Rak drobnokomórkowy

Rak drobnokomórkowy

płuca

płuca

Rak drobnokomórkowy

Rak drobnokomórkowy

płuca-epidemiologia

płuca-epidemiologia



Liczba zarejestrowanych zachorowań na

Liczba zarejestrowanych zachorowań na

raka płuca w Polsce -około 20000

raka płuca w Polsce -około 20000

rocznie

rocznie



DRP -około 4000 chorych- 20%

DRP -około 4000 chorych- 20%

wszystkich chorych na raka płuca

wszystkich chorych na raka płuca



NDRP-około 16000 chorych-80%

NDRP-około 16000 chorych-80%

wszystkich chorych

wszystkich chorych

DRP - odrębna jednostka

DRP - odrębna jednostka

kliniczna

kliniczna



Wysoki wskażnik proliferacji , krótki czas

Wysoki wskażnik proliferacji , krótki czas

podwojenia masy guza-szybki wzrost

podwojenia masy guza-szybki wzrost



dynamiczny naturalny przebieg

dynamiczny naturalny przebieg



duża skłonność do wczesnego rozsiewu

duża skłonność do wczesnego rozsiewu

krwiopochodnego(u większości chorych w chwili

krwiopochodnego(u większości chorych w chwili

rozpoznania obecne mikro lub makro przerzuty)

rozpoznania obecne mikro lub makro przerzuty)



najczęstsze umiejscowienie -obszary dobrze

najczęstsze umiejscowienie -obszary dobrze

upowietrznione, rzadko w obrębie blizn, czy

upowietrznione, rzadko w obrębie blizn, czy

obszarów zmienionych zapalnie po przebytych

obszarów zmienionych zapalnie po przebytych

schorzeniach-zwykle lokalizacja centralna, naciek

schorzeniach-zwykle lokalizacja centralna, naciek

podśluzówkowy

podśluzówkowy

DRP - odrębna jednostka

DRP - odrębna jednostka

kliniczna

kliniczna



cecha charakterystyczna -obecność w

cecha charakterystyczna -obecność w

cytoplażmie komórek guza ziarnistości

cytoplażmie komórek guza ziarnistości

neurosekrecyjnych (rzadko obserwowane w

neurosekrecyjnych (rzadko obserwowane w

innych nowotworach płuca poza rakowiakiem)

innych nowotworach płuca poza rakowiakiem)



zdolność syntezy i wudzielania hormonów

zdolność syntezy i wudzielania hormonów

polipeptydowych (ADH, ACTH, glukagon,

polipeptydowych (ADH, ACTH, glukagon,

serotonina) - częste objawy paranowotworowe

serotonina) - częste objawy paranowotworowe



duża wrażliwość na leczenie chemiczne oraz

duża wrażliwość na leczenie chemiczne oraz

napromienianie

napromienianie

DRP-objawy

DRP-objawy



wśród czynników etiologicznych najważniejszy

wśród czynników etiologicznych najważniejszy

-nałóg palenia papierosów

-nałóg palenia papierosów



kaszel

kaszel



incydenty zapalenia miąższu płuc

incydenty zapalenia miąższu płuc



krwioplucie ból w klatce piersiowej

krwioplucie ból w klatce piersiowej



zadyszka

zadyszka



objawy ogólne-osłabienie, utrata łaknienia,

objawy ogólne-osłabienie, utrata łaknienia,

chudnięcie

chudnięcie

DRP -diagnostyka

DRP -diagnostyka



wywiad

wywiad



badanie przedmiotowe

badanie przedmiotowe



bronchoskopia

bronchoskopia



radiogram klatki piersiowej AP,boczny ,z

radiogram klatki piersiowej AP,boczny ,z

zakontrastowanym przełykiem

zakontrastowanym przełykiem



KT klatki piersiowej

KT klatki piersiowej



KT jamy brzusznej (ocena nadnerczy)

KT jamy brzusznej (ocena nadnerczy)



KT, NMR OUN

KT, NMR OUN



scyntygrafia kosci

scyntygrafia kosci

DRP - diagnostyka

DRP - diagnostyka



obustronna trepanobiopsja i biopsja

obustronna trepanobiopsja i biopsja

aspiracyjna szpiku z talerza biodrowego

aspiracyjna szpiku z talerza biodrowego



mediastinoskopia/mediastinotomia/torakoskopi

mediastinoskopia/mediastinotomia/torakoskopi

a/biopsja węzłów poniżej rozwidlenia tchawicy

a/biopsja węzłów poniżej rozwidlenia tchawicy



histologia (wycinki z guza wymazy

histologia (wycinki z guza wymazy

szczoteczkowe, popłuczyny oskrzelowe, BAC

szczoteczkowe, popłuczyny oskrzelowe, BAC

przez ścianę klatki piersiowej, itd.)

przez ścianę klatki piersiowej, itd.)



biopsja przerzutów

biopsja przerzutów

DRP -stopień

DRP -stopień

zaawansowania

zaawansowania



System TNM mało użyteczny (u większości chorych

System TNM mało użyteczny (u większości chorych

w momencie rozpoznania obecne przerzuty)

w momencie rozpoznania obecne przerzuty)



LD - postać ograniczona-

LD - postać ograniczona-

zmiany w obrębie klatki

zmiany w obrębie klatki

piersiowej oraz węzłach chłonnych wnęk (jedno-lub

piersiowej oraz węzłach chłonnych wnęk (jedno-lub

obustronnie) oraz śródpiersia (jedno- lub

obustronnie) oraz śródpiersia (jedno- lub

obustronnie) i węzłach nadobojczykowych (po

obustronnie) i węzłach nadobojczykowych (po

stronie guza lub przeciwnej) z możliwością wysięku

stronie guza lub przeciwnej) z możliwością wysięku

nowotworowego w jamie opłucnowej po stronie

nowotworowego w jamie opłucnowej po stronie

guza i obecności objawów ZŻGG (TNM-I, II, IIIA,IIIB)

guza i obecności objawów ZŻGG (TNM-I, II, IIIA,IIIB)



ED -postać rozległa

ED -postać rozległa

-zmiany,które nie mieszczą

-zmiany,które nie mieszczą

się w definicji LD (TNM-IV)

się w definicji LD (TNM-IV)

DRP

DRP



LD -dotyczy ok.30-40% chorych (1200-

LD -dotyczy ok.30-40% chorych (1200-

1600)

1600)



ED-dotyczy 60-70% chorych (2800-

ED-dotyczy 60-70% chorych (2800-

2400)

2400)

DRP-rola chemioterapii

DRP-rola chemioterapii



Od wielu lat metoda z wyboru w leczeniu DRP ze

Od wielu lat metoda z wyboru w leczeniu DRP ze

względu na jego systemowy charakter (LD i ED)

względu na jego systemowy charakter (LD i ED)



mimo względnej skuteczności (ok.80% remisji, w

mimo względnej skuteczności (ok.80% remisji, w

tym 50% -całkowitych), u większości chorych

tym 50% -całkowitych), u większości chorych

nawrót krótko po ukończeniu leczenia

nawrót krótko po ukończeniu leczenia



LD - -CR ->50-60%, średnie przeżycia- 12-16 m.-cy

LD - -CR ->50-60%, średnie przeżycia- 12-16 m.-cy



ED -odpowiedni >15-30% i ok. 9 m.-cy

ED -odpowiedni >15-30% i ok. 9 m.-cy



przeżycia> 2lat-15-20% w LD i ok.2% w ED

przeżycia> 2lat-15-20% w LD i ok.2% w ED



odsetek 2-letnich przeżyć rzadko przekracza 15%

odsetek 2-letnich przeżyć rzadko przekracza 15%



zaledwie kilka % wszystkich chorych przeżywa 1 rok

zaledwie kilka % wszystkich chorych przeżywa 1 rok

DRP - chemioterapia

DRP - chemioterapia



chemioterapia wielolekowa -podstawowa metoda

chemioterapia wielolekowa -podstawowa metoda

leczenia zarówno LD jak i ED

leczenia zarówno LD jak i ED



program PE (cisplatyna ,etopozyd przez 3 dni), rytm

program PE (cisplatyna ,etopozyd przez 3 dni), rytm

co 21 dni -najczęściej stosowany

co 21 dni -najczęściej stosowany



program CAV(cyklofosfamid, doksorubicyna,

program CAV(cyklofosfamid, doksorubicyna,

winkrystyna ,1 dzień) rytm co 21 dni

winkrystyna ,1 dzień) rytm co 21 dni



program CAE (cyklofosfamid, doksorubicuna,

program CAE (cyklofosfamid, doksorubicuna,

etopozyd )rytm co 21 dni

etopozyd )rytm co 21 dni



CAV i CAE - nie zalecane przy chorobach krążenia

CAV i CAE - nie zalecane przy chorobach krążenia



PE - nie zalecane u chorych z objawami

PE - nie zalecane u chorych z objawami

niewydolności nerek

niewydolności nerek

DRP - chemioterapia

DRP - chemioterapia



standardowe postępowanie- podanie 4-6 kursów

standardowe postępowanie- podanie 4-6 kursów

chth wielolekowej w pełnych dawkach i w

chth wielolekowej w pełnych dawkach i w

przewidzianym rytmie

przewidzianym rytmie



skuteczność wymienionych schematów podobna

skuteczność wymienionych schematów podobna



w ramach postępowania standardowego nie ma

w ramach postępowania standardowego nie ma

uzasadnienia do chth naprzemiennej lub

uzasadnienia do chth naprzemiennej lub

intensyfikowanej

intensyfikowanej



chorzy w podeszłym wieku -monoterapia -tylko

chorzy w podeszłym wieku -monoterapia -tylko

wyjątkowo(zły stan ogólny, poważne schorzenia

wyjątkowo(zły stan ogólny, poważne schorzenia



stosowanie niższych dawek - lekooporność

stosowanie niższych dawek - lekooporność

DRP - chemioterapia

DRP - chemioterapia



U większości chorych dochodzi do nawrotu choroby ,

U większości chorych dochodzi do nawrotu choroby ,

związane ze zjawiskiem lekooporności

związane ze zjawiskiem lekooporności



nawrót = utrata szansy na wyleczenie

nawrót = utrata szansy na wyleczenie



chth II rzutu mniej skutecza -mniejszy % opowiedzi i

chth II rzutu mniej skutecza -mniejszy % opowiedzi i

krótszy czas remisji

krótszy czas remisji



warunek skuteczności schematów ratunkowych - brak

warunek skuteczności schematów ratunkowych - brak

krzyżowej oporności miedzy lekami programu I rzutu i

krzyżowej oporności miedzy lekami programu I rzutu i

ratunkowego -taka zależność łączy tylko CAV i DDP

ratunkowego -taka zależność łączy tylko CAV i DDP

+VP-16

+VP-16



wyniki leczenia ratunkowego - złe

wyniki leczenia ratunkowego - złe



mimo ok..40-50% odpowiedzi- przeżycie od nawrotu nie

mimo ok..40-50% odpowiedzi- przeżycie od nawrotu nie

przekracza 8-12 tyg.

przekracza 8-12 tyg.

DRP - chemioterapia

DRP - chemioterapia

-powikłania

-powikłania



Leukopenia (zakażenia)

Leukopenia (zakażenia)



podwyższenie ciepłoty ciała

podwyższenie ciepłoty ciała



ból głowy, kaszel

ból głowy, kaszel



trombocytopenia (krwawienia z nosa , bł.

trombocytopenia (krwawienia z nosa , bł.

Śluzowej żołądka, dróg moczowych)

Śluzowej żołądka, dróg moczowych)

DRP - rola radioterapii

DRP - rola radioterapii



DRP - nowotwór promieniowrażliwy

DRP - nowotwór promieniowrażliwy



od początku lat 90-tych - dyskusja dotycząca

od początku lat 90-tych - dyskusja dotycząca

celowości uzupełniającego napromieniania

celowości uzupełniającego napromieniania

klatki piersiowej

klatki piersiowej



większość badań obejmowała niewielkie grupy

większość badań obejmowała niewielkie grupy

chorych - wartość ograniczona

chorych - wartość ograniczona

DRP - rola radioterapii

DRP - rola radioterapii

2

2

Metaanalizy -13 badań randomizowanych

Metaanalizy -13 badań randomizowanych



pierwsza obejmowała 1911 chorych (dane z piśmiennictwa)

pierwsza obejmowała 1911 chorych (dane z piśmiennictwa)



druga 2140 chorych(indywidualne uaktualnione dane)

druga 2140 chorych(indywidualne uaktualnione dane)

przedmiotem analiz był niemal ten sam materiał kliniczny, mimo

przedmiotem analiz był niemal ten sam materiał kliniczny, mimo

różnic w metodyce przeprowadzenia -wyniki podobne(korzyść

różnic w metodyce przeprowadzenia -wyniki podobne(korzyść

kliniczna niezależna od płci i stanu sprawności)

kliniczna niezależna od płci i stanu sprawności)

odsetek 3 letnich przeżyć był nieznacznie, ale

odsetek 3 letnich przeżyć był nieznacznie, ale

znamiennie wyższy u chorych leczonych

znamiennie wyższy u chorych leczonych

metodą skojarzoną niż samą chth-15 i 10%

metodą skojarzoną niż samą chth-15 i 10%

rth 2-3 razy zmniejsza ilość wznów w klatce

rth 2-3 razy zmniejsza ilość wznów w klatce

piersiowej

piersiowej

DRP - radioterapia

DRP - radioterapia



Obecnie rth na obszar guza jest standardem

Obecnie rth na obszar guza jest standardem

postępowania u chorych z LD, w dobrym stanie

postępowania u chorych z LD, w dobrym stanie

sprawności i bez istotnych chorób towarzyszących

sprawności i bez istotnych chorób towarzyszących

(restaging !!!)

(restaging !!!)



obszar napromieniania obejmuje guz +2 cm

obszar napromieniania obejmuje guz +2 cm

+śródpiersie +wnęka po stronie guza +okolice

+śródpiersie +wnęka po stronie guza +okolice

nadobojczykowe (?) +wnęka po stronie przeciwnej (?)

nadobojczykowe (?) +wnęka po stronie przeciwnej (?)



wg.Pereza 60% vs 30% niepowodzeń leczenia na

wg.Pereza 60% vs 30% niepowodzeń leczenia na

niekorzyść małych pól

niekorzyść małych pól



nadal brak jednomyślności co do sekwencji

nadal brak jednomyślności co do sekwencji

stosowania rth i chth

stosowania rth i chth

DRP - radioterapia-

DRP - radioterapia-

sekwencja w stosunku do

sekwencja w stosunku do

chth

chth



rth

rth

po zakończeniu

po zakończeniu

chth

chth



równoczesna

równoczesna

rth i chth (schemat wg Turrisiego)

rth i chth (schemat wg Turrisiego)

rth-hiperfrakcjonowanie-2x1.5 Gy-D całk.45Gy/3tyg

rth-hiperfrakcjonowanie-2x1.5 Gy-D całk.45Gy/3tyg

lub konwenjonalna 1x1.8 Gy D całk. 50-55 Gy

lub konwenjonalna 1x1.8 Gy D całk. 50-55 Gy

chth -cisplatyna(dzień 1), etopozyd (dzień 1,2,3)

chth -cisplatyna(dzień 1), etopozyd (dzień 1,2,3)

rytm co 21 dni ,4 kursy

rytm co 21 dni ,4 kursy



naprzemienna

naprzemienna

rth i chth (schemat wg Arriagady)

rth i chth (schemat wg Arriagady)

rth 3 cykle między 2 i 3, 3 i 4, 4 i 5 kursem chth

rth 3 cykle między 2 i 3, 3 i 4, 4 i 5 kursem chth

(20+20+15 Gy)

(20+20+15 Gy)

chth -cisplatyna ,etopozyd, 6 kursów

chth -cisplatyna ,etopozyd, 6 kursów

DRP - sekencja rth w

DRP - sekencja rth w

stosunku do chth

stosunku do chth



Rth po chth

Rth po chth

decyzja o rth powinna być uzależniona od odpowiedzi

decyzja o rth powinna być uzależniona od odpowiedzi

na chth; warunkiem wyleczenia całkowita remisja i

na chth; warunkiem wyleczenia całkowita remisja i

zniszczenie odległych ognisk choroby

zniszczenie odległych ognisk choroby



naprzemienna rth i chth

naprzemienna rth i chth

możliwość uzyskania szybszej regresji guza i

możliwość uzyskania szybszej regresji guza i

uniknięcie znacznej toksyczności

uniknięcie znacznej toksyczności



równoczesna rth i chth

równoczesna rth i chth

większe ryzyko objawów niepożądanych,potencjalnie

większe ryzyko objawów niepożądanych,potencjalnie

większa skuteczność leczenia

większa skuteczność leczenia

DRP - powikłania

DRP - powikłania

radioterapii

radioterapii

Wczesne(w trakcie leczenia, do 6 m.-cy)

Wczesne(w trakcie leczenia, do 6 m.-cy)



popromienne zapalenie bł.śluzowej przełyku

popromienne zapalenie bł.śluzowej przełyku

(bardziej nasilone po adriamycynie

(bardziej nasilone po adriamycynie

doksorubicynie ,metotreksacie)

doksorubicynie ,metotreksacie)



skóra -rumień ,łuszczeniem na sucho,

skóra -rumień ,łuszczeniem na sucho,

łuszczenie na wilgotno, owrzodzenie

łuszczenie na wilgotno, owrzodzenie



płuca-popromienne zapalenie płuc(kaszel

płuca-popromienne zapalenie płuc(kaszel

,duszność ,tachykardia)- zależy ściśle od

,duszność ,tachykardia)- zależy ściśle od

objętości napromienianej i dawki

objętości napromienianej i dawki

DRP- powikłania

DRP- powikłania

radioterapii

radioterapii

Póżne

Póżne



póżne popromienne zapalenie płuc, włóknienie

póżne popromienne zapalenie płuc, włóknienie



przełyk -stenoza , owrzodzenie , przetoka

przełyk -stenoza , owrzodzenie , przetoka



skóra - martwica

skóra - martwica



serce - wysiękowe zapalenie , zwłóknienie

serce - wysiękowe zapalenie , zwłóknienie

osierdzia, myopatia , zwężenie naczyń

osierdzia, myopatia , zwężenie naczyń

wieńcowych, uszkodzenia czynności zastawek,

wieńcowych, uszkodzenia czynności zastawek,

zaburzenia przewodzenia

zaburzenia przewodzenia



rdzeń kręgowy przejściowe lub trwałe myelitis,

rdzeń kręgowy przejściowe lub trwałe myelitis,

martwica rdzenia-porażenia

martwica rdzenia-porażenia

DRP -napromienianie

DRP -napromienianie

elektywne mózgu

elektywne mózgu



jedna z częstszych przyczyn niepowodzeń po

jedna z częstszych przyczyn niepowodzeń po

leczeniu chorych na DRP LD - przerzuty do OUN

leczeniu chorych na DRP LD - przerzuty do OUN



u 20% w chwili rozpoznania obecne są meta w

u 20% w chwili rozpoznania obecne są meta w

OUN

OUN



u 80% powstają objawowe meta w ciągu 2 lat

u 80% powstają objawowe meta w ciągu 2 lat

po zakończeniu leczenia

po zakończeniu leczenia



prawie wszyscy mają meta w OUN w badaniu

prawie wszyscy mają meta w OUN w badaniu

pośmiertnym

pośmiertnym



leczenie chorych z objawowymi meta

leczenie chorych z objawowymi meta

-nieskuteczne -przeżycie <3 m.-ce

-nieskuteczne -przeżycie <3 m.-ce

DRP -napromienianie

DRP -napromienianie

elektywne OUN

elektywne OUN



Mimo wielu przeprowadzonych badań nadal metoda

Mimo wielu przeprowadzonych badań nadal metoda

ta wzbudza liczne

ta wzbudza liczne

kontrowersje

kontrowersje



u chorych po rth OUN -udział nawrotów w OUN

u chorych po rth OUN -udział nawrotów w OUN

znamiennie niższy , u tych chorych meta do OUN

znamiennie niższy , u tych chorych meta do OUN

nigdy nie stanowią pierwszego miejsca

nigdy nie stanowią pierwszego miejsca

niepowodzenia

niepowodzenia



przerzuty do OUN rzadko stanowią jedyną lokalizację

przerzuty do OUN rzadko stanowią jedyną lokalizację

niepowodzenia, a rth OUN wywołuje odległe skutki

niepowodzenia, a rth OUN wywołuje odległe skutki

neurologiczne, psychologiczne i obniża jakość życia

neurologiczne, psychologiczne i obniża jakość życia



kandydatami do tej formy leczenia mogą być

kandydatami do tej formy leczenia mogą być

chorzy z całkowitą remisją po leczeniu rth i chth

chorzy z całkowitą remisją po leczeniu rth i chth

DRP - rth elektywna OUN

DRP - rth elektywna OUN



Wyniki badań randomizowanych nie pozwalają

Wyniki badań randomizowanych nie pozwalają

jednoznacznie rozstrzygnąć tego zagadnienia

jednoznacznie rozstrzygnąć tego zagadnienia



przedstawiona ostatnio metaanaliza wykazała

przedstawiona ostatnio metaanaliza wykazała

niewielkie ale znamienne statystycznie

niewielkie ale znamienne statystycznie

PRZEDŁUŻENIE ŻYCIA u chorych otrzymujących tę

PRZEDŁUŻENIE ŻYCIA u chorych otrzymujących tę

formę leczenia , ZMNIEJSZENIE CZĘSTOŚCI

formę leczenia , ZMNIEJSZENIE CZĘSTOŚCI

WZNÓW(45% wznów bez rth vs 19% po rth), niską

WZNÓW(45% wznów bez rth vs 19% po rth), niską

toksyczność (Arriagada)- D całk. -30 Gy

toksyczność (Arriagada)- D całk. -30 Gy



D całk -25 Gy/12-15 fr.(zmniejszenie póżnej

D całk -25 Gy/12-15 fr.(zmniejszenie póżnej

toksyczności przy równoczesnej rth i chth) im

toksyczności przy równoczesnej rth i chth) im

większa D całk tym większe prawdopodobieństwo

większa D całk tym większe prawdopodobieństwo

wyleczenia

wyleczenia

DRP- leczenie przerzutów

DRP- leczenie przerzutów

do mózgu

do mózgu



Leczenie z wyboru wielolekowa chth

Leczenie z wyboru wielolekowa chth



przerzuty do mózgu -

przerzuty do mózgu -

u chorych nie leczonych

u chorych nie leczonych

uzyskuje

uzyskuje

się u większości całkowite odpowiedzi trwające wiele

się u większości całkowite odpowiedzi trwające wiele

m.-cy

m.-cy



możliwość stosowania leczenia w warunkach

możliwość stosowania leczenia w warunkach

ambulatoryjnych

ambulatoryjnych



w przypadku nawrotu -chth inny program ( jeśli czas

w przypadku nawrotu -chth inny program ( jeśli czas

nawrotu < 3 m.-ce) lub I rzutu po remisji trwającej

nawrotu < 3 m.-ce) lub I rzutu po remisji trwającej

ponad 3 m.-ce

ponad 3 m.-ce



rth można stosować w póżniejszym okresie ,

rth można stosować w póżniejszym okresie ,

przedłużając przeżycie o wiele m.-cy, ustanie remisji po

przedłużając przeżycie o wiele m.-cy, ustanie remisji po

rth nie przesądza o możliwości powrotu do chth

rth nie przesądza o możliwości powrotu do chth

DRP -radioterapia

DRP -radioterapia

paliatywna- wskazania

paliatywna- wskazania



U chorych leczonych wyłącznie chemicznie z

U chorych leczonych wyłącznie chemicznie z

niepowodzeniem miejscowym ( niewyleczenie lub

niepowodzeniem miejscowym ( niewyleczenie lub

wczesny nawrót ) - rth na obszar klatki piersiowej

wczesny nawrót ) - rth na obszar klatki piersiowej



nawrót-rozważyć chth II rzutu

nawrót-rozważyć chth II rzutu



niepowodzenie leczenia indukcyjnego

niepowodzenie leczenia indukcyjnego

(lekooporność) - tylko rth

(lekooporność) - tylko rth



warunek remisji wysoka dawka -60 Gy /30 fr

warunek remisji wysoka dawka -60 Gy /30 fr



przerzuty do kości , mózgu

przerzuty do kości , mózgu



przerzuty do nadnerczy

przerzuty do nadnerczy



przerzuty do węzłów chłonnych zaotrzewnowych

przerzuty do węzłów chłonnych zaotrzewnowych

DRP -rola leczenia

DRP -rola leczenia

chirurgicznego

chirurgicznego



rola chirurgi pozostaje dyskusyjna

rola chirurgi pozostaje dyskusyjna



panuje pogląd ,że leczenie chirurgiczne w LD

panuje pogląd ,że leczenie chirurgiczne w LD

(stadium odpowiadającym I , II) z następową

(stadium odpowiadającym I , II) z następową

chth daje podobne wyniki jak rth z chth w tej

chth daje podobne wyniki jak rth z chth w tej

grupie chorych

grupie chorych



leczenie operacyjne DRP nie stanowi jednak

leczenie operacyjne DRP nie stanowi jednak

podstawowej metody leczenia

podstawowej metody leczenia



trwają badania nad kojarzeniem chth z

trwają badania nad kojarzeniem chth z

leczeniem operacyjnym i następową chth w LD

leczeniem operacyjnym i następową chth w LD

< T2N2 M0

< T2N2 M0