lub infekcyjnego.
Jest to grupa schorzeń w których proces zapalny rozpoczyna się
w śródmiąższu
nerki i przynajmniej w początkowym okresie w minimalnym
stopniu dotyczy
kłębuszków i naczyń (pierwotne CŚCHN)
Zmiany w tkance śródmiąższowej mogą wystąpić w przebiegu
każdej choroby
nerek niezależnie od punktu jej wyjścia (wtórne CŚCHN)
Cewkowo -śródmiąższowe choroby nerek -
charakterystyka
• stanowią one przyczynę ok. 15 % przypadków ONN i ok. 25 %
PNN
• ponadto są odpowiedzialne za duży odsetek przypadków
mocznicy o nieustalonej etiologii (rozpoznanie w fazie
schyłkowej niewydolności nerek)
• Ostre cewkowo - śródmiąższowe zapalenie nerek - jest
zazwyczaj odwracalne (zaznaczone objawy kliniczne, dobra
reakcja na leczenie)
• Przewlekłe cewkowo - śródmiąższowe zapalenie nerek -
zwykle skąpoobjawowy, lub bezobjawowy przebieg, zazwyczaj
prowadzi do schyłkowej niewydolności narządu
Cewkowo -śródmiąższowe choroby nerek - zmiany
morfologiczne
Ostre CŚZN:
• obrzęk tkanki śródmiąższowej
• nacieki komórkowe (limfocyty, monocyty, eozynofile)
• rozsunięcie cewek przez obrzmiałą tkankę
• w ciężkich przypadkach - rozerwanie ciągłości błon
podstawnych cewek
Przewlekłe CŚZN:
• dominuje włóknienie
• zanik cewek nerkowych
Cewkowo -śródmiąższowe choroby nerek - podział
Pierwotne
Ostre CŚZN:
• Polekowe - najczęstsze (antybiotyki, NSAID, diuretyki)
Może je wywołać każdy lek !!!
• Infekcyjne lub towarzyszące uogólnionej infekcji (bakterie,
wirusy, inne)
• Idiopatyczne (czynnik nieznany lub nie udaje się go
zidentyfikować)
Cewkowo -śródmiąższowe choroby nerek - podział
Pierwotne:
Przewlekłe CŚZN:
• przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek (najczęściej
bakteryjne)
• gruźlica nerek
• polekowe - przewlekła nefrotoksyczność (NSAID, lit,
cyklosporyna)
• toksyczne - metale ciężkie (ołów, kadm)
• choroby metaboliczne (np. dna moczanowa, hiperkalcemia,
hipokalemia, szczawianica pierwotna, cystynoza)
• choroby immunologiczne (zespół Sjogrena, przewlekłe
odrzucanie)
• choroby hematologiczne (szpiczak, choroba łańcuchów lekkich,
niedokrwistość sierpowatokrwinkowa)
Cewkowo -śródmiąższowe choroby nerek - podział
Wtórne CŚZN - uszkodzenie cewek i śródmiąższu w przebiegu
innej choroby
nerek
• wtórne do schorzeń kłębuszków (KZN0
• wtórne do chorób naczyń
• wtórne do zaburzeń budowy nerek (tobielowatość, nefropatia
zaporowa, nefropatia refluksowa)
Cewkowo -śródmiąższowe choroby nerek - objawy
Ze względu na wzajemne zależności pomiędzy
czynnością naczyń,
kłębuszków i tkanki śrómiąższowej obrazy kliniczne
chorób
dotyczących wymienionych trzech „przedziałów” mogą
na siebie
„zachodzić,” zwłaszcza w zaawansowanych stadiach
schorzeń.
Istnieją jednak pewne objawy, które są częstsze i
bardziej
charakterystyczne dla zapalenia cewkowo -
śródmiąższowego
Cewkowo -śródmiąższowe choroby nerek - objawy
kliniczne wspólne dla wszystkich jednostek
chorobowych
• „jałowa leukocyturia”,wałeczki leukocytarne, wałeczki z
komórek nabłonka cewek - w osadzie moczu
• upośledzenie zakwaszania moczu - kwasice cewkowe -
proksymalna, lub dystalna
• upośledzenie zagęszczania moczu (izostenuria)
• upośledzenie resorbcji zwrotnej elektrolitów i innych substancji:
– salt/potassium loosing nephropathy (zespół utraty soli)
– hipokalemia, hiponatremia, hipokalcemia, hipomagnezemia (w
surowicy)
– glukozuria, aminoacyduria, urykozuria, fosfaturia itp..
• białkomocz cewkowy
• enzymuria
• czasami krwinkomocz
• w chorobach przewlekłych - wczesna niedokrwistość -
nieadekwatna do stopnia niewydolności nerek
Białkomocz cewkowy - charakterystyka
• niewielka utrata dobowa białka (<2,5 g/24h), nie przekracza
ilości białka filtrowanego przez nieuszkodzone kłębuszki
• dominują białka niskocząsteczkowe:
– β
2
-mikroglobulina
– L
1
-mikroglobulina
– RBP (retinol binding proteine)
– łańcuchy lekkie gamma globulin
Enzymuria
Wydalanie z moczem enzymów:
• APA - aminopeptydaza alaninowa
• GGTP
• β - glukuronidaza
• β - NAG
• ligandyna
Objawy uszkodzenia cewek bliższych
• Upośledzona resorbcja (wzmożone wydalanie z moczem):
– fosforanów
– glukozy
– aminokwasów
– kwasu moczowego
„Zespół Fanconiego”
– wodorowęglanów - kwasica cewkowa proksymalna (typ 2)
CECHA - upośledzona resorbcja zwrotna (utrata z moczem)
wodorowęglanów HCO3
Towarzyszy hipokalemia i hiperchloremia
Najczęstsze przyczyny uszkodzenia cewek bliższych: metale
ciężkie, szpiczak,
cystynoza
Objawy uszkodzenia cewek dalszych
• Upośledzenie zagęszczania moczu- niska osmolarność moczu
• Spadek resorbcji zwrotnej sodu (salt loosing nephropathy)
• Upośledzenie wydalania jonu H
+
- „niemożność zakwaszenia
moczu” nawet pomimo istniejącej kwasicy ogólnoustrojowej
(kwasica dystalna)
Kwasica cewkowa dystalna (typ 1)
• Upośledzone wydalanie jonu H
+
do moczu = „niemożność jego
zakwaszenia”
• pH moczu > 5,5 (pomimo obciążenia chlorkiem amonu)
• nadmierne wydalanie K
+
do moczu (zamiast H
+
) - efekt -
hipokalemia
• NIE towarzyszy zespół Fanconiego
• towarzyszy HIPERKALCJURIA - efekt - wapnica,
nefrokalcynoza
• spadek wydalania cytrynianów z moczem
Przyczyny hiperkalcemii: retencja H
+
- aktywacja „bufora
kostnego” -
demineralizacja kości - hiperkalcemia/hiperkalcjuria
Leczenie objawowe: NaHCO
3
, cytryniany (roztwór Shohla)
Rozpoznanie cewkowo - śródmiąższowego
zapalenia nerek należy brać pod uwagę zawsze
w przypadku:
• niewydolności nerek o niejasnej etiologii
• w przypadku stwierdzenia jakichkolwiek
objawów tubulopatii
Omówienie wybranych jednostek klinicznych
• Ostre polekowe CŚZN
• Ostre infekcyjne CŚZN
• Przewlekłe CŚZN:
– nefropatia analgetyczna
– przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek
– nefropatia „ziół chińskich”
Ostre polekowe cewkowo - śródmiąższowe zapalenie
nerek
Cechy:
• może je wywołać każdy lek
• najczęściej:
– antybiotyki, zwłaszcza ß - laktamowe
– NSAID
– duretyki
– cyklosporyna A
– leki przeciwwirusowe
Mechanizm - immunologiczny: reakcja nadwrażliwości, lek jako hapten
• powstawanie przeciwciał przeciwko błonom podstawnym cewek
• krążące kompleksy immunologiczne
• tworzenie kompleksów „in situ”
Uwaga: ostre CŚZN może wystąpić w różnym przedziale czasowym od
rozpoczęcia
stosowania leku - dni - miesiące
Ostre polekowe cewkowo - śródmiąższowe zapalenie
nerek
Cechy zapalenia wywołanego reakcją nadwrażliwości:
• występuje u niewielkiej liczby chorych
(predyspozycja genetyczna, zmienny osobniczo
metabolizm leku)
• wystąpienie objawów nie zależy od dawki leku
• mogą towarzyszyć objawy reakcji alergicznej
• objawy nawracają u tego samego chorego po
ponownej ekspozycji na lek
Ostre polekowe cewkowo - śródmiąższowe zapalenie
nerek
Objawy kliniczne:
• brak jest objawów swoistych - dominują różnego stopnia objawy
uszkodzenia cewek (vide poprzednie slajdy)
(wyjątek - NSAID - mogą dać objawy zespołu nerczycowego z
masywnym
białkomoczem)
• objawy sugerujące ostre polekowe CŚZN („alergiczne”):
– gorączka
– wysypki skórne
– bóle stawowe
– eozynofilia+eozynofiluria+ wzrost st. IgE w surowicy
• bóle w ok. lędźwiowej
• różnego stopnia niewydolność nerek - od niewielkiego wzrostu st.
kreatyniny i mocznika w surowicy po anurię i pełnoobjawową ONN
Biopsja nerki: zawsze w przypadku szybko postępującej niewydolności
Ostre polekowe cewkowo - śródmiąższowe zapalenie
nerek
Leczenie:
(zawsze dokładny wywiad odnośnie zażywanych leków)
• steroidy (encorton 1mg/kg m.c. 2 tyg, nawet do 6
mies.)
• w ciężkich postaciach - „pulsy” solumedrolu 1 g/dz
przez 3-5 dni, potem kontynuacja encorton j.w.
• postępowanie objawowe: bilans płynów, diuretyki
• okresowo dilizoterapia
• w przypadkach przebiegających z obecnością p. ciał
ANCA
(np. po indometacynie) do rozważenia leczenie
plazmaferezą
Ostre infekcyjne cewkowo - śródmiąższowe zapalenie
nerek
Cechy:
• najczęściej jest wtórne do uogólnionego zakażenia drogą
krwiopochodną (posocznicy)
• rzadko wstępująca droga zakażenia
• u dorosłych - zwykle u osób z upośledzoną odpornością
Objawy (wśród objawów posocznicy):
• cechy uszkodzenia cewek
• obecność bakterii w badaniu ogólnym moczu + dodatnie
posiewy z moczu i krwi
• ból w okolicy lędźwiowej
• różnego stopnia niewydolność nerek
Leczenie: identyfikacja patogenu + celowana antybiotykoterapia,
postępowanie
objawowe
Przewlekłe cewkowo - śródmiąższowe zapalenie nerek
Cechy:
• często podstępny, wieloletni skąpo- lub bezobjawowy
przebieg, prowadzący do schyłkowej niewydolności
nerek
• obecne wyłącznie laboratoryjne objawy uszkodzenia
cewek, wykrywane przypadkowo, w zaawansowanych
postaciach biochemiczne cechy niewydolności nerek
• wcześnie pojawiająca się niedokrwistość,
niewspółmierna do stopnia niewydolności nerek
Nefropatia analgetyczna
Cechy:
• jej wystąpienie zależy od czasu stosowania i dawki NSAID
• wywołuje ją każdy NSAID w tym (wycofane już) koksyby, oraz
paracetamol
• występuje 5 x częściej u kobiet
• typowa dla pacjentów z RZS
Mechanizm uszkodzenia nerek:
• bezpośrednie uszkodzenie cewek
• hamowanie syntezy prostanoidów
• obniżenie przepływu rdzeniowego
• nasilanie produkcji wolnych rodników i uposledzenie mech.
antyoksydacyjnych
• mechanizmy immunologiczne
Nefropatia analgetyczna
Objawy kliniczne charakterystyczne dla tej postaci PCŚZN:
• retencja wody i Na - obrzęki, nadciśnienie
• hiponatremia (z rozcieńczenia) i hiperkaliemia
• oporność na diuretyki
• może towarzyszyć niedokrwistość hemolityczna
• martwica brodawek nerkowych
Cechy:
• wzrost ryzyka cięższego i bardziej gwałtownego przebiegu
innych chorób nerek
• wcześniejsze wystąpienie schyłkowej niewydolności
• zwiększone ryzyko rozwoju raka dróg moczowych
Nefropatia analgetyczna
Rozpoznanie:
• wywiad w kierunku narażenia
• czynniki ryzyka (klasycznie: kobieta z RZS)
• USG, RTG, KT - pozaciągane/zbliznowaciałe nerki, kalcyfikacja
brodawek nerkowych
Leczenie:
• odstawienie NSAID
• bilans płynów
• leczenie nefroprotekcyjne - hamowanie progresji niew. Nerek
Uwaga: u niektórych osób (predysponowanych genetycznie
NSAID mogą wywołać
ostrą przednerkową niewydolność nerek (skurcz naczyń, spadek
przepływu)
Przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek
Cechy:
• stanowi skutek nawracających infekcji
• zakażenie inicjuje przewlekły immunologiczny
samopodtrzymujący się proces zapalny, który toczy się dalej,
niezależnie od wyleczenia zakażenia, prowadząc do
postępującego włóknienia i „marskości” nerki
• dodatkowe czynniki ryzyka (działające niezależnie od samej
infekcji) to odpływy wsteczne i zastój moczu
Objawy:
• brak, lub wyłącznie w różnym stopniu wyrażone cechy
laboratoryjne uszkodzenia kanalików nerkowych
• stopniowe narastanie cech PNN
Leczenie:
• brak przyczynowego
• leczenie nefroprotekcyjne spowalniające progresję PNN
Nefropatia „ziół chińskich”
Przyczyna: kuracja odchudzająca - zioła zawierające kwas
arystocholowy -
naturalny alkaloid o działaniu nefrotoksycznym.
Cechy:
• szybki postęp niewydolności nerek
• białkomocz cewkowy
• glikozuria
• zwykle brak zmian w osadzie moczu
• małe bliznowate nerki w badaniu usg
• wzrost ryzyka rozwoju raka dróg moczowych
Leczenie:
• odstawienie w.w.
• glikokortykosteroidy
Inne jednostki chorobowe z grupy cewkowo -
śródmiąższowych zapaleń nerek
• zatrucie ołowiem lub kadmem
• nefropatia hiperkalcemiczna
• nerka dnawa
• nefropatia hipokaliemiczna (przewlekły niedobór potasu -
zwyrodnienie wodniczkowe nabłonka cewek bliższych)
• nefropatia popromienna
• przewlekłe odrzucanie nerki przeszczepionej
• sarkoidoza
• nefropatia bałkańska
Poza tematem!!!!!!!!
Zespół „błękitnego palca” - nefropatia
cholesterolowa
Patomechanizm:
• mikrozatory cholesterolowe u chorych po badaniach naczyniowych,
interwencjach kardiologicznych (PTCA), rzadziej po leczeniu
trombolitycznym
• NIE SĄ TO ZMIANY NIEDOKRWIENNE: „igły cholesterolowe” +odczyn
zapalny na nie (nacieki)
Objawy:
• zasinienie i martwica palców np. kończyn dolnych - zmiany w
mikrokrążeniu
• livedo reticularis - wrażliwe na dotyk, ostro odgraniczone, purpurowo
błękitne zmiany skórne
• ew. owrzodzenia skóry przy zachowanym tętnie
• objawy zależne od zajęcia różnych narządów (np. przew. pok., mięśnie)
• ze strony nerek: ONN, lub powoli postępująca niew. Nerek
Laboratoryjnie: eozynofilia, eozynofiluria, wzrost CRP, OB, spadek
dopełniacza
Leczenie: glikokortykosteroidy (brak udokumentowanej skuteczności)
Zapobieganie: statyny, fibraty przed planowym zabiegiem