Płynoterapia

Małgorzata Myć

Klinika Anestezjologii

i Intensywnej Terapii

CMKP

Tkanki

Tkanki

nieuwodnione

nieuwodnione

40-46%

40-46%

Przestrzeń

Przestrzeń

śródnaczyniowa

śródnaczyniowa

5%

5%

Rozmieszczenie wody w poszczególnych

Rozmieszczenie wody w poszczególnych

przestrzeniach wodnych

przestrzeniach wodnych

Woda całkowita

Woda całkowita

60%

60%

Przestrzeń

Przestrzeń

pozakomórkowa

pozakomórkowa

20%

20%

Przestrzeń

Przestrzeń

śródkomórkowa

śródkomórkowa

40%

40%

Przestrzeń

Przestrzeń

pozakomórkowa

pozakomórkowa

i pozanaczyniowa15%

i pozanaczyniowa15%

Trzecia przestrzeń

Trzecia przestrzeń

<2-3%

<2-3%

Prowadzenie płynoterapii w

okresie

okołooperacyjnym zależy od :

• zapotrzebowania podstawowego
• utraty śródoperacyjnej
• wydzielania ADH

(należy przetaczać płyny
zawierające Na)

Płynoterapia ma na celu:

• Zapewnić dobowe

zapotrzebowanie na płyny oraz
zapotrzebowanie związane z
podstawową chorobą

• Pokryć ponadplanowe straty
• Stopniowo uzupełnić istniejące

uprzednio niedobory

Pierwsze 10 kg masy ciała

Pierwsze 10 kg masy ciała

100 ml/kg

100 ml/kg

Następne 10 kg masy ciała

Następne 10 kg masy ciała

50 ml/kg

50 ml/kg

Na każdy następny kilogram

Na każdy następny kilogram

20 ml/kg

20 ml/kg

Przy założeniu, że: utrata poprzez

Przy założeniu, że: utrata poprzez

parowanie

parowanie

w warunkach fizjologicznych wynosi:

w warunkach fizjologicznych wynosi:

15 x masa ciała = ilość (w ml) wody

15 x masa ciała = ilość (w ml) wody

utraconej drogą perspiratio insensibilis

utraconej drogą perspiratio insensibilis

Dobowe zapotrzebowanie na

wodę

Dobowe, podstawowe

zapotrzebowanie na płyny

i elektrolity u dorosłego/kg m.

c.

1 – 2 mmol

Chlor

0,5 – 1 mmol

Potas

1 – 2 mmol

Sód

30 – 35 ml.

Woda

W przypadku gorączki należy

W przypadku gorączki należy

dodać:

dodać:

ok. 500 ml na każdy

ok. 500 ml na każdy

o

o

C > 37

C > 37

o

o

Chorym oparzonym należy dodać to, co tracą

Chorym oparzonym należy dodać to, co tracą

przez uszkodzoną skórę:

przez uszkodzoną skórę:

utrata (ml/h) =

utrata (ml/h) =

(25+powierzchnia oparzenia w %)xBSA(m

(25+powierzchnia oparzenia w %)xBSA(m

2

2

)

)

Chorym z niedrożnością należy uzupełnić

Chorym z niedrożnością należy uzupełnić

utratę wynikającą z przechodzenia wody

utratę wynikającą z przechodzenia wody

do

do

“trzeciej przestrzeni”,

“trzeciej przestrzeni”,

uwzględniając

uwzględniając

skład jonowy traconych płynów.

skład jonowy traconych płynów.

Niedostrzegalna utrata wody

podczas operacji (ml/h)

Operacje ortopedyczne

150-200

Operacje brzuszne

250-350

Duże operacje brzuszne

450-500

Operacje na kl.piersiowej

450-500

Objętość dobowa oraz stężenie poszczególnych

Objętość dobowa oraz stężenie poszczególnych

jonów w wydzielinach i wydalinach przewodu

jonów w wydzielinach i wydalinach przewodu

pokarmowego

pokarmowego

objętość

objętość

Na

Na

K

K

Cl

Cl

HCO

HCO

3

3

ślina

ślina

sok

sok

żołądkowy

żołądkowy

żółć

żółć

Sok

Sok

trzustkowy

trzustkowy

1500

1500

2500

2500

500

500

700

700

10-15

10-15

20-90

20-90

130-155

130-155

110-150

110-150

15-20

15-20

5-15

5-15

4-8

4-8

3-10

3-10

10-40

10-40

20-150

20-150

80-110

80-110

40-90

40-90

2-10

2-10

-

-

25-40

25-40

70-110

70-110

Objętość dobowa oraz stężenie poszczególnych

Objętość dobowa oraz stężenie poszczególnych

jonów w wydzielinach i wydalinach przewodu

jonów w wydzielinach i wydalinach przewodu

pokarmowego

pokarmowego

objętość

objętość

Na

Na

K

K

Cl

Cl

HCO

HCO

3

3

Jelito czcze

Jelito czcze

Jelito kręte

Jelito kręte

Jelito grube

Jelito grube

130-140

130-140

130-140

130-140

30-40

30-40

4

4

6

6

80-90

80-90

115-120

115-120

60-70

60-70

10-15

10-15

10-15

10-15

40-50

40-50

25-35

25-35

3 0

0

3 0

0

0

0

Wchłanianie w jelicie

Jelito czcze

2/3

Jelito kręte

1/3

Jelito cienkie

6/7

Wchłanianie wody

Jelito grube

1/7

Zlecając choremu płyny należy

uzyskać odpowiedź na

następujące pytania :

• Czy leczenie wymaga wzmożonego nadzoru ?
• Jak długo będą wyrównywane niedobory ?
• Jak długo prowadzona będzie płynoterapia?
• Czy konieczna jest kaniulacja naczynia

centralnego?

• Czy konieczne jest rozszerzenie monitorowania

o diurezę, OCŻ a może jest konieczność
założenia cewnika Swana-Ganza?

Reakcja organizmu na

umiarkowany krwotok

Produk-

Produk-

cja

cja

erytro-

erytro-

cytów

cytów

Uzupeł-

Uzupeł-

nienie

nienie

osocza

osocza

Osocze

Osocze

krwinki

krwinki

Płyn

Płyn

między-

między-

komór-

komór-

kowy

kowy

Ostry

Ostry

krwotok

krwotok

Wg. Marino

Reten-

Reten-

cja

cja

Na

Na

Odpowiedź ustroju na krwotok
zależy od:

• Objętości traconej krwi
• Szybkości utraty
• Wieku chorego
• Stanu zdrowia chorego

Wstrząs krwotoczny

Ośrodkowe ciśnienie żylne

• Jest to ciśnienie mierzone w żyle

głównej górnej 2 cm powyżej
prawego przedsionka

• Istotna jest dynamika zmian ocż

dla danego pacjenta, wartości
prawidłowe 1-10 mm Hg

• 1 mm Hg = 1,36 cm H

2

O

Ośrodkowe ciśnienie żylne

•

Jest to ciśnienie napełniania prawej komory,

świadczy o jej wypełnieniu, wielkości powrotu

żylnego przy prawidłowej kurczliwości serca

•

dostarcza pośredniej informacji o ewentualnej

niewydolności lewokomorowej

(jeśli wykluczymy

wady serca)

•

ocż zależy od podatności naczyń i ciśnienia w

klatce piersiowej, ocż nie odzwierciedla

absolutnej ilości krwi krążącej

•

Przyczyną obniżonego ocż jest najczęściej

hipowolemia

Czy pacjent jest w hipowolemii?

Próba Williamsa

(reguła 2-5)

Wyjściowa
wartość ocż

Ilość płynu

Ilość płynu

podanego

podanego

w 10 min

w 10 min

Po 5 min

Po 5 min

8 cm H

8 cm H

2

2

O

O

200 ml

200 ml

powtórzyć pomiar

powtórzyć pomiar

8 - 14

8 - 14

100 ml

100 ml

powtórzyć pomiar

powtórzyć pomiar

> 14

> 14

50 ml

50 ml

powtórzyć pomiar

powtórzyć pomiar

Jeżeli ocż wzrośnie o 5 cm H

Jeżeli ocż wzrośnie o 5 cm H

2

2

O

O





ograniczyć

ograniczyć

przetoczenie płynów,

przetoczenie płynów,

jeżeli o 2-3 cm

jeżeli o 2-3 cm





toczyć dalej

toczyć dalej

Reguła Weila

• Jakiej wartości ocż nie należy

przekraczać nawadniając chorego
z hipoalbuminemią?

• Max OCŻ = Alb g% x 4,2

Krystaloidy

0,9% NaCl ; PWE ; Płyn żołądkowy; Płyn

Ringera

• podstawowe płyny w wyrównywaniu

hipowolemii

• osmolarność 270 - 300 mOsm/l,skład

zbliżony do płynu śródmiąższowego, pH-7,4

• są płynami z wyboru w początkowej fazie

wyrównywania niedoborów lub przy utracie

krwi nie przekraczającej 20%

• należy przetoczyć objętość równą

4 x utrata

Ostra utrata krwi i wpływ

leczenia

Ostry krwotok po 1h 0,9%NaCl Pełna krew

Ostry krwotok po 1h 0,9%NaCl Pełna krew

Ht 45%

Ht 45%

Ht 45%

Ht 45%

Ht 27%

Ht 27%

Ht 45%

Ht 45%

Wg. Marino

krwinki

krwinki

osocze

osocze

Krystaloidy -

wady

• Nie przenoszą tlenu
• mogą spowodować obrzęki

(nie wiążą wody, a rozcieńczają
białka)

• utrzymują się krótko w krążeniu(do

4 h)

Roztwory koloidowe

• Płyny o dużej masie cząsteczkowej
• utrzymują się długo w łożysku

naczyniowym

• wiążą wodę

Naturalny roztwór koloidowy

- albumina ludzka

• Utrzymuje się w łożysku naczyniowym
• wiąże wodę
• wiąże toksyny
• jest białkiem transportowym dla wielu

hormonów, leków

• jest preparatem krwiopochodnym

(ryzyko zakażenia chorobami
wirusowymi, wysoka cena)

Albumina

• Syntetyzowana

w wątrobie 180 - 300

mg/kg/dobę

• w 60% obecna w przestrzeni

zewnątrzkomórkowej

• ciśnienie onkotyczne

:

5% 20 mmHg
20% 80 mmHg
25% 100 mmHg

Albumina

Przetoczenie:

100 ml 25% wzrost obj.osocza o 450

ml

500 ml 5% „ „ „ o 250

ml

Spadek poziomu Albumin poniżej 2,5 g

% to 4x więcej powikłań i 6 x większa
śmiertelność

Dekstran 10% 40 tys

• zwiększa rzut serca(zwiększa objętość

śródnaczyniową 2:1)

• po 12 h w ustroju pozostaje 20-40%
• zmniejsza lepkość krwi
• zmniejsza agregację i adhezję płytek
• korzystnie działa na mikrokrążenie

dawka 1-1,5 g/kg m.c.

Roztwory koloidowe -

dekstrany

Dekstran 6% 70 tys

• zwiększa rzut serca(zwiększa objętość

śródnaczyniową 1:1)

• po 12 h w ustroju pozostaje 60-70%
• zmniejsza lepkość krwi
• zmniejsza agregację i adhezję płytek
• korzystnie działa na mikrokrążenie
• wskazany we wstrząsie hipowolemicznym

i w profilaktyce p/zakrzepowej

dawka 2g/kg m.c.

Roztwory koloidowe -

dekstrany

Dekstrany - działanie

uboczne

• wstrząs anafilaktyczny

(reakcja krzyżowa z

antygenem polisacharydowym bakterii),

śmiertelność 1/4500-3200 przetoczeń
zapobieganie - podanie haptenu-PROMITEN(20

ml),bezpośrednio przed przetoczeniem.

• alergie
• niewydolność nerek
• krwawienia

(zmniejszają aktywność cz.VIII)

• Obecność dekstranu we krwi może utrudniać

wykonanie próby krzyżowej

Preparaty hydroksyetylowanej

skrobi

Preparat m.cz. przyrost czas działania

dawka

objętości

g/kg

Plasmasteril 450tys

1:1

4-8h

1,2

6% HAES 200tys

1:1

2-4h

1,2

10% HAES 200tys 1:1,3

2-4h

2

Wszystkie wykazują korzystne działanie reologiczne

Wszystkie wykazują korzystne działanie reologiczne

i hamujące agregację płytek krwi.

i hamujące agregację płytek krwi.

Wszystkie są wydalane przez nerki.

Wszystkie są wydalane przez nerki.

Preparaty hydroksyetylowanej

skrobi

- działanie uboczne

• W porównaniu z dextranami:
• rzadziej alergie
• rzadziej niewydolność nerek
• rzadziej krwawienia (zmniejszają

aktywność cz.VIII)

• rzadziej niemożność wykonania próby

krzyżowej

• podnoszą poziom amylazy (ostrożnie w

OZT)

Roztwór ŻELATYNY

-

Gelafundin

• Stosunkowo tani
• Wykazuje słabszy efekt osmotyczny i krócej

pozostaje w krążeniu niż Dekstran i HES (3h)

• Względnie bezpieczny u chorych z

niewydolnością krążenia

• W całości wydalany przez nerki, może być

stosowany w niewydolności nerek

• nie zaburza układu krzepnięcia, rzadko

powoduje alergie

• zmniejsza lepkość krwi

Reakcje anafilaktyczne

Każdy roztwór koloidowy może
wywołać reakcję anafilaktyczną

–

częstość występowania

• Białka osocza

0,014%

• Dekstrany

0,032%

• Żelatyny

0,066%

Hipertoniczny roztwór

NaCl(7,5%)

Podanie niewielkiej objętości w krótkim
czasie - szybki przyrost objętości
śródnaczyniowej, kosztem płynu
pozanaczyniowego

• dawka -

4ml/kg

w ciągu 5 min., co

powoduje przyrost objętości 8 - 12 ml/kg

• początek działania 2 min, czas działania

1-2h

Leczenie hipowolemii

•

Objętość krwi krążącej u dorosłego

wynosi 6-7 % m.c.(5 l/kg m.c.)

•

Utrata do 25% objętości

może być

kompensowana za pomocą płynów

elektrolitowych i koloidowych

•

Przy większej utracie krwi (1,5 – 2 l)

niezbędne jest przetoczenie ME, osocza

świeżo mrożonego

•

Przy dużej utracie krwi wskazane jest łączenie

preparatów krwiopochodnych oraz płynów

elektrolitowych i koloidowych

Perfluorokarbony

Węglowodory, których atom wodoru

został zastąpiony
fluorem(FLUOSOL)

Cechuje je :

• zdolność do przenoszenia tlenu
• bezbarwność
• bezwonność

Sztuczne nośniki tlenu

Roztwory preparatowej hemoglobiny

( SFH )

Modyfikowana hemoglobina

Rekombinowana hemoglobina ( rHgB

)

Roztwory fluorokarbonów

Preparaty kwiopochodne

• Osocze mrożone
• Masa erytrocytarna
• Koncentrat płytek krwi
• Koncentraty czynników krzepnięcia
• Koncentrat granulocytów
• Albumina

Osocze świeżo mrożone

• Uzupełnia deficyt czynników krzepnięcia
• Odwraca działanie antykoagulantów
• Dostarcza naturalnych inhibitorów

krzepnięcia

w temperaturze (-30

o

) zachowuje swą wartość

do 12 miesięcy

w temp.(-20

o

) do 6 miesięcy

Zależność między grupą

krwi dawcy i biorcy osocza

BIORCA DAWCA

A A; 0

B B; 0
AB A; B; AB;

0

0 0

jednostka FFP - 200 ml

Płynoterapia a kaniule

r

4

Q = P

8l

Przepływ jest większy, czyli szybszy przez kaniulę:

Przepływ jest większy, czyli szybszy przez kaniulę:

•

szerszą

szerszą

•

krótszą

krótszą

roztworu o mniejszej lepkości

roztworu o mniejszej lepkości

przetoczonego pod zwiększonym ciśnieniem

przetoczonego pod zwiększonym ciśnieniem

Trwałość preparatu krwi

pełnej i ME:

• Krew pobierana na

ACD

(cytrynian sodu +

glukoza)

może być przechowywana 24 dni

• Krew pobrana na

CPD

(cytrynian+fosforan +

glukoza)

może być przechowywana do 28

dni

• Krew pobrana na

SAGM

(chlorek sodu +

adenina + glukoza + mannitol)

może być

przechowywana 42 dni

IDEALNY „DAWCA”

Krwinki grupy „0”

zawieszone w osoczu

grupy „AB”

Masa Erytrocytarna

• Główne wskazanie to wyrównanie

poziomu hemoglobiny

• przetoczenie jednej jednostki ME

powoduje wzrost Hb o 1 g%; a Ht o 3%

SFH

(stroma free hemoglobin)

-

erytrocyty pozbawione otoczki

• wady: brak 2,3 DPG; blokuje układ

immunologiczny; toksyczna dla nerek

Wskazania do przetoczenia

ME

• Utrata krwi > 20%

• Hb < 8 g%

• Hb < 10 g% + choroba

współistniejąca

Płynoterapia we wstrząsie

• We wstrząsie

hipowolemicznym stosujemy

krystaloidy

, czyli płyny zawierające sód,

koloidy

,

preparaty krwiodochodne

,

hipertoniczne roztwory NaCl

• Roztwory bezelektrolitowe - 5% glukoza

łatwo przechodzą przez wszystkie przedziały
płynowe,

nie nadają się do uzupełniania

hipowolemii

,

stosowane w odwodnieniu,

kiedy utrata wody przewyższa utratę
elektrolitów

Zasady wyrównywania strat

związanych z krwawieniem

Liczba płytek poniżej 50
tys.

Masa płytkowa

Utrzymanie czynników
krzepnięcia

Osocze świeżo mrożone

Zapewnienie zdolności
przenoszenia tlenu

(Ht-30;Hb-10 g%)

ME

Lepiej utrzymują obj.krwi

krążącej przy dużym

krwawieniu

Roztwory koloidowe

W krążeniu pozostaje 1/4,
wyrównanie niewielkiego
krwawienia 500-1000 ml

Krystaloidy

Wstrząs krwotoczny –

leczenie

Utrata (ml) Postępowanie

500-750

krystaloiduy, skrzyżować krew

750-1000

przetoczyć krystaloidy oraz HES albo

żelatynę

1000-1500

przetoczyć wyjściowo HES albo

żelatynę, krystaloidy, przetoczyć krew po

skrzyżowaniu w stosunku 1:2

1500-2000

przywrócić jak najszybciej objętość

krwi- stosunek krwi do płynów 1:1

Ponad 2000

można toczyć krew jednoimienną bez

krzyżówki

Schemat przetoczeń płynów

Schemat przetoczeń płynów

w przypadku krwotoku

w przypadku krwotoku

UTRATA KRWI

UTRATA KRWI

KRYSTALOIDY/KOLOIDY

KRYSTALOIDY/KOLOIDY

•

10%

10%

3 – 4

3 – 4

objętości

objętości

krystaloidów

krystaloidów

•

20% 2 : 1

20% 2 : 1

•

30% 1 : 1

30% 1 : 1

•

40% 1 : 2

40% 1 : 2

• Pamiętaj o regule 2-5

• Optymalny Ht= 33% , Hb= 11g

%

Wstrząs krwotoczny –

leczenie

Masywne przetoczenie krwi
oznacza: przetoczenie

2,5 l

w ciągu godziny

lub

5 l w ciągu 24h preparatów krwi

Objawy uboczne

przetaczania preparatów

krwi:

• ostra skaza krwotoczna,
• ostra kwasica,
• hiperkaliemia potransfuzyjna,
• zatrucie cytrynianem,
• niedobór 2,3 DPG,
• mikroembolizacja płuc,

Powikłania poprzetoczeniowe

• Ostre reakcje hemolityczne

1:6000

• Odległe reakcje hemolityczne

1:33

000

• Odczyny alergiczne

1:100

Techniki autotransfuzji

Techniki autotransfuzji

• Planowa przedoperacyjna

• Hemodilucja

• Przetaczanie krwi

wynaczynionej

Zalety

• Dostępność krwi
• Brak reakcji immunologicznych
• Brak ryzyka zakażeń

chorobami wirusowymi

• Profilaktyka zakrzepowo –

zatorowa

• Ekonomia

Autotransfuzja

planowa

1j. = 500 ml

Hb 1g%

Ht 3%

Przeciwwskazania

Przeciwwskazania

• Niedokrwistość
• Ciężki stan ogólny
• Bakteriemia
• „złe”żyły
• wiek

Powikłania

• Niedokrwistość

• Ujawnienie / zaostrzenie choroby

wieńcowej

• Pomyłka pojemnika (1:100 000)

• Zakażenie krwi

„Mimo wszystko zapytaj

sam siebie, czy gdyby dano

Ci możliwość wyboru

wolałbyś krew własną czy

z banku ???? ”

Miller

Zalety hemodilucji

• Własna krew pacjenta
• Świeżość krwi
• Utrata krwi rozcieńczonej
• Poprawa mikrokrążenia
• Akceptacja Świadków Jehowy

Przeciwwskazania do

przetoczenia krwi wynaczynionej

• Rany zakażone

• Rany zanieczyszczone kałem

• Nowotwór

Masa płytkowa

• Prawidłową hemostazę zapewnia 70 -100 tys

( cz.krwawienia-norma)

• Wartość graniczna liczby płytek - 50 tys.
• Liczba płytek - 15-20 tys. - należy

profilaktycznie przetoczyć koncentrat płytek

• Płytki powinny być toczone w ciągu 6h. od

pobrania.

• Przetoczenie 1 j. koncentratu powoduje

wzrost o 5-10 tys.

• Krystaloidy wypełniają przede wszystkim

przestrzeń międzykomórkową, skąd woda
przechodzi do naczyń (uzupełnienie
wystarczające przy utracie krwi < 15%)

• Koloidy dłużej utrzymują się w naczyniach,

lepiej podnoszą CO, powinny być stosowane
przy większej utracie krwi

• koloidy nie mają przewagi nad krystaloidami

jeżeli chodzi o zmniejszenie śmiertelności we
wstrząsie hipowolemicznym, są droższe

Leczenie hipowolemii -

płyn

elektrolitowy, koloidowy czy

preparat krwi ?

Leczenie hipowolemii -

płyn

elektrolitowy, koloidowy czy

preparat krwi ?

• Objętość krwi krążącej u dorosłego wynosi
• 6-7 % m.c.(5 l/kg m.c.)
• Utrata do 25% objętości może być kompensowana

za pomocą płynów elektrolitowych i koloidowych

• Przy większej utracie krwi ( 1,5 – 2 l) niezbędne

jest przetoczenie ME,osocza św.mrożonego itp..

• Przy dużej utracie krwi wskazane jest łączenie

preparatów krwiopochodnych oraz płynów
elektrolitowych i koloidowych