V

ulvar

I

ntraepithelial

N

eoplasia

…rzadka, przewlekła choroba skóry,

charakteryzująca się zmianami

histologicznymi ograniczonymi do nabłonka

sromu,

których podłożem są zaburzenia

dojrzewania komórkowego i

nieprawidłowości

w obrębie jądra komórkowego

MACIEJ W. SOCHA

znaczenie
VIN

związek z płaskonabłonkowym rakiem

sromu

upośledzenie Quality of Life

-

uciążliwe objawy

lub

-

okaleczające leczenie

kategoria
VIN

choroba Bowena

erytroplazja Queyrata

płaskonabłonkowy rak in situ

bazaloidalna neoplazja

śródnabłonkowa

=

brodawczakowata neoplazja

śródnabłonkowa

ZMIANY

HISTOLOGICZNE

stłoczenie komórek nabłonka

akantoza

parakeratoza

hiperkeratoza

koilocytoza jako cecha zakażenia

HPV

klasyfikacja VIN

PŁASKONABŁONKOWA

ŚRÓDNABŁONKOWA NEOPLAZJA
SROMU

NIE

PŁASKONABŁONKOWA

ŚRÓDNABŁONKOWA NEOPLAZJA
SROMU

VIN I

VIN II

VIN III

(ciężka dysplazja lub rak in situ)

choroba Pageta

nieinwazyjne

nowotwory złośliwe
wywodzące się z melanocytów

International Society for the Study of Vulvovaginal Diseases

epidemiologia

VIN

i potencjał onkogenny

trudno określić, ze względu na brak

dokładnych, dobrze skonstruowanych badań

histologiczne rozpoznanie VIN małego stopnia

jest niewiarygodne i może nie mieć istotnego znaczenia!

VIN to najrzadziej spotykana nieprawidłowość,

współistniejąca z inwazyjnym rakiem

śródnabłonkowe zmiany skórne współwystępujące z

rakiem, mogą być raczej miejscowym efektem

indukowanym przez nowotwór, niż rzeczywistą, wcześniej

istniejąca chorobą (?)

HPV i

karcinogeneza

w obrębie sromu

u większości chorych z zakażeniem HPV narządów płciowych

nie występują zmiany przedmiotowe ani podmiotowe,

duża częstość występowania HPV w badanych do tej pory

populacjach oznacza, że badania epidemiologiczne są trudne do

przeprowadzenia

większość objawów molekularnych, histologicznych i klinicznych

zanika samoistnie w ciągu kilku lat od pierwotnego zakażenia

wśród kobiet, u których stwierdzono typy HPV o wysokim potencjale

onkogennym, tylko u niewielkiego odsetka dochodzi do rozwoju raka

kłykciny kończyste świadczą najczęściej o obecności

typów HPV o niskim potencjale onkogennym

HPV i

karcinogeneza

w obrębie sromu

dowody pośrednie: DNA HPV i inwazyjny rak

sromu współistnieją w 70% przypadków

najczęstszy typ HPV 16

- znamiennie większe ryzyko raka sromu RR: 5.0; 95% CI: 1.1- 22.0
- silniejszy związek między obecnością przeciwciał przeciwko HPV 16
i VIN III niż inwazyjnym rakiem sromu

rzadsze typy HPV 18, 31, 33, 35, 51

p53 i neoplazja

w obrębie sromu

rak płaskonabłonkowy kolczystokomórkowy >>

rak płaskonabłonkowy podstawnokomórkowy

mutacja p53 obecna w ponad 50% przypadków

raka sromu

mutację p53 częściej stwierdza się w

nieinwazyjnych chorobach sromu

mutacje p53 to wczesny etap rozwoju raka sromu

(?)

nadekspresja w obrębie p53 w przedinwazyjnych

zmianach skóry sromu stanowi ważny,
wczesny etap onkogenny

VIN indukowana przez HPV powstaje,

przypuszczalnie w wyniku utarty
supresorowej funkcji białka p53

mutacje genu p53 mogą odgrywać osobną rolę

w zwiększeniu ryzyka nieprawidłowej aktywności
komórek nabłonkowych

w hodowli ludzkich komórek immortalizowanych HPV

stwierdzono mutacje spowodowane zaburzeniem

procesu naprawczego i stabilności DNA

podtypy białka p53 mogą wykazywać różną wrażliwość

na degradację pod wpływem onkoproteiny E6 i E7 HPV

HPV a p53

więc… do karcinogenezy zależnej od HPV

konieczna jest modyfikacja genów komórkowych

OBJAWY

KLINICZNE

LOKALIZACJA NA SROMIE

-

obwodowe obszary skóry sromu

-

okolica łechtaczki

-

wargi sromowe mniejsze

-

okolica spoidła tylnego warg sromowych

OBRAZ MAKROSKOPOWY

-

rozległe, wieloogniskowe lub zlewające się obszary,
o różnej wielkości i kolorze

-

zmiana zabarwienia, zwykle w postaci leukoplakii
lub ciemnej pigmentacji; czasem tylko zaczerwienienie

-

nieregularna powierzchnia, czasami owrzodzona
lub pokryta kłykcinami

-

granice zmiany zazwyczaj wyraźne

OBJAWY

KLINICZNE c.d.

KLINIKA

-

świąd najczęściej

-

u 20% brak objawów

-

rozpoznanie najczęściej w 4. dekadzie życia

-

zaburzenia czynności seksualnych

-

zaburzenia postrzegania własnego ciała

POSTĘPOWANIE

ROZPOZNANIE

-

dokładne badanie dolnego odcinka dróg rodnych

-

wczesne kierowanie do lekarza specjalisty

-

pobrać wycinki ze wszystkich zmian skóry sromu!

-

LECZENIE

-

usunięcie zmiany z szerokim (>1cm) marginesem

zdrowej tkanki, rzadko z użyciem technik

rekonstrukcyjnych

-

duży odsetek nawrotów (u 50% po 10 latach stwierdza

się wznowę miejscową)

po leczeniu VIN częstość zaburzeń seksualnych wzrasta 3- 4 krotnie

(30% zgłasza, że nie współżyje z partnerem)

POSTĘPOWANI
E

LECZENIE INNE NIŻ OPERACYJNE

-

laser CO

2

, szczególnie przy postaci wieloogniskowej

lub zmianach zlokalizowanych okołołechtaczkowo

- miejscowe stosowanie 5- fluorouracylu

-

iniekcje do zmiany interferonu α- 2b

-

doustne podawanie retinoidów

-

miejscowe stosowanie steroidów

c.d.

LECZENIE

ZACHOWAWCZE

postępowanie wyczekujące,

ze ścisłą,
długotrwałą,
wielodyscyplinarną,
specjalistyczną obserwacją kontrolna

co 6- 12 miesięcy

NOWE

SPOSOBY LECZENIA

SZCZEPIONKI i IMMUNOTERAPIA

-

„atrakcyjne” cele stanowią białka E6 i E7 HPV,

znajdującye się w obrębie nadpodstawnej populacji komórek nabłonka

- CTL CD8

+

swoiste dla HPV oraz inne typy odpowiedzi immunologicznej

typu komórkowego, mogą wykazywać właściwości lecznicze wobec

komórek raka transformowanych przez HPV (badania na zwierzętach)

- czułość zwiększają

tetramery rozpuszczalnych fluorogenicznych kompleksów MHC- peptyd

- peptyd 11- 20 epitopu E7 HPV 16 stymulujący CTL włączono

do szczepionek peptydowych (przedmiot kilku badań klinicznych)

- IMIKWIMOD (imidazochinolon) powoduje zwiększenie miejscowej

produkcji mRNA wielu interferonów oraz zmniejszenie liczby kopii wirusa,

co wyraża się zmniejszeniem ilości DNA HPV oraz mRNA wczesnych i

późnych białek

NOWE

SPOSOBY LECZENIA

TERAPIA GENOWA

-

wprowadzenie dzikiego genu p53 powoduje
ograniczenie wzrostu guza w przypadku raka płuca

-

stosowanie miejscowe przy VIN (?) future

-

TERAPIA FOTODYNAMICZNA

-

podawanie fotouczulaczy lokalizujących guz lub ich prekursory

(najczęściej to kwas 5- aminolewulinowy)

-

aktywacja i przekształcenie ALA do protoporfiryny IX,
kumulującej się w szybko proliferujących tkankach