Pielęgnowanie osób starszych

W ciele ludzkim wciąż obumierają kolejne komórki, a w ich miejsce powstają nowe. Z czysto biologicznego punktu widzenia starzenie rozpoczyna się już po dwudziestym roku życia. Od tego momentu powoli zmniejsza się liczba komórek tworzonych w stosunku do komórek obumierających. Proces ten nazywa się rozkładem lub degeneracją. 

W pierwszych latach jest on prawie niezauważalny, gwałtownie przyśpiesza dopiero w szóstej i siódmej dekadzie życia. W tym okresie wiele narządów traci swoją wydajność. Organy narażone są na ścieranie się, np. zęby lub stawy, zużywają się coraz bardziej i gorzej spełniają swoje funkcje. 

Poza tym skóra i mięśnie wiotczeją, kości staja się kruche i łamliwe, a naczynia krwionośne tracą elastyczność, co może powodować wiele poważnych chorób. 

Niektóre choroby i urazy, które dotyczą również osób bardzo młodych, u ludzi starych mogą spowodować poważne komplikacje zdrowotne, np. proste złamanie, którego leczenie zazwyczaj nie stwarza trudności, może w przypadku osoby starszej prowadzić do powikłań. 

Jeżeli tkanka kostna nie będzie w stanie się odbudować, to kość nie będzie mogła się zrosnąć. Może wówczas dojść do ogólnego wyczerpania organizmu. Pośrednio urazy stanowią jedną z głównych przyczyn przedwczesnej śmierci osób starszych. 

Dodatkowo niektóre dolegliwości, które występowały wcześniej sporadycznie i nie sprawiały większych kłopotów, u osób starszych stają się przewlekłe. 

Oprócz tego istnieje wiele chorób, które dotykają wyłącznie osoby starsze i dlatego nazywane są chorobami wieku starczego. Są one częstą przyczyną unieruchomienia i stwarzają szereg problemów pielęgnacyjnych. 

Starzenie się jest procesem skomplikowanym i zróżnicowanym w poszczególnych przypadkach. Przy czym wiele problemów jest ze sobą powiązanych. 

Przykładowo zmniejszenie się wydajności serca pociąga za sobą liczne niebezpieczne konsekwencje. 

Gdy serce nie jest już w stanie przepompowywać wystarczającej ilości krwi bogatej w tlen do komórek organizmu, to w wyniku jego niedoboru niektóre z nich obumierają. W ten sposób starzenie się przyspiesza się samoistnie. 

Nieprawidłowe działanie serca wpływa na mózg (najbardziej wrażliwy na niedobór tlenu narząd), to z kolei zmniejsza wydolności całego organizmu, przez co poszczególne narządy przestają wykonywać swoje funkcje we właściwy sposób. 

W wyniku tego mimo podwyższonego ciśnienia krwi nogi są źle ukrwione i starsze osoby mają zimne stopy, a rany na nogach trudno się goją.

Spowolnienie rozmnażania się komórek powoduje osłabienie układu odpornościowego. Organizm nie wytwarza wystarczającej liczby przeciwciał. Dlatego też osoby starsze są bardziej narażone na różne infekcje. 

Pielęgnacja ludzi starszych nie jest rzeczą łatwą, wymaga od innych np. opiekunów dużo wyrozumiałości, empatii, zrozumienia i odpowiedniego przygotowania. 

Istnieją trzy „postawy starości", czyli stany będące przyczyną załamania się opieki rodzinnej i przekazania chorego do szpitala, domu opieki. 

Zostały one określone jako: niewydolność intelektualna, niestabilność postawy i unieruchomienie, problemy fizjologiczne. 

Stany te nie są jednostkami chorobowymi, stanowią jedynie objawy różnych chorób geriatrycznych. 

Prawidłowo rozpoznane często poddają się właściwemu leczeniu, zaś zbagatelizowane prowadzą do znacznego pogłębienia oraz do dużej dysfunkcji życiowej, czego konsekwencją będzie unieruchomienie osoby starszej. 

Przyczyn unieruchomienia ludzi w wieku geriatrycznym, jest naprawdę wiele. Warto też wspomnieć o stanie psychicznym i intelektualnym ludzi starych. 

Niewydolność intelektualna przychodzi z wiekiem. Jest wynikiem postępującej demencji starczej, może być także spowodowana uszkodzeniem mózgu 

Przychodząc na świat mamy czystą kartę, którą w drodze poznania staramy się zapisywać. 

Zapachy stają się nam bliskie, gdyż nasza chęć rozwijania węchu jest tak wielka i pojemna, że nie zadowala nas jedynie podstawowa gama zapachów. 

Wzrok silny i bystry coraz częściej szuka nowych obrazów, wzbogacając naszą ilustrację życia. I tak jest z każdym narządem naszego ciała. Rozwijamy go świadomie bądź nieświadomie. 

Jednak gdy biologiczny zegar przesuwa swoje wskazówki według zasad genetyki, wtedy to co bystrzejsze w nas było, staje się powolne, rozkojarzone, zużyte, czyli „niewydolne". 

Niewydolność intelektualna to przede wszystkim brak koncentracji, zaburzenia pamięci, kojarzenia, zwolnienie procesów myślowych. 

Wszelkie wyżej wymienione dysfunkcje prowadzą do niemożności realizacji własnych potrzeb fizycznych, psychicznych i społecznych. 

Trudno jest nam porozumieć się z człowiekiem, który myli osoby, zdarzenia, czas, miejsce. Ciężko jest także obcować z osobą, która nie wykonuje samodzielnie prostych czynności albo robi je na opak. 

Powoduje to, że najbliżsi stronią od kontaktu z nią, są przestraszeni i pozostawiają ją w „jej świecie”, bez pomocy. 

To jednak nie poprawia sytuacji, a jedynie powoduje przymglenie świadomości, czyniąc z niej osobę, która nie jest w stanie funkcjonować samodzielnie. Przyczyn przymglenia świadomości jest wiele. 

Należą do nich np.:

-Zmiana otoczenia (oddanie osoby starszej do domu opieki, unikanie kontaktu z osobą starszą).

-Zaburzenia równowagi gospodarki wodno-elektrolitowej (odwodnienie spowodowane np. wymiotami, biegunkami, chorobami metabolicznymi, zaburzeniami wydzielania wewnętrznego).

-Zakażenia (np. dróg moczowych), owrzodzenia skóry.

-Stosowanie leków i środków farmakologicznych (np. barbiturany, etanol, leki miejscowe znieczulające).

-Niedostateczne utlenienie mózgu (spowodowane np. niewydolnością krążenia pochodzenia sercowego, udar, niedokrwistość, zaburzenia rytmu serca itd.).

-Urazy psychiczne lub fizyczne (uraz głowy, zaburzenia ośrodkowe wymagające hospitalizacji w związku ze zmianą otoczenia). 

Każde z tych przyczyn powoduje u osoby w podeszłym wieku przymglenie świadomości, a w dalszej konsekwencji zdradza nowe dolegliwości. 

Jedną z nich jest na pewno niepewny chód, który może być spowodowany:

-Przyczynami środowiskowymi, (np. złe oświetlenie schodów);

-Chorobami układu ruchu (np. zmiany zwyrodnieniowe stawów);

-Chorobami neurologicznymi (np. stąpanie, zaburzenia widzenia, choroba Parkinsona);

-Przyczynami jatrogennymi (np. leki obniżające ciśnienie krwi);

-Chorobami metabolicznymi (np. przewlekła niedokrwistość);

-Chorobami układu krążenia (np. zaburzenia rytmu serca). 

Ze względu na upośledzenie zmysłu równowagi i zaburzenia czynności błędnika może dojść do wystąpienia wielu urazów. 

Osoba starsza po upadku nie może przyjąć z powrotem prawidłowej postawy, co może prowadzić do całkowitego unieruchomienia wskutek lęku przed upadkiem lub urazu powstałego przy upadku. 

Zaufanie do siebie i zdolność samodzielnego poruszania się często gwałtownie zmniejszają się w następstwie upadku.

 W warunkach domowych w utrzymywaniu postawy osobie w podeszłym wieku może pomagać przytrzymywanie się mebli, chociaż w przypadkach przewrócenia się krzesła czy innego sprzętu na osobę upadającą, może dojść do poważnych obrażeń. 

Podróże poza miejsce zamieszkania przestają być możliwe, występują wówczas różne problemy życia codziennego i towarzyskiego. 

Dla starszego człowieka dyskomfort spowodowany nawet niewielkim urazem, może być wystarczającym powodem do pozostania w łóżku i gwałtownego przejścia do unieruchomienia. 

Unieruchomienie jest określane bardzo często „zejściem" choroby u człowieka w podeszłym wieku i jest skutkiem postępującej niewydolności intelektualnej oraz niestabilności postawy. 

Także do unieruchomienia osoby starszej predysponują:

-Ból (np. ból: kości wywołany osteoporozą, stawów wywołany RZS, mięśniowy wywołany zapaleniem wielomiejscowym, stóp wywołany deformacją paznokci, palców, stóp);

-Osłabienie (np. z powodu niedokrwistości, udaru, choroby Parkinsona, chorób układu krążenia;

-Przyczyny jatrogenne (np. z powodu hipokaliemii, zbyt długiego pozostawania w łóżku);

-Zaburzenia psychiczne (np. depresja, lęki i uczucie strachu w następstwie upadku). 

Pielęgnacja osoby unieruchomionej w wieku geriatrycznym nie należy do czynności łatwych, gdyż nie tylko trzeba zadbać o fizyczny stan osoby unieruchomionej, ale także o jej sferę psychiczną, która odgrywa bardzo ważne znaczenie w procesie pielęgnowania. 

Należy zwrócić uwagę na:

-Godność. Osobie starszej nie wolno odbierać poczucia własnej wartości. Utrata godności i odtrącenie wpływa ujemnie na współżycie w rodzinie. Również traktowanie osoby starej na równi z dzieckiem rzeczywiście wyzwala u niej dziecinne zachowanie. 

-Samodzielność. Trzeba się starać, aby starszy człowiek jak najdłużej zachował samodzielność poprzez np. pranie swojej odzieży, utrzymywanie porządku w pokoju i pomaganie domownikom w codziennych obowiązkach. Jeżeli jednak dochodzi do jego unieruchomienia, należy współpracować z nim, uwzględniać jego życzenia, prośby i chęć pomagania nam w miarę własnych możliwości. 

-Cierpliwość. Należy zachować cierpliwość i wykazać zrozumienie, gdy osoba starsza zrobi coś nie tak lub występują różnice zdań. 

-Kompromisy. O wszystkich pojawiających się problemach powinno się szczerze rozmawiać, przedstawiając własny punkt widzenia, ale na równych prawach uwzględniając zdanie seniora. Kompromisy ułatwiaj ą utrzymanie harmonii w rodzinie i w relacjach międzyludzkich.

Skóra osoby starszej staje się cieńsza, podatna na podrażnienia, traci elastyczność. 

Powstają zmarszczki, dochodzi do utraty zdolności wiązania i gromadzenia wody oraz do zwiększenia skłonności do chorób dermatologicznych. 

Kości stają się kruche, stawy ulegają degeneracji, tracą swoją ruchomość. W momencie unieruchomienia osoby starszej dochodzi do rozwoju wielu problemów pielęgnacyjnych, które mogą stać się przyczyną bezpośredniego zagrożenia życia. 

Odleżyny 

Konsekwencją długotrwałego unieruchomienia pacjenta jest powstawanie się odleżyn. Mimo ogromnego postępu w medycynie problem ten należy do najczęściej spotykanych. 

Odleżyna jest to ograniczona martwica tkanek, powstała w wyniku zaburzeń ukrwienia, które spowodowane są długotrwałym lub powtarzającym się uciskiem wywieranym na ciało chorego, a w wyniku tego na naczynia żylne i tętnicze. 

Stan ten może dotyczyć naskórka, całej grubości skóry, tkanki podskórnej, mięśni i kości. 

W otoczeniu odleżyny toczy się zwykle proces zapalny i często występują zachyłki z wydzieliną ropną, sięgającą w różnych kierunkach nieraz na znaczną odległość. 

W miarę oddzielania się martwicy powstają trudno gojące się owrzodzenia, łatwo ulegające wtórnemu zakażeniu. 

Zasadniczy wpływ na powstanie odleżyn maj ą trzy czynniki: ciśnienie proste, boczne siły ścinające, tarcie. 

Ciśnienie proste jest to ucisk wywierany na tkanki miękkie z jednej strony przez kościec, z drugiej przez twarde podłoże. 

Gdy przekroczy ono wartość 32mm Hg, tzn. prawidłowe ciśnienie włośniczkowe, następuje wzrost ciśnienia śródtkankowego, co upośledza mikrokrążenie i zmniejsza wysycenie tkanek tlenem. 

Obserwuje się wyraźną zależność szybkości powstania owrzodzenia od wartości ciśnienia wywierającego (gdy przekracza ono 70 mm Hg odleżyny rozwijają się już po 2-3 godz.) oraz od czasu jego trwania (stałe ciśnienie wywołuje martwicę o wiele szybciej niż przerywane). 

Największe ciśnienie śródmiąższowe wywierane jest na przestrzeń między kością a mięśniem, mniejsze jest uszkodzenie skóry właściwej i naskórka. 

W praktyce oznacza to, że powierzchowne zmiany mogą być stosunkowo niewielkie, przy znacznym zniszczeniu tkanek głębszych. 

Boczne siły ścinające powstają w wyniku zsuwania się pacjenta w łóżku, podczas gdy skóra pozostaje nieruchoma w stosunku do podłoża.

Dzieje się to gdy w ułożeniu na wznak głowa jest uniesiona pod kątem większym niż 30° w stosunku do długiej osi ciała. 

Powoduje to zagięcie naczyń w głębokich częściach powięzi powierzchownej okolicy krzyżowej, zakrzepicę i oddzielenie się skóry właściwej. 

Tarcie powstaje w wyniku oporów przy ruchu dwóch stykających się powierzchni, w tym wypadku powierzchni ciała chorego i bielizny, np. podczas stosowania nieodpowiedniej techniki zmiany pozycji. 

Patomechanizm tworzenia odleżyn wyjaśnia w dużym stopniu obraz histopatologiczny. 

W fazie pierwszej obserwujemy poszerzenie włośniczek i dyskretny okołonaczyniowy naciek limfocytowy oraz niewielki obrzęk warstwy brodawkowej skóry właściwej. 

Naskórek, przydatki i warstwa siateczkowata są prawidłowe. W stadium utrwalonego rumienia widać duży zastój krwi, głównie w warstwie brodawkowej, ze skrzeplinami i wylewami. 

Często występuje degeneracja gruczołów potowych i tkanki tłuszczowej podskórnej. Naskórek jest niezmieniony. 

Przed pojawieniem się owrzodzenia można zaobserwować nacieki neozynofilowe, nadżerki, strupy, martwicę i oddzielenie się naskórka, pęcherze podnaskórkowe, martwice mieszków włosowych. 

W nowo powstałym owrzodzeniu brak jest naskórka, w warstwie siateczkowatej brodawkowatej skóry właściwej widoczny jest naciek zapalny. W przewlekłym owrzodzeniu występuje rozlane włóknienie w skórze właściwej, zanik przydatków, krwotoczne strupy lub martwica skrzepowa na powierzchni. 

Jak widać na podstawie powyższych obrazów histopatologicznych we wczesnym okresie wy stępują zmiany w głębiej położonych strukturach, których nasilenia nie odzwierciedla występujący na powierzchni ograniczony rumień. 

Narażenie na odleżyny można ocenić na podstawie czynników sprzyjających, dotyczącej danej osoby. 

Są to m.in. unieruchomienie, stan nieprzytomności, zniesienie czucia bólu, zaburzenia czynności zwieraczy, podeszły wiek, niedożywienie, ciężki stan ogólny, otyłość, cukrzyca, sterydoterapia, chemioterapia, leki uspakajające i przeciwbólowe, leki hipotensyjne, duszność, zakażenia wewnętrzne, zmiany pH skóry, zakażenia bakteryjne skóry. 

Aby ułatwić określenie stopnia zagrożenia stworzono odpowiednie skale. 

Jedną z nich jest skala Norton, gdzie ryzyko odleżyny stwierdza się u pacjenta z wynikiem równym lub niższym niż 14 punktów. 

Inną skalą jest skala Douglas, gdzie bierzemy pod uwagę jeszcze dodatkowo inne czynniki ryzyka. Odejmujemy za nie po 2 pkt. Ryzyko rozwoju odleżyn stwierdza się u pacjentów z wynikiem równym lub niższym 18 punktów. 

Odleżyny występują w miejscach najbardziej narażonych na ucisk, gdzie występy kostne znajdują się w pobliżu powłok skórnych, a więc okolice: kości krzyżowej, krętarzy, guzów piętowych, guzów kulszowych, głowy strzałki. 

Źródła podają, że 95% rozwija się w dolnej połowie ciała, 65% w okolicy miednicy, 30% na kończynach dolnych. 

Na wystąpienie odleżyny najbardziej narażone są osoby unieruchomione w łóżku, na wózku inwalidzkim, pozostające długo w opatrunkach gipsowych lub nawet nieprawidłowo założonych opaskach elastycznych. 

Lokalizacja odleżyn zależy od pozycji ciała pacjenta. 

W ułożeniu na plecach zagrożenie odleżynowe dotyczy głównie okolicy krzyżowej, pięty, łokcia, łopatki i potylicy, w ułożeniu na boku - kostka boczna goleni, kłykieć boczny uda, krętarz wielki kości udowej, wyrostek barkowy, żebra, głowa. 

Ułożenie brzuszne jest najbezpieczniejsze, ale tutaj również wy stępuj ą odleżyny głównie w obrębie palców stopy, rzepki, narządów płciowych zewnętrznych u mężczyzn, piersi u kobiet, wyrostka barkowego, mostka, głowy. 

W pozycji siedzącej zagrożone są okolice kulszowe. Jednak w przypadku błędów w pielęgnacji odleżyny mogą umiejscawiać się w każdym miejscu ciała. 

U pacjentów z odleżynami występują liczne groźne powikłania. Są to najczęściej: zakażenia, posocznice, zapalenie szpiku i kości, przetoki rak. 

Ponieważ odleżyny występuj ą głównie u osób obciążonych innymi ciężkimi schorzeniami, rokowanie jest poważne. 

Jednak dane co do szans wygojenia owrzodzeń są zróżnicowane od 10 do 50-70% w zależności od autorów i badanych przez nich grup pacjentów. 

Bardzo ważnym elementem walki z odleżynami jest profilaktyka. Jej intensywność zależy od indywidualnych predyspozycji chorego do powstawania odleżyn, czynników ryzyka oraz sprzętu, jakim dysponujemy. 

W działaniach profilaktycznych szczególną rolę odgrywa pielęgniarka sprawująca bezpośrednią opiekę nad pacjentem, ale także rodzina chorego i on sam. 

Działania te zaczynają się od pierwszego kontaktu chorego z opieką w karetce, izbie przyjęć, gabinecie rtg, gdyż czas powstawania odleżyny u osoby nieprzytomnej może wynosić nawet 30 minut (zwykle jest to 2-3 godz.).

W skład działań profilaktycznych wchodzi kilka elementów: pielęgnacja skóry, pozycja ciała, sprzęt i urządzenia pomocnicze, dieta.

Pielęgnacja skóry

Skóra jest pierwszą barierą ochronną. Zabezpiecza głębiej położone tkanki przed urazami, bezpośrednim uciskiem, wnikaniem szkodliwych substancji chemicznych oraz drobnoustrojów patogennych, a przy obniżonej odporności także saprofitycznych. 

Zadania te pełni będąc barierą mechaniczną, chemiczną i immunologiczną. 

Aby utrzymać prawidłową strukturę, odczyn skóry i jej ciągłość, należy przestrzegać kilku podstawowych zasad: 

-Skóra dokładnie osuszona, co zapobiega maceracji i pękaniu naskórka oraz przesunięciu pH w stronę zasadową; 

-Kąpiel stosowana codziennie, jeśli nie ma ku temu przeciwwskazań z powodu schorzeń ogólnych, stosowanie do kąpieli środków myjących bez substancji zapachowych oraz o pH ok.5,5, aby uniknąć uczuleń, podrażnień i przesuszenia skóry, 

-Po kąpieli masaż lub oklepywanie miejsc narażonych z użyciem spirytusu kamforowego lub salicylowego. 

Jednak zbyt częste ich stosowanie może spowodować wysuszenie i uszkodzenie skóry, częste natłuszczanie skóry środkami na podłożu lanoliny, wazeliny, euceryny, bądź oliwką, co pomaga utrzymać prawidłową wilgotność. 

Talkowanie skóry, nigdy jednak jednocześnie z natłuszczaniem, gdyż powoduje to zbijanie tych substancji w grudki lub tworzenie na skórze nieprzepuszczalnej warstwy. 

Szczególną uwagę należy zwrócić na okolice narażone na zanieczyszczenie kałem lub moczem u osób z zaburzeniami czynności zwieraczy i częste oczyszczanie, osuszanie i zmiana materiałów higienicznych. 

Pozycja ciała

Podstawową sprawą w sytuacji narażenia na odleżyny jest częsta zmiana pozycji ciała, odpowiednie łóżko, pościel, odzież, a w przypadku istniejących odleżyn - nieobciążanie ich. 

W każdym wypadku wskazane jest korzystanie ze sprzętu i urządzeń pomocniczych. Pozycję ciała zmieniamy nie rzadziej niż co dwie godziny. Przy tej czynności stosujemy tak zwaną technikę hamaka tzn. nie dotykamy bezpośrednio ciała chorego, lecz przenosimy go na podkładzie z płótna, bądź obracamy pociągając za przeciwległy brzeg prześcieradła. 

Jeśli przy zmianie pozycji musimy wywrzeć bezpośredni nacisk, to miejsce takie talkujemy. 

Łóżko powinno być dostępne z każdej strony, pościel wykonana z miękkich, niekrochmalonych tkanin (kora, flanela). Prześcieradło musi być dobrze naciągnięte, najlepiej umocowane. 

Dbamy o to, aby pościel była czysta, sucha, aby chory nie spoczywał na szwach, fałdach tkaniny, guzikach, okruchach. Łóżko prześcielamy codziennie. Odzież powinna być wykonana z tkanin naturalnych, przewiewnych, pozbawionych grubych szwów. 

Sprzęt i urządzenia pomocnicze

Wałki, kliny, poduszki. Materace przeciwodleżynowe: statyczne i dynamiczne zmiennociśnieniowe. Wózki, wózki do przewożenia. Sprzęt do transportu podwieszonego. Zintegrowany system do higieny osobistej, transportu i hydroterapii. 

Dieta

Ponieważ chory z odleżynami traci przez nie duże ilości białka, powinien być odżywiany dietą wysokobiałkową (l,5 - 2,0 g białka/kg/dobę z uwzględnieniem dużej ilości białka zwierzęcego), wysokokaloryczną (3, 5-4 tyś. kcal/dobę) oraz pełnowartościową, bogatą w witaminy i sole mineralne. W razie stwierdzonych niedoborów staramy się uzupełnić je dietą. Unikamy potraw ciężkostrawnych, wzdymających, ostro przyprawionych. 

Przestrzegamy też regularności i częstości spożywania posiłków - 4 do 5 razy na dobę. Dieta wysokobiałkowa jest dietą przejściową, stosujemy ją do czasu wygojenia odleżyn. Dalsze żywienie zależy od stanu chorego.  

Leczenie

Jeżeli jednak, pomimo działań profilaktycznych, nie uda nam się zapobiec powstaniu odleżyn, konieczne jest szybkie wdrożenie działań leczniczych. 

Pierwszymi czynnościami powinny być próby usunięcia wszystkich czynników zewnętrznych i wewnętrznych opóźniających proces gojenia.

Wybór sposobu leczenia uzależniony jest od:

-Stanu ogólnego chorego: choroby podstawowej, chorób współistniejących,

-Wieku,

-Prognozy dotyczącej pacjenta: czy celem jest całkowite wyleczenie odleżyny, czy tylko poprawa komfortu życia i załagodzenie dolegliwości,

-Stopnia zaawansowania rozwoju odleżyny i etapu gojenia. 

W zależności od stanu odleżyny postępowanie lecznicze obejmuje:

-oczyszczenie rany;

-Wspomaganie gojenia;

-Walkę z infekcją;

-Poprawę stanu ogólnego.