V
ulvar
I
ntraepithelial
N
eoplasia
…rzadka, przewlekła choroba skóry,
charakteryzująca się zmianami
histologicznymi ograniczonymi do nabłonka
sromu,
których podłożem są zaburzenia
dojrzewania komórkowego i
nieprawidłowości
w obrębie jądra komórkowego
MACIEJ W. SOCHA
znaczenie
VIN
związek z płaskonabłonkowym rakiem
sromu
upośledzenie Quality of Life
-
uciążliwe objawy
lub
-
okaleczające leczenie
kategoria
VIN
choroba Bowena
erytroplazja Queyrata
płaskonabłonkowy rak in situ
bazaloidalna neoplazja
śródnabłonkowa
=
brodawczakowata neoplazja
śródnabłonkowa
ZMIANY
HISTOLOGICZNE
stłoczenie komórek nabłonka
akantoza
parakeratoza
hiperkeratoza
koilocytoza jako cecha zakażenia
HPV
klasyfikacja VIN
PŁASKONABŁONKOWA
ŚRÓDNABŁONKOWA NEOPLAZJA
SROMU
NIE
PŁASKONABŁONKOWA
ŚRÓDNABŁONKOWA NEOPLAZJA
SROMU
VIN I
VIN II
VIN III
(ciężka dysplazja lub rak in situ)
choroba Pageta
nieinwazyjne
nowotwory złośliwe
wywodzące się z melanocytów
International Society for the Study of Vulvovaginal Diseases
epidemiologia
VIN
i potencjał onkogenny
trudno określić, ze względu na brak
dokładnych, dobrze skonstruowanych badań
histologiczne rozpoznanie VIN małego stopnia
jest niewiarygodne i może nie mieć istotnego znaczenia!
VIN to najrzadziej spotykana nieprawidłowość,
współistniejąca z inwazyjnym rakiem
śródnabłonkowe zmiany skórne współwystępujące z
rakiem, mogą być raczej miejscowym efektem
indukowanym przez nowotwór, niż rzeczywistą, wcześniej
istniejąca chorobą (?)
HPV i
karcinogeneza
w obrębie sromu
u większości chorych z zakażeniem HPV narządów płciowych
nie występują zmiany przedmiotowe ani podmiotowe,
duża częstość występowania HPV w badanych do tej pory
populacjach oznacza, że badania epidemiologiczne są trudne do
przeprowadzenia
większość objawów molekularnych, histologicznych i klinicznych
zanika samoistnie w ciągu kilku lat od pierwotnego zakażenia
wśród kobiet, u których stwierdzono typy HPV o wysokim potencjale
onkogennym, tylko u niewielkiego odsetka dochodzi do rozwoju raka
kłykciny kończyste świadczą najczęściej o obecności
typów HPV o niskim potencjale onkogennym
HPV i
karcinogeneza
w obrębie sromu
dowody pośrednie: DNA HPV i inwazyjny rak
sromu współistnieją w 70% przypadków
najczęstszy typ HPV 16
- znamiennie większe ryzyko raka sromu RR: 5.0; 95% CI: 1.1- 22.0
- silniejszy związek między obecnością przeciwciał przeciwko HPV 16
i VIN III niż inwazyjnym rakiem sromu
rzadsze typy HPV 18, 31, 33, 35, 51
p53 i neoplazja
w obrębie sromu
rak płaskonabłonkowy kolczystokomórkowy >>
rak płaskonabłonkowy podstawnokomórkowy
mutacja p53 obecna w ponad 50% przypadków
raka sromu
mutację p53 częściej stwierdza się w
nieinwazyjnych chorobach sromu
mutacje p53 to wczesny etap rozwoju raka sromu
(?)
nadekspresja w obrębie p53 w przedinwazyjnych
zmianach skóry sromu stanowi ważny,
wczesny etap onkogenny
VIN indukowana przez HPV powstaje,
przypuszczalnie w wyniku utarty
supresorowej funkcji białka p53
mutacje genu p53 mogą odgrywać osobną rolę
w zwiększeniu ryzyka nieprawidłowej aktywności
komórek nabłonkowych
w hodowli ludzkich komórek immortalizowanych HPV
stwierdzono mutacje spowodowane zaburzeniem
procesu naprawczego i stabilności DNA
podtypy białka p53 mogą wykazywać różną wrażliwość
na degradację pod wpływem onkoproteiny E6 i E7 HPV
HPV a p53
więc… do karcinogenezy zależnej od HPV
konieczna jest modyfikacja genów komórkowych
OBJAWY
KLINICZNE
LOKALIZACJA NA SROMIE
-
obwodowe obszary skóry sromu
-
okolica łechtaczki
-
wargi sromowe mniejsze
-
okolica spoidła tylnego warg sromowych
OBRAZ MAKROSKOPOWY
-
rozległe, wieloogniskowe lub zlewające się obszary,
o różnej wielkości i kolorze
-
zmiana zabarwienia, zwykle w postaci leukoplakii
lub ciemnej pigmentacji; czasem tylko zaczerwienienie
-
nieregularna powierzchnia, czasami owrzodzona
lub pokryta kłykcinami
-
granice zmiany zazwyczaj wyraźne
OBJAWY
KLINICZNE c.d.
KLINIKA
-
świąd najczęściej
-
u 20% brak objawów
-
rozpoznanie najczęściej w 4. dekadzie życia
-
zaburzenia czynności seksualnych
-
zaburzenia postrzegania własnego ciała
POSTĘPOWANIE
ROZPOZNANIE
-
dokładne badanie dolnego odcinka dróg rodnych
-
wczesne kierowanie do lekarza specjalisty
-
pobrać wycinki ze wszystkich zmian skóry sromu!
-
LECZENIE
-
usunięcie zmiany z szerokim (>1cm) marginesem
zdrowej tkanki, rzadko z użyciem technik
rekonstrukcyjnych
-
duży odsetek nawrotów (u 50% po 10 latach stwierdza
się wznowę miejscową)
po leczeniu VIN częstość zaburzeń seksualnych wzrasta 3- 4 krotnie
(30% zgłasza, że nie współżyje z partnerem)
POSTĘPOWANI
E
LECZENIE INNE NIŻ OPERACYJNE
-
laser CO
2
, szczególnie przy postaci wieloogniskowej
lub zmianach zlokalizowanych okołołechtaczkowo
- miejscowe stosowanie 5- fluorouracylu
-
iniekcje do zmiany interferonu α- 2b
-
doustne podawanie retinoidów
-
miejscowe stosowanie steroidów
c.d.
LECZENIE
ZACHOWAWCZE
postępowanie wyczekujące,
ze ścisłą,
długotrwałą,
wielodyscyplinarną,
specjalistyczną obserwacją kontrolna
co 6- 12 miesięcy
NOWE
SPOSOBY LECZENIA
SZCZEPIONKI i IMMUNOTERAPIA
-
„atrakcyjne” cele stanowią białka E6 i E7 HPV,
znajdującye się w obrębie nadpodstawnej populacji komórek nabłonka
- CTL CD8
+
swoiste dla HPV oraz inne typy odpowiedzi immunologicznej
typu komórkowego, mogą wykazywać właściwości lecznicze wobec
komórek raka transformowanych przez HPV (badania na zwierzętach)
- czułość zwiększają
tetramery rozpuszczalnych fluorogenicznych kompleksów MHC- peptyd
- peptyd 11- 20 epitopu E7 HPV 16 stymulujący CTL włączono
do szczepionek peptydowych (przedmiot kilku badań klinicznych)
- IMIKWIMOD (imidazochinolon) powoduje zwiększenie miejscowej
produkcji mRNA wielu interferonów oraz zmniejszenie liczby kopii wirusa,
co wyraża się zmniejszeniem ilości DNA HPV oraz mRNA wczesnych i
późnych białek
NOWE
SPOSOBY LECZENIA
TERAPIA GENOWA
-
wprowadzenie dzikiego genu p53 powoduje
ograniczenie wzrostu guza w przypadku raka płuca
-
stosowanie miejscowe przy VIN (?) future
-
TERAPIA FOTODYNAMICZNA
-
podawanie fotouczulaczy lokalizujących guz lub ich prekursory
(najczęściej to kwas 5- aminolewulinowy)
-
aktywacja i przekształcenie ALA do protoporfiryny IX,
kumulującej się w szybko proliferujących tkankach