Ciąża przeterminowana – JEST CIĄŻĄ WYSOKIEGO RYZYKA
Ciąża trwająca dłużej niż 42 tygodnie od pierwszego dnia cyklu miesiączkowego, w którym nastąpiło zapłodnienie
Jest to określenie metryczne
Nie zawsze wiąże się z oznakami biologicznego przenoszenia
Dotyczy około 10% ciąż
Ciąża przenoszona
Biologicznie nadmierny czas trwania ciąży
Określenie biologiczne
Dotyczy około 50% ciąż przeterminowanych
Umieralność perinatalna wzrasta wraz z czasem przedłużania się ciąży
Czynniki predysponujące:
Bezczaszkowiec
Niedorozwój nadnerczy płodu
Brak przysadki u płodu
Niedobór łożyskowej fosfatazy
Pierworodność
Zagrażające poronienie w wywiadzie
Czynniki środowiskowe – zanieczyszczenie środowiska
Ustalenie terminu porodu
Reguła Naegelego
1 dzień cyklu + 7 dni – 3 miesiące + 1 rok
Rozszerzona reguła Naegelego
1 dzień cyklu + 7 dni – 3 miesiące + rok ± X dni
jeśli cykle < 28 dni – x dni – ciąża trwa „krócej”
Jeśli cykle >28 dni + X dni – ciąża trwa „dłużej”
Czas trwania ciąży 280 dni od pierwszego dnia cyklu lub 266 dni od dnia zapłodnienia dla cyklu 28 - dniowego
USG-ust.term.por.
Pomiar długości ciemieniowo – siedzeniowej (CRL) przed 10 hbd
Dokładne ustalenie wieku ciążowego na podstawie CRL maleje wraz z zaawansowaniem ciąży
Pomiar dwuciemieniowy główki płodu (BPD) dokonywany w przedziale od 8 do 22hbd
Pomiar kości udowej (FL) w drugiej połowie ciąży
Na podstawie pomiaru BPD, FL, AC (obwód brzucha), HC (obwód główki) dokonuje się wyliczenia wieku ciąży oraz szacunkowej masy
Pierwsze ruchy płoduU pierworódek około 20 tygodnia ciąży – dodajemy 20 tygodni
U wieloródek 18 tygodni – dodajemy 22 tygodnie
Wiek ciążowy-wys.dna macicy
Obniżenie wysokości dna macicy obserwuje się u pierworódek na 4 tygodnie przed porodem u wieloródek na trzy tygodnie przed porodem
Największą korelację pomiędzy wysokością dna macicy a czasem trwania ciąży obserwujemy do 24 tygodnia ciąży
W.C. – obwód brzucha
W trzecim trimestrze ciąży przyrost obwodu brzucha wynosi około 1cm na tydzień
U prawidłowo zbudowanej, nieotyłej kobiety w 40 tygodniu wynosi on około 100cm
Większy – duży płód, wielowodzie, ciąża wielopłodowa
Mały – hipotrofia, źle obliczony termin porodu
Zagrożenia dla płodu-c.przedłużająca się
Wady rozwojowe, urazy, niewydolność łożyskowa-> niedotlenienie-> smółka w płynie-> zespół aspiracji smółki, a to wszystko prowadzi do większej umieralności około por.
Zagrożenie dla matki
Ciecie cesarskie
Krwotok poporodowy
Zaburzenia w przebiegu porodu
Urazy dróg rodnych
Przedpor. Testy oceniające stan płodu
Test spoczynkowy NTS - Odnosi się do zmian parametrów czynności serca płodu w czasie rzeczywistym, reaktywny – prawidłowa podstawowa czynność serca płodu (120-160ud/min), normalna zmienność i co najmniej 2 akceleracje w ciągu 20min, każda trwająca powyżej 15s o amplitudzie większej niż 15ud/min ponad linię podstawową, źle rokujący zapis to bradykardia, tachykardia, zmniejszona zmienność i ciężkie zmienne lub późne deceleracje, sporadyczne akceleracje świadczą o dobrostanie płodu, w przypadku wątpliwego lub nieprawidłowego kardiotokogramu konieczna jest ciągła rejestracja lub wykonanie testu z obciążeniem
Test skurczowy - Test obciążenia oksytocyną – OCT, wykonanie najpierw zapisu KTG około 20 – 30min, podanie egzogennej oxytocyny we wlewie kroplowym lub pompie infuzyjnej, aż do uzyskania czynności skurczowej, Test negatywny – brak deceleracji, prawidłowa zmienność czynności serca płodu i obecne akceleracje po ruchach płodu, Test pozytywny - po większości skurczów macicy występują późne deceleracje – 5 występujących po sobie głębokich deceleracji świadczy o objawach niedotlenienia płodu i stanowi wykładnik zagrożenia życia – natychmiastowe rozwiązanie ciąży, Test wątpliwy - sporadyczne deceleracje stanowią wskazanie do powtórzenia testu po 6h, deceleracje późne świadczą o narastającej niewydolności łożyska zwłaszcza gdy występują jedna po drugiej
Profil biofizyczny - Wg Manninga, ocena dotyczy, czynności serca płodu, napięcia mięśniowego, ruchów płodu, ruchów oddechowych płodu, ilości płynu owodniowego, polega na wykonaniu 30 – minutowego badania USG oraz 30 – minutowego zapisu KTG (testu niestresowego),
Czynność serca płodu - Co najmniej 2 akceleracje (>15ud i trwające 15s) związane z ruchami płodu - Mniej niż 2 akceleracje lub akceleracje o mniejszej amplitudzie
Ruchy oddechowe - Co najmniej jeden epizod trwający 30s lub dłużej – brak lub epizody krótkie
Ruchy ciała- co najmniej 3
Napięcie mięśniowe - Co najmniej 2 epizody aktywnego wyprostowania i zgięcia kończyn lub tułowia - Powolny wyprost z powrotem do niepełnego zgięcia lub brak ruchów
Płyn owodniowy - Co najmniej jeden zbiornik płynu o wymiarze 2cm lub więcej w osi pionowej - Brak płynu lub największy zbiornik o wymiarze poniżej 2cm w osi pionowej
Liczenie ruchów płodu - Częstość ruchów płodu maleje w miarę zaawansowania ciąży, przy małowodziu, paleniu tytoniu i przyjmowaniu betametazonu, zakładana jest karta liczenia ruchów płodu, liczyć powinno się ruchy płodu w ciągu 1h przynajmniej 2 x dziennie, za nieprawidłowy uznaje się wynik < 3
USG z użyciem Dopplera
Amnioskopia - Oglądanie płynu owodniowego przez kanał szyjki i dolny biegun pęcherza płodowego, prawidłowy obraz – wody czyste, lekko mętne, bezbarwne, zielone wody płodowe świadczą o niedotlenieniu – wzrost perystaltyki jelit spowodowany wzrostem stężenia CO2 we krwi, przeciwwskazania: stan zapalny pochwy, łożysko przodujące, położenie poprzeczne
Preindukcja
Farmakologiczne lub fizyczne postępowanie mające na celu przyspieszenie dojrzewania szyjki macicy
Jeśli w skali Bishopa dojrzałość szyjki oceniono na < 6 punktów
Podanie prostaglandyn miejscowo - Do tylnego sklepienia pochwy 0,001/3g – 0,002g/3g ProstinE2 – dawkę wstępną można powtórzyć po 6h, do kanału szyjki 0,5 mg/3g Prepidil żel – jednorazowo, do sklepień pochwy wkładka Propess – polimer hydrożelowy zawierający 10mg PGE2, przez 2h prowadzi się zapis KTG, ocenić po 4 - 6h, przeciwwskazania - astma oskrzelowa, jaskra, nadczynność tarczycy, wrzodziejące zapalenie jelita grubego
Cewnikiem Foleya - Warunkiem koniecznym jest rozwarcie kanału szyjki co najmniej na grubość cewnika (najlepiej ok.1cm), po założeniu końcówki cewnika z balonikiem poza ujście wewnętrzne, powoli napełnia się balonik solą fizjologiczną, a wolny koniec fiksuje się przy udzie ciężarnej, w czasie wypełniania balonika dochodzi do oddzielenia dolnego bieguna pęcherza płodowego, napełniony balonik staje się częścią przodującą i napierając na ujście wewnętrzne powoduje szybsze rozwieranie w sposób mechaniczny, a także wywołuje odruch neurohormonalny z drażnionej szyjki macicy (uwolnienie endogennej oksytocyny), Przeciwwskazania - Łożysko przodujące lub nisko usadowione, krwawienie z kanału szyjki, nieznajomość- topografii jamy macicy, zamknięty kanał szyjki macicy, wcześniejsze odpłynięcie płynu owodniowego, stan zapalny pochwy, szyjki macicy
Indukcja porodu - wzniecenie porodu – sztuczne wywołanie czynności skurczowej macicy u ciężarnej, mające na celu urodzenie dziecka drogami natury
Podanie oksytocyny - W celu wzniecenia czynności porodowej stosuje się roztwór 5 lub IU Oksytocyny w 500ml 0,9% NaCl, dawkowanie rozpoczyna się od ok. 2 – 8 kropli/min. (2 krople – 1mj), wlew przyspiesza się o kolejne 2 krople, co 20-30 min. do momentu uzyskania zadowalającej czynności skurczowej (3-4 skurcze w ciągu 10 min. po 50-60 mmHg) – maksymalnie do 20mj/min, pompa infuzyjna – 2jm w 20ml 0,9NaCl – rozpoczynamy od 1ml/h, Przeciwwskazania - Nadwrażliwość na lek, wcześniactwo, nadmierna czynność skurczowa, objawy zagrożenia płodu, nadmiernie rozciągnięta macica, niedojrzała szyjka macicy, przeciwwskazania do PSN
Amniocenteza - Przebicie błon płodowych jest jedną z najstarszych metod indukcji porodu, warunkiem do zastosowania tej metody indukcji jest rozwarcie szyjki macicy na 2-3 cm i główka ustalona we wchodzie, zawsze za pomocą narzędzia: kulociągu lub długich kleszczy Kochera
Cechy noworodka w ciąży przenoszonej
Postępujące zmiany wsteczne w łożysku są przyczyną dystrofii wewnątrzmacicznej, W czasie porodu dochodzi często do znacznego niedotlenienia z aspiracją smółki, Często obserwuje się hipoglikemię poporodową, Skóra sucha, bywa podbarwiona smółką, popękana,Pępowina często podbarwiona smółką, Maź płodowa skąpa lub jej brak, Długie paznokcie, Rozpulchniona, grubsza warstwa naskórka na dłoniach i stopach daje obraz „skóry praczki”