Urazy klatki piersiowej

-25%   wszystkich   zgonów   urazowych   jest
spowodowana   bezpośrednio   lub  pośrednio
urazem   klatki   piersiowej

- w  grupie  chorych  z  obrażeniami   klatki
piersiowej  około
40% ma towarzyszące obrażenia  układu  kostno –
stawowego,  37%  obrażenia  CUN,  około  9%
obrażenia  narządów  miąż-
szowych

- tzw.  pourazowe  zgony   wczesne  ( 30  minut
do  3 godzin )  bardzo   często   są   następstwem
tamponady   serca,   odmy  prężnej,  ostrej
niedrożności  górnych  dróg  oddechowych

Enderson B.L.
„Missed injuries: trauma
surgeons nemesis”

(Surg.Clin.North Am. 1991, 71 )

W badaniach pośmiertnych ofiar MOC
ponad

1/3 przeoczonych obrażeń dotyczyła
urazów

klatki piersiowej

Klasyfikacja urazów klatki

piersiowej

• Obrażenia przenikające i nieprzenikające

• Klasyfikacja wg Naclerio uwzględniająca

trzy aspekty: fizjologiczny, etiologiczny,

anatomiczny

Struktury ważne dla życia

Naczynia
• tt. i żż. podobojczykowe
• tt. i żż. szyjne
• tt. i żż. kręgowe
Nerwy
• splot ramienny
• nn. błędne
• nn. krtaniowe wsteczne
• nn. przeponowe
Tchawica
Przełyk
Przewód piersiowy

12 typów obrażeń (the deadly

dozen)

Obrażenia bezpośrednio zagrażające

życiu

- niedrożność dróg oddechowych

- prężna odma opłucnowa

- tamponada serca

- duża otwarta odma opłucnowa

- wiotka klatka piersiowa

- masywne krwawienie do jamy opłucnej

Obrażenia potencjalnie śmiertelne

- stłuczenie płuca

- stłuczenie serca

- uszkodzenie aorty

- rozerwanie przepony

- rozerwanie tchawicy/oskrzela

- urazy przełyku

„ The Box ”

Jest   to   pole   ograniczone
bocznie   sutkami, u   góry
wcięciem  mostka,  na  dole
okolicą    pod   wyrostkiem
mieczykowatym.

Uraz w tym obszarze wymaga wykonania

„ pericardial

window ” lub echokardiografii jeśli nie ma

objawów

krwiaka wewnątrz lewej jamy opłucnej

( wykluczenie

obrażeń serca i dużych naczyń ).

Niedrożność dróg

oddechowych

Najczęstszą przyczyną zgonów do uniknięcia

jest niedrożność górnych dróg

oddechowych.

U chorych nieprzytomnych najczęstszą

przyczyną jest

zapadnięcie się języka !

Wśród innych przyczyn są:

wyłamane zęby

wymioty

krew

obustronne złamanie żuchwy

duży krwiak szyi

Prężna odma opłucnowa

Rozpoznanie odmy z nadciśnieniem opiera się

na podstawie

obrazu klinicznego chorego ( asfiksja,

tachykardia, spadek

ciśnienia tętniczego, poszerzenie żył

szyjnych, sinica ).

Nie na podstawie badania radiologicznego !

W obrażeniach klatki piersiowej

połączenie

dwu objawów, tj. spadku ciśnienia

tętniczego

krwi i wzrostu ośrodkowego ciśnienia żylnego
występuje jedynie w wypadku odmy z nad-
ciśnieniem lub tamponady serca !

W przypadku współistniejącej hypowolemii
objaw ten może nie występować !

Odma otwarta

Nasilenie objawów jest wprost

proporcjonalne do

wielkości ubytku w ścianie klatki piersiowej.

Uwaga: ocena rozległości odmy oparta na

analizie

radiogramu a/p jest złudna.

Zapadnięcie płuca

określane na 20%

(np. z 20 cm do 16

cm ) oznacza w

rzeczywistości og-

raniczenie pojem-

ności tego płuca

o około 50 %.

(Objętość cylindra - Л r

)

Urazowa tamponada serca

Klasyczna triada objawów (Beck’a) występuje tylko u 33%

poszkodowanych.

• spadek ciśnienia tętniczego ( słabo wyczuwalne tętno )

• wzrost ciśnienia żylnego ( wypełnione żż. szyjne )

• brak lub osłabienie tonów serca ( „ małe, ciche serce ” )

Pericardiocenteza nie jest zabiegiem diagnostycznym

u stabilnego chorego !

We wszystkich rodzajach tamponady wskazane jest

postępowanie operacyjne

„ Pericardial window ” - popularna procedura operacyjna

szczególnie w USA

Larrey - 1849 - drenaż krwiaka osierdzia

Rehn - 1896 – zeszycie rany kłutej prawej komory

Przednia centralna część przepony  stanowi
dolną ścianę worka osierdziowego,  przepona
pozostaje więc w bez-
pośredniej styczności z  sercem. W czasie
głębokiego wdechu przepona może
znajdować się w   poziomie

XII

żebra, przy głębokim wydechu na

poziomie

VII

W przypadku przenikającego obrażenia
klatki piersiowej poniżej V międzyżebrza
obowiązkowym  badaniem jest diagnostyczne
płukanie  jamy otrzewnowej.
(

DPL – diagnostic peritoneal lavage

)

Wstrząśnienie klatki

piersiowej

Jest to odruchowy i wywołany bólem bezdech
spowodowany mocnym uderzeniem w klatkę
piersiową ( bez obrażeń narządów wewnętrznych )

Oddech wraca zwykle samoistnie po kilku sekun-
dach, a przytomność nie jest zaburzona.

Przykładem wstrząśnienia klatki piersiowej jest
knockout bokserski.

Ściśnięcie klatki piersiowej

Jest   to   zespół   objawów  charakteryzujący  się  licznymi
wybroczynami   na  twarzy   i   szyi   oraz  obrzękiem  tych
okolic.  Wybroczyny  powstają  w  miejscach  gdzie  odzież
nie przylega do skóry. Miejsca przylegania np. kołnierzyka
pozostają blade.

Zgniecenie klatki piersiowej dużą siłą ( przejechanie przez
pojazd, przysypanie ziemią )

ucisk i zamknięcie żyły

głównej górnej

gwałtowny wzrost ciśnienia w obszarze

tej żyły ( głównie w okolicy twarzy i szyi )

wybroczyny.

Wiotka klatka piersiowa

Jest następstwem około 10% masywnych
obrażeń klatki piersiowej.

Leczenie:



stabilizacja wewnętrzna - respirator



stabilizacja operacyjna żeber i mostka –

płytki, ramki
( Fibaka - Drewsa, Czyżewskiego )

Przy  wielokrotnych  złamaniach   żeber,  ze
znacznym
przemieszczeniem  odłamów, nawet  jeśli
nie stwierdza
się  odmy  opłucnowej  ani   krwiaka,  a
chory  wymaga
respiracji mechanicznej (niedomoga
oddechowa, zabieg
operacyjny)

celowym jest założenie

drenażu ssącego jamy opłucnowej

Stłuczenie płuc

Stanowi najczęstsze powikłanie obrażeń

klatki
piersiowej (30-75%).

Naturalnym przebiegiem ciężkiego

stłuczenia
płuc jest narastająca niedomoga

oddechowa w
ciągu pierwszych 24 - 48 godzin od

urazu.

Pierwsze objawy w badaniu rtg. W

około 30 -
- 40% pojawiają się po 4 - 6 godz.

Stwierdzenie w badaniu rtg objawów

stłuczenia
płuc w chwili przyjęcia chorego

świadczy o ciężkości obrażenia!

Stłuczenie serca

- najczęściej  dotyczy  przedniej
powierzchni
   prawej komory
- podstawowym   objawem   są
zaburzenia   rytmu
   ( najczęściej  zatokowa  tachykardia )
- najbardziej   czułym   badaniem
diagnostycznym
   jest  echokardiografia

Uwaga:
Rozpoznanie  stłuczenia  mięśnia
sercowego nie jest  przeciwwskazaniem
do  leczenia operacyjnego!

Uszkodzenie przepony

Lokalizacja:

65 - 80% jest umiejscowionych po stronie

lewej na powierzchni tylno - bocznej

Uwaga:

Uszkodzenia przepony po stronie prawej

są znacznie
rzadsze, zawsze towarzyszą im jednak ciężkie

obrażenia wewnątrzbrzuszne !
W uszkodzeniach lewostronnych w około

25% nie
stwierdza się obrażeń poniżej przepony !

Diagnostyka uszkodzeń

przepony

- Rtg ( trafność w 25 - 50% )
- KT
- DPL
- Laparoskopia
- Torakoskopia

Rozerwania przepony nie goją się
samoistnie!

Urazowe uszkodzenia aorty

W 70% przypadków uszkodzenia aorty
piersiowej
to zgon na miejscu wypadku !

W 90% uszkodzenia dotyczą okolicy
cieśni, tuż za
odejściem lewej tętnicy podobojczykowej.

Uraz  jest następstwem deceleracji lub
działania sił
zgniatających ( zakleszczanie  aorty przez
struktury
kostne - trzony kręgowe  od tylu i rękojeść
mostka, obojczyk oraz I żebro od
przodu ).

Diagnostyka uszkodzeń

aorty

- Rtg klatki piersiowej
- KT
- Aortografia
Objaw obecny najczęściej - tj. poszerzenie

śródpiersia
(> 8 cm) jest najmniej swoisty.
Podnoszona jest wartość diagnostyczna

echokardiografii przezprzełykowej ( TEE )

USG i NMR mają wartość ograniczoną.

Odpowiednie leczenie pozwala uratować

60 - 70% chorych przyjętych do szpitala

Uszkodzenie drzewa

tchawiczo - oskrzelowego

Odcinek szyjny:

najczęstsze objawy to ból, kaszel,

zaburzenia połykania, krwioplucie,

rozedma podskórna

Odcinek piersiowy:

duszność, nieskuteczny drenaż jamy

opłucnej

Około 80% uszkodzeń oskrzeli głównych

stwierdza
się w obszarze około 2 cm od

rozdwojenia.
W około 90% przypadków obraz

radiologiczny
ułatwia rozpoznanie.

Urazy przełyku

Najczęstszą przyczyną są  obrażenia
przenikające.
Ezofagoskopia pozwala  postawić
rozpoznanie  w  60%,
a łącznie  z ezofagografią, w 90%.

Objawy:

rozedma podskórna, lub śródpiersiowa, wysięk
opłucnowy,
wysoka temperatura bez innej uchwytnej
przyczyny.

Triada Maklera:

- gorączka
- ból
- tachykardia

Drenaż jamy opłucnowej jest podstawowym
zabiegiem leczniczym w urazach klatki
piersiowej, skutecznym
w około 90 - 95% przypadków.

Konieczność wykonania doraźnej torakotomii
ocenia
się na 5 - 10% !

Ocena chorego

1. Wykonaj rtg klatki piersiowej w jak najwcześniejszej

fazie oceny chorego ( otwory wejściowe ran

penetrujących powinny być zaznaczone markerami

nieprzepuszczalnymi dla promieni )

2. Jeśli stan chorego nie stabilizuje się pomimo

masywnej resuscytacji płynowej ( uporczywa

hypotensja, kwasica, niedobór zasad ) można brać

pod uwagę:

  - utrzymujące się krwawienie wewnętrzne
  - tamponadę serca
  - odmę prężną
  - wstrząs neurogenny
     - wstrząs kardiogenny ( występuje rzadko – od urazu

tępego )

Document Outline