„Problemy pielęgnacyjne

u chorego

nieprzytomnego”

dr Wioletta Mędrzycka-Dąbrowska

Akademia Medyczna w Gdańsku

Wydział Nauk o Zdrowiu

Oddział Pielęgniarstwa

• Świadomość (conscientia) określana jest przez

encyklopedię jako stan fizjologiczny

ośrodkowego układu nerwowego uwarunkowany

prawidłową czynnością kory mózgowej,

charakteryzujący się zachowaniem orientacji, co

do miejsca, czasu, sytuacji.

• Przytomność (vigilantia) obejmuje gotowość

układu nerwowego do reagowania na bodźce,

czyli utrzymywanie stałego poziomu czuwania

pozwalającego na selekcjonowanie i

interpretowanie bodźców.

Definicje

• Przyczyny długotrwałych zaburzeń

świadomości można podzielić na:

 pierwotne (dotyczące samego mózgu);

 wtórne (uszkodzenie struktur stanowiących podłoże

świadomości następuje w wyniku chorób

pozamózgowych, ogólnoustrojowych lub

narządowych).

• Przyczyny utraty przytomności można

również podzielić na cztery grupy:

 neurologiczne

 metaboliczne

 sercowo- naczyniowe

 psychiatryczne

Przyczyny zaburzeń
świadomości

• Ilościowe zaburzenia świadomości:

 Przymglenie (praesomnolentia)

 Senność patologiczna (somnolentia)

 Stan przedśpiączkowy (preacoma, sopor)

 Śpiączka (coma)

• Jakościowe zaburzenia świadomości:

 Zespół majaczeniowy (delirium)

 Zespół pomroczny (obnubilatio)

 Zespół zamroczeniowo-majaczeniowy

 Zespół podwyższonej świadomości (hypernoja)

 Zespół splątaniowy (amentia)

Podział zaburzeń świadomości

PROCES PIELĘGNOWANIA

POLEGA NA:

Rozpoznaniu stanu pacjenta
nieprzytomnego poprzez
systematyczne gromadzenie
danych o pacjencie i
środowisku oraz analizowaniu
ich w celu ustalenia diagnozy,
stanu osoby.

Najistotniejsze elementy, na
które należy zwrócić uwagę
podczas procesu rozpoznawania
to m.in.:

-Objawy,

-Badania laboratoryjne
(morfologia krwi, zasób zasad,
stężenie
mocznika i glukozy)

- Badanie elektrofizjologiczne
(EKG, EEG),
- Badanie radiologiczne.

W zakresie stanu
patofizjologicznego
pielęgniarka dokonuje oceny:

•poruszanie się,
• zaburzenia czucia,
•zaburzenia oddychania,
•zaburzenia krążenia,
•zaburzenia wydalania,

•zaburzenia trawienia,

• stanu skóry i błon śluzowych,
narządów
zmysłów,

•najczęstszych powikłań chorych
nieprzytomnych.

W zakresie stanu psychicznego
pacjenta oceniamy:

•stan świadomości,

•stan wyższych czynności
mózgowych

W zakresie funkcjonowania
społecznego zwracamy uwagę na:

•stosunki rodzinne, pozycję
osoby nieprzytomnej w
rodzinie,

•zdolność opiekuńcza rodziny,

•postawy bliższego i dalszego
otoczenia,

•uzależnienia,

Pielęgniarka na OIOM analizuje
i interpretuje uzyskane dane pod
kątem wyłonienia problemów
pielęgnacyjnych i ich
hierarchizacji, a więc:

•Określa stan przytomności, dysfunkcję
fizyczną umysłową pacjenta
nieprzytomnego.

•Określa stopień samowydolności
poprzez oznaczenie kategorii opieki
chorego i deficytu samoopieki.

•Ocenia wydolność opiekuńczą rodziny
(wsparcie psychiczne i fizyczne).

•Selekcjonuje priorytetowe i
drugoplanowe problemy pielęgnacyjne

Ustaleniu

planu

opieki

pielęgnowania zorientowanego
na konkretnego podopiecznego
– chory nieprzytomny, plan ten
powinien pozwolić na podjęcie
działań w celu utrzymania już
stanu

istniejącego

lub

dokonania celowych zmian.

Realizacji planu pielęgnowania
zgodnie z ustaleniami mającymi
bezpośredni lub pośredni
związek z rozpoznanym stanem.

Ocena uzyskanych wyników
pielęgnowania w realizacji do
założonych

indywidualnych

celów.

Stanowisko leczenia chorego
nieprzytomnego musi być
wyposażone w aparaturę
monitorującą:

• Kardiomonitor,
• Pulsoksymetr,
• Pomiar ciśnienia,
• Termometr,
• Zestaw do godzinowej zbiórki

moczu

Zadania pielęgniarki

• Podłączenie monitora EKG do chorego,
• Dokonywanie pomiarów ciśnienia tętniczego,
• Pusoksymetrii,
• Pobieranie krwi do badań biochemicznych,
• Założenie cewnika do pęcherza moczowego,
• Pomiar diurezy godzinowej,
• Nanoszenie w karcie wartości parametrów

życiowych

Problemy układu oddechowego

• Zaburzenia w

oddychaniu są
najczęściej wyrazem
niewydolności
oddechowej
występującej wskutek
zmian w płucach lub
w klatce piersiowej,
albo nieprawidłowej
czynności ośrodka
oddechowego.

•Organizm chorego

nieprzytomnego, wobec

zaistniałych zmian

patologicznych, nie jest w stanie

pobrać odpowiedniej ilości tlenu i

wydalić CO2, co prowadzi w

konsekwencji do niedotlenienia

ważnych dla życia narządów.

•Opiekując się pacjentem

nieprzytomnym, pielęgniarka

umie określić problemy chorego

związane z układem oddechowym.

Wyłonione problemy będą

niezbędne do rozwiązania bądź

zminimalizowania negatywnych

następstw dla pacjenta.

Oddech

własny

• U każdego

chorego, nawet

tego, którego

oddychanie

wydaje się

skuteczne, należy

przeciwdziałać

pogorszeniu

drożności dróg

oddechowych.

Oddech własny

• Pacjent nieprzytomny jest

szczególnie narażony na

powikłania związane z

niedrożnością dróg

oddechowych w wyniku

zmniejszenia napięcia

mięśni, powodującego

opadanie żuchwy,

zapadanie się języka.

Ograniczenia

samooczyszczania dróg

oddechowych oraz

działanie leków

porażających ośrodek

oddechowy doprowadzają

w konsekwencji do

możliwości wystąpienia

hipoksji.

Ocena wydolności oddechu

• Kliniczne objawy niewydolności

oddechowej: duszność, sinica niepokój,
zaciąganie międzyżebrzy i we wcięciu
szyjnym, poszerzenie nozdrzy podczas
wdechu, uruchomienie dodatkowych
mięśni oddechowych, brak dźwięków
związanych z oddychaniem, wydłużony
wydech,

• objawy gazometryczne : wzrost PaCo

2

i

spadek PaO

2

Zapobieganie niewydolności

oddechowej u chorego

nieprzytomnego

• Toaleta drzewa oskrzelowego,
• Nawilżanie mieszaniny oddechowej,
• Rozluźnienie wydzieliny,
• Fizykoterapia,
• Broncho-fiberoskopia,
• Podawanie tlenu przez maseczkę lub wąsy,
• Nieinwazyjne techniki wspomagania

oddechu,

• Monitorowanie wydolności oddechu

Oddział musi być wyposażony w

sprzęt umożliwiający drożność dróg

oddechowych

• Ssak,

• Cewniki do ssaka

• ,,Ambu’’ ,

• Stetoskop,

• Dostęp tlen,

• Laryngoskop,

• Rurki intubacyjne,

Oddech kontrolowany

Zestaw do intubacji

Toaleta drzewa

oskrzelowego

• Przygotowanie sprzętu: cewniki

zaokrąglone i otwory boczne,

• Cewniki z zakrzywionymi końcówkami, o

średnicy odpowiedniej do gęstości

wydzieliny,

• Miękkie gumowe cewniki do stosowania

u chorych z uszkodzoną śluzówką

,,mattrasy’’

• Przed odsysaniem należy wykonać

preoksygenację.

Toaleta drzewa

oskrzelowego

• Preoksygenacja zmniejsza

ryzyko niedotlenienia , czyli

desaturacji krwi tętniczej,

• Przed rozpoczęciem

zabiegu należy

poinformować chorego o

planowanych czynnościach,

• Uruchomienie wydzieliny

można osiągnąć poprzez

oklepanie chorego i przez

rozprężenie płuc przy

pomocy aparatu ,,AMBU’’.

Należy pamiętać o odessaniu jamy ustnej

i gardłowej, aby w czasie opróżniania

balonu uszczelniającego nie dopuścić do

spłynięcia zalegającej wydzieliny do

oskrzeli.

Toaleta drzewa

oskrzelowego

• U chorych z gęstą wydzieliną należy stosować środki

rozluźniające wydzielinę drogą doustną lub przez

nebulizację (Mistabron),

• Wykonuje się rozprężanie płuc,

• Następnie odsysanie uruchomionej wydzieliny,

• Po odessaniu należy jeszcze raz rozprężyć płuca by

zlikwidować ogniska niedodmy,

• Kontrola skuteczności poprzez osłuchanie,

• Należy pamiętać by przerwy w wentylowaniu chorego nie

były zbyt dłygie (<20 SEK.)

Zapobieganie powikłaniom

intubacji i tracheostomii

• Prawidłowe umocowanie rurki,
• Odpowiednie wypełnienie mankietu (<25

mmHg),

• Unikanie poruszania rurką przy wypełnionym

mankiecie,

• Prawidłowa toaleta drzewa oskrzelowego,
• Nawilżanie mieszaniny oddechowej,
• Odpowiednio często wymieniane rurki,
• Obserwacja pod kątem niepokojących objawów

(cechy miejscowego stanu zapalnego,

obturacja rurki, odma podskórna)

Problemy układu krążenia

• Szczególnej kontroli przez

pielęgniarkę podlegają

pomiary tętna, ciśnienia

tętniczego krwi, saturacji.

Przyspieszenie tętna,

osłabienie napięcia ścian

tętnic, niemiarowość tętna,

spadek ciśnienia tętniczego

krwi, to dowody świadczące

o załamaniu się krążenia.

Zwolnienie tętna może być

objawem wzrostu ciśnienia

śródczaszkowego.

•Personel pielęgniarski sprawujący

opiekę na pacjentem nieprzytomnym

umie określić podstawowe problemy

chorego wynikające z zaburzeń w

funkcjonowaniu pracy serca, układu

krążenia. Rozwiązanie tych problemów

zapewnia pacjentom nieprzytomnym

profesjonalną i bezpieczną opiekę.

Problemy układu nerwowego

• Dotychczasowe badania nie ustaliły

granicy zniesienia percepcji

słuchowej, bólowej, dotykowej w

stanach zaburzenia przytomności,

dlatego obowiązuje zasada

traktowania chorego nieprzytomnego

jako w

pełni odbierającego wrażenia

zmysłowe.



Obserwując chorego nieprzytomnego,

pielęgniarka powinna umieć ocenić na

podstawie objawów klinicznych:



głębokość śpiączki,



stan psychiczny



oraz wartość ICP.

Wzrost ICP i ucisk pnia mózgu powodują

postępujące zaburzenia stanu świadomości,

nie leczone prowadzą do zatrzymania

oddechu i zgonu. Należy jednak pamiętać, że

ustalając hierarchię potrzeb, wszystkie

czynności należy dostosować do

indywidualnego stanu chorego.

Problemy układu pokarmowego

• Zaburzenia czynności

przewodu pokarmowego

wpływają w istotny sposób

na czynności innych

układów i sprawność całego

organizmu chorego

nieprzytomnego. Powodują

liczne i powszechnie

występujące dolegliwości tj.

wymioty, biegunki,

zaparcia. Stają się

przyczyną występujących

problemów pielęgniarskich.

Problemy układu pokarmowego

• Chory nieprzytomny ze

względu na zaburzenia

połykania, odżywiany jest

przez zgłębnik żołądkowy

z uwzględnieniem

indywidualnego

zapotrzebowania na

substancje odżywcze.

• Najbardziej groźne dla

chorego jest przedostanie

się do dróg oddechowych

wymiocin poprzez

zachłyśnięcie. Jest ono

jedną z głównych przyczyn

śmiertelnych powikłań u

chorych nieprzytomnych

Drogi podawania substancji

odżywczych:

•Dożołądkowa,

•Dojelitowa,

•Pozajelitowa,

Zagrożenia związane z

karmieniem przez zgłębnik:

• Przemieszczenie zgłębnika,
• Regurgitacja, wymioty,
• Zbyt szybkie podawanie pokarmu

–bóle żołądka lub biegunka,

• Zaleganie w żołądku,
• Zapalenie przyusznic,
• Odleżyna od zgłębnika

Zapobieganie zaparciom:

• Dieta bogata w błonnik,
• Masaż brzuch,
• 15g oleju parafinowego na czczo,

zioła przeczyszczające,

• Brak efektu – wlew przeczyszczający

lub czopek Bisacodylu.

• (przy karmieniu enteralnym stolec

powinien być codziennie)

Problemy układu kostno-mięśniowo-

stawowego

 Chory nieprzytomny

pozostaje przez długi

okres czasu

unieruchomiony w łóżku,

brak aktywności ruchowej

stwarza

niebezpieczeństwo

wystąpienia wielu

problemów

pielęgnacyjnych m.in.:

 przykurcze mięśni, torebek

i więzadeł stawów,

 zniekształcenia stawów

(degeneracja chrząstek

stawowych, tworzenie się

kostnień okołostawowych),

Problemy układu kostno-mięśniowo-

stawowego

 zaniki mięśniowe

 nadmierne napięcie

spastyczne.

 Dlatego wczesna

rehabilitacja jest

niezbędna dla

utrzymania

właściwego

ukrwienia mięśni i

skóry oraz dla

przeciwdziałania

zmianom w stawach.

Zapobieganie powiklaniom

unieruchomienia:

• Ułożenie w pozycji fizjologicznej,
• Bierne ćwiczenia ruchowe,
• Opaski elastyczne lub pończochy

przeciwżylakowe,

• Masaż brzuch

Bierne ćwiczenia ruchowe:

 Zmiana pozycji chorego co ½ do 2 godz.
 Każdorazowo 5-10 ruchów w kazdym

stawie, w każdej płaszczyźnie, z

dociskiem na każdy staw,

 Masaż kończyn dolnych,
 Opaski lub pończochy przeciwżylakowe,
 Kontrola koloru skóry i temperatury,
 Współpraca z rehabilitantem

Problemy termoregulacji

• Temperatura ciała waha się w granicach 36,5-

37,5° C. U chorych nieprzytomnych często

dochodzi do uszkodzenia ośrodka

termoregulacji, znajdującego się w podwzgórzu

oraz termoreceptorów, znajdujących się na

skórze, w układzie naczyniowym.

• Hipertermia może być objawem powikłań, takich

jak zapalenie płuc, zakażenie rany, odwodnienie

lub zakażenie dróg moczowych.

• Hipotermia głęboka powoduje groźne porażenie

ośrodka oddechowego i naczynioruchowego

prowadząc do zgonu.

• Powikłania termoregulacji mogłyby pogorszyć w

dużym stopniu stan chorego nieprzytomnego.

Problemy układu moczowego

• Częstym następstwem

urazów głowy lub
objawem chorób
układu nerwowego są
zaburzenia funkcji
oddawania moczu
(mikcji). Należą do
nich między innymi
zatrzymanie,
nietrzymanie lub
zaleganie moczu w
pęcherzu moczowym.

•U chorych nieprzytomnych stosuje się zabieg

aseptyczny, umożliwiający sztuczne

opróżnianie pęcherza moczowego, poprzez

zakładanie cewników Gibbona, Foleya.
•Konieczna jest szczególna troska pielęgniarki

o higienę układu moczowego, dbałość o

czystość okolicy krocza chorego.
•Nawet, po kilku dniach mogą pojawić się

problemy pielęgnacyjne związane z infekcją

dróg moczowych jak: stany zapalne cewki lub

pęcherza.

Problemy skóry i śluzówek

• Stan utraty przytomności uniemożliwia

choremu dbanie o higienę osobistą
ciała i bielizny. Skóra chorego
nieprzytomnego jest szczególnie
narażona na uszkodzenia wskutek złego
oczyszczania z potu, łoju skórnego, w
wyniku drażniącego działania wydzielin
naturalnych (jak np. mocz, kał) lub
chorobowych (jak np. ropa).

•Błony śluzowe są natomiast

zagrożone uszkodzeniem lub

zakażeniem wskutek ustania u

chorego ruchów oczyszczających

(jak np. mruganie powiekami,

połykanie śliny).
•Kompensacyjny system opieki

oraz przestrzeganie ustalonych

procedur i standardów opieki nad

pacjentem nieprzytomnym

pozwalają utrzymać skórę i

śluzówki w czystości

.

Odleżyny

• Długotrwałe unieruchomienie chorego w

łóżku, spowodowane zaburzeniem

przytomności, wywiera negatywny wpływ na

funkcjonowanie wszystkich układów

organizmu.

• Odleżyny są ogromnym problemem

pielęgnacyjnym u chorego nieprzytomnego.

Prowadzą do miejscowej infekcji, mogą być

także przyczyną ogólnoustrojowego

zakażenia.

• Pielęgniarka musi zwracać baczną uwagę na

należyte pielęgnowanie skóry. Podczas

pobytu pacjenta nieprzytomnego w szpitalu

całkowitą odpowiedzialność za zapobieganie

odleżynom ponosi personel pielęgniarski.

Czynniki sprzyjające:

• Wiek,
• Odżywianie,
• Nawodnienie,
• Stan kliniczny chorego,

Zasadniczym czynnikiem sprzyjającym

jest słaba perfuzja tkankowa,

najczęściej na skutek niskiego rzutu

serca.

Problemy psychologiczne rodziny

chorego nieprzytomnego

• Rodzinie pacjenta

nieprzytomnego należą się

odpowiednie słowa pociechy

wsparcia, zrozumienia,

życzliwości. Potrzebuje ona

pomocy w zrozumieniu

sytuacji chorego, wobec

niemożności nawiązania z

nim kontaktu. Stan chorego

może prowadzić do

narastania u poszczególnych

członków rodziny

negatywnych emocji tj.: lęk,

depresja, złość.

•Personel pielęgniarski udziela

wsparcia psychicznego, okazuje

życzliwość, zrozumienie, chęć

niesienia pomocy.
•Zachęca rodzinę do współpracy

w czynnościach pielęgnacyjnych,

rehabilitacyjnych. Udziela

wszelkich informacji dotyczących

pielęgnowania pacjenta

nieprzytomnego oraz

przygotowuje rodzinę do

nieprofesjonalnej opieki nad nim

w domu.