PŁYNOTERAPIA

ROZMIESZCZENIE

PŁYNÓW USTROJOWYCH

( m.c. 70 kg.)

Przestrzeń

międzykomórkowa
11 litrów(15%
m.c.)

Przestrzeń

wewnątrzkomórkow

a
28 litrów ( 40% m.
c.)

Osocze 3 litry (5%
m.c.)

Erytrocyty 2 litry

Płyn pozakomórkowy 20 %

m.c.

Płyn wewnątrzkomórkowy 40

% m.c.

Bilans wodny

Pobór wody

1.woda

spożywana:

• płyny

1500 ml

• woda z pokarmów

stałych

700 ml

2. woda

oksydacyjna

300ml

Razem 2500ml

Utrata wody

1.

z moczem

1500ml

2. perspiratio insensibilis

•

utrata przez płuca

300ml

•

utrata przez skórę

600ml

3. z kałem

100ml

Razem 2500ml

Woda oksydacyjna

Woda oksydacyjna

W czasie spalania

:

100 węglowodanów powstaje 60 ml wody oksydacyjnej
100g tłuszczów powstaje 110 ml wody oksydacyjnej
100g białek powstaje 44 ml wody oksydacyjnej

DO2 = Q x 1,3 x Hb x

SaO2

Dla ustroju najważniejsze jest

zachowanie wolemii

Wszystkie procesy zyciowe

zachodzą

w środowisku wodnym

Dobowe zapotrzebowanie na wodę

Pierwsze 10 kg masy ciała 100 ml/kg
Następne 10 kg masy ciała 50 ml/kg
Na każdy następny kilogram 20 ml/kg

Przy założeniu, że: utrata poprzez parowanie
w warunkach fizjologicznych wynosi:

15 x masa ciała = ilość (w ml) wody utraconej

drogą perspiratio insensibilis

Dobowe, podstawowe

zapotrzebowanie na płyny i

elektrolity u dorosłego/kg

m. c.

Woda

30 – 35 ml.

Sód

1 – 2 mmol

Potas

0,5 – 1 mmol

Chlor

1 – 2 mmol

W przypadku gorączki należy dodać:

ok. 500 ml na każdy

o

C > 37

o

Chorym oparzonym należy dodać to, co tracą
przez uszkodzoną skórę:

utrata (ml/h) =
= (25 + powierzchnia oparzenia w %) x BSA (m

2

)

Chorym z niedrożnością należy uzupełnić
utratę wynikającą z przechodzenia wody
do

“trzeciej przestrzeni”,

uwzględniając

skład jonowy traconych płynów.

Niedostrzegalna utrata

wody podczas operacji

•

Operacje ortopedyczne

150-200 ml/h

•

Operacje brzuszne

250-350 ml/h

•

Operacje na kl.piersiowej

450-500 ml/h

•

Duże operacje brzuszne

450-500 ml/h

Badanie pacjenta

•

RR

(zmiany wartości przy zmianie pozycji

ciała)

•

Tętno

• Elastyczność skóry
• Wypełnienie naczyń żylnych
• Temperatura dystalnych części ciała
• Suchość błony śluzowej
• Uczucie pragnienia

(utrata ok.2% m.c)

•

Diureza godzinowa

(spadek diurezy utrata ok.. 6% m.c.)

•

OCŻ

Wchłanianie w jelicie

Jelito czcze

2/3

Jelito kręte

1/3

Jelito cienkie

6/7

Wchłanianie wody

Jelito grube

1/7

Objętość dobowa oraz stężenie poszczególnych

jonów w wydzielinach i wydalinach przewodu

pokarmowego

objętość

Na

K

Cl

HCO

3

ślina

sok
żołądkowy

żółć

sok
trzustkowy

1500

2500

500

700

10-15

20-90

130-155

110-150

15-20

5-15

4-8

3-10

10-40

20-150

80-110

40-90

2-10

-

25-40

70-110

Objętość dobowa oraz stężenie poszczególnych

jonów w wydzielinach i wydalinach przewodu

pokarmowego

objętość

Na

K

Cl

HCO

3

Jelito czcze

Jelito kręte

Jelito grube

130-140

130-140

30-40

4

6

80-90

115-120

60-70

10-15

10-15

40-50

25-35

3 0

0

0

Wymioty

• zasadowica
• hipochloremia
• hipokaliemia
• hiponatremia

Biegunka

• kwasica
• hipokaliemia
• hiperchloremia

(utrata HCO

3

)

• hipernatremia

Niedrożność

•

Jelito czcze

- utrata soku żołądkowego,

żółci, soku

trzustkowego,

zawartości jelita

•

Jelito kręte

- j.w.

Hipowolemia (utrata do „trzeciej

przestrzeni”, utrata Na, Cl, K, HCO

3

Niedrożność

Jelito grube

Ponieważ do okrężnicy dociera
zaledwie ok.500 ml treści,
niedrożność przez pewien czas
może nie wywoływać
poważniejszych zaburzeń.

Przetoki

•

Wysokie

- zasadowica,

hiponatremia

•

Wysokie bogate w żółć i sok
trzustkowy

- kwasica,

hiponatremia

•

Niskie

- kwasica, hipokaliemia

Osmolalność płynów ustrojowych -

ok. 290 mmol/kg H

2

O

Ustrój broni stałej osmolalności

płynów ustrojowych

Osmolalność osocza = 1,86 x [Na] + [glukoza/18] + [BUN/2,8]

Ciśnienie osmotyczne osocza = 1,86 x [Na] + [glukoza/18]

Każdy wzrost ciśnienia osmotycznego osocza powoduje
odwodnienie komórek. Błony komórkowe są przepuszczalne
dla wody.

Ustrój dąży do stałego składu elektrolitowego
przestrzeni wodnych

Płyny ustrojowe są elektroobojętne,
czyli suma K

+

= suma A

-

w danym płynie.

Jest to możliwe dzięki właściwościom
półprzepuszczalnych błon komórkowych
i pomp błonowych

Najważniejsza jest wolemia.
W przypadku krwawienia z utratą krwi < 15 %
należy przetoczyć

czterokrotną

objętość utraty

w postaci krystaloidów i koloidów.

Płynoterapia nie jest celem sama w sobie.
Należy pamiętać o istnieniu obciążenia wstępnego serca,
którego wzrost

tylko do pewnego momentu

poprawia rzut serca.

Prowadzenie płynoterapii w

okresie

okołooperacyjnym zależy od :

•

zapotrzebowania podstawowego

•

utraty śródoperacyjnej

•

wydzielania ADH
(należy przetaczać płyny
zawierające Na)

Podstawowe zasady

płynoterapii

1.

Zapewnić dobowe
zapotrzebowanie na płyny +
zapotrzebowanie związane z
podstawową chorobą

2.

Pokryć ponadplanowe straty

3.

Stopniowo uzupełnić istniejące
uprzednio niedobory

Zlecając choremu płyny należy

uzyskać odpowiedź na

następujące pytania :

•

Czy leczenie wymaga wzmożonego nadzoru ?

•

Jak długo będą wyrównywane niedobory ?

•

Jak długo prowadzona będzie płynoterapia?

•

Czy konieczna jest kaniulacja naczynia
centralnego?

•

Czy konieczne jest rozszerzenie
monitorowania o diurezę ,OCŻ a może jest
konieczność założenia cewnika Swana-Ganza ?

WSTRZĄS

KRWOTOCZNY

Odpowiedź ustroju na krwotok

zależy od:

•

Objętości traconej krwi

•

Szybkości utraty

•

Wieku chorego

•

Stanu zdrowia chorego

WSTRZĄS

KRWOTOCZNY

Odpowiedź ustroju na krwotok

jest dwufazowa:

Faza krwotoku kompensowanego
z tachykardią;zwiększonym oporem naczyń

systemowych

i utrzymanym ciśnieniem tętniczym
Faza dekompensacji
z hipotensją tętniczą i bradykardią

WSTRZĄS

KRWOTOCZNY

Wskaźnik ekstrakcji tlenu VO2/DO2 = 0,25

( norma)

DO2 = CO x CaO2

mlO2/min

CaO2 = Hb x Sa x 1,39 + 0,0031 x PaO2

mlO2 /

100 ml krwi

2

0

0,

3

WSTRZĄS

KRWOTOCZNY

Diagnostyka:

•

Pomiar RR i tętna

•

Wskaźnik Allgowera –

wstrząsowy tętno/RR s

n.0,5-0,7 w krwotoku wzrasta do 2,9

•

OCŻ

n.4 – 12 cm H2O

•

PCWP

n.8-12 mmHg

•

Ht

•

Diureza godzinowa

•

Gradient temperatur

(rectum – paluch) różnica 3-

5 wskazuje na centralizację krążenia

•

Tonometria

WSTRZĄS

KRWOTOCZNY

Leczenie

Określenie i zatamowanie krwawienia
Resuscytacja objętościowa
Resuscytacja inotropowa
Resuscytacja oddechowa

WSTRZĄS

KRWOTOCZNY –

Leczenie

Utrata Postępowanie

500-750 podłączyć kroplówkę ,skrzyżować krew

750-1000 przetoczyć HES albo żelatynę

1000-1500 przetoczyć wyjściowo HES albo żelatynę,po
po skrzyżowaniu przetoczyć krew w stosunku
1:2
1500-2000 przywrócić jak najszybciej objętość krwi
stosunek krwi do płynów 1:1
Ponad 2000 można toczyć krew jednoimienną bez krzyżówki

Leczenie wstrząsu

hipowolemicznego

•

Przywrócenie wymaganej
objętości krwi krążącej
prawo 2-5

•

Optymalny Ht



33% , Hb



11g%

Leczenie wstrząsu

hipowolemicznego

1g dextranu wiąże  20ml H2O

1g albumin wiąże  14ml H2O
Przetoczenie 500ml Dextranu 40
zwiększa objętość osocza o 730 ml

•

Przetoczenie 500ml Dextranu 70
zwiększa objętość osocza o 480
ml.

WYRÓWNYWANIE

STRAT PŁYNOWYCH

Płyny „białe” :

wieloelektrolitowe;0,9%NaCl;5%glu
koza

Syntetyczne roztwory koloidowe:

10% Dekstran 40;6% Dekstran 70;
roztwór żelatyny;roztwór skrobii

Naturalne roztwory koloidowe:

albumina ludzka ;białka osocza

Roztwory bezelektrolitowe

5% glukoza

•

łatwo przechodzą przez wszystkie
przedziały płynowe

•

nie nadają się do uzupełniania
hipowolemii

•

stosowane w odwodnieniu,kiedy utrata
wody przewyższa utratę elektrolitów

Krystaloidy

0,9% NaCl ; PWE ; Pł.żołądkowy;

Pł.Ringera

•

podstawowe płyny w wyrównywaniu

hipowolemii

•

osmolarność 270 - 300 mOsm/l,skład

zbliżony do płynu śródmiąższowego,pH-7,4

•

są płynami z wyboru w początkowej fazie

wyrównywania niedoborów lub przy

utracie krwi nie przekraczającej 20%

•

mogą służyć do różnicowania oligurii

PŁYNY INFUZYJNE

Płyny
podstawowe

5-10% glukoza,z
dodatkiem Na i

K

Pokrycie
podstawowego

zapotrzebowan
ia

Płyny
wyrównawcze

Płyn
Ringera,płyn

żołądkowy

Wyrównanie
strat płynów

Kwasica

NaHCO3;THAM

Diuretyki
osmotyczne

10-20%

mannitol

Płyny
koloidowe

Dekstran;żelaty

na;
skrobia

hipowolemia,p

rofilaktyka
zakrzepów

Płyny
odżywcze

AA,ETł

CŻP

Roztwory

koloidowe

Dekstran

10% 40 tys

ciś onkotyczne 68 mmHg - wywołuje

odwodnienie przestrzeni
pozanaczyniowej

500 ml daje przyrost objętości po 1h 750 ml
2 h 1000 ml
4 h 250 ml

Roztwory

koloidowe

Dekstran

10% 40 tys

•

zwiększa rzut serca

•

zmniejsza lepkość krwi

•

zmniejsza agregację i adhezję płytek

•

korzystnie działa na mikrokrążenie

dawka 1-1,5 g/kg m.c.

Roztwory

koloidowe

Dekstran 6 % 70 tys.

• Ciś.onkotyczne nieznacznie tylko wyższe

od osocza

• przyrost objętości równy objętości podanej
• dłużej utrzymuje się w krążeniu niż

dekstran 40

• wskazany we wstrząsie hipowolemicznym i

w profilaktyce p/zakrzepowej

Roztwory

koloidowe

Dekstrany - objawy uboczne

• wstrząs anafilaktyczny

(reakcja

krzyżowa z antygenem polisacharydowym

bakterii)

zapobieganie -

podanie haptenu-PROMITEN(20

ml),bezpośrednio przed przetoczeniem.

•

Obecność dekstranu we krwi może

fałszować wyniki glukozy,białka,a także

utrudniać wykonanie próby krzyżowej

Hydroksyetylowana

skrobia

HAES Plasmasteril

•

Plasmasteril

-

wysokocząsteczkowy roztwór
skrobi

•

HAES 6% i 10%

-

niskocząsteczkowy roztwór
skrobi

Preparaty skrobi

Preparaty skrobi

c.cz.

ciś.onk.

mmHg

przyrost

objętości

wydala

dawka

Plasmasteril 450

tys.

25

obj.

podana

nerki

1,2

g/kg

6%HAES

200

tys

32

obj.

podana

nerki

1,2

g/kg

10%HAES

200

tys

61

30%

większa

nerki

2g/kg

c.cz.

ciś.onk.

mmHg

przyrost

objętości

wydala

dawka

Plasmasteril 450

tys.

25

obj.

podana

nerki

1,2

g/kg

6%HAES

200

tys

32

obj.

podana

nerki

1,2

g/kg

10%HAES

200

tys

61

30%

większa

nerki

2g/kg

Roztwór ŻELATYNY -

Gelafundin

• Stosunkowo tani
• Wykazuje słabszy efekt osmotyczny i

krócej pozostaje w krążeniu niż
Dekstran i HES

• Względnie bezpieczny u chorych z

niewydolnością krążenia

• W całości wydalany przez nerki

Reakcje anafilaktyczne

Każdy roztwór koloidowy może

wywołać reakcję anafilaktyczną –
częstość występowania

•

Białka osocza 0,014%

•

Dekstrany 0,032%

•

Żelatyny 0,066%

Objawy i leczenie

odczynów anafilaktycznych

OBJAWY

KLINICZNE

•

Reakcje skórne

•

Tachykardia,spadek
RR,nudności,wymioty

•

Wstrząs,skurcz
oskrzeli

•

NZK

LECZENIE

•

Leki
p/histaminowe

•

Leki
p/histaminowe +
kortykosteroidy

•

Reanimacja

Charakterystyka najczęściej

stosowanych płynów

infuzyjnych

Płyn

Śr.m.c

z

dalton

Ciś.kol-

osm.
cm H2O

Wiązanie

H2O
ml/g

subs.

Czas

działania
(h)

Wzrost

objętości
%

podanej

objętości

Płyny
„białe”

ok..0,5

ok..20

10%Dekst
ran40

40
tys.

260

20-25

3-4

140

6%
Dekstran
70

70tys 92

20-25

6-8

100

3%żelaty
na

35tys
.

30

ok. 14

3-4

80

5%
albumina

69tys
.

40

14-18

16

100

Charakterystyka

farmakologiczna roztworów

koloidów

Przyros

t
objętoś

ci

Czas

pozosta

wa-nia

w

krążeniu

Hamowa

nie
Kaskady
krzepnię

cia

Efekt
reologicz

ny

Reakcja
anafilaks

ji

Osocze

+
+

++

-

+

+

Albumina

+
+

++

+

+
+

+

Żelatyna

+ +

--

+ +

+

Dekstran

+
++

++
+

+
+

+
++

+
++

HES

+
++

++
+

+ +

+

+

Hipertoniczny roztwór

NaCl(7,5%) w

resuscytacji

•

Podanie niewielkiej objętości w
krótkim czasie - szybki przyrost
objętości śródnaczyniowej,kosztem
płynu śródkomórkowego

( 2400

mOsm/kg H2O )

•

dawka - 4ml/kg w ciągu 5 min., co
powoduje przyrost objętości, 8 - 12
ml/kg

PERFLUOROKARBONY

Węglowodory ,których atom wodoru

został zastąpiony
fluorem(FLUOSOL)

Cechuje je :

•

zdolność do przenoszenia tlenu

•

bezbarwność

•

bezwonność

SZTUCZNE NOŚNIKI

TLENU

Roztwory preparatowej hemoglobiny

( SFH )

Modyfikowana hemoglobina

Rekombinowana hemoglobina ( rHgB )

Roztwory fluorokarbonów

PREPARATY

KRWIOPOCHODNE

•

Osocze mrożone

•

Masa erytrocytarna

•

Koncentrat płytek krwi

•

Koncentraty czynników
krzepnięcia

•

Koncentrat granulocytów

•

Albumina

OSOCZE MROŻONE

•

Uzupełnia deficyt czynników krzepnięcia

•

Odwraca działanie antykoagulantów

•

Dostarcza naturalnych inhibitorów
krzepnięcia

w temp (-30) zachowuje swą wartość 12

miesięcy

w temp.(-20) 6 miesięcy

Zależność między grupą

krwi dawcy i biorcy

osocza

BIORCA DAWCA

A A ; AB
B B ; AB
AB AB
0 0 ;A ;B ;AB

jednostka FFP - 200 ml

KREW PEŁNA

•

Krew pobierana na ACD

(cytrynian sodu +

glukoza)

może być przechowywana 24 dni

•

Krew pobrana na CPD

(cytrynian+fosforan +

glukoza)

może być przechowywana do 28

dni

•

Krew pobrana na SAGM

(chlorek sodu +

adenina + glukoza + mannitol)

może być

przechowywana 42 dni

IDEALNY „DAWCA”

Krwinki grupy „0”

zawieszone w osoczu

grupy „AB”

MASA ERYTROCYTARNA

•

Główne wskazanie to wyrównanie

poziomu hemoglobiny

•

przetoczenie jednej jednostki ME

powoduje wzrost HB o 1 g% ; a Ht o 3%

SFH

(stroma free hemoglobin)

erytrocyty

pozbawione otoczki

•

wady:brak 2,3 DPG ; blokuje

ukł.immunologiczny;toksyczna dla

nerek

MASA PŁYTKOWA

• Prawidłową hemostazę zapewnia l.płytek-

70 tys do 100 tys

( cz.krwawienia-norma)

• Wartość graniczna 50 tys.
• Profilaktyczne podanie płytek 15-20 tys.
Płytki powinny być toczone w ciągu 6-ciu

godz. od pobrania.

Przetoczenie 1 j. powoduje wzrost o 5-10

tys.

ALBUMINA

•

Syntetyzowana

w wątrobie 180 - 300

mg/kg/dobę

•

w 60% obecna w przestrzeni
zewnątrzkomórkowej

ciśnienie onkotyczne

:

5% 20 mmHg
20% 80 mmHg
25% 100 mmHg

ALBUMINA

PRZETOCZENIE:
100 ml 25% wzrost obj.osocza o 450

ml

500 ml 5% „ „ „ o 250

ml

Spadek poziomu Albumin poniżej 2,5 g

% to 4x więcej powikłań i 6 x większa
śmiertelność

Preparaty osoczopochodne:

albuminy, osocze

Preparaty krwi

Masywne przetoczenie to: 2,5l/h
lub 5l/24h

Objawy uboczne

przetaczania

preparatów krwi:

•

ostra skaza krwotoczna,

•

ostra kwasica,

•

hiperkaliemia potransfuzyjna,

•

zatrucie cytrynianem,

•

niedobór 2,3DPG,

•

mikroembolizacja płuc,

CZĘSTOŚĆ ZAKAŻEŃ

KRWIOPOCHODNYCH

wynosi w USA

•

Dla hepatitis B 1 : 200 tys.
Przetoczeń

•

Dla hepatitis C 1 : 3 tys.

•

Dla HIV 1 : 100 tys.

Zasady wyrównywania strat

związanych z krwawieniem

Płyn Ringera lub 0,9%

NaCl

W krążeniu pozostaje

1/5, wyrównanie

niewielkiego
krwawienia 500-1000

ml

Roztwory koloidowe
dekstran,żelatyna,skro

bia

Utrzymanie obj.krwi
krążącej przy dużym

krwawieniu

ME

Zapewnienie zdolności
przenoszenia tlenu(

Ht-

30;Hb-10 g%)

Osocze świeżo mrożone

Utrzymanie czynników
krzepnięcia

Masa płytkowa

Liczba płytek poniżej
50 tys.

Osmoterapia

Wymuszanie diurezy poprzez

podnoszenie osmolarności płynu

pozakomórkowego za pomocą

substancji niejonowych (mannitol)

Zastosowanie:

•

Profilaktyka ostrej niewydolności nerek

•

Wymuszanie diurezy w zatruciach

•

Obniżenie ciśnienia śródczaszkowego

•

Obniżenie ciśnienia śródocznego

Sód - miernik zaburzeń
równowagi wolnej wody

Stężenie tego jonu bardziej
zależy od całkowitej objętości
wody w ustroju (TBW) niż od
zasobów tego pierwiastka w
organizmie

Hipernatremia z

odwodnieniem -

najczęstsza sytuacja

Wywiady:

• wymioty, biegunka
• niedostateczna

podaż płynów

• leki moczopędne
• współistniejąca

niewydolność
nerek

Objawy subiektywne:

• wzmożone

pragnienie

• osłabienie
• brak apetytu
• apatia
• omdlenia

ortostatyczne

Hipernatremia z

odwodnieniem

Objawy kliniczne:

• zmniejszenie masy

ciała

• suchość błon

śluzowych

• zmniejszone napięcie

skóry

• zmniejszone napięcie

gałek ocznych

• ortostatyczne zmiany

tętna i ciśnienia

• tachykardia

“Objawy

laboratoryjne”

• zwiększona

osmolalność moczu

• zmniejszona diureza
• mocznika, białko
•  Ht

Hipernatremia z

odwodnieniem

• 1/2 deficytu uzupełnia się w 12 h

(dłużej jeżeli hipernatremia trwa kilka dni)

•

Cały deficyt uzupełnia się w 48h.

Szybsze uzupełnianie może spowodować obrzęk mózgu

Leczenie :

uzupełnia się 5% glukozą

Hipernatremia z

odwodnieniem

Moczówka prosta

( ADH) m.in. pacjenci po urazie głowy

• ośrodkowa

• nerkopochodna

Leczenie

: ADH do nosa - 5-10j. co 4-6h.

Hiponatremia z

przewodnieniem -

sytuacja stosunkowo rzadka

• zespół TUR
• Niewydolność serca,
• Niewydolność nerek (niektóre

typy),
• Niewydolność wątroby.

Występuje w następujących sytuacjach:

Hiponatremia z

prawidłową ECV-

sytuacja

częsta

Niebezpieczeństwo wiąże się z przewodnieniem
komórek

• Najczęściej problem ten dotyczy chorych
odwodnionych uzupełnianych płynami
niezawierającymi Na+

• lub pacjentów w okresie pooperacyjnym, którym
przetoczono płyny niezawierające Na+ w okresie
zwiększonej sekrecji ADH

Hiponatremia z

prawidłową lub

zwiększoną ECV

Leczenie:

Gdy nie ma objawów : stymulowanie diurezy

ograniczenie wolnej wody
(należy uzupełniać straty wynikające
z perspiratio insensibilis)

W przypadku wystąpienia objawów

- drgawek, śpiączki

(Na <120): należy przetaczać 3% NaCl, uzupełnić K+

Hiponatremia z

odwodnieniem -

częsta

sytuacja

•

biegunka,

• cukrzyca,
• stosowanie leków moczopędnych,
• odwodnienie wyrównywane płynami
niezawierającymi Na

+

.

LECZENIE

HIPOWOLEMII-

płyn

elektrolitowy czy koloidowy ?

•

Objętość krwi krążącej u dorosłego wynosi

•

6-7 % m.c.(5 l/kg m.c.)

•

Utrata do 25% objętości może być

kompensowana za pomocą płynów

elektrolitowych i koloidowych

•

Przy większej utracie krwi ( 1,5 – 2 l)

niezbędne jest przetoczenie ME,osocza

św.mrożonego itp..

•

Przy dużej utracie krwi wskazane jest łączenie

preparatów krwiopochodnych oraz płynów

elektrolitowych i koloidowych