PŁYNOTERAPI

PŁYNOTERAPI

A

A

Aleksandra

Aleksandra

Symonowicz

Symonowicz

Aby umiejętnie poprowadzić terapię płynami

Aby umiejętnie poprowadzić terapię płynami

należy uwzględnić następujące czynniki:

należy uwzględnić następujące czynniki:

Fizjologia płynów ustrojowych

Fizjologia płynów ustrojowych

Zmiany płynów ustrojowych wywołanych

Zmiany płynów ustrojowych wywołanych

zabiegiem operacyjnym, znieczuleniem,

zabiegiem operacyjnym, znieczuleniem,

chorobą i leczeniem poprzedzającym

chorobą i leczeniem poprzedzającym

Ocena tych zmian poprzez obserwacje

Ocena tych zmian poprzez obserwacje

kliniczne oparte na badaniach

kliniczne oparte na badaniach

laboratoryjnych.

laboratoryjnych.

Płyny ustrojowe- fizjologia

Płyny ustrojowe- fizjologia

Całkowita zawartość wody w

Całkowita zawartość wody w

organizmie:

organizmie:

Ilość wody w organizmie zależy od płci, wieku, budowy ciała.

Ilość wody w organizmie zależy od płci, wieku, budowy ciała.

U noworodków stanowi ona 70-80% masy ciala, u mężczyzn

U noworodków stanowi ona 70-80% masy ciala, u mężczyzn

55%, a u kobiet 45%.

55%, a u kobiet 45%.

TBW – total body water ( np. dla 70 kg mężczyzny -38,5l)

TBW – total body water ( np. dla 70 kg mężczyzny -38,5l)

Zakres indywidualnej zmienność w zakresie TBW jest dość

Zakres indywidualnej zmienność w zakresie TBW jest dość

szeroki.

szeroki.

Im w organizmie więcej tkanki tłuszczowej, tym

Im w organizmie więcej tkanki tłuszczowej, tym

zawartość wody jest mniejsza; im ktos starszy, tym

zawartość wody jest mniejsza; im ktos starszy, tym

bardziej „suchy”.

bardziej „suchy”.

Płyn ustrojowy dzieli się na dwa

Płyn ustrojowy dzieli się na dwa

kompartmenty:

kompartmenty:

Płyn zewnątrzkomórkowy (ECF- extracellular

Płyn zewnątrzkomórkowy (ECF- extracellular

fluid)-

fluid)-

stanowi 1/3 objętości, 20% wagi ciała

stanowi 1/3 objętości, 20% wagi ciała

Płyn wewnątrzkomórkowy (ICF- intracellular fluid)-

Płyn wewnątrzkomórkowy (ICF- intracellular fluid)-

2/3 objętości, 40% (30%) wagi

2/3 objętości, 40% (30%) wagi

Istnieje także niewielki kompartment obejmujący płyn

Istnieje także niewielki kompartment obejmujący płyn

przestrzeni

przestrzeni

transcellularnej

transcellularnej

. Składa się z wydzielin z

. Składa się z wydzielin z

przewodu pokarmowego, tchawicy, oskrzeli, układu

przewodu pokarmowego, tchawicy, oskrzeli, układu

wydzielniczego nerek, gruczołów, oraz z płynu mózgowo-

wydzielniczego nerek, gruczołów, oraz z płynu mózgowo-

rdzeniowego i cieczy wodnistej oka.

rdzeniowego i cieczy wodnistej oka.

Płyn zewnatrzkomórkowy (ECF) dzieli się na:

Płyn zewnatrzkomórkowy (ECF) dzieli się na:

Płyn śródmiąższowy

Płyn śródmiąższowy

(miedzykomórkowy)

(miedzykomórkowy)

( ISF-

( ISF-

interstitial fluid)-

interstitial fluid)-

znajduje się poza przestrzenią

znajduje się poza przestrzenią

komórkową i poza światłem naczyń krwionośnych.

komórkową i poza światłem naczyń krwionośnych.

Stanowi około 4/5 objętości płynu zewnątrzkomór-

Stanowi około 4/5 objętości płynu zewnątrzkomór-

kowego, czyli około 15 % masy ciała.

kowego, czyli około 15 % masy ciała.

Płyn śródnaczyniowy (osocze, plazma)-

Płyn śródnaczyniowy (osocze, plazma)-

jest

jest

to płyn wewnątrz naczyń krwionośnych, ale poza

to płyn wewnątrz naczyń krwionośnych, ale poza

strukturami komórkowymi krwi. Osocze stanowi

strukturami komórkowymi krwi. Osocze stanowi

ok. 5% masy ciała, a z masa komórkową –krew-

ok. 5% masy ciała, a z masa komórkową –krew-

stanowi

stanowi

7,5 %

7,5 %

masy ciała ( u dorosłych)

masy ciała ( u dorosłych)

Ilość płynu zewnątrzkomórkowego

Ilość płynu zewnątrzkomórkowego

znajdująca się w obrębie naczyń zależy

znajdująca się w obrębie naczyń zależy

przede wszystkim od ciśnienia

przede wszystkim od ciśnienia

onkotycznego białek osocza.

onkotycznego białek osocza.

Warunkiem wystarczającego powrotu

Warunkiem wystarczającego powrotu

żylnego jest równowaga między

żylnego jest równowaga między

przestrzenią wewnątrznaczyniową a

przestrzenią wewnątrznaczyniową a

objętością śródnaczyniową (osoczem).

objętością śródnaczyniową (osoczem).

Mechanizmami zachowania tej równowagi

Mechanizmami zachowania tej równowagi

jest miedzy innymi mobilizacja białek z

jest miedzy innymi mobilizacja białek z

naczyń limfatycznych oraz skurcz naczyń.

naczyń limfatycznych oraz skurcz naczyń.

Zmiany płynu zewnątrzkomórkowego

Zmiany płynu zewnątrzkomórkowego

występują łącznie ze zmianami płynu

występują łącznie ze zmianami płynu

śródmiąższowego i objętości osocza.

śródmiąższowego i objętości osocza.

Skład jonowy płynów

Skład jonowy płynów

:

:

Zestawienie stężenia jonów w kompartmentach ciała (Schmidt/Thews; Physiologie 28

Zestawienie stężenia jonów w kompartmentach ciała (Schmidt/Thews; Physiologie 28

Aufl. Springer, Berlin 2001)

Aufl. Springer, Berlin 2001)

Kationy(mmol/l)

Kationy(mmol/l)

Osocze

Osocze

ISF

ISF

ICF

ICF

Na

Na

+

+

142

142

144

144

10

10

K

K

+

+

4

4

4

4

150

150

Ca

Ca

++

++

2,5

2,5

1,25

1,25

0

0

Mg

Mg

++

++

1,5

1,5

0,75

0,75

15

15

RAZEM(mmol/l)

RAZEM(mmol/l)

150

150

150

150

180

180

Aniony (mmol/l)

Aniony (mmol/l)

Cl

Cl

-

-

103

103

114

114

2

2

HCO

HCO

3

3

-

-

27

27

30

30

10

10

SO

SO

4

4

2-

2-

0,5

0,5

0,5

0,5

10

10

HPO

HPO

4

4

2-

2-

1

1

1

1

50

50

Kw.org.

Kw.org.

5

5

5

5

Ok.0

Ok.0

Białka

Białka

16

16

1

1

63

63

RAZEM (mmol/l)

RAZEM (mmol/l)

152,5

152,5

150,5

150,5

135

135

Osmolalność(mOs

Osmolalność(mOs

mol/kg)

mol/kg)

290

290

290

290

290

290

Głównymi jonami płynu zewnątrzkomórkowego są

Głównymi jonami płynu zewnątrzkomórkowego są

sód, chlorki i wodorowęglany. Osocze i płyn

sód, chlorki i wodorowęglany. Osocze i płyn

śródmiąższowy mają bardzo podobny skład.

śródmiąższowy mają bardzo podobny skład.

Jedynie w osoczu jest więcej białek niezdolnych

Jedynie w osoczu jest więcej białek niezdolnych

do dyfuzji.

do dyfuzji.

Głównymi jonami płynu wewnątrzkomórkowego

Głównymi jonami płynu wewnątrzkomórkowego

są potas, magnez, fosforany, oraz białka.

są potas, magnez, fosforany, oraz białka.

Zachowanie stałego, charakterystycznego składu

Zachowanie stałego, charakterystycznego składu

jonowego kompartmentów uwarunkowane jest

jonowego kompartmentów uwarunkowane jest

istnieniem aktywnych mechanizmów transportu:

istnieniem aktywnych mechanizmów transportu:

Pompa sodowo-potasowa

Pompa sodowo-potasowa

Dyfuzja zgodnie z gradientem elektrochemicznym

Dyfuzja zgodnie z gradientem elektrochemicznym

Większość błon jest przepuszczalna dla wody, tak

Większość błon jest przepuszczalna dla wody, tak

więc płyn zewnątrzkomórkowy i

więc płyn zewnątrzkomórkowy i

wewnątrzkomórkowy wykazują taką sama

wewnątrzkomórkowy wykazują taką sama

osmolalność.

osmolalność.

Stężenia sodu jest główną determinantą

Stężenia sodu jest główną determinantą

osmolalności płynu zewnątrzkomórkowego(w ok..

osmolalności płynu zewnątrzkomórkowego(w ok..

90%). Znając stężenia sodu w osoczu można

90%). Znając stężenia sodu w osoczu można

obliczyć

obliczyć

osmolarność

osmolarność

surowicy (stosunek wody do

surowicy (stosunek wody do

rozpuszczonych w niej cząsteczek):

rozpuszczonych w niej cząsteczek):

Osmolarność(mOsmol/l)= (stęż. sodu w mEq/l+5)x2

Osmolarność(mOsmol/l)= (stęż. sodu w mEq/l+5)x2

Osmolarność surowicy wynosi 290-300mOsmol/l

Osmolarność surowicy wynosi 290-300mOsmol/l

Klinicznie ważne:

Klinicznie ważne:

W znacznej hiperglikemii na każde 100mg/dl glukozy należy

W znacznej hiperglikemii na każde 100mg/dl glukozy należy

doliczyć5,5mOsmol/l

doliczyć5,5mOsmol/l

W mocznicy na każde 60 mg/dl mocznika od oznaczonej osmometrycznie

W mocznicy na każde 60 mg/dl mocznika od oznaczonej osmometrycznie

liczby należy odjąć 10mOsmol/l

liczby należy odjąć 10mOsmol/l

Zapotrzebowanie na płyny:

Zapotrzebowanie na płyny:

Dzienne zapotrzebowanie na wodę u zdrowego człowieka,

Dzienne zapotrzebowanie na wodę u zdrowego człowieka,

ważącego 70 kg wynosi 2500ml.

ważącego 70 kg wynosi 2500ml.

Przyjmowanie płynów:

Przyjmowanie płynów:

Napoje

Napoje

Części składowe

Części składowe

pożywienia

pożywienia

Woda oksydacyjna

Woda oksydacyjna

pozyskana w procesach

pozyskana w procesach

przemiany materii( ok.

przemiany materii( ok.

300ml)

300ml)

Wydalanie wody

Wydalanie wody

:

:

z moczem (600-1600 ml/24h)

z moczem (600-1600 ml/24h)

przewód pokarmowy( 200-

przewód pokarmowy( 200-

300ml/24h)

300ml/24h)

Niewyczuwalna perspiracja

Niewyczuwalna perspiracja

(perpiratio insensibilis)-utrata

(perpiratio insensibilis)-utrata

wody przez skórę i

wody przez skórę i

płuca(900ml z czego 200-

płuca(900ml z czego 200-

400ml przez skórę, 400-600ml

400ml przez skórę, 400-600ml

przez płuca)

przez płuca)

Perspiracja wzrasta o

Perspiracja wzrasta o

500ml

500ml

z

z

każdym stopniem Celsjusza

każdym stopniem Celsjusza

powyżej 38 st. temp. Ciała, a

powyżej 38 st. temp. Ciała, a

także w gorącym pomieszczeniu.

także w gorącym pomieszczeniu.

Płyny stosowane w płynoterapii:

Płyny stosowane w płynoterapii:

Krystaloidy

Krystaloidy

Roztwory elektrolitowe

Roztwory elektrolitowe

Roztwory niskocząsteczkowych węglowodanów

Roztwory niskocząsteczkowych węglowodanów

Sztuczne koloidy

Sztuczne koloidy

Hydroksyetylowana skrobia(HES)

Hydroksyetylowana skrobia(HES)

Dekstran

Dekstran

Roztwory żelatyny

Roztwory żelatyny

Krew pełna i jej komponenty

Krew pełna i jej komponenty

Krew ze stabilizatorem ACD lub CPD

Krew ze stabilizatorem ACD lub CPD

KKCz

KKCz

Albuminy ludzkie

Albuminy ludzkie

Świeże osocze

Świeże osocze

Roztwory krystaloidów:

Roztwory krystaloidów:

Najważniejszymi krystaloidami w praktyce klinicznej są:

Najważniejszymi krystaloidami w praktyce klinicznej są:

Zbilansowane płyny wieloeletrolitowe

Zbilansowane płyny wieloeletrolitowe

Izotoniczny roztwór 0,9% NaCl, sól flzjologiczna

Izotoniczny roztwór 0,9% NaCl, sól flzjologiczna

Płyn Ringera

Płyn Ringera

Roztwór Ringera w 5% glukozie

Roztwór Ringera w 5% glukozie

5% glukoza

5% glukoza

Krystaloidy mogą swobodnie dyfundować przez błonę

Krystaloidy mogą swobodnie dyfundować przez błonę

naczyń włosowatych. Tylko 1/3 ich objętości pozostaje w

naczyń włosowatych. Tylko 1/3 ich objętości pozostaje w

obrębie naczyń.

obrębie naczyń.

W zależności od składu krystaloidy są izotoniczne,

W zależności od składu krystaloidy są izotoniczne,

hipotoniczne, hipertoniczne względem osocza.

hipotoniczne, hipertoniczne względem osocza.

0.9% NaCl

0.9% NaCl

Zawiera 154 mEq/l chloru ( norma w surowicy to

Zawiera 154 mEq/l chloru ( norma w surowicy to

103mEq/l) i 154 mEq/l sodu

103mEq/l) i 154 mEq/l sodu

Stosowany przede wszystkim w deficytach objętości

Stosowany przede wszystkim w deficytach objętości

płynu zewnątrzkomórkowego, występujących

płynu zewnątrzkomórkowego, występujących

łącznie z hiponatremią i zasadowicą metaboliczną.

łącznie z hiponatremią i zasadowicą metaboliczną.

Szczególnie wskazany u pacjentów ze stale

Szczególnie wskazany u pacjentów ze stale

odsysanym kwasem żołądkowym( utrata chlorków)

odsysanym kwasem żołądkowym( utrata chlorków)

oraz u dzieci z kurczem odźwiernika.

oraz u dzieci z kurczem odźwiernika.

W dużych ilościach może rozwinąć się kwasicą

W dużych ilościach może rozwinąć się kwasicą

hiperchloremiczną( ostrożność u pacjentów z

hiperchloremiczną( ostrożność u pacjentów z

ograniczona funkcja nerek i niewydolnością serca)

ograniczona funkcja nerek i niewydolnością serca)

Roztwór mleczanowy Ringera

Roztwór mleczanowy Ringera

Zawiera 130mEq/l sodu, także potas, wapń oraz

Zawiera 130mEq/l sodu, także potas, wapń oraz

108mEq/l chlorków i 28 mEq/l mleczanów( przy

108mEq/l chlorków i 28 mEq/l mleczanów( przy

sprawnie działającej wątrobie metabolizowane do

sprawnie działającej wątrobie metabolizowane do

wodorowęglanów)

wodorowęglanów)

Stosowany przy uzupełnianiu strat powstałych

Stosowany przy uzupełnianiu strat powstałych

drogą żołądkowo-jelitową oraz niewielkich

drogą żołądkowo-jelitową oraz niewielkich

deficytów objętości

deficytów objętości

Istnieją zmodyfikowane roztwory Ringera, w

Istnieją zmodyfikowane roztwory Ringera, w

których mleczany zastąpiono octanem np.

których mleczany zastąpiono octanem np.

Ionosteril, Eufusol

Ionosteril, Eufusol

Roztwór mleczanowy Ringera w 5%

Roztwór mleczanowy Ringera w 5%

glukozie

glukozie

Jest to roztwór hipertoniczny względem

Jest to roztwór hipertoniczny względem

osocza ( 545 mOsmol/l)

osocza ( 545 mOsmol/l)

Dostarcza wodę, elektrolity, kalorie. Po

Dostarcza wodę, elektrolity, kalorie. Po

zmetabolizowaniu glukozy roztwór staje się

zmetabolizowaniu glukozy roztwór staje się

prawie izotoniczny względem osocza

prawie izotoniczny względem osocza

Można stosować zamiennie zmodyfikowane

Można stosować zamiennie zmodyfikowane

roztwory np. Sterofundin G5

roztwory np. Sterofundin G5

5% roztwór glukozy

5% roztwór glukozy

Zawiera 50g glukozy w 1 l wody

Zawiera 50g glukozy w 1 l wody

Jest to roztwór hipotoniczny (253mOmol/l) względem osocza;

Jest to roztwór hipotoniczny (253mOmol/l) względem osocza;

pH=4,5

pH=4,5

Glukoza zostaje zmetabolizowana dając 200kcal; wtedy

Glukoza zostaje zmetabolizowana dając 200kcal; wtedy

roztwór nie zawiera żadnych osmotycznie czynnych

roztwór nie zawiera żadnych osmotycznie czynnych

substancji.

substancji.

5% roztwór glukozy nie jest odpowiedni do uzupełniania

5% roztwór glukozy nie jest odpowiedni do uzupełniania

izotonicznych strat płynu z przestrzeni zewnątrzkomórkowej.

izotonicznych strat płynu z przestrzeni zewnątrzkomórkowej.

Stosowana do uzupełniania niewielkich strat płynów

Stosowana do uzupełniania niewielkich strat płynów

bezelektrolitowych

bezelektrolitowych

Podanie dużej ilości 5% glukozy prowadzi do hemodylucji;

Podanie dużej ilości 5% glukozy prowadzi do hemodylucji;

objętość płynu zewnątrz- i wewnątrzkomórkowego wzrasta a

objętość płynu zewnątrz- i wewnątrzkomórkowego wzrasta a

maleje stężenie sodu w surowicy.

maleje stężenie sodu w surowicy.

Zestawienie roztworów krystaloidów

Zestawienie roztworów krystaloidów

stosowanych do infuzji

stosowanych do infuzji

mEq/l

mEq/l

Na

Na

K

K

Cl

Cl

zasada

zasada

Ca

Ca

Mg

Mg

pH

pH

Kcal

Kcal

osmol.

osmol.

ECF

ECF

138

138

5

5

108

108

27

27

5

5

3

3

7,4

7,4

12

12

Izotonicz

Izotonicz

ny

ny

5%glukoz

5%glukoz

a

a

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

4,5

4,5

200

200

Hipotonic

Hipotonic

zny

zny

10%gluko

10%gluko

za

za

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

4,5

4,5

400

400

Hipertoni

Hipertoni

czny

czny

0,9%NaCl

0,9%NaCl

154

154

-

-

154

154

-

-

-

-

-

-

6,0

6,0

-

-

Izotonicz

Izotonicz

ny

ny

r. Ringera

r. Ringera

130

130

4

4

109

109

28

28

3

3

-

-

6,5

6,5

-

-

Izotonicz

Izotonicz

ny

ny

r. Ringera

r. Ringera

w

w

5%glukozie

5%glukozie

130

130

4

4

109

109

28

28

3

3

-

-

200

200

Hipertoni

Hipertoni

czny

czny

Eufuzol

Eufuzol

139

139

5

5

108

108

45

45

2,5

2,5

1

1

-

-

Izotonicz

Izotonicz

ny

ny

Sterofundin

Sterofundin

140

140

4

4

106

106

45

45

2,5

2,5

1

1

-

-

Izotonicz

Izotonicz

ny

ny

Ionosteril

Ionosteril

137

137

4

4

110

110

37

37

1,7

1,7

1,3

1,3

-

-

Izotonicz

Izotonicz

ny

ny

Roztwory koloidów

Roztwory koloidów

Są to wielkocząsteczkowe substancje

Są to wielkocząsteczkowe substancje

służące do zastępowania osocza i

służące do zastępowania osocza i

wyrównywania strat objętości

wyrównywania strat objętości

wewnątrznaczyniowej

wewnątrznaczyniowej

Wytwarzają ciśnienie onkotyczne tzn. mają

Wytwarzają ciśnienie onkotyczne tzn. mają

zdolność do wiązania pewnej ilości wody

zdolność do wiązania pewnej ilości wody

W przeciwieństwie do krystaloidów nie

W przeciwieństwie do krystaloidów nie

przechodzą swobodnie przez błony,

przechodzą swobodnie przez błony,

dlatego pozostają dłużej w obrębie naczyń

dlatego pozostają dłużej w obrębie naczyń

Podział koloidów

Podział koloidów

Koloidy naturalne

Koloidy naturalne

:

:

Albuminy ludzkie

Albuminy ludzkie

Roztwory białek

Roztwory białek

osocza

osocza

Świeżo mrożone

Świeżo mrożone

osocze (FFP)

osocze (FFP)

Koloidy sztuczne

Koloidy sztuczne

:

:

Hydroksyetylowana

Hydroksyetylowana

skrobia (HES)

skrobia (HES)

Dekstran

Dekstran

żelatyna

żelatyna

Efekt objętościowy i czas przebywania

Efekt objętościowy i czas przebywania

roztworu z naczyniu

roztworu z naczyniu

Uwarunkowane właściwościami:

Uwarunkowane właściwościami:

Wielkość cząsteczki

Wielkość cząsteczki

Stopień dyspersji roztworu

Stopień dyspersji roztworu

Ciśnienie koloidoosmotyczne

Ciśnienie koloidoosmotyczne

Lepkość

Lepkość

Rozpad i wydalanie

Rozpad i wydalanie

Podział koloidów ze względu na efekt

Podział koloidów ze względu na efekt

objętościowy

objętościowy

Środki zwiększające

Środki zwiększające

objętość osocza:

objętość osocza:

Koloidy, których ciśnienie

Koloidy, których ciśnienie

koloidoosmotyczne jest

koloidoosmotyczne jest

wyższe od osocza

wyższe od osocza

Dochodzi do

Dochodzi do

przemieszczenia płynu

przemieszczenia płynu

śródmiąższowego do

śródmiąższowego do

światła naczyń, co sprawia,

światła naczyń, co sprawia,

że efekt objętościowy

że efekt objętościowy

będzie większy

będzie większy

Np. HES, dekstrany, 20%

Np. HES, dekstrany, 20%

roztwór albumin ludzkich

roztwór albumin ludzkich

Środki

Środki

osoczozastępcze

osoczozastępcze

:

:

Ciśnienie onkotyczne =

Ciśnienie onkotyczne =

ciś. osocza ( nie

ciś. osocza ( nie

dochodzi do

dochodzi do

przemieszczania się

przemieszczania się

płynu z przestrzeni

płynu z przestrzeni

zewnątrzkomórkowej

zewnątrzkomórkowej

do naczyń)

do naczyń)

Np. roztwory żelatyny,

Np. roztwory żelatyny,

5% roztwór albumin

5% roztwór albumin

ludzkich

ludzkich

Dekstrany

Dekstrany

Wielkocząsteczkowe polisacharydy wytwarzane

Wielkocząsteczkowe polisacharydy wytwarzane

enzymatycznie przez bakterie Leuconostoc

enzymatycznie przez bakterie Leuconostoc

mesenteroides z sacharozy, melasy i siarczanu

mesenteroides z sacharozy, melasy i siarczanu

sodowego.

sodowego.

Cząsteczka składa się z 200-450 cząsteczek

Cząsteczka składa się z 200-450 cząsteczek

glukozy, połączonych wiązaniami alfa 1,6-

glukozy, połączonych wiązaniami alfa 1,6-

glikozydowymi

glikozydowymi

Po hydrolizie i oczyszczeniu- dekstrany o średnim

Po hydrolizie i oczyszczeniu- dekstrany o średnim

ciężarze cząsteczkowym 40000 Da, 60000 Da,

ciężarze cząsteczkowym 40000 Da, 60000 Da,

70000 Da

70000 Da

Dekstrany. Rozkład i wydalanie.

Dekstrany. Rozkład i wydalanie.

Rozkładane przez dekstranazę na cząsteczki

Rozkładane przez dekstranazę na cząsteczki

mogące być wydalone przez nerki i glukozę lub na

mogące być wydalone przez nerki i glukozę lub na

CO

CO

2

2

i wodę

i wodę

Nie dochodzi do gromadzenia ich w organizmie

Nie dochodzi do gromadzenia ich w organizmie

( w ciągu 10 dni wydalenie 90% podanych

( w ciągu 10 dni wydalenie 90% podanych

dekstranów)

dekstranów)

Dekstrany. Efekt objętościowy i czas

Dekstrany. Efekt objętościowy i czas

przebywania w naczyniach

przebywania w naczyniach

Hiperonkotyczne ( najsilniej wyrażone przy

Hiperonkotyczne ( najsilniej wyrażone przy

dekstranie 40; jednak ze względu na niski ciężar

dekstranie 40; jednak ze względu na niski ciężar

cząsteczkowy D40 jest szybko wydalany i po 3-4

cząsteczkowy D40 jest szybko wydalany i po 3-4

h efekt objętościowy odpowiada D70)

h efekt objętościowy odpowiada D70)

Okres półtrwania D40 wynosi 2-3 h; D60 i D70 6-

Okres półtrwania D40 wynosi 2-3 h; D60 i D70 6-

8h

8h

Dekstrany. Lepkość. Działanie

Dekstrany. Lepkość. Działanie

hemodynamiczne

hemodynamiczne

Lepkość

Lepkość

: charakterystyczna wysoka lepkość właściwa,

: charakterystyczna wysoka lepkość właściwa,

korzystnie wpływająca na właściwości reologiczne krwi

korzystnie wpływająca na właściwości reologiczne krwi

poprzez przemieszczanie płynu śródmiąższowego do

poprzez przemieszczanie płynu śródmiąższowego do

naczyń

naczyń

Działanie hemodynamiczne

Działanie hemodynamiczne

: po podaniu i.v. wzrastają

: po podaniu i.v. wzrastają

przejściowo: pojemność minutowa serca, objętość

przejściowo: pojemność minutowa serca, objętość

wyrzutowa, ciś. W prawym przedsionku i OCŻ. Dodatkowo w

wyrzutowa, ciś. W prawym przedsionku i OCŻ. Dodatkowo w

wyniku hiperwolemii dochodzi do wzrostu diurezy

wyniku hiperwolemii dochodzi do wzrostu diurezy

Aby uniknąć odwodnienia przestrzeni zewnątrzkomórkowej i

Aby uniknąć odwodnienia przestrzeni zewnątrzkomórkowej i

upośledzenia czynność nerek należy dodatkowo podawać

upośledzenia czynność nerek należy dodatkowo podawać

roztwory krystaloidów.

roztwory krystaloidów.

Dekstrany. Zaburzenia krzepnięcia.

Dekstrany. Zaburzenia krzepnięcia.

Powlekają jednocząsteczkową warstwą trombocyty,

Powlekają jednocząsteczkową warstwą trombocyty,

erytrocyty i błonę wewnętrzną naczyń- zmniejszenie

erytrocyty i błonę wewnętrzną naczyń- zmniejszenie

zdolności adhezyjnych plytek i agregacyjnych erytrocytów.

zdolności adhezyjnych plytek i agregacyjnych erytrocytów.

Dochodzi do tworzenia zakrzepów i uposledzenia uwalniania

Dochodzi do tworzenia zakrzepów i uposledzenia uwalniania

czynników płytkowych przez trombocyty oraz zmniejszenia

czynników płytkowych przez trombocyty oraz zmniejszenia

aktywności czynnika VIII.

aktywności czynnika VIII.

Efekt ten uzależniony jest od dawki ( można go

Efekt ten uzależniony jest od dawki ( można go

zaobserwować już po 500ml, przy czym bardziej jest

zaobserwować już po 500ml, przy czym bardziej jest

wyrażony po dekstranach wielkocząsteczkowych)

wyrażony po dekstranach wielkocząsteczkowych)

Po podaniu ilości >niż 1,5g/kg m.c./24h rozwija się

Po podaniu ilości >niż 1,5g/kg m.c./24h rozwija się

skłonność do krwawień( gł. u pacjentów z upośledzoną

skłonność do krwawień( gł. u pacjentów z upośledzoną

funkcją nerek, u których jest zmniejszona eliminacja tego

funkcją nerek, u których jest zmniejszona eliminacja tego

koloidu)

koloidu)

Ważne

Ważne

; Pacjenci z zaburzeniami krzepnięcia nie powinni

; Pacjenci z zaburzeniami krzepnięcia nie powinni

otrzymywać dekstranu

otrzymywać dekstranu

Dekstrany. Zaburzenia czynności

Dekstrany. Zaburzenia czynności

nerek.

nerek.

Przy podawaniu większych ilości lub

Przy podawaniu większych ilości lub

powtarzanych infuzji dekstranu 40 bez

powtarzanych infuzji dekstranu 40 bez

jednoczesnego podawania płynów

jednoczesnego podawania płynów

elektrolitowych, mogą rozwinąć się zab. czynności

elektrolitowych, mogą rozwinąć się zab. czynności

nerek, szczególnie u pacjentów odwodnionych lub

nerek, szczególnie u pacjentów odwodnionych lub

z upośledzona funkcją nerek.

z upośledzona funkcją nerek.

Dekstrany. Reakcje alergiczne.

Dekstrany. Reakcje alergiczne.

Reakcje anafilaktyczne są spowodowane obecnością

Reakcje anafilaktyczne są spowodowane obecnością

przeciwciał przeciwko polisacharydom bakteryjnym( IgG)

przeciwciał przeciwko polisacharydom bakteryjnym( IgG)

W reakcjach anafilaktoidalnych nie występują żadne reakcje

W reakcjach anafilaktoidalnych nie występują żadne reakcje

immunologiczne

immunologiczne

Częstość reakcji po podaniu dekstranu określa się na 0,7-

Częstość reakcji po podaniu dekstranu określa się na 0,7-

1,1%.

1,1%.

Tworzenia kompleksów antygen –przeciwciało hamuje się

Tworzenia kompleksów antygen –przeciwciało hamuje się

podając monowalentny hapten dekstranu( Promit), który

podając monowalentny hapten dekstranu( Promit), który

wiąże się kompetycyjnie z przeciwciałami.

wiąże się kompetycyjnie z przeciwciałami.

Poleca się: przed każdą 1 infuzją dekstranu podanie powoli

Poleca się: przed każdą 1 infuzją dekstranu podanie powoli

20ml Promitu i.v., a następnie w ciągu 10 min. Rozpocząć

20ml Promitu i.v., a następnie w ciągu 10 min. Rozpocząć

wlew dekstranu ( jeżeli miedzy 1 infuzją a planowanym

wlew dekstranu ( jeżeli miedzy 1 infuzją a planowanym

ponownym podaniem jest >48h powinno się ponownie

ponownym podaniem jest >48h powinno się ponownie

podac 20ml Promitu.

podac 20ml Promitu.

Dekstrany. Wskazania kliniczne.

Dekstrany. Wskazania kliniczne.

Stosowane jako środki uzupełniające objętość

Stosowane jako środki uzupełniające objętość

wewnątrznaczyniową, poprawiające właściwości

wewnątrznaczyniową, poprawiające właściwości

reologiczne krwi a także do terapii

reologiczne krwi a także do terapii

przeciwzakrzepowej

przeciwzakrzepowej

Dawkowanie: 15ml/kg/24h, max dawka 1500ml/h

Dawkowanie: 15ml/kg/24h, max dawka 1500ml/h

Hydroksyetylowana skrobia (HES).

Hydroksyetylowana skrobia (HES).

Pochodna amylopektyn zawartych w różnych rodzajach

Pochodna amylopektyn zawartych w różnych rodzajach

kukurydzy i zbóż

kukurydzy i zbóż

Amylopektyna jest zbudowana z podjednostek glukozy. W

Amylopektyna jest zbudowana z podjednostek glukozy. W

łańcuchu występują wiązania alfa 1,4 glikozydowe i 1,6

łańcuchu występują wiązania alfa 1,4 glikozydowe i 1,6

glikozydowe

glikozydowe

W celu zmniejszenia szybkości rozkładania przez alfa

W celu zmniejszenia szybkości rozkładania przez alfa

amylazę amylopektyna poddaje się hydroksyetylacji.

amylazę amylopektyna poddaje się hydroksyetylacji.

Stopień podstawienia

Stopień podstawienia

: stosunek liczby cząst. glukozy

: stosunek liczby cząst. glukozy

podstawionych grupą hydroksyetylenową do całkowitej

podstawionych grupą hydroksyetylenową do całkowitej

liczby jedn. glukozy. np. stopień podstawienia 0,5- na każde

liczby jedn. glukozy. np. stopień podstawienia 0,5- na każde

10 jedn. glukozy 5 posiada grupę hydroksyetylenową

10 jedn. glukozy 5 posiada grupę hydroksyetylenową

HES. Rozpad i wydalanie

HES. Rozpad i wydalanie

HES jest enzymatycznie rozkładany i usuwany z

HES jest enzymatycznie rozkładany i usuwany z

przestrzeni wewnątrznaczyniowej poprzez nerki

przestrzeni wewnątrznaczyniowej poprzez nerki

i/lub metabolizowany przez układ siateczkowo-

i/lub metabolizowany przez układ siateczkowo-

śródbłonkowy

śródbłonkowy

Fragmenty <50 000Da są wydalane z moczem, >

Fragmenty <50 000Da są wydalane z moczem, >

fragm. rozkładane przez amylazę i usuwane z

fragm. rozkładane przez amylazę i usuwane z

żółcią i z moczem.

żółcią i z moczem.

T

T

1/2

1/2

=13dni ( różnie, zależnie od rodzaju HES)

=13dni ( różnie, zależnie od rodzaju HES)

HES.

HES.

Efekt objętościowy, czas przebywania w ukł.

Efekt objętościowy, czas przebywania w ukł.

naczyniowym, działanie hemodynamiczne.

naczyniowym, działanie hemodynamiczne.

Efekt objętościowy zależy od masy cząst. i od

Efekt objętościowy zależy od masy cząst. i od

stężenia ( 3%, 6%, 10%). Podczas rozpadu HES

stężenia ( 3%, 6%, 10%). Podczas rozpadu HES

liczba cząsteczek może ulec zwiększeniu, więc

liczba cząsteczek może ulec zwiększeniu, więc

wywołany początkowo efekt objętościowy nie

wywołany początkowo efekt objętościowy nie

zmniejsza się proporcjonalnie wraz z ich

zmniejsza się proporcjonalnie wraz z ich

wydalaniem.

wydalaniem.

Dalszy ef. objętościowy podobnie jak czas

Dalszy ef. objętościowy podobnie jak czas

przebywania w naczyniach zależy od stopnia

przebywania w naczyniach zależy od stopnia

hydroksyetylizacji.

hydroksyetylizacji.

Działania hemodynamiczne są analogiczne do

Działania hemodynamiczne są analogiczne do

dekstranów.

dekstranów.

HES. Czynność nerek. Krzepnięcie krwi.

HES. Czynność nerek. Krzepnięcie krwi.

Reakcje anafilaktyczne.

Reakcje anafilaktyczne.

Nie powinna wywoływać zaburzeń czynności

Nie powinna wywoływać zaburzeń czynności

nerek ( poza kazuistyką)

nerek ( poza kazuistyką)

Możliwe, że zwiększa lepkość moczu i jego zastój.

Możliwe, że zwiększa lepkość moczu i jego zastój.

HES wywołuje efekt opłaszczenia co zmniejsza

HES wywołuje efekt opłaszczenia co zmniejsza

zdolność płytek do adhezji, a po podaniu dużej

zdolność płytek do adhezji, a po podaniu dużej

ilości dochodzi do rozcieńczenia czynników

ilości dochodzi do rozcieńczenia czynników

krzepnięcia.

krzepnięcia.

W związku z powyższymi należy ograniczać do

W związku z powyższymi należy ograniczać do

20ml/kg lub 1500ml/24h( nowa generacja HES

20ml/kg lub 1500ml/24h( nowa generacja HES

(130/0,4) nie wywołuje zab. krzepnięcia nawet

(130/0,4) nie wywołuje zab. krzepnięcia nawet

przy 50ml/kg)

przy 50ml/kg)

Częstość reakcji anafilaktycznych=0,1% ( gł. typu

Częstość reakcji anafilaktycznych=0,1% ( gł. typu

I i II)

I i II)

HES. Zastosowanie kliniczne.

HES. Zastosowanie kliniczne.

Są wielkocząsteczkowe, średnio- i

Są wielkocząsteczkowe, średnio- i

niskocząsteczkowe preparaty HES

niskocząsteczkowe preparaty HES

HES 450/0,7; HES130/0,4 służą do wyrównywania

HES 450/0,7; HES130/0,4 służą do wyrównywania

śród- i pooperacyjnych strat krwi.

śród- i pooperacyjnych strat krwi.

HES 200/0,5 ma zastosowanie przy

HES 200/0,5 ma zastosowanie przy

przedoperacyjnej hemodylucji normowolemicznej

przedoperacyjnej hemodylucji normowolemicznej

(roztwory 3-6%), poprawy ukrwienia i profilaktyki

(roztwory 3-6%), poprawy ukrwienia i profilaktyki

zakrzepów ( roztwory 6% i 10% )

zakrzepów ( roztwory 6% i 10% )

Roztwory żelatyny.

Roztwory żelatyny.

Wytwarzane z kolagenu; dla poprawy

Wytwarzane z kolagenu; dla poprawy

rozpuszczalności dodaje się bezwodnika kwasu

rozpuszczalności dodaje się bezwodnika kwasu

bursztynowego, diizocyjanianu i glikolu

bursztynowego, diizocyjanianu i glikolu

etylenowego.

etylenowego.

Średni ciężar cząst. żelatyny to ok.. 30000 Da, a

Średni ciężar cząst. żelatyny to ok.. 30000 Da, a

stężenie 3-5%- stosunkowo niewielkie by nie

stężenie 3-5%- stosunkowo niewielkie by nie

dochodziło do żelifikacji.

dochodziło do żelifikacji.

Roztwory żelatyny. Rozpad i wydalanie.

Roztwory żelatyny. Rozpad i wydalanie.

Krzepnięcie krwi. Reakcje anafilaktyczne.

Krzepnięcie krwi. Reakcje anafilaktyczne.

Żelatyna jest całkowicie metabolizowana i

Żelatyna jest całkowicie metabolizowana i

wydalana z moczem; fragm. niskocząst. Są

wydalana z moczem; fragm. niskocząst. Są

wydalone w ciągu 30 min, wielkocząsteczkowe w

wydalone w ciągu 30 min, wielkocząsteczkowe w

8 h.

8 h.

Duża ilość może prowadzić do rozcieńczenia

Duża ilość może prowadzić do rozcieńczenia

czynników krzepnięcia, również funkcja

czynników krzepnięcia, również funkcja

fibronektyny może być upośledzona.

fibronektyny może być upośledzona.

Reakcje anafilaktyczne: rolę odgrywa uwalnianie

Reakcje anafilaktyczne: rolę odgrywa uwalnianie

histaminy_ profilaktyka antagonistami rec. H1 i

histaminy_ profilaktyka antagonistami rec. H1 i

H2. U pacjentów z chorobami reumatycznymi

H2. U pacjentów z chorobami reumatycznymi

mogą powstać przeciwciała przeciwko żelatynie.

mogą powstać przeciwciała przeciwko żelatynie.

Roztwory żelatyny. Efekt objętościowy i czas

Roztwory żelatyny. Efekt objętościowy i czas

przebywania w naczyniach.

przebywania w naczyniach.

Zastosowanie kliniczne.

Zastosowanie kliniczne.

Mniejsza masa cząst. i niższe stężenie sprawia, że

Mniejsza masa cząst. i niższe stężenie sprawia, że

ef. objętościowy i czas przebywania w naczyniach

ef. objętościowy i czas przebywania w naczyniach

są krótsze w porównaniu do HES czy dekstranów.

są krótsze w porównaniu do HES czy dekstranów.

Zdolność wiązania wody wynosi 14mg/g a czas

Zdolność wiązania wody wynosi 14mg/g a czas

przebywania w naczyniach ok. 2-3 h.

przebywania w naczyniach ok. 2-3 h.

Aby doprowadzić do normowolemii, należy podać

Aby doprowadzić do normowolemii, należy podać

objętość roztworu żelatyny 1,5-2 razy większą niż

objętość roztworu żelatyny 1,5-2 razy większą niż

wynosi utrata krwi.

wynosi utrata krwi.

Krótki czas przebywania w układzie naczyniowym

Krótki czas przebywania w układzie naczyniowym

sprawia, że żelatyna może być stosowana jedynie

sprawia, że żelatyna może być stosowana jedynie

do tymczasowego leczenia hipowolemii.

do tymczasowego leczenia hipowolemii.

Zasady płynoterapii śródoperacyjnej.

Zasady płynoterapii śródoperacyjnej.

Podaż płynów

Podaż płynów

=

=

zapotrzebowanie podstawowe

zapotrzebowanie podstawowe

+

+

wyrównanie strat

wyrównanie strat

Zapotrzebowanie podstawowe. Normy.

Zapotrzebowanie podstawowe. Normy.

Wiek

Wiek

ml/kg/h

ml/kg/h

Dorosły

Dorosły

1,5-2

1,5-2

Dziecko

Dziecko

2-4

2-4

Małe dziecko

Małe dziecko

4-6

4-6

Noworodek

Noworodek

3

3

Wskazówki praktyczne.

Wskazówki praktyczne.

Deficyt powstały w ciągu nocy można wyrównać

Deficyt powstały w ciągu nocy można wyrównać

500ml 5% roztworu glukozy i.v. w pierwszych 35-40

500ml 5% roztworu glukozy i.v. w pierwszych 35-40

min. znieczulenia.

min. znieczulenia.

U pacjentów bez wcześniejszych zaburzeń wodno-

U pacjentów bez wcześniejszych zaburzeń wodno-

elektrolitowych w czasie 1-2 godzinnego zabiegu

elektrolitowych w czasie 1-2 godzinnego zabiegu

otrzymują 600-100ml płynów z czego 1/3 to PWE

otrzymują 600-100ml płynów z czego 1/3 to PWE

lub 0,9% NaCl

lub 0,9% NaCl

Podczas zabiegów z niewielkim urazem

Podczas zabiegów z niewielkim urazem

chirurgicznym powinno ograniczać się do

chirurgicznym powinno ograniczać się do

pokrywania jedynie zapotrzebowania

pokrywania jedynie zapotrzebowania

podstawowego np. ( zab. okulistyczne,

podstawowego np. ( zab. okulistyczne,

mikrochirurgiczne ucha i krtani, operacji w obrębie

mikrochirurgiczne ucha i krtani, operacji w obrębie

ręki z użycie mankietu ciśnieniowego do wywołania

ręki z użycie mankietu ciśnieniowego do wywołania

niedokrwienia, cystoskopii, bronchoskopii, biopsji)

niedokrwienia, cystoskopii, bronchoskopii, biopsji)

Wyrównanie strat powstałych podczas

Wyrównanie strat powstałych podczas

zabiegu.

zabiegu.

Podczas rozległych zabiegów straty płynu

Podczas rozległych zabiegów straty płynu

zewnątrzkomórkowego powstają wskutek

zewnątrzkomórkowego powstają wskutek

parowania

parowania

z odsłoniętych tkanek surowiczych

z odsłoniętych tkanek surowiczych

(jelita, otrzewna, opłucna), przez

(jelita, otrzewna, opłucna), przez

sekwestrację

sekwestrację

płynów w uszkodzonych lub oddzielonych

płynów w uszkodzonych lub oddzielonych

chirurgicznie tkankach. Dodatkowo w razie

chirurgicznie tkankach. Dodatkowo w razie

konieczności należy uzupełniać znaczne

konieczności należy uzupełniać znaczne

straty

straty

krwi.

krwi.

Śródoperacyjną utratę krwi należy oceniać

Śródoperacyjną utratę krwi należy oceniać

orientacyjnie (ssak).

orientacyjnie (ssak).

W rutynowym monitoringu przebiegu płynoterapii

W rutynowym monitoringu przebiegu płynoterapii

wykorzystuje się ocenę: *

wykorzystuje się ocenę: *

częstości akcji serca,

częstości akcji serca,

*ciśnienie tętnicze krwi, *OCŻ, *wielkość

*ciśnienie tętnicze krwi, *OCŻ, *wielkość

diurezy

diurezy

Wyrównywanie strat płynów podczas

Wyrównywanie strat płynów podczas

różnych zabiegów operacyjnych

różnych zabiegów operacyjnych

( bez podawania

( bez podawania

krwi)

krwi)

Operacja

Operacja

Liczba i szybkość

Liczba i szybkość

Lekki uraz

Lekki uraz

tonsillektomia

tonsillektomia

operacje plastyczne

operacje plastyczne

2ml/kg/h podstawa + 4ml/kg/h

2ml/kg/h podstawa + 4ml/kg/h

wyrównanie strat

wyrównanie strat

Nieznaczny uraz

Nieznaczny uraz

przepuklina pachwinowa

przepuklina pachwinowa

appendektomia

appendektomia

torakotomia

torakotomia

2ml/kg/h+ 6ml/kg/h

2ml/kg/h+ 6ml/kg/h

Ciężki uraz

Ciężki uraz

resekcja części jelita przy

resekcja części jelita przy

niedrożności

niedrożności

protezowanie stawu

protezowanie stawu

biodrowego

biodrowego

radykalna mastektomia

radykalna mastektomia

2ml/kg/h+ 8ml/kg/h

2ml/kg/h+ 8ml/kg/h

Ocena równowagi płynowej.

Ocena równowagi płynowej.

Ocena objętości płynu:

Ocena objętości płynu:



Ciś.tętnicze krwi i częstość akcji serca ( również

Ciś.tętnicze krwi i częstość akcji serca ( również

r-cja ortostatyczna)

r-cja ortostatyczna)



Napięcie skóry

Napięcie skóry



Wilgotność błon śluzowych

Wilgotność błon śluzowych



Wielkość diurezy

Wielkość diurezy

Ocena równowagi płynowej cd.

Ocena równowagi płynowej cd.

Oznaczenie osmolarności

Oznaczenie osmolarności

:

:



Osmolarność osocza

Osmolarność osocza



Stężenie sodu

Stężenie sodu

Oznaczenia składu płynu zewnątrzkomórkowego:

Oznaczenia składu płynu zewnątrzkomórkowego:



Stężenie elektrolitów w osoczu

Stężenie elektrolitów w osoczu



Równowaga kwasowo-zasadowa ( zaw.gazów we krwi)

Równowaga kwasowo-zasadowa ( zaw.gazów we krwi)



Zawartość albumin w osoczu

Zawartość albumin w osoczu



Mocznik i kreatynina

Mocznik i kreatynina

Pacjent odwodniony.

Pacjent odwodniony.

Podejrzenie istotnego odwodnienia nasuwa się u

Podejrzenie istotnego odwodnienia nasuwa się u

pacjentów z :

pacjentów z :



Biegunką

Biegunką



Wymiotami

Wymiotami



Przetokami żołądkowo-jelitowymi

Przetokami żołądkowo-jelitowymi



Odsysanie treści z żołądka

Odsysanie treści z żołądka



Wysoką gorączką

Wysoką gorączką



Hiperglikemią z acetonurią w cukrzycy

Hiperglikemią z acetonurią w cukrzycy



Zaburzeniami czynności nerek

Zaburzeniami czynności nerek



Niedrożnością jelit lub zapaleniem otrzewnej ( płyn

Niedrożnością jelit lub zapaleniem otrzewnej ( płyn

bogatobiałkowy)

bogatobiałkowy)



Oparzeniem (II i III stopnia) (płyn bogatobiałkowy i

Oparzeniem (II i III stopnia) (płyn bogatobiałkowy i

elektrolity)

elektrolity)

Pacjent odwodniony cd.

Pacjent odwodniony cd.

Utrata płynów stanowiąca 6-8% masy ciała daje

Utrata płynów stanowiąca 6-8% masy ciała daje

objawy takie jak:

objawy takie jak:



Apatia

Apatia



Suchość błon śluzowych, pomarszczony język

Suchość błon śluzowych, pomarszczony język



Tachykardia (100-120/min)

Tachykardia (100-120/min)



Ciśn. tętnicze, które spada przy zmianie pozycji z leżącej

Ciśn. tętnicze, które spada przy zmianie pozycji z leżącej

na siedzącą lub stojącą

na siedzącą lub stojącą



Oliguria

Oliguria

Pacjent taki potrzebuje ok.

Pacjent taki potrzebuje ok.

4-6 litrów

4-6 litrów

zbilansowanych roztworów elektrolitowych( przed

zbilansowanych roztworów elektrolitowych( przed

znieczuleniem)

znieczuleniem)

Pacjent odwodniony cd.

Pacjent odwodniony cd.

W przypadku ciężkiego odwodnienia ( >10%

W przypadku ciężkiego odwodnienia ( >10%

masy ciała):

masy ciała):



Suchość błon śluzowych, zapadniete gałki oczne

Suchość błon śluzowych, zapadniete gałki oczne



Zimna , sucha, plastyczna skóra

Zimna , sucha, plastyczna skóra



Tachykardia

Tachykardia



Spadek ciśnienia tętniczego

Spadek ciśnienia tętniczego



Zapadnięte żyły

Zapadnięte żyły



oliguria

oliguria

Pacjent taki wymaga przetoczenia ponad 10 litrów płynów ( infuzja
1l co 15 min.). Należy, przy tak masywnej płynoterapii ciągle
kontrolować stężenia elektrolitów w osoczu i parametry równowagi
kwasowo-zasadowej. Często niezbędne jest podanie środków
inotropowo+, czy substytucja potasu

Stopnie ciężkości deficytu płynu

Stopnie ciężkości deficytu płynu

zewnątrzkomórkowego.

zewnątrzkomórkowego.

Stopień ciężkości

Stopień ciężkości

Spadek masy ciała

Spadek masy ciała

w %

w %

Objawy kliniczne

Objawy kliniczne

Lekki

Lekki

3-5

3-5

Suchość błon śluz.,

Suchość błon śluz.,

oliguria,

oliguria,

Średni

Średni

6-10

6-10

hipotonia ortostatyczna,

hipotonia ortostatyczna,

tachykardia, jadłowstręt,

tachykardia, jadłowstręt,

zmniejszony turgor

zmniejszony turgor

skórny

skórny

Ciężki

Ciężki

11-20

11-20

Hipotonia w pozycji

Hipotonia w pozycji

leżącej na plecach,

leżącej na plecach,

zapadnięcie gałek

zapadnięcie gałek

ocznych, zimna sucha

ocznych, zimna sucha

skóra, lekka hipotermia

skóra, lekka hipotermia

Zagrażający życiu

Zagrażający życiu

>20

>20

Śpiączka, anuria,

Śpiączka, anuria,

↓wewn. temp.ciała,

↓wewn. temp.ciała,

tętno dwubitne, tętno

tętno dwubitne, tętno

paradoksalne, zapaść

paradoksalne, zapaść

krążeniowa

krążeniowa

Zagrożenia podczas płynoterapii.

Zagrożenia podczas płynoterapii.

Nadmiar wolnej wody

Nadmiar wolnej wody



Stres powoduje

Stres powoduje

↑stężenie ADH

↑stężenie ADH



Wolna woda nie może zostać usunięta, powstaje

Wolna woda nie może zostać usunięta, powstaje

hiponatremia z rozcieńczenia

hiponatremia z rozcieńczenia



Woda przedostaje się do przestrzeni

Woda przedostaje się do przestrzeni

wewnątrzkomórkowej, dochodzi do obrzmienia komórek i

wewnątrzkomórkowej, dochodzi do obrzmienia komórek i

rozwijają się objawy

rozwijają się objawy

zatrucia wodnego

zatrucia wodnego

( zmęczenie,

( zmęczenie,

rozbicie, splątanie, apatia, śpiączka, drgawki,

rozbicie, splątanie, apatia, śpiączka, drgawki,

wygórowanie odruchów, wymioty przy obrzęku mózgu,

wygórowanie odruchów, wymioty przy obrzęku mózgu,

kurcze żoł-jelitowe, biegunka, początkowo ↑ wydalanie

kurcze żoł-jelitowe, biegunka, początkowo ↑ wydalanie

moczu, potem anuria, czasami obrzęki)

moczu, potem anuria, czasami obrzęki)



Badania laboratoryjne: st. Na 122mEq/l; osmolarność

Badania laboratoryjne: st. Na 122mEq/l; osmolarność

moczu większa niż osocza

moczu większa niż osocza



Leczenie: restrykcja płynowa- <1l/dobę, ew. diuretyki

Leczenie: restrykcja płynowa- <1l/dobę, ew. diuretyki

•Nadmiar soli

Nadmiary mogą prowadzić do zaburzeń
oddechowych

Uzupełnienie objętości płynów w

Uzupełnienie objętości płynów w

stanach nagłych.

stanach nagłych.

Utrata krwi doprowadza do centralizacji krążenia.

Utrata krwi doprowadza do centralizacji krążenia.

Skurcz naczyń początkowo maskuje rzeczywisty

Skurcz naczyń początkowo maskuje rzeczywisty

rozmiar utraty objętości wewnątrznaczyniowej.

rozmiar utraty objętości wewnątrznaczyniowej.

(nawet utrata 20% krwi krążącej może być

(nawet utrata 20% krwi krążącej może być

tolerowana w pozycji leżącej).

tolerowana w pozycji leżącej).

Dochodzi także do przesunięcia wody ze

Dochodzi także do przesunięcia wody ze

śródmiąższu do naczyń oraz białek z przestrzeni

śródmiąższu do naczyń oraz białek z przestrzeni

zewnątrznaczyniowej do światła naczyń. Jest

zewnątrznaczyniowej do światła naczyń. Jest

przywrócona objętość śródnaczyniowa, ale nie

przywrócona objętość śródnaczyniowa, ale nie

zawartość erytrocytów.

zawartość erytrocytów.

Przeciętna objetośc krwi krążącej:

Przeciętna objetośc krwi krążącej:

M: 7,5% m. c. (75ml.kg)

M: 7,5% m. c. (75ml.kg)

K: 6,%%m. c. ( 65ml/kg)

K: 6,%%m. c. ( 65ml/kg)

Noworodki: 8,5%m. c. ( 85ml/kg)

Noworodki: 8,5%m. c. ( 85ml/kg)

Gdy objętość utraconej krwi nie zostanie

Gdy objętość utraconej krwi nie zostanie

uzupełniona stężenie Hgb i Htc początkowo nie

uzupełniona stężenie Hgb i Htc początkowo nie

zmienią się. Dopiero po kliku godz. po

zmienią się. Dopiero po kliku godz. po

przesunięciu płynu śródmiąższowego dojdzie do

przesunięciu płynu śródmiąższowego dojdzie do

obniżenia wartości.

obniżenia wartości.

Gdy podamy środki zwiększające objętość osocza

Gdy podamy środki zwiększające objętość osocza

lub zbilansowane roztwory elektrolitowe, to

lub zbilansowane roztwory elektrolitowe, to

stężenia Hgb i Htc natychmiast się obniżą.

stężenia Hgb i Htc natychmiast się obniżą.

Straty objętości krwi można wyrównywać

Straty objętości krwi można wyrównywać

koloidami/ krystaloidami aż do obniżenia wartości

koloidami/ krystaloidami aż do obniżenia wartości

Htc do 25-30

Htc do 25-30

%, o ile r-cje kompensacyjne są

%, o ile r-cje kompensacyjne są

prawidłowe.

prawidłowe.

Koloidy czy krystaloidy?

Koloidy czy krystaloidy?

Sztuczne koloidy można stosować w

Sztuczne koloidy można stosować w

ograniczonych utratach krwi, ale ich nadmierna

ograniczonych utratach krwi, ale ich nadmierna

podaż może spowodować obrzęk płuc

podaż może spowodować obrzęk płuc

Krystaloidy mogą również służyć do

Krystaloidy mogą również służyć do

wyrównywania niewielkiej ilości straty krwi,

wyrównywania niewielkiej ilości straty krwi,

jednak musza być podawane w stosunku 4:1

jednak musza być podawane w stosunku 4:1

Roztwory bezelekrtolitowe np. Glukoza nie nadają

Roztwory bezelekrtolitowe np. Glukoza nie nadają

się do wyrównywania objętości

się do wyrównywania objętości

DZIĘKUJĘ

DZIĘKUJĘ