Opieka nad dawcami

narządów

mgr Izabela Sałacińska

Możliwość pobrania narządów, które

przywrócą zdrowie innemu człowiekowi,

ma głębokie podstawy etyczne i

humanitarne. Wiele znanych osób nie

tylko w Polsce ale na całym świecie

wypowiadało się na temat

transplantacji.

W Polsce liczba osób oczekujących na

przeszczep jest bardzo duża –

przewyższa ilość pobieranych narządów.

Pozyskanie odpowiedniej liczby dawców jest

trudne, ponieważ mało informacji dociera

do społeczeństwa dodatkowo w ostatnim

czasie wydarzyło się dużo sytuacji

represyjnych w stosunku do służby zdrowia.

Dlatego też utworzono w szpitalach

stanowiska koordynatorów do prowadzenia

rozmów z rodzinami potencjalnych dawców.

W chwili obecnej transplantologię wspierają

uchwalone nowoczesne ustawy

transplantacyjne, które przybliżają nasz kraj

do rozwiązań prawnych obowiązujących w

większości krajów europejskich.

Utworzono ogólnopolski system

gromadzenia i wymiany informacji oraz
koordynacji pobrań wielonarządowych
pod nazwą Poltransplant, który służy
informacjami dotyczącymi
przeszczepiania narządów. Siedziba
Poltransplant-u mieści się w Warszawie.
Tutaj należy również zgłaszać dawców.

W przygotowaniu dawców dla celów

transplantologicznych ma szczególny udział

personel oddziałów intensywnej terapii.

Spośród pobieranych narządów najbardziej

odpornym na niedokrwienie jest nerka (czas

od zatrzymania krążenia nie powinien być

dłuższy niż 20 minut). W przypadku

niemożności pobrania nerek bezpośrednio

po zatrzymaniu czynności serca, poleca się

kontynuowanie masażu pośredniego serca,

najlepiej przy użyciu urządzeń

mechanicznych wykonujących masaż serca i

prowadzących oddech zastępczy – HLR

(heart lung resuscitator) lub LIFE - STAT

Ogólne przeciwwskazania do pobierania narządów

w celach transplantacyjnych:

•

Wiek – różny dla poszczególnych narządów

•

Obecność uogólnionych zakażeń bakteryjnych,

grzybiczych i odzwierzęcych

•

Obecność objawów serologicznych wskazujących na

zakażenie wirusami HIV, żółtaczki zakaźnej, CMV i kiłą

•

Choroba nowotworowa z wyłączeniem pierwotnych

guzów mózgu

•

Cukrzyca typu I

•

Uszkodzenie pobieranego narządu: mechaniczne lub

na skutek schorzeń przewlekłych

•

Nasilone uogólnione objawy miażdżycy naczyń

W celu potwierdzenia lub wykluczenia

przedstawionych wcześniej przeciwwskazań do

pobierania narządów należy:

- przeprowadzić badania bakteriologiczne posiewów z krwi,

rany, moczu i drzewa oskrzelowego. Jest to konieczne w

przypadku chorych przebywających na OIT – częstsze

zakażenia. Wyniki posiewów ułatwiają antybiotykoterapię

biorcy narządów.

- wykonać odczyny serologiczne w kierunku zakażeń

wirusowych i kiły.

- wykonać ogólny profil badań biochemicznych ze

szczególnym uwzględnieniem poziomu kreatyniny,

bilirubiny, BUN (azot mocznikowy), poziomu transaminaz,

sodu i potasu w surowicy oraz moczu; dodatkowo

wykonać badanie grupy krwi i ogólne badanie moczu.

Według Poltransplant dawców dzieli się na 3

kategorie:

- kategoria A – dawca hemodynamicznie stabilny, bez

potrzeby użycia amin katecholowych, diureza

prawidłowa lub zwiększona

- kategoria B1 – dawca hemodynamicznie chwiejny,

dobrze odpowiadający na leczenie aminami

katecholowymi

- kategoria B2 – dawca hemodynamicznie chwiejny, słabo

reagujący na leczenie aminami katecholowymi,

diureza dobra lub z tendencją do spadku

- kategoria C – dawca hemodynamicznie niestabilny, nie

odpowiada na aminy katecholowe przy wyrównanej

objętości naczyniowej, skąpomocz lub bezmocz

Od dawcy grupy A można pobrać wszystkie

narządy. Dawca grupy B może być poddany
pobraniu wielu narządów gdy dawka
dopaminy potrzebna dla utrzymania
prawidłowej hemodynamiki nie przekracza 10
µg/kg mc./min. Od pozostałych dawców
można pobrać jedynie nerki. Ze względy na
małą liczbę dawców, nerki można pobrać
również w sytuacji gdy czas od momentu
przerwania krążenia do chwili ochłodzenia nie
jest dłuższy niż 20 – 30 minut.

Kryteria wyboru dawcy nerek

•

Wiek 5 – 65 lat (ważny wiek biologiczny)

•

Nieobecność schorzeń nerek w wywiadzie

•

Dobra perfuzja i diureza większa niż o,5 ml/kg

mc./godz.

•

Poziom kreatyniny i BUN zbliżony do normy

•

Poziom sodu w surowicy nie większy niż 155 mmol/l a

potasu 5,5 mmol/l

•

Wydalanie sodu z moczem nie większe niż 50 mmol/l

•

Brak w wywiadzie długotrwałych spadków ciśnień

•

Zgodność tkankowa w układzie AB0, HLA (układ

zgodności tkankowej), ujemny wynik testu

cytotoksycznego surowicy biorcy z limfocytami T dawcy

Kryteria wyboru dawcy serca

•

Wiek poniżej 50 lat (wg niektórych ośrodków –

do 35 lat)

•

Brak w wywiadzie chorób serca

•

Zgodność w zakresie wagi, wzrostu i objętości

klatki piersiowej

•

Prawidłowy zapis EKG i obraz radiologiczny

klatki piersiowej

•

Brak podejrzeń o stłuczenie serca

•

Nie przebyte długotrwałe czynności

reanimacyjne

•

Zgodność w zakresie grup AB0, ujemny wynik

próby krzyżowej surowicy biorcy z limfocytami

T dawcy (nie wymagany przez wszystkie

ośrodki)

Kryteria wyboru dawcy wątroby

•

Wiek poniżej 45 lat (wg niektórych ośrodków poniżej 35 lat)

•

Czas leczenia w OIT poniżej 7 dni (wg niektórych ośrodków 4

dni)

•

Brak w wywiadzie alkoholizmu i operacji na drogach

żółciowych

•

Nieobecność w wywiadzie zatrzymania krążenia lub spadku

ciśnienia

•

Ciśnienie poniżej 100 mmHg przy stosowaniu dopaminy w

dawce 10 µg/kg mc./min – stanowi przeciwwskazanie

•

Prawidłowa wartość bilirubiny, transaminaz i parametrów

krzepnięcia

•

Prawidłowy test określający rezerwy funkcjonalne wątroby

•

Dobry stan narządu w badaniu USG

•

Zgodność w grupach AB0; w niektórych ośrodkach również

ujemna próba krzyżowa surowicy biorcy z limfocytami T

dawcy

Kryteria wyboru dawcy trzustki

•

Wiek poniżej 50 lat

•

Brak w wywiadzie cukrzycy, zapalenia

trzustki i alkoholizmu

•

Nieobecność zatrzymania krążenia i dużych

spadków ciśnienia krwi

•

Dopuszczalny 3-krotnie podwyższony

poziom diastazy

•

Zgodność w grupach AB0, ujemny test

cytotoksyczny surowicy biorcy z

limfocytami T dawcy

Kryteria wstępne kwalifikujące dawcę
do pobrania płuc

•

brak w wywiadzie: poważnej choroby płuc, ciężkiego urazu

klatki piersiowej, wcześniejszego zabiegu na sercu lub

płucach

•

wiek poniżej 60 lat (większość programów preferuje wiek

poniżej 55 lub 50 lat)

•

palenie mniej niż 20 paczek papierosów na rok

•

brak obecności ropnej wydzieliny w drzewie oskrzelowym

oraz objawów zakażenia

•

stosowanie mechanicznej wentylacji płuc i intubacji nie

dłużej niż 48 – 70 godzin

•

w radiogramie klatki piersiowej obraz „czystych płuc”

•

zgodność serologiczna dawcy z biorcą w zakresie grup AB0

•

zgodność wymiarów płuc dawcy i biorcy

•

PaO2 > 300 mmHg

Kryteria ostatecznie kwalifikujące
dawcę do pobrania płuc

•

W powtarzanych badaniach brak oznak pogorszenia w

utlenowaniu krwi tętniczej

•

Zgodność serologiczna w zakresie grup krwi AB0

•

Kontrolne RTG klatki piersiowej bez zacienień i

widocznej patologii w miąższu

•

Prawidłowy obraz bronchoskopii, brak obecności

ropnej wydzieliny lub struktur patologicznych

•

Stabilność hemodynamiczna bez oznak niewydolności

prawokomorowej

•

Brak zmian w miąższu płucnym w ocenie

śródoperacyjnej

•

Zgodność wymiarów płuc dawcy i biorcy

Opieka nad dawcą narządów

Dawcy narządów (potencjalni) muszą przebywać na

oddziale IT. Monitorowanie składa się z monitorowania

EKG, parametrów hemodynamicznych i określających

stan wypełnienia łożyska naczyniowego, badań

gazometrycznych oraz pomiarów temperatury i

diurezy.

Uszkodzeniom mózgu w 45 – 86% współtowarzyszy

hipotensja. Jest ona wywołana przez zmiany

destrukcyjne w obrębie ośrodka naczynioruchowego.

Często występuje również bradykardia. Przyczyną

bradykardii nie reagującej na atropinę jest

uszkodzenie pnia mózgu (izoprenalina bezpośrednio

działająca na mięsień sercowy).

Podstawowym zadaniem jest utrzymanie

prawidłowej perfuzji przez narządy. Można to

osiągnąć stosując właściwą terapię płynami.

Średnie ciśnienie tętnicze powinno mieścić

się w granicach 70 – 80 mmHg, a skurczowe

powyżej 100 mmHg. Wyższe wartości

wymagane są w przypadku pobierania serca i

płuc. Dla osiągnięcia prawidłowego ciśnienia

w tętnicy płucnej konieczne jest przetoczenie

nawet 10 litrów płynów. Wskaźnik

hematokrytowy powinien wynosić 25 – 30%.

Bardzo ważnym elementem opieki jest zapewnienie

prawidłowej temperatury ciała, gdyż dawca, ze

względu na uszkodzenie ośrodka termoregulacji, staje

się poikilotermiczny. Hipotermia prowadzi do kurczu

naczyniowego, upośledzenia przepływu i zaburzeń

rytmu serca. Zapobieganie polega na fizycznym

ogrzewaniu ciała, przetaczaniu ciepłych płynów i

ogrzewaniu gazów używanych do wentylacji.

Aby znieść odruchy na poziomie rdzenia w trakcie

pobierania narządów, należy podać środki

zwiotczające niedepolaryzujące. Wskazane jest

również przed pobraniem narządów profilaktyczne

podanie dawcy antybiotyku według ogólnie przyjętych

zasad.

Po śmierci mózgu mogą być zachowane odruchy

rdzeniowe, których częstość opisywana jest w

11 – 80% przypadków. Wymienia się aż 37

różnych odruchów rdzeniowych. Najczęściej

obserwowane są odruchy miostatyczne zwane

głębokimi odruchami ścięgnistymi – skokowy,

kolanowy i z mięśnia dwu i trójgłowego uda.

Odruchy te określane są jako automatyzmy

rdzeniowe (najbardziej charakterystyczny jest

odruch Łazarza – polega na jednoczesnym

odwiedzeniu ramion, zgięciu kończyn górnych

w stawach łokciowych, nadgarstkowych i

międzypaliczkowych oraz złożeniu dłoni jak do

modlitwy na klatce piersiowej).

Obserwować można również 3 różne reakcje na

przygięcie głowy do ściany klatki piersiowej –

zgięcie kończyn górnych w stawach łokciowych

i skrzyżowanie ich na klatce piersiowej,

towarzyszące temu rytmiczne drżenie ramion i

wyprost ramion z towarzyszącym zgięciem

kończyn dolnych w stawach biodrowych.

Obwodowa część nerwów czaszkowych

unaczyniona jest przez odgałęzienie tętnicy

szyjnej zewnętrznej przez co może zachowywać

funkcję, która przejawia się skurczem mięśni

powiek po stymulacji nerwu twarzowego w

okolicach wyrostków sutkowych.

Bardzo rzadko obserwuje się samoistne wyładowania nerwów

czaszkowych przejawiające się w formie spontanicznych

skurczów mięśni twarzy.

Podczas pobierania narządów jako wyraz pobudzenia

receptorów zlokalizowanych w obrębie pobieranego

narządu występuje wzrost ciśnienia i tętna.

Wyładowania w szyjnym i piersiowym odcinku rdzenia

kręgowego mogą wywołać objawy naśladujące ruchy

oddechowe.

W stanie potwierdzonej śmierci mózgu obserwowano szerokie

źrenice, wąskie źrenice, nierówne źrenice oraz zmianę ich

szerokości pod wpływem bodźców bólowych.

W tych wszystkich przypadkach wzbudzających wątpliwości

należy skorzystać z instrumentalnego potwierdzenia

śmierci mózgu (badanie EEG i badania oceniające przepływ

mózgowy – angiografia naczyń mózgowych).

W chwili obecnej obowiązują w Polsce 2

podstawowe akty prawne:

•

Ustawa transplantacyjna z dnia 1 lipca 2005
(Dz. U. Nr 169 poz. 1411) o pobieraniu,
przechowywaniu i przeszczepianiu komórek
i narządów

•

Obwieszczenie Ministra Zdrowia z dnia 17
lipca 2007 r. w sprawie kryteriów i sposobu
stwierdzenia trwałego nieodwracalnego
uszkodzenia mózgu

Kryteria i sposoby stwierdzania

trwałego nieodwracalnego ustania

czynności mózgu Ustalone przez

specjalistów z dziedzin medycyny:

Anestezjologii i Intensywnej Terapii,

Neurologii, Neurochirurgii oraz

Medycyny Sądowej.

I Założenia ogólne

Śmierć ogrania tkanki i narządy w różnym czasie. Powoduje

to dezintegrację ustroju jako całości funkcjonalnej i

kolejne, trwałe wypadanie poszczególnych funkcji w

różnej sekwencji czasowej. Dlatego niektóre funkcje

ustroju lub ich części mogą utrzymywać się przez

pewien czas w oderwaniu od innych już wcześniej

obumarłych. Zdysocjowany charakter zjawiska uwalnia

się szczególnie w sytuacjach, w których śmierć objęła

już mózg, podczas gdy krążenie krwi jest jeszcze

zachowane. W tych przypadkach to stan mózgu

determinuje życie lub śmierć człowieka. W większości

przypadków klinicznych obrzęk mózgu wynikający z jego

uszkodzenia narasta od przestrzeni nadnamiotowej, a

pień mózgu umiera jako jego ostatnia część. W takich

sytuacjach czynnikiem kwalifikującym śmierć mózgu jest

jego nieodwracalny brak funkcji pnia mózgu.

Trwałe uszkodzenie pnia mózgu ustala się na

podstawie braku określonych odruchów

nerwowych i braku spontanicznej czynności

oddechowej. Postępowanie takie oparte na

badaniach klinicznych, w dużej liczbie jest

możliwe a jego wynik pewny. W

szczególnych okolicznościach badanie

odruchów nerwowych nie jest jednak w pełni

wykonalne (urazy twarzoczaszki) a ich

interpretacja trudna (zatrucia). Czasami w

pierwotnie podnamiotowych uszkodzeniach

mózgu, jego śmierć wymaga szczególnego

postępowania diagnostycznego.

Obecnie wprowadza się do praktyki coraz lepszych

i pewniejszych sposobów postępowania

diagnostycznego i terapeutycznego. Włączenie

do procedur ustalania śmierci mózgu metod

instrumentalnych to cenne uzupełnienie badań

klinicznych, a w niektórych przypadkach również

postępowanie rozstrzygające. Badania

instrumentalne, elektrofizjologiczne lub

naczyniowe, mają zastosowanie w

uszkodzeniach mózgu pierwotnych (uraz

bezpośredni) lub wtórnych (niedotlenienie), są

również nieodzowne w szczególnych

przypadkach diagnostyki śmierci mózgu u

dzieci.

Wieloletnia praktyka wykazała, że w wybranych

przypadkach odstąpienie od koncepcji

śmierci człowieka jako całości na rzecz

śmierci mózgu człowieka jako całości jest

uzasadnione z naukowego i praktycznego

punktu widzenia. W świetle postępu w

medycynie i rozwoju intensywnej terapii

takie stanowisko okazuje się być słuszne.

Pomimo ogromnych możliwości ratowania

ludzkiego życia i zdrowia istnieją granice ich

stosowania. Jedną z nich jest śmierć mózgu.

II Rozpoznanie śmierci mózgu

Rozpoznanie śmierci mózgu opiera się

na stwierdzeniu nieodwracalnej utraty

jego funkcji.

Postępowanie kwalifikacyjne jest

dwuetapowe:

Etap I – wysunięcie podejrzenia śmierci

mózgu

Etap II – wykonanie badań

potwierdzających śmierć mózgu

Etap I obejmuje dokonanie następujących

stwierdzeń i wykluczeń:

1. stwierdzenia:
- chory jest w śpiączce
- chory jest sztucznie wentylowany
- przyczyna śpiączki została rozpoznana
- wystąpiło uszkodzenie mózgu – pierwotne

lub wtórne

- uszkodzenie mózgu jest nieodwracalne

wobec wyczerpania możliwości

terapeutycznych i upływu czasu

2. wykluczenia:
- chorych zatrutych i pod wpływem niektórych

środków farmakologicznych (narkotyki,

neuroleptyki, środki nasenne, usypiające,

zwiotczające mięśnie poprzecznie

prążkowane)

- chorych w stanie hipotermii (≤ 35C ciepłoty

powierzchniowej)

- chorych z zaburzeniami metabolicznymi i

endokrynologicznymi

- noworodków poniżej 7 dnia życia

Przeprowadzenie wszystkich powyższych

„stwierdzeń” i „ wykluczeń” pozwala
na przejście do Etapu II.

Wyłącznie w przypadkach szczególnych

określonych w punkcie B etapu II
niniejszego załącznika, wolno przejść
do etapu II, mimo niespełnienia
wszystkich warunków etapu I.

Etap II obejmuje 2 – krotne wykonanie przez

ordynatora oddziału / kliniki lub upoważnionego

przez niego lekarza specjalistę następujących

badań stwierdzających:

A. W zakresie badań klinicznych:
- nieobecność ruchów pniowych
- trwały bezdech

O nieobecności odruchów pniowych świadczy:
- brak reakcji źrenic na światło
- brak odruchu rogówkowego
- brak ruchów gałek ocznych spontanicznych
- brak ruchów gałek ocznych przy próbie kalorycznej

- brak jakichkolwiek reakcji ruchowych na bodziec

bólowy zastosowany w zakresie unerwienia nerwów
czaszkowych, jak również brak reakcji ruchowej w
obrębie twarzy w odpowiedzi na bodźce bólowe
zastosowane w obszarze unerwienia rdzeniowego

- brak odruchów wymiotnych i kaszlowych
- brak odruchu oczno - mózgowego

Próba bezdechu wykazuje brak reaktywności ośrodka

oddechowego

.

Wytyczne techniczne do sposobu

przeprowadzenia badań

Badanie reakcji na światło

a)

przed próbą należy przez około 30 sekund
utrzymywać u chorego zamknięte powieki

b)

następnie odsłonić równocześnie obie
źrenice, oświetlając je światłem z silnego
źródła – latarka lekarska lub zwykła,
laryngoskop)

c)

obserwować źrenicę przez 5 sekund

d)

badanie przeprowadzić 3 – krotnie w
odstępach około 30 sekundowych

Badanie odruchu rogówkowego:

a)

unieść powiekę i odsłonić gałkę oczną

b)

dotknąć rogówki 3 – krotnie w około 5 –
sekundowych odstępach jałowym
wacikiem

c)

badania wykonać obustronnie

d)

obserwować zachowanie się powiek
podczas próby

Próba kaloryczna:

a)

przed wykonaniem próby sprawdzić

wziernikiem pełną drożność przewodów

słuchowych zewnętrznych (brak

woskowiny, skrzepów i innych ciał

obcych)

b)

skierować strumień z 20 ml zimnej wody

(3 – 10 C) na błonę bębenkową

c)

obserwować zachowanie się gałek

ocznych

Sprawdzenie reakcji bólowych:

a)

w zakresie nerwów czaszkowych: nacisk

opuszką palca na okolicę wyjść kostnych

nerwów czaszkowych: nadoczodołowego i

podoczodołowego (obustronnie)

b)

w zakresie nerwów obwodowych: ucisk

płytki paznokciowej w okolicy wzrostowej

krawędzią paznokcia (obustronnie)

c)

obserwować zachowanie się mięśni

mimicznych twarzy i innych grup

mięśniowych

Sprawdzenie odruchów wymiotnych i

kaszlowych:

a)

wprowadzić zgłębnik do gardła i początkowego

odcinka przełyku oraz sprawdzić, czy ruchy

osiowe zgłębnikiem nie wywołują odruchu

wymiotnego

b)

wprowadzić zgłębnik do tchawicy oraz oskrzeli

i obserwować, czy osiowe poruszanie nim nie

wywołuje odruchu kaszlowego (zgłębnik nie

może być połączony do urządzenia ssącego)

c)

obserwować zachowanie się mięśni

mimicznych twarzy, mięśni klatki piersiowej i

brzucha

Badanie odruchu oczno – mózgowego:

a)

Stanąć za głową badanego i ująć ją obiema

rękami z boków

b)

Odsłonić gałki oczne, odsuwając kciukami

powieki ku górze

c)

Obrócić głowę badanego najpierw w jedną

stronę i zatrzymać 3 – 5 sekund w tej pozycji

d)

Obrócić głowę badanego w przeciwną stronę i

zatrzymać ją przez 3 – 5 sekund w tej pozycji,

obserwować zachowanie się gałek ocznych

Badanie bezdechu:

a)

przez 10 minut wentylować płuca badanego 100% tlenem w układzie

bezzwrotnym

b)

następnie przed wykonaniem próby bezdechu tak wentylować płuca

100% tlenem aby zawartość PaCO2 ustabilizowała się na poziomie 40

mmHg

c)

Natychmiast po pobraniu krwi odłączyć badanego od respiratora,

rozpoczynając równocześnie insuflację tlenu przez założony do

tchawicy zgłębnik z wylotem w pobliżu rozwidlenia tchawicy z

przepływem 6l / minutę, a u dzieci odpowiednio mniej tak aby

utrzymać prawidłową wartość saturacji

d)

Od chwili odłączenia respiratora obserwować pilnie zachowanie się

klatki piersiowej i nadbrzusza przez kolejne 10 minut

e)

Z chwilą upływu 10 minut pobrać krew z tętnicy celem oznaczenia

PaCO2, natychmiast po pobraniu krwi podłączyć badanego ponownie

do respiratora

f)

W przypadku wystąpienia spadku skurczowego ciśnienia tętniczego u

dorosłych poniżej 90 mmHg, a u dzieci poniżej wartości prawidłowej

dla wieku, znacznego spadku SpO2 lub zaburzeń rytmu serca.

Celem badania jest sprawdzenie zdolności

reakcji na najsilniejszy bodziec oddechowy,
jakim jest wzrost poziomu CO2 w
organizmie. Bezdech u człowieka
rozpoznaje się po stwierdzeniu braku reakcji
na wzrost PaCO2 do wartości co najmniej 60
mmHg.

Przy prawidłowo wykonanej próbie brak

efektywnych ruchów oddechowych
świadczy o trwałości bezdechu.

Objawy, które nie wykluczają rozpoznania

śmierci pnia mózgu (objawy pochodzą z
rdzenia kręgowego lub nerwów obwodowych i
nie należy ich mylnie interpretować jako
dowód na zachowaną czynność pnia mózgu):

1.

subtelne, okresowe i rytmiczne ruchy mięśni
twarzy – zjawisko to może wynikać z
odnerwienia mięśni w obszarze unerwianym
przez nerw VII

2.

zgięciowe ruchy palców dłoni

3.

toniczne odruchy szyjne – ruchy szyi, złożone

ruchy kończyn inne niż patologiczne zgięcie

lub wyprost. Zgięcie tułowia, powolny obrót

głowy oraz przywodzenie w stawach

ramiennych ze zgięciem w stawach

łokciowych; często zdarzają się podczas testu

bezdechu, po stwierdzeniu śmierci pnia

mózgu i odłączeniu od respiratora; mogą

przybierać dramatyczną formę (objaw

Łazarza)

4.

inne ruchy tułowia, obejmujące asymetryczne

ustawienie tułowia z odgięciem głowy do tyłu,

zachowane głębokie i powierzchowne odruchy

skórne brzuszne

5.

zachowane odruchy ścięgniste, objaw

trójzgięcia (w stawie biodrowym,

kolanowym i skokowym)

6.

naprzemienne ruchy zgięciowe i

wyprostne placów stóp (falujące

palce stóp) lub zgięcie palców stóp

po opukiwaniu stopy

7.

odruch polegający na nawróceniu i

wyproście kończyny górnej

Dla rozpoznania nieodwracalnego uszkodzenia mózgu wobec

wyczerpania możliwości terapeutycznych i upływu czasu

jest konieczne zastosowanie odpowiednio długiej

obserwacji wstępnej przed rozpoczęciem procedury

orzekania o śmierci mózgu. Za początek czasu

obserwacji wstępnej należy przyjąć moment, w którym

odnotowano pojawienie się klinicznych cech śmierci

mózgu. W przypadku pierwotnych uszkodzeń mózgu czas

ten powinien wynosić co najmniej 6 godzin. W przypadku

uszkodzeń wtórnych (niedotlenienie, zatrzymanie

krążenia, udar niedokrwienny mózgu, hipoglikemia) czas

ten powinien wynosić co najmniej 12 godzin. Czas

obserwacji wstępnej u dzieci przedziale wiekowym do 2

lat powinien by c zawsze dłuższy niż 12 godzin.

B. Instrumentalne badania potwierdzające
Rozpoznanie śmierci mózgu w większości przypadków

opiera się na badaniu klinicznym i dokładnej analizie

przyczyny oraz mechanizmu i skutku uszkodzenia

mózgu. Czasami zdarzają się szczególne sytuacje, w

których badania kliniczne nie mogą być wykonane lub

jednoznacznie interpretowane.

Przyczyny trudności diagnostycznych:
- rozległe urazy twarzoczaszki
- uszkodzenia podnamiotowe mózgu
- obecność nietypowych odruchów
- inne przyczyny – środki toksyczne lub preparaty

farmakologiczne

W takich przypadkach, podejrzenie

śmierci mózgu może lub musi być
potwierdzone badaniami
instrumentalnymi:

- EEG
- multimodalne potencjały wywołane
- ocena krążenia mózgowego

Spełnione wszystkie kryteria, właściwe

wykonanie prób, a w uzasadnionych
przypadkach badań instrumentalnych,
zezwalają komisji złożonej z trzech lekarzy
specjalistów, w tym co najmniej jednego w
dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii
oraz jednego w dziedzinie neurologii lub
neurochirurgii, na stwierdzenie zgonu osoby
badanej w wyniku śmierci mózgu. Kryteria
ustalania składu komisji reguluje art.9 ust.6
ustawy z dnia 1 lipca 2005 r.

Wskazówki i uwagi dla komisji do

spraw stwierdzania śmierci mózgu

Komisja bada chorego i przedstawia jej

dokumentację, kontrolując, czy:

- dokonano wymaganych wstępnych

stwierdzeń (etap 1, pkt 1)?

- dokonano wymaganych wstępnych

wykluczeń (etap 1, pkt 2)

- tam gdzie jest to niezbędne, potwierdzono

śmierć mózgu w co najmniej jednym

badaniu instrumentalnym o którym mowa w

przypisach 1 – 3 do niniejszego załącznika

Jeśli tak to:
- stwierdzenie zgonu leży w kompetencji komisji
- u badanego należy stwierdzić zgon, mimo utrzymującej

się czynności serca

- z chwilą stwierdzenia zgonu respirator wentyluje zwłoki
- badany jest zmarłym, od chwili stwierdzenia śmierci

mózgu przez komisję, a więc nie wtedy, kiedy

odłączono respirator i czynność serca uległa

zatrzymaniu

- obowiązek terapeutyczny ustaje z chwilą komisyjnego

stwierdzenia zgonu

- w przypadku jakichkolwiek wątpliwości dotyczącej

śmierci mózgu komisja odstępuje od jej stwierdzenia

DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ