Choroby tarczycy w

Choroby tarczycy w

ciąży

ciąży

II Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii AM

II Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii AM

w Warszawie ul. Karowa 2

w Warszawie ul. Karowa 2

Roman Smolarczyk

Roman Smolarczyk

Regulacja czynności

Regulacja czynności

tarczycy w ciąży

tarczycy w ciąży

Stymulacja tarczycy

Stymulacja tarczycy





E

E

2

2





TGB

TGB





utraty J

utraty J





HCG

HCG

TSH-like

TSH-like

fT

fT

4

4

bez zmian

bez zmian





T

T

4

4

Girling, Curr. Obstet. Gynecol. 2003

Girling, Curr. Obstet. Gynecol. 2003

Hormony tarczycy w ciąży

Hormony tarczycy w ciąży

Poza

Poza

ciążą

ciążą

I

I

trymestr

trymestr

II

II

trymestr

trymestr

III

III

trymestr

trymestr

fT

fT

4

4

[pmol/l

[pmol/l

]

]

11 - 23

11 - 23

11 - 22

11 - 22

11 - 19

11 - 19

7 - 15

7 - 15

fT

fT

3

3

[pmol/l

[pmol/l

]

]

4 - 9

4 - 9

4 - 8

4 - 8

4 - 7

4 - 7

3 - 5

3 - 5

TSH

TSH

[mU/l]

[mU/l]

0 - 4

0 - 4

0 - 1,6

0 - 1,6

1 - 1,8

1 - 1,8

7 - 7,3

7 - 7,3

Girling, Curr. Obstet. Gynecol. 2003

Girling, Curr. Obstet. Gynecol. 2003

Fizjologia ciąży

Fizjologia ciąży



Przez łożysko przechodzi:

Przez łożysko przechodzi:



Jod

Jod



TRH

TRH



Leki przeciwtarczycowe

Leki przeciwtarczycowe



Przeciwciała

Przeciwciała



Przechodzi przez łożysko tylko

Przechodzi przez łożysko tylko

w I trymestrze:

w I trymestrze:



T

T

3

3

, T

, T

4

4



Nie przechodzi przez łożysko:

Nie przechodzi przez łożysko:



TSH

TSH

Choroby tarczycy podczas

Choroby tarczycy podczas

ciąży

ciąży



Niedoczynność tarczycy

Niedoczynność tarczycy



Nadczynność tarczycy

Nadczynność tarczycy



Poporodowe zapalenia

Poporodowe zapalenia

tarczycy

tarczycy



Nowotwory tarczycy

Nowotwory tarczycy

Podział chorób tarczycy

Podział chorób tarczycy

lokalizacja

lokalizacja

objawy

objawy

czas

czas

pierwotna

pierwotna

wtórna

wtórna

subkliniczna (utajona)

subkliniczna (utajona)

kliniczna (jawna)

kliniczna (jawna)

wrodzona

wrodzona

nabyta

nabyta

Niedoczynność tarczycy

Niedoczynność tarczycy

u kobiety w ciąży – trudna do

u kobiety w ciąży – trudna do

rozpoznania

rozpoznania



Objawy

Objawy



Osłabienie

Osłabienie



Zmęczenie

Zmęczenie



Uczucia zimna

Uczucia zimna



Osłabienie pamięci

Osłabienie pamięci



Spowolnienie

Spowolnienie



Depresja

Depresja



Zaparcia

Zaparcia







RR

RR



Badania

Badania







TSH

TSH







fT

fT

4

4







cholesterolu

cholesterolu







PRL

PRL







homocysteiny

homocysteiny







Na

Na

Roberts, Lancet 2004

Roberts, Lancet 2004

+

Niedoczynność tarczycy

Niedoczynność tarczycy

w ciąży - przyczyny

w ciąży - przyczyny



Leczenie nadczynności tarczycy

Leczenie nadczynności tarczycy



J

J

131

131



Strumectomia

Strumectomia



Choroby autoimmunologiczne

Choroby autoimmunologiczne

(AITD)

(AITD)



Leki

Leki



Amiodaron

Amiodaron



Lit

Lit

Muller, Endocrinol. Rev. 2000

Muller, Endocrinol. Rev. 2000

1 - 2% kobiet w ciąży

1 - 2% kobiet w ciąży

jest leczonych preparatami tarczycy

jest leczonych preparatami tarczycy

Algorytm postępowania

Algorytm postępowania

w niedoczynności tarczycy

w niedoczynności tarczycy

(Glinoer, 2003)

(Glinoer, 2003)

TSH, fT

TSH, fT

4

4

, TPO-Ab, TG-Ab

, TPO-Ab, TG-Ab

12-20 Hbd

12-20 Hbd

Ab (-)

Ab (-)

OK

OK

Kontrola

Kontrola

TSH i fT

TSH i fT

4

4





II trymestr

II trymestr





po porodzie

po porodzie

Ab (+),TSH > 4

Ab (+),TSH > 4

fT

fT

4

4

< N

< N

Kontrola

Kontrola

TSH i fT

TSH i fT

4

4





co trymestr

co trymestr





po porodzie

po porodzie

Leczenie LT

Leczenie LT

4

4

TSH > 4

TSH > 4

fT

fT

4

4

N lub < N

N lub < N

Kontrola

Kontrola

TSH i fT

TSH i fT

4

4





co trymestr

co trymestr





po porodzie

po porodzie

Leczenie LT

Leczenie LT

4

4

Ab (+),TSH < 2

Ab (+),TSH < 2

Kobiety z niedoczynnością

Kobiety z niedoczynnością

tarczycy – powikłania w

tarczycy – powikłania w

ciąży

ciąży







porodów przedwczesnych

porodów przedwczesnych







IUGR

IUGR







PIH

PIH







oddzieleń łożyska prawidłowo

oddzieleń łożyska prawidłowo

usadowionego

usadowionego







umieralności okołoporodowej

umieralności okołoporodowej

Kumar, Inter.J. of Gyn. and Obstet.

Kumar, Inter.J. of Gyn. and Obstet.

2004

2004

Leczenie

Leczenie







dawki L-Tyroksyny w I trymestrze

dawki L-Tyroksyny w I trymestrze







25% - choroba Hashimoto (AITD)

25% - choroba Hashimoto (AITD)







50% - po leczeniu

50% - po leczeniu

radiojodem

radiojodem



bez zmian –

bez zmian –

niedoczynność subkliniczna

niedoczynność subkliniczna







dawki po porodzie –

dawki po porodzie –

po 6-8 tygodniach

po 6-8 tygodniach

Mandel, N. Engl. J. Med. 2000

Mandel, N. Engl. J. Med. 2000

L-Tyroksyna –

L-Tyroksyna –

interakcje

interakcje

u kobiet w ciąży

u kobiet w ciąży

Preparaty żelaza

Preparaty żelaza

Wapno

Wapno

Witaminy

Witaminy

Gelatum Alumini Phosphorici

Gelatum Alumini Phosphorici

Dieta sojowa

Dieta sojowa

Singh, JAMA 2000

Singh, JAMA 2000

Dlaczego monitorować funkcję

Dlaczego monitorować funkcję

tarczycy w ciąży (AITD)?

tarczycy w ciąży (AITD)?







poronień (?)

poronień (?)







choroby Hashimoto

choroby Hashimoto







poporodowego zapalenia tarczycy

poporodowego zapalenia tarczycy







niedoczynności tarczycy (po latach)

niedoczynności tarczycy (po latach)

TSH

TSH

fT

fT

4

4

TPO-Ab, TG-Ab

TPO-Ab, TG-Ab

Abramson, Thyroid 2001

Abramson, Thyroid 2001

Noworodki matek leczonych

Noworodki matek leczonych

z powodu niedoczynności tarczycy

z powodu niedoczynności tarczycy

zdrowe

zdrowe

zdrowe

zdrowe





IQ

IQ

Leczenie

Leczenie

od początku ciąży

od początku ciąży

Leczenie

Leczenie

późniejsze

późniejsze

Pop, Clin. Endocrinol. 1999

Pop, Clin. Endocrinol. 1999

Nadczynność tarczycy w ciąży

Nadczynność tarczycy w ciąży

przyczyny

przyczyny



Choroba Graves-Basedowa (95%)

Choroba Graves-Basedowa (95%)



Wole guzowate nadczynne

Wole guzowate nadczynne



Gruczolak nadczynny

Gruczolak nadczynny



Chorioncarcinoma

Chorioncarcinoma



Wole jajnikowe

Wole jajnikowe



Tyreotoksykoza wywołana

Tyreotoksykoza wywołana

preparatami tarczycy

preparatami tarczycy



Nadmierne wydzielania TSH

Nadmierne wydzielania TSH

2/1000 ciąż

2/1000 ciąż

Mestman, Clin. Endocrinol. Metab.

Mestman, Clin. Endocrinol. Metab.

2004

2004

Nadczynność tarczycy u kobiety

Nadczynność tarczycy u kobiety

w ciąży – trudna do rozpoznania

w ciąży – trudna do rozpoznania



Objawy

Objawy



Osłabienia

Osłabienia



Wzrost apetytu

Wzrost apetytu



Chudnięcie

Chudnięcie



Tachykardia

Tachykardia



Kołatanie serca

Kołatanie serca



Wymioty

Wymioty



Biegunki

Biegunki



Nocne poty

Nocne poty



Drżenie rąk

Drżenie rąk







RR

RR



Badania

Badania







TSH

TSH







fT

fT

4

4







cholesterolu

cholesterolu

Dlaczego leczyć

Dlaczego leczyć

nadczynność tarczycy w

nadczynność tarczycy w

ciąży?

ciąży?



Matka

Matka



Niewydolność serca

Niewydolność serca



Przełom tarczycowy

Przełom tarczycowy



Nadciśnienie

Nadciśnienie

tętnicze

tętnicze



Płód

Płód







wcześniactwo

wcześniactwo







IUGR

IUGR







tyreotoksykoza płodowa

tyreotoksykoza płodowa







wady płodu

wady płodu

Weerman, N. Eng. J. Med. 2000

Weerman, N. Eng. J. Med. 2000

Leczenie nadczynności tarczycy

Leczenie nadczynności tarczycy

w ciąży i połogu

w ciąży i połogu





zachowawcze - tyreostatyk

zachowawcze - tyreostatyk



I trymestr – maksymalna dawka

I trymestr – maksymalna dawka



II i III trymestr

II i III trymestr



Minimalna dawka

Minimalna dawka



Bez leków

Bez leków



Po porodzie

Po porodzie





dawki

dawki

Rodzaje tyreostatyków

Rodzaje tyreostatyków

Pochodne tioimidazolu

Pochodne tioimidazolu

Pochodne tiouracylu

Pochodne tiouracylu

Carbimazol

Carbimazol

Tiamazol

Tiamazol





Metizol

Metizol





Favistan

Favistan





Thyrozol

Thyrozol

Propylotiouracyl

Propylotiouracyl





Propycil

Propycil

Methylotiouracyl

Methylotiouracyl

Dobra kontrola leczenia:

Dobra kontrola leczenia:

fT

fT

4

4

na górnej granicy normy

na górnej granicy normy

Mestman, Clin. Endocrinol. Metab.

Mestman, Clin. Endocrinol. Metab.

2004

2004

W ciąży terapia łączona

W ciąży terapia łączona

(tyreostatyk + tyroksyna)

(tyreostatyk + tyroksyna)

ZABRONIONA

ZABRONIONA

!

!

Ryzyko dla płodu

Ryzyko dla płodu

wole

wole

niedoczynność tarczycy

niedoczynność tarczycy

Polak, Clin. Endocrinol. Metab. 2004

Polak, Clin. Endocrinol. Metab. 2004

Karmienie piersią – dawka

Karmienie piersią – dawka

bezpieczna

bezpieczna



Propycil – 200 mg na dobę

Propycil – 200 mg na dobę



Metizol – 20 mg na dobę

Metizol – 20 mg na dobę

Mandel, J. Clin. Endocrinol. Metab. 2002

Mandel, J. Clin. Endocrinol. Metab. 2002

Leczenie chirurgiczne

Leczenie chirurgiczne

- II trymestr

- II trymestr



Nowotwór tarczycy

Nowotwór tarczycy



Duże wole

Duże wole



Nietolerancja tyreostatyków

Nietolerancja tyreostatyków



Oporność na tyreostatyki

Oporność na tyreostatyki

Leczenie J

Leczenie J

131

131

6 miesięcy przed ciążą

6 miesięcy przed ciążą

i w ciąży zabronione

i w ciąży zabronione

Schlumberger, J. Nucl. Med. 1996

Schlumberger, J. Nucl. Med. 1996

Kiedy można zajść w ciążę

Kiedy można zajść w ciążę

w chorobach tarczycy?

w chorobach tarczycy?



Eutyreoza

Eutyreoza



Mała tarczyca

Mała tarczyca



Bez szmerów nad tarczycą

Bez szmerów nad tarczycą



Dawka podtrzymująca Metizolu do

Dawka podtrzymująca Metizolu do

15mg

15mg

Wpływ chorób tarczycy

Wpływ chorób tarczycy

przebiegających z

przebiegających z

nadczynnością tarczycy na płód

nadczynnością tarczycy na płód

Choroba Graves

Choroba Graves

-Basedowa

-Basedowa

Wole guzowate

Wole guzowate

nadczynne

nadczynne



Bez wpływu

Bez wpływu



Nadczynność

Nadczynność



Niedoczynność

Niedoczynność



Wole

Wole



Bez wpływu

Bez wpływu

Poporodowe zapalenie

Poporodowe zapalenie

tarczycy

tarczycy



6% kobiet

6% kobiet



2-12 miesięcy po porodzie

2-12 miesięcy po porodzie

objawy

objawy

nadczynność 1-3 m-ce

nadczynność 1-3 m-ce

niedoczynność 3-8 m-cy

niedoczynność 3-8 m-cy

75% wymaga leczenia tyroksyną

75% wymaga leczenia tyroksyną

85% eutyreoza 1 rok

85% eutyreoza 1 rok

Fatourechi, J. Clin. Endocrinol. Metabol. 2003

Fatourechi, J. Clin. Endocrinol. Metabol. 2003

Poporodowe zapalenie

Poporodowe zapalenie

tarczycy

tarczycy

monitorowanie funkcji tarczycy

monitorowanie funkcji tarczycy

przed zajściem w ciążę

przed zajściem w ciążę

w czasie ciąży

w czasie ciąży

Lazarius, Semin. Reprod. Med. 2002

Lazarius, Semin. Reprod. Med. 2002

Niepowściągliwe wymioty

Niepowściągliwe wymioty

ciężarnych

ciężarnych



Często towarzyszą nadczynności

Często towarzyszą nadczynności

tarczycy

tarczycy



Nie wymagają leczenia

Nie wymagają leczenia

tyreostatykami

tyreostatykami

Tian, Br. J. Obstet. Gynecol. 2002

Tian, Br. J. Obstet. Gynecol. 2002

Nowotwory tarczycy

Nowotwory tarczycy



Rak brodawkowaty

Rak brodawkowaty



Rak pęcherzykowy

Rak pęcherzykowy

Guzek > 2cm

Guzek > 2cm

USG + BAC

USG + BAC

RAK

RAK

Operacja – II trymestr

Operacja – II trymestr

Sherman, Lancet 2003

Dziękuję za uwagę

Dziękuję za uwagę