Potrzeby ludzi w wieku

podeszłym

Dr Anna Gawor

Potrzeby ludzi w wieku

podeszłym

• są zazwyczaj wielorakie i prawie zawsze na problemy czysto

zdrowotne nakładają się problemy socjalne.

We wczesnym okresie starości u osób w wieku 60-75 lat

główne problemy zdrowotne to przede wszystkim

schorzenia internistyczne, przy czym cechą

charakterystyczną starości jest wielochorobowość.

Osoby, które ukończyły 60 lat najczęściej cierpią z powodu:

- chorób układu krążenia (75%)

- układu ruchu (68%)

- układu oddechowego (45%)

- układu pokarmowego (34%)

Natomiast po 75 r.ż dość często pojawiają się typowe

problemy geriatryczne tj. upadki, otępienie, nietrzymanie

moczu oraz wyraźnie rośnie zapotrzebowanie na pomoc

socjalna i społeczną

Potrzeby natury socjalnej na

podstawie badań dr B. Żakowskiej-

Wachełko na populacje ludzi

starszych w Katowicach

•

Potrzeby socjalne dotyczą:

1. Właściwego żywienia

• 6% osób w wieku 65-74 lat i 38% osób w wieku powyżej 75 lat

wymaga dostarczenia gotowego posiłku do domu

2. Pomocy w sprzątaniu mieszkania

• 18% osób w wieku 65-74 lat i 47% osób w wieku 75 lat i powyżej.

3. Możliwości zasięgnięcia porad administracyjno-prawnych

• 6% osób w wieku 65-74 lat i 25% osób w wieku 75 lat i powyżej

4. Kontaktów towarzyskich, lektury lub możliwości oglądania

telewizji

• 16% osób w wieku 65-74 lat i 25% osób w wieku 75 lat i powyżej.

5. Transportu

• 9% osób w wieku 65-74 lat i 37% osób w wieku 75 lat i powyżej.

6. Odpowiedniej temperatury pomieszczeń mieszkalnych

7. Odpowiednich warunków sanitarno- higienicznych,

8. Posiadania telefonu

Potrzeby zdrowotne

1. Leczenie rehabilitacyjne jest konieczne w:

• 38% osób w wieku 65-74 lat i 19% osób w wieku 75 lat i

powyżej

2. Krótkie(2-4tygodniowe) leczenie szpitalne przeciętnie 2

razy w roku jest konieczne u:

• 25% osób w wieku 65-74 lat i 32% osób w wieku 75 lat i

powyżej.

3. Całodobowej opieki i pielęgnacji wymaga:

• 5% osób w wieku 65-74 lat oraz 20-30% osób w wieku 75 lat

i powyżej wykazując głębokie, nieodwracalne upośledzenie

sprawności umysłowej i fizycznej lub całkowite niedołęstwo

4. Stałej hospitalizacji wymaga:

• 3% osób w wieku 65-74 lat i 11% osób w wieku 75 lat i

powyżej

• Chcąc wyjść naprzeciw potrzebom pacjenta w wieku podeszłym

lekarz, pielęgniarka środowiskowa i pracownik socjalny zawsze

powinni zapoznać się zarówno z jego stanem zdrowia, jak i sytuacja

socjalną.

KOMPLEKSOWE PODEJŚCIE do starszego pacjenta wymaga

współpracy wielu osób o różnych profesjach. Obok wyżej

wymienionych zespół taki powinien posiadać psychologa,

fizykoterapeutę, dietetyka, terapeutę zajęciowego, pomoc domową

(np. siostry PCK) i opiekunów nieformalnych (krewnych, sąsiadów)

WIELODYSCYPLINARNOŚĆ ZESPOŁU- jest konieczna i

spowodowana wielkością i różnorodnością problemów ludzi starych.

Zazwyczaj chorują oni na wiele schorzeń, które nakładają się na

sytuację psychospołeczną i socjalną, co w efekcie tworzy

konglomerat spraw trudnych. Pracownicy tworzący taki zespół

muszą organizować regularne spotkania, by wspólnie omawiać

problemy konkretnych pacjentów i wytyczać indywidualne plany

postępowania odnośnie tych osób.

Podstawą działania takiego zespołu jest określenie

grup zdrowia i ewidencja potrzeb pacjentów w

wieku podeszłym.

• Grupy zdrowia są następujące:

I. Osoby starsze sprawne i samodzielne,

wymagające tylko okresowej kontroli stanu zdrowia

II. Osoby starsze sprawne i samodzielne, jednak z

powodu istniejących schorzeń wymagające leczenia

ambulatoryjnego

III. Osoby starsze przewlekle chore,

niepełnosprawne, wymagające stałego leczenia

IV. Osoby starsze przewlekle chore z trwałym

upośledzeniem sprawności, wymagający stałej

opieki pielęgniarskiej, a w okresie zaostrzeń

hospitalizacji

ZAPEWNIENIE CIĄGŁOŚCI

OPIEKI

• jest kolejnym niezwykle istotnym elementem decydującym

o jej skuteczności i jakości. Sprawny przepływ informacji

pomiędzy szpitalem i placówkami podstawowej opieki

zdrowotnej, uzgadnianie terminów wypisu pacjentów ze

szpitala oraz wspólne wytyczanie planu dalszego

postępowania z pacjentem wypisywanym ze szpitala

wpływa na ostateczny sukces terapeutyczny.

• Dotyczy to zwłaszcza zapewnienia ciągłości rehabilitacji,

diagnostyki, leczenia i edukacji zdrowotnej pacjentów. W

przypadku pacjenta starego typu podejście jest szczególnie

ważne ze względu na jego ograniczoną sprawność i

operatywność, co w efekcie może być przyczyną

mniejszego dostępu do świadczeń zdrowotnych i

socjalnych.

Pojęcie zdrowia w odniesieniu do

osób starszych.

• Pojęcie zdrowia w odniesieniu do wieku

podeszłego nabiera szczególnego znaczenia. Dla

tej kategorii wiekowej zdrowie oznacza STAN -

pomimo znacznych ograniczeń wynikających z

naturalnego procesu starzenia się i postępujących

wraz z wiekiem zmian fizjologicznych

prowadzących często do znacznych dysfunkcji.

Pojęcie zdrowia w wymiarze sprawności fizycznej

nabiera innego znaczenia niż w wymiarze

psychologicznego i społecznego funkcjonowania.

W świetle podstawowych koncepcji socjomedycznych powszechnie

uznawana definicja zdrowia opracowana przez WHO w odniesieniu

do osób starszych może być interpretowana jako:

• trwanie życia (samo życie jest oznaką w pewnym stopniu zdrowia),

• brak choroby (objawów chorobowych),

• dobre samopoczucie (brak odczuwania bólu, brak psychicznego

dyskomfortu, brak cierpienia),

• zdolność do funkcjonowania - wykonywania określonych zadań i ról

społecznych przypisanych osobie starszej wiekiem z racji

zajmowanych pozycji społecznych np. w rodzinie, w grupie

sąsiedzkiej,

• zdrowie jako warunek nieodzowny dla zajmowania określonego

ekonomicznego i społecznego statusu,

• umiejętność pokonywania trudnych sytuacji, radzenia sobie ze

stresującymi wydarzeniami życiowymi (starzeniu się),

• sukces w zaspakajaniu własnych potrzeb, umiejętność redukowania

napięć,

• niezależność od określonych świadczeń medycznych i socjalnych,

niezależność od innych osób w samodzielnym funkcjonowaniu w

środowisku,

• element porządku społecznego (wyznaczającego prawa i pozycję

osób starszych w szerszych układach społecznych),

Wg dynamicznego modelu

zdrowia

• na stan zdrowia osób w starszym wieku

można patrzeć z punktu widzenia wymiaru

czasowego w trzech aspektach:

• historii zdrowia osób starszych w wymiarze

bio-psycho-społecznym,

• stopnia równowagi pomiędzy bio-psycho-

społecznymi aspektami aktualnego stanu

• potencjału zdrowia (zasobów na

przyszłość)

Historia zdrowia

• obrazuje całość dotychczasowych

doświadczeń związanych ze zdrowiem i
stanami chorobowymi, dostarcza informacji
o uprzednich postawach zdrowotnych,
wzorach zachowań w zdrowiu i chorobie,
uprzednim stylu życia, stabilności systemu
fizycznego, psychicznego i społecznego na
przestrzeni wcześniejszych okresów życia.

Stan równowagi

• w aktualnym stanie zdrowia oznacza

stopień sprawnego funkcjonowania
osoby starszej pod względem
fizjologicznym i psychicznym a także
w odniesieniu do symbolicznych i
rzeczywistych interakcji z
otoczeniem.

Potencjał zdrowia

•

jest zdolnością osoby starszej do
podtrzymania zdrowia lub
przywracania go w przypadku
choroby. Są to fizjologiczne,
psychiczne i społeczne zasoby
jednostki i jej zdolności do ich
wykorzystania w celu podtrzymania
lub polepszania zdrowia.

Stan zdrowia osób starszych może być

również oceniany z trzech innych

perspektyw:

• • obiektywnych ocen wypowiadanych przez

profesjonalistów tj. lekarzy,

• subiektywnych ocen dokonywanych przez

osoby starsze,

• ocen porównawczych względem innych

osób w wieku starszym, ludzi w wieku

podeszłym należących do innych zbiorowości

lub innych grup wiekowych wchodzących w

skład danego systemu społecznego.

Jakość życia osób

starszych.

•

Gerontologia adaptując do swych potrzeb
pojęcie jakości życia, wykorzystała tę
wielowymiarową konstrukcję pojęciową na
użytek nie tylko kompleksowej oceny stanu
zdrowia osób starszych wiekiem, ale
również dla określenia ich ogólnego
standardu życia i pozycji w społeczeństwie.

Jakość życia jest odpowiedzią na trzy

powiązane ze sobą elementy ludzkiego

życia:

• • fizyczną kondycję wyznaczoną przez

zmiany wynikające z wieku
(niepełnosprawność, choroby przewlekłe,
ból),
• stan psychologiczny (samopoczucie, stany
niepokoju, objawy depresji,),
• aktywność społeczną tj. kontynuowanie ról
społecznych, stopień integracji lub izolacji ze
środowiskiem społecznym.

• Jakość życia osób starszych może być

postrzegana w kategoriach zysków i strat

charakterystycznych dla tego okresu życia,

a bilans tych zmian może wynikać z

dokonujących się przeobrażeń w takich

wymiarach jak:

• statusie wyznaczonym stanem zdrowia,

wynikającym z naturalnego procesu starzenia się,

obniżania się sprawności fizycznej i psychicznej,

występowania chorób przewlekłych,

niepełnosprawności, ograniczeń funkcjonalnych,

• statusie ekonomicznym,

• • statusie rodzinnym na skutek strat naturalnych

(śmierci, np. utraty współmałżonka), przejścia z

pozycji osoby pozostającej w związku małżeńskim

na pozycję osoby samotnej, zmiany te mogą

również wynikać z "przeżycia" własnych dzieci,

• statusie zawodowym, na skutek wycofania się z

pracy zawodowej i innych z uprzednich form

aktywności, utraty znaczących ról społecznych, a

także w skutek strat naturalnych powodujących

zawężenie się kręgu bliskich osób, znajomych,

rówieśników (osamotnienie, utrata osób dających

wsparcie, izolacja społeczna ).

W gerontologii wyróżnia się cztery

wymiary jakości życia: dwa z nich mają

charakter obiektywny, dwa

subiektywny

• Do obiektywnych wymiarów jakości życia w wieku

podeszłym zalicza się:

• ogólny stan zdrowia i stan funkcjonalny mierzony

stopniem samodzielności w zaspakajaniu

podstawowych potrzeb życiowych oraz

• pozycję społeczno - ekonomiczną osoby starszej.

Subiektywne wymiary jakości życia w starości to:

• zadowolenie, satysfakcja z życia w tym okresie, oraz

• poczucie własnej godności, składające się na obraz

samego siebie.

Wg definicji sformułowanej

przez WHO jakość życia to:

• percepcja przez jednostkę jej pozycji w

życiu w kontekście kultury i systemu

wartości, w którym żyje i w relacji do

zadań, oczekiwań, standardów,

zainteresowań.

Jest to szeroka koncepcja pozwalająca

jednostce ocenić w sposób kompleksowy

stan jej zdrowia fizycznego,

psychicznego, poziom niezależności,

pełnionych ról społecznych i relacji ze

środowiskiem

Jakość życia osób starszych oceniana bywa na

podstawie szeregu parametrów, do których

należą m.in.:

•

• ocena kliniczna oceniająca fizyczną i umysłową

sprawność, chorobowość, niepełnosprawność, procent

inwalidztwa,

• korzystanie z systematycznego leczenia (branie

leków, pozostawanie w leczeniu przez instytucje

medyczne, konieczność stałych zabiegów

pielęgnacyjnych, inne formy leczenia w instytucjach),

• uwarunkowania środowiskowe - warunki

mieszkaniowe, standard życia, przynależność do grup,

stan rodzinny, system wsparcia,

• środowisko ekologiczne - możliwości wypoczynku i

rekreacji w miejscu zamieszkania, warunki transportu

publicznego, poczucie bezpieczeństwa,

•

styl życia - sposób odżywiania się, palenie tytoniu,

konsumpcję alkoholu, uprawianie ćwiczeń fizycznych,

uczestniczenie w działalności rekreacyjnej,

samodoskonalenie się, praktyki religijne. działalność na

rzecz najbliższego otoczenia,

• cechy osobowości związane z umiejętnością radzenia

sobie z trudnymi sytuacjami, pokonywaniem stresu,

umiejętność przystosowywania się do zmian życzliwość

wobec innych, postawy wobec starości,

• warunki ekonomiczno-bytowe - dochody z emerytur,

rent, inne formy finansowego wsparcia, zabezpieczenie

materialne,

• charakterystykę demograficzno-społeczną (wiek, płeć,

wykształcenie, stan cywilny, status społeczny osiągnięty

w przeszłości).

Wysoka jakość życia

• w wieku podeszłym utożsamiana z osiągnięciem

satysfakcji z życia w tym specyficznym okresie ma

potwierdzać założenie, że wiek podeszły (wbrew

stereotypom) daje wiele możliwości uzyskania

zmian pozytywnych i efektywnego funkcjonowania

i nie powinien być podporządkowany tylko

chorobom, niepełnosprawności i ograniczeniom

wynikającym z naturalnego procesu starzenia się.

• Pozytywne (pomyślne) starzenie się oznacza

utrzymanie dotychczasowych relacji społecznych

przez osobę starszą i samodecydowanie o

własnym miejscu w środowisku, jako osoby

funkcjonującej samodzielnie i niezależnie

• Specyficzne problemy

geriatryczne (stan odżywiania,
odleżyny, nie trzymanie
zwieraczy)

STAN ODŻYWIENIA

• Niedożywienie w populacji ludzi starych jest

zjawiskiem częstym:

u 11-22% osób leczonych ambulatoryjnie i aż u

26-59% pensjonariuszy domów opieki oraz

u 17 65% chorych hospitalizowanych.

Ponadto osoby trafiające do szpitala w ponad 30%

wykazują niedożywienie, które w czasie pobytu

ulega dalszemu pogłębieniu, nie tylko ze względu

na stan chorobowy, ale także w związku z

postępowaniem diagnostycznym.

Wyróżnia się następujące typy

niedożywienia:

•

marasmus - przewlekłe nie powikłane głodzenie z

obniżeniem wskaźników antropometrycznych,

immunologicznych, przy zachowanym stężeniu

białka i albumin;

kwashiorkor - wywołane ostrym stresem u osób

dobrze odżywionych, związane ze spadkiem białka

i albumin, przy utrzymaniu wskaźników

antropometrycznych w normie;

mieszane - u osób przewlekle wyniszczonych u

których pojawia się ostra sytuacja stresowa;

kojarzy się z obniżeniem wskaźników

antropometrycznych, immunologicznych, spadkiem

stężenia białka i albumin oraz z zaburzeniami

wodno-elektrolitowymi. Następstwa niedożywienia

Starzenie a stan odżywienia

• Masa ciała, która w okresie od 20 do 50

r.ż. zwiększa się, po 65 -tym r.ż. zaczyna

stopniowo spadać.

Zmniejsza się beztłuszczowa masa ciała

i w mniejszym stopniu również ilość

tkanki tłuszczowej. Stąd % tłuszczu

zwiększa się (z ok. 15 do 30), ale

lokalizuje się on głównie wokół narządów

wewnętrznych oraz w mięśniach.

• Obniża się również podstawowa przemiana

materii (PPM): o 20% u mężczyzn i o 13% u

kobiet, co częściowo wynika z nieznacznego

obniżenia stężenia trójjodotyroniny, zmniejszenia

siły mięśniowej oraz z obniżenia aktywności Na-K-

ATP-azy. Najsilniejszy wpływ na PPM ma jednak

zmniejszenie podaży pokarmów.

Szacuje się, że między 20 a 70 (80) rokiem życia

zapotrzebowanie kaloryczne zmniejsza się o 30%.

Elementy starzenia oraz ich wpływ na stan

odżywienia

•

PRZYCZYNY NIEDOŻYWIENIA

• Wśród czynników pozachorobowych na

pierwszy plan wysuwają się samotność
i izolacja społeczna oraz problemy
ekonomiczne, a u starszych wdowców
również nieumiejętność robienia
zakupów i przyrządzania posiłków.
Nierzadko mamy również do czynienia
z alkoholizmem.

Najczęstsze przyczyny chorobowe to:

• stany depresyjne, nowotwory,

schorzenia przewodu pokarmowego inne
niż nowotwór, nadczynność tarczycy,
przyczyny jatrogenne i choroby
centralnego systemu nerwowego.
Stosowane leki mogą powodować
utratę: łaknienia, nudności, biegunki,
pogarszać wchłanianie, przyspieszać
przemianę materii.

OCENA STANU ODŻYWIENIA

• Ocena tłuszczowej masy ciała (rezerw energetycznych

ustroju) dokonywana pomiarem grubości fałdów skórnych

może w starości być myląca ze względu na fakt, że tkanka

tłuszczowa gromadzi się głównie wokół narządów

wewnętrznych.

Ocena masy mięśniowej (beztłuszczowej masy ciała, zasobu

białek somatycznych) najczęściej dokonywana jest za

pomocą wskaźnika masy ciała (BMl).

Zasób białek trzewnych oceniany jest najczęściej stężeniem

albumin oraz transferyny. Stężenie albumin spada. Stężenie

transferyny może być fałszywie podwyższone na skutek

często spotykanej niedokrwistości z niedoboru żelaza.

Niedobory jakościowe najczęściej spotykane w wieku

podeszłym dotyczą: witamin C, A, D., E,. K, B12, kwasu

foliowego oraz minerałów wapnia, cynku, żelaza, magnezu,

selenu.

ZAPOTRZEBOWANIE

• Ze względu na spadek zapotrzebowania

energetycznego zmniejsza się z wiekiem

ilość spożywanych pokarmów.

Jednak zapotrzebowanie na poszczególne

składniki pokarmowe nie zmienia się i

zapotrzebowanie na białko nadal wynosi

1g/kg wagi ciała.

Podobnie nie zmienia się zapotrzebowanie

na tłuszcze, a na węglowodany - nieco

wzrasta, gdyż stanowią one najbardziej

dostępne źródło energii potrzebnej do

utrzymania funkcji życiowych ustroju.

ODLEŻYNY

• Definicja

Odleżyna jest miejscowym uszkodzeniem

skóry (martwica lub owrzodzenie)

wywołanym długotrwałym uciskiem.

Fizjo-patologiczne procesy zachodzące w

skórze wraz z wiekiem: zmniejszenie ilości

tkanki podskórnej, obniżenie elastyczności

i wrażliwości na bodźce bólowe, słabsze

ukrwienie oraz osłabienie aktywności

proliferacyjnej naskórka i miejscowego

odczynu zapalnego czynią ją bardziej

podatną na uszkodzenia.

Etiologia

• Na szybkość powstania odleżyn wpływa

obecność wewnętrznych i zewnętrznych

czynników ryzyka odleżyn.

Czynniki wewnętrzne to większość

przewlekłych i ostrych stanów

chorobowych spotykanych w starości

oraz ich konsekwencje: zły stan

odżywienia, unieruchomienie,

nietrzymanie moczu, stolca, a także

stany depresyjne, cukrzyca, nowotwory i

zakażenia.

Do czynników zewnętrznych

zalicza się:

• nikotynizm,

niedostateczne zaopatrzenie ortopedyczne,
temperatura otoczenia (zbyt niska lub zbyt
wysoka),
stosowane leki,
warunki socjalne i poziom opieki.
Lokalizacja zmian
Około 70 % wszystkich odleżyn występuje w
obrębie miednicy, stawów biodrowych i
kończyn dolnych. Skala ciężkości odleżyn

Zapobieganie

• Obejmuje ono:

ocenę odżywiania chorego;

utrzymywanie skóry w czystości oraz zwalczanie nadmiernej

wilgotności;

kontrolowanie miejsc narażonych na wzmożony ucisk;

ograniczenie stosowania środków uspokajających oraz

przeciwbólowych;

u chorych, długotrwale pozostających w pozycji siedzącej

lub leżącej, ważny jest dobór odpowiedniego zaopatrzenia

ortopedycznego. Leczenie - obejmuje

eliminację czynników ryzyka,

poprawę stanu ogólnego chorego przez odpowiednie

żywienie,

zapobieganie wystąpieniu ujemnego bilansu azotowego oraz

odwodnienia przez odpowiednią podaż białka, kalorii i

płynów,

częstą zmianę pozycji ciała,

stosowanie opatrunków hydrokoloidowych

Badanie podmiotowe

•

Przystępując do badania pacjenta w podeszłym wieku

posługujemy się powszechnie przyjętym schematem

wywiadu i badania lekarskiego, jednak całościowa

ocena jego stanu wymaga (ze względu na częste

ograniczenie sprawności fizycznej i umysłowej)

większej ilości czasu.

Kontakt z osobą starszą może być utrudniony z

powodu upośledzenia wzroku, słuchu oraz

charakterystycznej dla podeszłego wieku skłonność do

dygresji i wspomnień z częstym odbieganiem od

przedmiotu rozmowy. Zaburzenia pamięci zwłaszcza

współistniejące z afazją mogą być przyczyną trudności

w uświadomieniu sobie przez chorego nękających go

dolegliwości i w przedstawieniu ich lekarzowi.

Już wstępna obserwacja zachowania się pacjenta, sposobu

poruszania, wymaganej pomocy, zdolności do udzielania

informacji dostarcza danych o jego sprawności psycho-

fizycznej.

•

Rozmowa z pacjentem w czasie zbierania

wywiadu jest też źródłem pierwszej oceny

nastroju chorego: apatii, smutku, płaczliwości,

labilności emocjonalnej czy euforii. Etapy

wywiadu lekarskiego

1. Dane osobowe, informacje o miejscu

zamieszkania, zawodzie, rodzinie lub opiekunach.

2. Aktualne dolegliwości będące przyczyną

zgłoszenia się do lekarza.

3. Inne przewlekle skargi i schorzenia oraz

przebyte operacje i hospitalizacje.

• Wielochorobowość ludzi starszych może przysporzyć

trudności w określeniu skarg będących przyczyną szukania

pomocy lekarskiej. Dążąc do sprecyzowania głównych

dolegliwości, musimy często przeanalizować

rozliczne skargi, najczęściej mało specyficzne: ogólne

osłabienie, trudności w poruszaniu się, bóle różnych części

ciała, brak apetytu, zaparcia, zaburzenia pamięci itp.

Podawane dolegliwości wymagają ustalenia, które z nich są

objawami nowymi lub zaostrzonymi, a które występują od

dawna i są już leczone.

Starsi pacjenci często wskazują na niedomagania

najbardziej uciążliwe, pomijając objawy choroby

zagrażającej ich życiu. Wiarygodność wywiadu odnośnie

przebytych chorób, operacji, pobytów w szpitalu można

potwierdzić na podstawie dostarczonych kart

informacyjnych.

4. Stosowane dotychczas

leczenie.

• Niezbędnym elementem badania jest zebranie informacji o

stosowanych lekach, również pozarecepturowych. Należy upewnić

się co do prawidłowego ich stosowania przez samego pacjenta lub

jego opiekuna. Uboczne działania farmakoterapii w postaci braku

łaknienia, wymiotów, osłabienia, apatii, depresji, zawrotów głowy,

upadków, majaczenia mogą być uznane za objawy choroby lub

przypisywane samej starości.

5. Informacje dotyczące czynności fizjologicznych, stosowanej

diety i używek.

Nieodzowne jest postawienie pytań o niedomagania, których

objawów pacjent może nie zgłosić albo z poczucia wstydu albo

traktując je jako zwykłe symptomy starzenia. Należy więc pytać o

utrzymywanie moczu i stolca, trudności w poruszaniu się, upadki,

zaburzenia wzroku, snu, wreszcie o potrzeby seksualne.

6. Wywiad ginekologiczny u kobiet.

7. Wywiad rodzinny.

8. Ocena sytuacji socjalnej.

Badanie przedmiotowe

•

Powłoki

W starości skóra jest cienka i sucha, mało elastyczna, z łuszczącym się

naskórkiem co przy słabo rozwiniętej tkance podskórnej utrudnia ocenę stanu

nawodnienia. Zmniejszone wydzielanie śliny sprzyja wysuszeniu śluzówek a

częste występowanie jaskry zmienia napięcie gałek ocznych. Bladość może

być wynikiem zanikania naczyń krwionośnych skóry. Do zmian starczych

należą także przebarwienia i odbarwienia skóry oraz drobne wybroczyny na

skórze dystalnych części kończyn po stronie prostowników jako wyraz

kruchości naczyń krwionośnych. U osób leżących należy zwrócić uwagę na

obecność odleżyn, najczęściej w okolicy kości krzyżowej i pięt.

Głowa

Badanie oczu może być utrudnione jeżeli pacjent nie spełnia poleceń.

Oceniamy symetrię szpar powiekowych, symetrię i reakcje źrenic na światło i

zbieżność, pamiętając, że w starości źrenice są mniejsze, częsta jest zaćma.

Zapadnięcie gałek ocznych ograniczające widzenie peryferyjne może być

następstwem zaniku tkanki tłuszczowej oczodołu. Orientacyjnie można ocenić

pole widzenia badanego porównując z własnym. Do oceny upośledzenia

słuchu służyć może próba szeptu.

• Szyja

Częsta w starości niewydolność krążenia wymaga oceny

wypełnienia żył szyjnych. Obecność szmerów nad dużymi

tętnicami przy braku objawów klinicznych nie ma

ustalonego znaczenia klinicznego. Szmer nad tętnicą szyjną

może świadczyć albo o obecności zwężenia tej tętnicy lub

promieniować z nad lewego ujścia tętniczego.

Choroby tarczycy, częste zwłaszcza u kobiet są przyczyną

wola, obecności w niej guzków, szmeru naczyniowego nad

tarczycą.

• Zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa szyjnego ograniczają

ruchy zgięcia ku przodowi, utrudniają interpretację objawu

"sztywności karku" przy podejrzeniu odczynu oponowego.

Klatka piersiowa

• Asymetria klatki piersiowej może wynikać z

bocznego skrzywienia kręgosłupa. Częstą też

zmianą jest pogłębiona kifoza górnego

odcinka kręgosłupa piersiowego, szczególnie

nasilona u kobiet cierpiących na osteoporozę.

Zmiany zwyrodnieniowe stawów

kręgosłupowo-żebrowych oraz kostnienie

przyczepów chrząstek żebrowych są

przyczyną ograniczenia ruchomości klatki

piersiowej.

• Starcza rozedma płuc nie ma istotnego

znaczenia klinicznego, ale przy

osłuchiwaniu szmer pęcherzykowy jest

zwykle cichy, a szmery patologiczne

(rzężenia) mogą być słabiej wyrażone.

Mniejsza ruchomość oddechowa płuc jest

skutkiem rozedmy i postępującego z

wiekiem usztywnienia klatki piersiowej.

Układ sercowo-naczyniowy

•

Ciśnienie tętnicze należy zmierzyć na obu ramionach, w pozycji

siedzącej lub leżącej i w ciągu 3 minut po pionizacji.

W pseudonadciśnieniu, którego przyczyną jest zesztywnienie tętnic,

wartości ciśnienia skurczowego i rozkurczowego są wyższe niż

faktycznie, ale nie stwierdza się typowego dla nadciśnienia

uszkodzenia narządów. Rozpoznanie ułatwia objaw Oslera, czyli

możliwość wyczucia palcami tętnicy ramieniowej i promieniowej po

napompowaniu mankietu powyżej wartości ciśnienia skurczowego.

Tony serca są zwykle ciche. Możliwy do wysłuchania IV ton serca

jest w starości zjawiskiem fizjologicznym jako wyraz silnego skurczu

przedsionka, kompensującego zwolnione napełnianie rozkurczowe

usztywnionej przez przerost oraz odkładanie kolagenu i amyloidu

ściany lewej komory. Przyczyną szmerów skurczowych, które

stwierdza się u ok. 55% osób starszych są najczęściej zmiany

miażdżycowe i zwyrodnieniowe - włókniste ujść tętniczych lub

zastawek serca. Słyszalny na koniuszku szmer skurczowy powstaje

najczęściej przy rozstrzeni lewej komory. Szmery nieistotnych

hemodynamicznie (łagodnych) zwężeń aorty wyróżnia krótszy czas

trwania, niewielka głośność oraz brak promieniowania.

Jama brzuszna

• Tętniakowato poszerzona aorta lub zalegające

w jelitach masy kałowe mogą sugerować

obecność guza w jamie brzusznej.

• Przy zatrzymaniu moczu wypełniony pęcherz

badalny jest jako guz nad spojeniem łonowym.

• Brak w wieku podeszłym typowej dla zapalenia

otrzewnej obrony mięśniowej może utrudniać

jej rozpoznanie.

Układ kostno-stawowy

• Ogromna częstość występowania u osób w

podeszłym wieku zmian zwyrodnieniowych

nakazuje ocenę nie tylko obrysu stawów, zakresu

ruchomości czynnej i biernej, obecności

przykurczy, ale również ocenę ogólnej zdolności

ruchowej, podnoszenia się z pozycji siedzącej i

leżącej oraz chodzenia. Związany z wiekiem zanik

mięśni szkieletowych z reguły nie wiąże się z

osłabieniem ich siły. Częste (zwłaszcza u kobiet)

są zmiany zwyrodnieniowe stawów dłoni oraz

zmiany zwyrodnieniowe stóp (stopa poprzecznie

płaska, paluchy koślawe, ostrogi piętowe).

Badanie neurologiczne

• Zwolnienie szybkości przewodzenia w nerwach

obwodowych wydłuża czas wystąpienia odpowiedzi

ruchowej, co wraz ze zmniejszeniem elastyczności tkanki

łącznej w okolicy przyczepu ścięgna Achillesa jest

przyczyną osłabienia lub braku odruchu skokowego.

Osłabieniu ulega czucie wibracji poniżej kolan. Napięcie

mięśniowe może być nieco wzmożone. Zmiany w OUN są

przyczyną pogorszenia koordynacji ruchowej i odruchów

utrzymujących postawę co sprzyja upadkom.

Osoby starsze chodzą drobnymi krokami, na szerszej

podstawie, częściej posuwają stopami po podłodze.

Na te zmiany starcze nakładać się mogą: a) następstwa

udarów mózgu w postaci niedowładów lub porażeń

połowiczych, b) objawy porażenia nerwu twarzowego, c)

zaburzenia mowy w postaci afazji lub dyzartrii.

Drżenie starcze

• najczęściej dotyczy kończyn górnych

i głowy. Początkowo występuje w
czasie wykonywania czynności,
później również w spoczynku.
Wzmożone napięcie mięśniowe,
spowolnienie i drżenie mogą być
objawami choroby Parkinsona.

Całościowa Ocena

Geriatryczna

• Badanie podmiotowe i przedmiotowe nie zawsze

dostarcza pełnej oceny stanu zdrowia i

wydolności pacjenta w podeszłym wieku. Do

ustalenia zdolności osoby starszej do

samodzielnego funkcjonowania oraz do określenia

zakresu ingerencji leczniczej i koniecznej opieki

służy Całościowa Ocena Geriatryczna (COG).

Jest to wielokierunkowy, zintegrowany proces

diagnostyczny, którego celem jest ustalenie

zakresu zaburzenia dobrostanu , ustalenie

priorytetów leczniczo-rehabilitacyjnych, potrzeb i

możliwości zapewnienia dalszego

leczenia/rehabilitacji/opieki.

• Najbardziej korzystne jest

przeprowadzenie COG przez zespól

złożony z grupy specjalistów różnych

dziedzin, w tym lekarza, psychologa,

rehabilitanta, pielęgniarkę i

pracownika socjalnego. COG obejmuje

cztery główne dziedziny: ocenę stanu

czynnościowego, ocenę stanu zdrowia

fizycznego, ocenę funkcji umysłowych

oraz ocenę socjalno-środowiskową.

OCENA CZYNNOŚCIOWA

• Ma na celu ocenę stopnia zdolności osoby starszej

do samodzielnego funkcjonowania.

W pierwszym etapie posługujemy się skalą oceny

podstawowych czynności życiowych - skala Katza

(ADL - activities of daily living).

• Ocenia ona takie parametry jak zdolność

utrzymywania higieny, umiejętność samodzielnego

ubierania się i rozbierania, mobilność chorego (w

najbardziej podstawowym zakresie tj. czy jest w

stanie wstać z łóżka i przesiąść się na fotel), oraz

kontrolowanie podstawowych czynności

fizjologicznych (oddawanie moczu i stolca). Niska

punktacja świadczy o niezdolności do

samodzielnego funkcjonowania a w konsekwencji o

potrzebie stałej opieki

Dalszy etap to ocena złożonych czynności życia codziennego

przy pomocy skali Lawtona (IADL - instrumental activities of

daily living).

• Ocenia ona zdolność podstawowego funkcjonowania

we współczesnym otoczeniu. Parametry brane pod

uwagę to: zdolność korzystania z telefonu, zdolność

docierania do miejsc bardziej oddalonych niż zwykły

dystans spacerowy, umiejętność kupienia i

przyrządzenia sobie posiłku, zdolność do wykonania

podstawowych prac domowych (sprzątanie, drobne

naprawy np. wymiana żarówki, pranie), samodzielne

przyjmowanie leków oraz gospodarowanie

pieniędzmi.

Skala ta pozwala na przybliżone zobiektywizowanie

potrzeb chorego w zakresie pomocy/opieki (zakupy

2x w tyg., zakupy + sprzątanie, samodzielny pobyt w

domu opieki).

OCENA ZDROWIA FIZYCZNEGO

• Jest to część COG najbardziej związana z

klasycznie pojmowaną działalnością

lekarską. Narzędziami używanymi tutaj są

skale pozwalające w obiektywny sposób

ocenić stan chorego. Poza powszechnie

stosowanymi w medycynie skalami (np.

skala niewydolności krążenia wg NYHA,

kanadyjska skala oceny choroby wieńcowej,

skala oceny zaawansowania r.z.s. czy skala

nasilenia choroby Parkinsona) stosuje się tu

instrumenty oceniające parametry ściśle

geriatryczne.

• Celem oceny ryzyka upadków zastosować możemy

skróconą skalę Tinetti.

Skala ta testuje zbiorczo funkcje układu nerwowego i

kostno stawowego. Oceniamy zdolność chorego do

przyjęcia pozycji stojącej, nieruchomego stania,

zdolność przejścia krótkiego dystansu, wykonania

obrotu o 180 stopni oraz przyjęcia pozycji siedzącej.

Niska ocena w tej skali wskazywać będzie na

potrzebę wyposażenia badanej osoby w pomoce typu

oświetlenie podłogi w nocy, poręcze przy łóżku i w

łazience,

chodzik.

Ryzyko powstawania

odleżyn

• ocenić możemy przy pomocy skali Norton, uwzględniającej stan

ogólny chorego, stan świadomości, zdolność poruszania się,

czynność zwieraczy oraz samodzielność przy zmianie ułożenia.

Ocena ta pozwala ukierunkować działania prewencyjne na

szczególnie wymagające tego elementy, niska punktacja będzie

jednym z przyczynków do stwierdzenia konieczności stałej opieki

(zmiana pozycji co najmniej co 2 godziny u chorych leżących!).

Stan odżywienia ocenia się skalą, na którą składają się takie

elementy jak ocena antropometryczna (np BMI), ocena ogólna

(m.in. ocena socjalna), ocena diety, oraz samoocena chorego.

Przykładem zobiektywizowanego podejścia do zagadnienia jest

ocena ryzyka operacyjnego chorego w wieku podeszłym skalą

opisaną przez Cumminsa i wsp. oryginalnie zastosowaną u chorych

kierowanych do endoprotezoplastyki stawu biodrowego. Bierze się

tutaj pod uwagę takie parametry jak wiek, czas trwania zabiegu,

poziom krytycyzmu i świadomości, wydolność układów: sercowo-

naczyniowego, oddechowego oraz wydalniczego, podstawowe

parametry metaboliczne (poziom albumin i potasu). Skala ta

grupuje chorych na operacyjnych z wyboru, operacyjnych ze

wskazań życiowych oraz przewidzianych do leczenia paliatywnego.

OCENA STANU UMYSŁOWEGO

•

Celem oceny funkcji umysłowych stosuje się

test MMSE (Mini-Mental State Examination)

Folsteinów lub w wersji skróconej skrócony

test sprawności umysłowej wg Hodgkinsona.

• Zaburzenia nastroju ocenić można przy

pomocy Geriatrycznej Skali Oceny

Depresji wg Yesavage i wsp. Szczególną

uwagę należy zwrócić na możliwość

maskowania demencji przez obniżony nastrój.

OCENA SOCJALNA

•

Celem oceny socjalno-środowiskowej
prowadzonej z udziałem pracownika
socjalnego, pielęgniarki
środowiskowej a w szczególności z
udziałem rodziny, jest określenie
potrzeb w zakresie opieki i pomocy,
zarówno aktualnej jak i
długoterminowej.