Urazy klatki piersiowej

W. Zieliński

-25% wszystkich zgonów urazowych jest
spowodowana bezpośrednio lub pośrednio
urazem klatki piersiowej

- w grupie chorych z obrażeniami klatki
piersiowej około
40% ma towarzyszące obrażenia układu kostno –
stawowego, 37% obrażenia CUN, około 9%
obrażenia narządów miąż-
szowych

- tzw. pourazowe zgony wczesne ( 30 minut
do 3 godzin ) bardzo często są następstwem
tamponady serca, odmy prężnej, ostrej
niedrożności górnych dróg oddechowych

Enderson B.L.
„Missed injuries: trauma
surgeons nemesis”

(Surg.Clin.North Am. 1991, 71 )

W badaniach pośmiertnych ofiar MOC
ponad

1/3 przeoczonych obrażeń dotyczyła
urazów

klatki piersiowej

Klasyfikacja urazów klatki

piersiowej

• Obrażenia przenikające i nieprzenikające

• Klasyfikacja wg Naclerio uwzględniająca

trzy aspekty: fizjologiczny, etiologiczny,

anatomiczny

Struktury ważne dla życia

Naczynia
• tt. i żż. podobojczykowe
• tt. i żż. szyjne
• tt. i żż. kręgowe
Nerwy
• splot ramienny
• nn. błędne
• nn. krtaniowe wsteczne
• nn. przeponowe
Tchawica
Przełyk
Przewód piersiowy

12 typów obrażeń (the deadly

dozen)

Obrażenia bezpośrednio zagrażające

życiu

- niedrożność dróg oddechowych

- prężna odma opłucnowa

- tamponada serca

- duża otwarta odma opłucnowa

- wiotka klatka piersiowa

- masywne krwawienie do jamy opłucnej

Obrażenia potencjalnie śmiertelne

- stłuczenie płuca

- stłuczenie serca

- uszkodzenie aorty

- rozerwanie przepony

- rozerwanie tchawicy/oskrzela

- urazy przełyku

„ The Box ”

Jest to pole ograniczone
bocznie sutkami, u góry
wcięciem mostka, na dole
okolicą pod wyrostkiem
mieczykowatym.

Uraz w tym obszarze wymaga wykonania

„ pericardial

window ” lub echokardiografii jeśli nie ma

objawów

krwiaka wewnątrz lewej jamy opłucnej

( wykluczenie

obrażeń serca i dużych naczyń ).

Niedrożność dróg

oddechowych

Najczęstszą przyczyną zgonów do uniknięcia

jest niedrożność górnych dróg

oddechowych.

U chorych nieprzytomnych najczęstszą

przyczyną jest

zapadnięcie się języka !

Wśród innych przyczyn są:

wyłamane zęby

wymioty

krew

obustronne złamanie żuchwy

duży krwiak szyi

Prężna odma opłucnowa

Rozpoznanie odmy z nadciśnieniem opiera się

na podstawie

obrazu klinicznego chorego ( asfiksja,

tachykardia, spadek

ciśnienia tętniczego, poszerzenie żył

szyjnych, sinica ).

Nie na podstawie badania radiologicznego !

Prężna odma opłucnowa

W obrażeniach klatki piersiowej

połączenie

dwu objawów, tj. spadku ciśnienia

tętniczego

krwi i wzrostu ośrodkowego ciśnienia żylnego
występuje jedynie w wypadku odmy z nad-
ciśnieniem lub tamponady serca !

W przypadku współistniejącej hypowolemii
objaw ten może nie występować !

Odma otwarta

Nasilenie objawów jest wprost

proporcjonalne do

wielkości ubytku w ścianie klatki piersiowej.

Uwaga: ocena rozległości odmy oparta na

analizie

radiogramu a/p jest złudna.

Zapadnięcie płuca

określane na 20%

(np. z 20 cm do 16

cm ) oznacza w

rzeczywistości og-

raniczenie pojem-

ności tego płuca

o około 50 %.

(Objętość cylindra - Л r

)

Odma otwarta

Pierwsza pomoc w odmie

otwartej

Drenaż jamy opłucnej

metoda klasyczna

Drenaż jamy opłucnej

metoda aktywna

Hemopneumothorax

Krwiak jamy opłucnowej

bezpośrednio po urazie

Krwiak jamy opłucnowej

3 doba po urazie

Krwiak jamy opłucnowej

6 doba po urazie

Krwiak jamy opłucnej po

złamaniu wielu żeber

Krwiak jamy opłucnej po

złamaniu wielu żeber

Urazowa tamponada serca

Klasyczna triada objawów (Beck’a) występuje tylko u 33%

poszkodowanych.

• spadek ciśnienia tętniczego ( słabo wyczuwalne tętno )

• wzrost ciśnienia żylnego ( wypełnione żż. szyjne )

• brak lub osłabienie tonów serca ( „ małe, ciche serce ” )

Pericardiocenteza nie jest zabiegiem diagnostycznym

u stabilnego chorego !

We wszystkich rodzajach tamponady wskazane jest

postępowanie operacyjne

„ Pericardial window ” - popularna procedura operacyjna

szczególnie w USA

Larrey - 1849 - drenaż krwiaka osierdzia

Rehn - 1896 – zeszycie rany kłutej prawej komory

„ Pericardial window ”

Tamponada serca w

echokardiogramie

Przednia centralna część przepony stanowi
dolną ścianę worka osierdziowego, przepona
pozostaje więc w bez-
pośredniej styczności z sercem. W czasie
głębokiego wdechu przepona może
znajdować się w poziomie

XII

żebra, przy głębokim wydechu na

poziomie

VII

W przypadku przenikającego obrażenia
klatki piersiowej poniżej V międzyżebrza
obowiązkowym badaniem jest diagnostyczne
płukanie jamy otrzewnowej.
(

DPL – diagnostic peritoneal lavage

)

Wstrząśnienie klatki

piersiowej

Jest to odruchowy i wywołany bólem bezdech
spowodowany mocnym uderzeniem w klatkę
piersiową ( bez obrażeń narządów wewnętrznych )

Oddech wraca zwykle samoistnie po kilku sekun-
dach, a przytomność nie jest zaburzona.

Przykładem wstrząśnienia klatki piersiowej jest
knockout bokserski.

Ściśnięcie klatki piersiowej

Jest to zespół objawów charakteryzujący się licznymi
wybroczynami na twarzy i szyi oraz obrzękiem tych
okolic. Wybroczyny powstają w miejscach gdzie odzież
nie przylega do skóry. Miejsca przylegania np. kołnierzyka
pozostają blade.

Zgniecenie klatki piersiowej dużą siłą ( przejechanie przez
pojazd, przysypanie ziemią )

ucisk i zamknięcie żyły

głównej górnej

gwałtowny wzrost ciśnienia w obszarze

tej żyły ( głównie w okolicy twarzy i szyi )

wybroczyny.

Wiotka klatka piersiowa

Jest następstwem około 10% masywnych
obrażeń klatki piersiowej.

Leczenie:



stabilizacja wewnętrzna - respirator



stabilizacja operacyjna żeber i mostka –

płytki, ramki
( Fibaka - Drewsa, Czyżewskiego )

Przy wielokrotnych złamaniach żeber, ze
znacznym
przemieszczeniem odłamów, nawet jeśli
nie stwierdza
się odmy opłucnowej ani krwiaka, a
chory wymaga
respiracji mechanicznej (niedomoga
oddechowa, zabieg
operacyjny)

celowym jest założenie

drenażu ssącego jamy opłucnowej

Wiotka klatka piersiowa

Stłuczenie płuc

Stanowi najczęstsze powikłanie obrażeń

klatki
piersiowej (30-75%).

Naturalnym przebiegiem ciężkiego

stłuczenia
płuc jest narastająca niedomoga

oddechowa w
ciągu pierwszych 24 - 48 godzin od

urazu.

Pierwsze objawy w badaniu rtg. W

około 30 -
- 40% pojawiają się po 4 - 6 godz.

Stwierdzenie w badaniu rtg objawów

stłuczenia
płuc w chwili przyjęcia chorego

świadczy o ciężkości obrażenia!

Stłuczenie płuc

Stłuczenie serca

- najczęściej dotyczy przedniej
powierzchni
prawej komory
- podstawowym objawem są
zaburzenia rytmu
( najczęściej zatokowa tachykardia )
- najbardziej czułym badaniem
diagnostycznym
jest echokardiografia

Uwaga:
Rozpoznanie stłuczenia mięśnia
sercowego nie jest przeciwwskazaniem
do leczenia operacyjnego!

Uszkodzenie przepony

Lokalizacja:

65 - 80% jest umiejscowionych po stronie

lewej na powierzchni tylno - bocznej

Uwaga:

Uszkodzenia przepony po stronie prawej

są znacznie
rzadsze, zawsze towarzyszą im jednak ciężkie

obrażenia wewnątrzbrzuszne !
W uszkodzeniach lewostronnych w około

25% nie
stwierdza się obrażeń poniżej przepony !

Uszkodzenie przepony

Diagnostyka uszkodzeń

przepony

- Rtg ( trafność w 25 - 50% )
- KT
- DPL
- Laparoskopia
- Torakoskopia

Rozerwania przepony nie goją się
samoistnie!

Urazowe uszkodzenia aorty

W 70% przypadków uszkodzenia aorty
piersiowej
to zgon na miejscu wypadku !

W 90% uszkodzenia dotyczą okolicy
cieśni, tuż za
odejściem lewej tętnicy podobojczykowej.

Uraz jest następstwem deceleracji lub
działania sił
zgniatających ( zakleszczanie aorty przez
struktury
kostne - trzony kręgowe od tylu i rękojeść
mostka, obojczyk oraz I żebro od
przodu ).