Ciąża przeterminowana i

przenoszona.

Dorota Wickiewicz

Klinika Ginekologii II Katerdy

Ginekologii i Położnictwa

Kierownik Kliniki:

prof.nadzwyczajny

M.St.Gabryś

Nieprawidłowy czas

trwania ciąży:

•

poronienie

- ukończenie ciąży przed

22 tygodniem;

•

poród przedwczesny

- ukończenie

ciąży między 22 a końcem 36
tygodnia ciąży;

•

ciąża przeterminowana

- ukończenie

ciąży po 42 tygodniu jej trwania;

Bezwzględne i względne przenoszenie

ciąży

[ G.Martius 1996]:

przenoszenie
bezwzględne

(przeterminowani
e)-

rzeczywiste

przekroczenie 42
tygodnia czasu
trwania ciąży;

przenoszenie
względne-

przekroczenie
dopuszczalnego
czasu trwania
ciąży w warunkach
istniejącej
niewydolności
łożyska;

Przenoszenie

ciąży wiążące się z

pojęciem biologicznym nadmiernie
długiego okresu trwania ciąży, jest wg
wielu autorów pojęciem
przestarzałym. W piśmiennictwie
niemieckojęzycznym używa się
obecnie terminu

przedłużony okres

ciąży – der verlangerte Tragzeit

(H.

Schmidt-Matthiesen 1998), w
piśmiennictwie anglojęzycznym
stosowane jest określenie

ciąży po

terminie - post term pregnancy.

Ciąża przeterminowana wg WHO i FIGO

(International Federation of Gynecology

and Obstetrics) to ciąża trwająca

pełne

42 tygodnie

i dłużej ( > 295 dni).

Statystyka

zjawisko dotyczy
około

1,5-2,5 %,

znacznie większy
odsetek rozpoznania
ciąż
przeterminowanych
wynika z mylnego
obliczenia terminu
porodu

z przeterminowaniem
ciąży wiąże się
zwiększenie
śmiertelności
okołoporodowej

( z

2,3

/1000 w 40

tygodniu, 3,0/1000 w
42 do

4,0

/1000 w 43

tygodniu – LS.
Bakketeig 1989)

Przyczyny przedłużonego

okresu trwania ciąży:

 

związane ze schorzeniami płodu

( bezmózgowie i niedobór sulfatazy

łożyskowej)
częściej u pierwiastek i kobiet,
które wcześniej też rodziły po terminie
niedobór kortyzolu,
prostaglandyn, oksytocyny,
progesteronu

Noworodek przenoszony-

zespół Clifforda, „zespół

przejrzałości”

• zespół cech stwierdzanych po

porodzie

• „ręce praczki”
• sucha, łuszcząca się skóra
• mała ilość tkanki podskórnej

Algorytm postępowania w ciąży po
terminie:

- <20 tygodnia USG, jeśli data ostatniej miesiączki jest niepewna
- w 39-40 tygodniu ciąży omówienie sposobów postępowania po 41 tygodniu
( w PL rutynowe przyjęcie ciężarnej na oddział Patologii Ciąży w siódmej
dobie po wyznaczonym terminie porodu wg reguły Naegelego )

• Pacjentki

z czynnikami

ryzyka indukcja porodu

• Wybór indukcji porodu na

podstawie oceny stanu

szyjki (skala Bishopa)

• Szyjka dojrzła- przebicie

pęcherza płodowego, jeśli

część przodująca nisko,

oksytocyna, prostaglandyny

• Szyjka niedojrzała-

prostaglandyny lub sposoby

mechaniczne + oksytocyna

• Pacjentki

bez czynników

ryzyka

monitorowanie

stanu płodu

• Indukcja porodu jeśli

pojawią się czynniki
ryzyka wynikające ze
zmian stwierdzonych
podczas monitorowania
płodu

Czynniki zwiększające ryzyko

powikłań okołoporodowych:

• nadciśnienie tętnicze
• wewnątrzmaciczne opóźnienie

rozwoju płodu

• makrosomia
• cukrzyca
• wielowodzie
• ciąża wielopłodowa

Monitorowanie stanu

płodu:

• liczenie ruchów płodu
• niestresowe testy kardiotokograficzne

(NST)

• ocena objętości płynu owodniowego

AFI

• test biofizyczny płodu Manninga
• pomiary przepływów pępowinowych

metodą Dopplera

 

Ruchy płodu

• w 30 tygodniu płód w ciągu godziny wykonuje

około 32 ruchów, a w 40 - około 23;

• liczba ruchów u zdrowego płodu waha się od

10 do 1000 dziennie;

• zmniejszenie ruchów poprzedza od 12godzin -

4 dni wystąpienie zaburzeń rytmu serca;

• norma: występowanie

3 ruchów na godzinę

świadczy o dobrostanie płodu;

Kliniczna ocena testu NST

( rejestracja czynności serca płodu przez około 30 min, w

przypadku braku akceleracji powinien być przedłużony do

60 min ):

• Test reaktywny
• Test niereaktywny
• Test wątpliwy

Test reaktywny-

w zapisie

pojawiają się akceleracje o amplitudzie co najmniej 15

uderzeń na minutę i trwające co najmniej 15 sekund,

towarzyszące ruchom płodu w okresie 30 min;

Test niereaktywny-

brak akceleracji w okresie 60 min

Test wątpliwy-

mniej niż 2

akceleracje

lub akceleracje o nieprawidłowym okresie

trwania i amplitudzie;

Deceleracje wczesne

Deceleracje późne

Deceleracje zmienne

Indeks płynu

owodniowego (AFI)

• suma pomiarów p.o. w 4 kwadrantach

w

przekroju podłużnym płodu;

• w okienku brak pępowiny i części

drobnych płodu;

• norma AFI dla ciąży 36-42-tygodniowej

wg Phelana: 12,3+/-4,6 cm

• małowodzie jest rozpoznawane gdy

AFI<

5

cm

• wielowodzie - gdy AFI >

18

cm

Ultrasonograficzny test oceny stanu

płodu

( test Manninga 1980)

Prawidłowy

Liczba
punktó

w

Nieprawidłowy

Liczba
punktó

w

Stwierdzenie ruchów

oddechowych trwających

łącznie 60 sek w czasie 30

min obserwacji

2

Brak tego

parametru

0

Ruchy płodu wystąpienie 3

ruchów w 30 min okresie

2

Mniejsza liczba

ruchów

0

Napięcie mięśni płodu:
-1 epizod wyprostu kończyn

płodu i z powrotem do

przygięcia
-zgięcie i wyprost kręgosłupa
-przygięcie i odgięcie głowy

2

Kończyny w

pozycji

wyprostowanej,

kręgosłup w

pozycji zgięciowej,

dłoń płodu

wyprotowana

0

Płyn owodniowy-pomiar w

linii podłużnej macicy musi

przekraczać 1 cm

2

Brak płynu

owodniowego,

największy

zbiornik o

średnicy mniejszej

niż 1 cm

0

Ogółem

8

0

Zastosowanie Dopplera w

diagnostyce ciąży po

terminie

W przypadku hypoksemii płodu

dochodzi do redystrybucji krwi polegającej
na zwiększeniu przepływów w tętnicach
mózgowych, myocardium i nadnerczach a
redukowaniu przepływów przez nerki,
przewód pokarmowy i kończyny dolne.

Hemodynamic changes occurring in fetal arterial

vessels during hypoxemia and acidemia induced by

uteroplacental insufficiency.

Vessel 

 

                     

        

Impedance to flow

 

 

Descending aorta

increased

Renal artery

increased

Femoral artery

increased

Mesenteric arteries

increased

Cerebral arteries

decreased

Adrenal arteries

decreased

Coronary arteries

decreased

Ocena przepływów w

tętnicy pępowinowej

• A/B

- stosunek przepływu fali skurczowej do

fali rozkurczowej w tętnicy pępowinowej
nie powinien w ciąży donoszonej
przekraczać 3; ( fala skurczowa-czynność
serca; fala rozkurczowa-stan naczyń );

• Objawy niekorzystne:

AEDV-

brak

przepływu w fazie późnorozkurczowej,

ARDV-

przepływ wsteczny w fazie

późnorozkurczowej.

Abnormal Development of the umbilical

arteries

• Umbilical arteries

- high pulsatility index

• Umbilical arteries

- high pulsatility index

• Umbilical arteries

- very high pulsatility index.
- end diastolic velocity
- pulsation in the umbilical vein

• Umbilical arteries

Severe cases absence of
reversal of end diastolic
frequencies

Badanie Color Doppler tętnic koła tętniczego mózgu
(circulus arteriosus cerebri, Willis).

1.Obraz widma przepływu fali przez tetnicę

środkową mózgu z prawidłowymi niskimi prędkościami
przepływu w fazie rozkurczowej ( rys. po prawej u góry)

2.Obraz widma z wysokimi wartosciami przepływu

w fazie rozkurczowej u płodu z hipoksemią ( rys. po prawej
u dołu).

W przypadku dłużej trwającej

hipoksemii z powodu zmniejszonej perfuzji
krwi przez łożysko, indeks PI w tętnicy
pępowinowej (umbilical artery) wzrasta, a PI
w tętnicy środkowej mózgu (middle cerebral
artery) spada, co w konsekwencji powoduje,
że stosunek PI UA/MCA wzrasta.

Badanie Color Doppler w aorcie piersiowej z prawidłowym
dodatnim przepływem w fazie późnorozkurczowej ( rys. po
str. prawej u góry) i z widocznym przepływem wstecznym
w fazie późnorozkurczowej u płodu z hipoksemią ( objaw
ARDV ) rys. po str. prawej na dole.

Nieprawidłowy przepływ

w tętnicach macicznych

Wcięcie (notch) w obrazie widma fali w fazie
rozkurczowej w tętnicy macicznej świadczy o
wzroście oporu w naczyniach łożyska i po 20
Hbd jest objawem źle rokującym ( np.
wyprzedza o 2 tygodnie wystąpienie PIH)

Skala Bishopa

- stan szyjki oceniony

na 8

lub więcej świadczy o jej

wystarczającym przygotowaniu do porodu

 

Cecha

Punkty

Rozwarcie
ujścia
zewnętrzne
go (cm)

Skrócenie
szyjki %

Wysokość
części
przodującej

Konsystencj
a szyjki

Położenie
szyjki

0

Zamkni
ęte

0-30

-3

Twarda

Do tyłu

1

1-2

40-50 -2

Pośredn
ia

W osi
kanału

2

3-4

60-70 -1,0

Miękka

Do

przodu

3

5-6

80

+1,+

2

-

-

Postępowanie w

przypadku

przedłużonego okresu

ciąży:

• preindukcja

– postępowanie mające na celu

przyspieszenie dojrzałości szyjki macicy ( np.

podawanie miejscowo prostaglandyn,

mechaniczne rozszerzanie szyjki, odklejenie

dolnego bieguna jaja płodowego )

• indukcja porodu

- wywołanie czynności

skurczowej macicy przed samoistnym jej

rozpoczęciem, mające na celu doprowadzenie do

porodu drogami natury ( oksytocyna i metody

niefarmakologiczne np, przebicie pęcherza

płodowego, drażnienie brodawek sutkowych );

 

   

Oksytocyna

     

• wrażliwość na oksytocynę

zmienia się w trakcie ciąży

,

wzrasta stopniowo od 20-34 tygodnia ciąży, następnie od

34 tygodnia do terminu porodu osiąga stały poziom i

ponownie wzrasta około terminu porodu

• reakcja na oksytocynę rozpoczyna się po około 3-5 minut
• stałe stężenie w surowicy jest osiągane po 40 minutach
• stosowana we wlewie kroplowym lub w pompie infuzyjnej
• w celu wzniecenia porodu skuteczną dawką jest 5-10

jednostek oksytocyny.

• stosuje się rozcieńczenia w stosunku 1 jednostka na 100ml

5% glukozy ( lub 0,9% NaCl, PWE w cukrzycy)

• średnia prędkość

wlewu wynosi 3- 24 m.j./min (6- 48

kropli/min),

maksymalna prędkość

wlewu to 30-40

m.j./min ( 60-80 kropli/min)

 

Prostaglandyny

• zwiększają prawdopodobieństwo wystąpienia porodu
• skracają czas od rozpoczęcia indukcji do porodu
• zmniejszają całkowite i maksymalne dawki oksytocyny
• podanie dokanałowe ma większy wpływ na dojrzewanie

szyjki

• podanie do sklepienia pochwy w większym stopniu

stymuluje czynność skurczową

• w Polsce dostępna

PGE2 -dinoproston

( w dawce 0,5 mg-

Prepidil żel, i w dawkach 1,0 lub 2,0 w preparacie Prostin

E), maksymalna dawka dinoprostonu 1,5 mg ( trzy porcje

żelu)

• oksytocyna potęguje działanie protaglandyn (

przerwa

między podaniem prostaglandyn a włączeniem wlewu z

oksytocyną minimum 6-12 godzin

)

• PGE1 –mizoprostol

–preparat Cytotec- jest możliwy do

stosowania wg Zarządu PTG tylko wtedy gdy nie zakładamy

urodzenia żywego dziecka.

Indukcja porodu

-

Wskazaniem do takiego postępowania jest ogólnie

rzecz biorąc sytuacja, kiedy kontynuacja ciąży stanowi z
pewnych względów wyjście bardziej ryzykowne niż jej
szybkie zakończenie a jednocześnie brak uzasadnienia
dla wykonania cięcia cesarskiego;

- jest to świadomy wybór postępowania sprzecznego z

naturą;

- próba indukcji porodu przy nieprzygotowanej części

pochwowej jest odroczoną decyzją o cięciu cesarskim;