ZABURZENIA UKŁADU

HEMOSTAZY

ELEMENTY HEMOSTAZY

• Ściana naczyń krwionośnych

– Śródbłonek: m.in. uwalnianie

prostacykliny, NO, t-PA, vWf,
ekspresja trombomoduliny

• Płytki krwi

– Utworzenie czopu płytkowego
– Udział w krzepnięciu krwi

• Układ krzepnięcia

Szlaki aktywacji

Szlaki aktywacji

krzepnięcia

krzepnięcia

XI
I

XIIa

XI

XIa

X

Xa

X

Protrombin
a

Trombina

Fibrynog
en

Fibryna

XIII

Ca

XIIIa

IX

IXa

VII

VII
a TF

V

Va

VII
I

VIIIa

Ca

PL

Ca

PL

Mech.
wewnątrzpochodny

Mech.
zewnątrzpochodny

TF

PK

WK

UKŁAD INHIBITORÓW

KRZEPNIĘCIA

• Antytrombina (AT)

– unieczynnia większość czynników krzepnięcia, gł.

trombinę, Xa, IXa, XIIa, XIa

• Białko C i białko S

– białko C unieczynnia czynniki Va i VIIIa, białko S jest

jego kofaktorem

• Inhibitor zewnątrzpochodnego toru krzepnięcia

– – TFPI w obecności Xa wiąże i inaktywuje kompleks

TF-VIIa

• Neksyny proteazowe, np. aneksyna V obecna w ścianie

naczyń krwionośnych, wpółzawodniczy z czynnikami
krzepnięcia o fosfolipidy

WRODZONA TROMBOFILIA

• Najczęstsza przyczyna wrodzonej trombofilii -

oporność na aktywowane białko C (activated
protein C resistance - APC-r)

– najczęściej związana z mutacją Leiden cz. V

• Inne:
• mutacja genu protrombiny
• niedobór antytrombiny III
• niedobór białka C
• mutacja genu protrombiny

UKŁAD

FIBRYNOLITYCZNY

Prekalikreina

Kalikreina

XIIa

Plazminogen

Plazmina

t-PA
u-PA

PAI-1

Fibrynogen,

Fibryna Fibryna

FDP = fragmenty X, Y,

D, E

D-dimer

2-

antyplazmina

INHIBITORY

FIBRYNOLIZY

• Inhibitor aktywatora

plazminogenu (PAI)

 

2

-antyplazmina

• Inhibitor fibrynolizy aktywowany

przez trombinę (TAFI) –
odszczepia od fibryny C-końcowe
reszty lizyny i argininy

PRZYCZYNY SKAZY

KRWOTOCZNEJ

• Najczęstszą nabytą przyczyną

krwawień jest małopłytkowość

• Najczęstszą wrodzoną przyczyną

krwawień jest choroba von
Willebranda

PODEJŚCIE DO CHOREGO

ZE SKAZĄ

• Wywiad

– Czas i okoliczności wystąpienia
– Krwawienia po zabiegach i ekstrakcjach

zębów

– Charakter miesiączek
– Zwyczaje żywieniowe, alkohol
– Leki: antybiotyki i inne, zioła
– Czynniki toksyczne
– Współistniejące choroby

Ciężkie

Możliwe do
opanowania
uciskiem

Krwawienia po
operacjach

Z
opóźnieniem

Bezpośrednio po
urazie

Czas
wystąpienia
krwawienia

Siniaki,
krwiaki,
krwawienia
do tkanek
miękkich,
dostawowe

Śluzówkowe: z
nosa, śluzowek j.
ustnej, dróg
moczowych, p.
pok.,
przedłużone
miesiączki,
wybroczyny

Charakter
krwawień

Skazy
osoczowe

Skazy
płytkowo-
włośniczkowe

Objawy

PODSTAWOWE BADANIA

UKŁADU HEMOSTAZY

• Liczba płytek krwi
• Czas krwawienia
• Czas protrombinowy
• Czas aktywowanej częściowo

tromboplastyny

• Czas trombinowy

CZAS KRWAWIENIA

• Czas który upływa od momentu zranienia skóry do

momentu ustania upływu krwi

• Metoda Duke`a – do 5 minut, metoda Ivy– do 8 minut
• Zależy od sprawności hemostatycznej płytek krwi i

naczyń, nie zależy od osoczowych czynników krzepnięcia

• Przyczyny wydłużenia:

– małopłytkowość
– zaburzenia funkcji płytek (wrodzone, np. trombastenia

Glanzmanna, nabyte, np. mocznica, leki p-płytkowe)

– choroba von Willebranda
– skazy naczyniowe

CZAS PROTROMBINOWY

VII

+ TF

X

V
Pl
Ca

II

Trombina

I

Skrzep

CZAS PROTROMBINOWY

Przyczyny wydłużenia:

– Izolowany niedobór (najczęściej wrodzony)

czynników: VII, X, II, V lub fibrynogenu

– Złożony niedobór czynników zależnych (II,

VII, IX, X) lub niezależnych od witaminy K:

• niedobór witaminy K: antybiotykoterapia,

cholestaza, złe odżywianie

• leczenie doustnymi antykoagulantami
• choroby wątroby

– Antykoagulant tocznia
– DIC

CZAS PROTROMBINOWY

Sposoby wyrażania wyniku PT
• Wskaźnik Quicka:

– PT kontrolny (sek) : PT badany (sek) x 100%
– Norma 80-110%

• INR: międzynarodowy znormalizowany

współczynnik

– Uniezależnia wartość PT od rodzaju preparatu

tromboplastyny użytego w teście

– Umożliwia ujednolicenie pomiarów PT i

porównywanie wyników z różnych laboratoriów

CZAS CZĘŚCIOWEJ

CZAS CZĘŚCIOWEJ

TROMBOPLASTYNY PO

TROMBOPLASTYNY PO

AKTYWACJI (APTT)

AKTYWACJI (APTT)

XII

IX + VIII

XI

X

V

Pl
Ca

II

Trombina

I

Skrzep

CZAS CZĘŚCIOWEJ

TROMBOPLASTYNY PO AKTYWACJI

(APTT)

Przyczyny wydłużenia:
• Niedobór któregokolwiek z czynników

krzepnięcia za wyjątkiem czynnika VII

– np. hemofilia A – niedobór czynnika VIII lub

hemofilia B – niedobór czynnika IX, ciężka
postać choroby von Willebranda

• Obecność inhibitora: heparyny lub

krążącego antykoagulantu, np. toczniowego

• Choroby wątroby

CZAS TROMBINOWY

CZAS TROMBINOWY

Protrombina

Trombina

Monomer fibryny

+ FBP A + FBPB
Skrzep

Fibrynog
en

CZAS TROMBINOWY

CZAS TROMBINOWY

Przyczyny wydłużenia:

• Niedobór fibrynogenu: wrodzony lub

nabyty

choroby wątroby
leczenie fibrynolityczne
pierwotne skazy fibrynolityczne
DIC

• Obecność heparyny

PRZYCZYNY WYDŁUŻENIA

PT

I APTT

Wrodzone:

niedobór cz. VIII,

IX, XI, XII, prekalikreiny,
kininogenu
wielkocząsteczkowego, ch. von
Willebranda

Nabyte:

heparyna, inhibitory

cz. VIII, IX, XI lub XII,
antykoagulant tocznia



norm

a

Wrodzone:

niedobór czynnika

VII

Nabyte:

niedobór witaminy K,

choroby wątroby, poch.
dikumarolu, inhibitor cz. VII

norma



PRZYCZYNY

APTT

PT

PRZYCZYNY WYDŁUŻENIA

PT

I APTT

PRZYCZYNY

APTT

PT

Wrodzone:

niedobór

protrombiny, fibrynogenu,
cz. V lub X

Nabyte:

choroby wątroby,

DIC, przedawkowanie
heparyny lub doustnych
antykoagulantów,
inhibitory protrombiny,
fibrynogenu, cz. V lub X





INTERPRETACJA BADAŃ

UKŁADU KRZEPNIĘCIA

n

n



n

n

n

hemofilia

n

n

n

n

n 



trombopa

t

n

n

n

n





małopłyt

k

n lub

n

n

n

n



naczynio

wa

Fibr

TT

APTT

PT

Plt

cz.

krwaw

schorze

nie

INTERPRETACJA BADAŃ

UKŁADU KRZEPNIĘCIA

n

n

n 

n

n



v Willebr













DIC

Fibr

TT

APTT

PT

Plt

cz.

krwaw

schorzen

ie

SKAZY KRWOTOCZNE

OSOCZOWE

Wrodzone

• Choroba von

Willebranda

• Hemofilia A
• Hemofilia B

Nabyte

• Skazy na tle niedoborów

czynników krzepnięcia
zależnych od wit. K

• W chorobach wątroby
• W wyniku pojawienia

się patologicznych
antykoagulantów

• DIC
• Skazy fibrynolityczne

NIEDOBÓR CZYNNIKÓW

KRZEPNIĘCIA ZALEŻNYCH OD WIT.

K

• choroby wątroby
• niedobór wit. K:

– upośledzone wytwarzanie wit. K:

• brak flory bakteryjnej jelit (choroba krwotoczna

noworodków)

• wyjałowienie jelita przez antybiotyki

– upośledzone wchłanianie wit. K

• zespół złego wchłaniania
• zahamowanie wydzielania żółci do światła jelita (kamica,

nowotwór)

• wpływ leków (cholestyramina)

– upośledzone wykorzystanie wit. K:

• Leczenie doustnymi antykoagulantami

NIEDOBÓR CZYNNIKÓW

KRZEPNIĘCIA ZALEŻNYCH OD WIT.

K

• Objawy: objawy choroby podstawowej +

skaza: krwawienia z nosa, dziąseł, p.

pokarmowego, dróg rodnych, moczowych

• Badania laboratoryjne:

– PT, ewent. APTT

• Leczenie:

– leczenie choroby podstawowej
– wit. K iv
– FFP
– rVIIa

SKAZY W WYNIKU POJAWIENIA SIĘ

PATOLOGICZNYCH

ANTYKOAGULANTÓW

Alloprzeciwciała:
p-czynnikowi VIII:
• hemofilia A
• u kobiet po porodzie
• w przebiegu chorób

autoimmunologicz.

– objawy jak w

ciężkiej hemofilii

– leczenie:

immunosupresyjne,

immunoglobuliny

Autoprzeciwciała:
zsp.

antyfosfolipidowy
:

• p-ciała

antyfosfolipidowe
+ objawy
kliniczne

DIC

Zespół wykrzepiania

wewnątrznaczyniowego jest to

nabyty zespół zaburzeń hemostazy

wtórny do różnych schorzeń i

charakteryzujący się

jednoczesnym występowaniem

zakrzepicy i skazy krwotocznej

DIC - PATOGENEZA

• Fizjologicznie – produkcja trombiny i

odkładanie się fibryny ograniczone do

miejsca uszkodzenia. Proces ten jest

regulowany przez różne mechanizmy, jak np.

AT III lub PAI

• Gdy  produkcja trombiny i mechanizmy

obronne wyczerpane  trombina pojawia się

w krążeniu 

DIC:

masywna

zakrzepica

gł. w

mikrokrążeniu  niewydolność narządowa 

zużywanie płytek i czynników krzepnięcia 

wtórna aktywacja fibrynolizy 

krwawienie

Pathop6.gif

DIC - PATOGENEZA

DIC – proces dynamiczny. Przebieg zależy od:

– Przyczyny
– Szybkości szerzenia się

•

Gdy powoli  pojawia się nadmiar

prokoagulantów  tendencja do zakrzepicy.

Dopóki wątroba kompensuje utratę

czynników krzepnięcia a szpik kostny utratę

płytek krwawienie nie występuje 

obraz

przewlekłego skompensowanego DIC.

Klinicznie bez objawów albo powikłania

zakrzepowe żylne lub tętnicze

DIC - PATOGENEZA

• Gdy przebieg gwałtowny 

masywna zakrzepica,
niewydolność narządowa, skaza
krwotoczna 

obraz ostrego

zdekompensowanego DIC

TF

IL-1 IL-6,

IL-8

TNF


TNF


Aktywatory
plazminoge
nu

Plazmino
gen

Plazmina

VIII

Va

TF-VIIa

IX

IXa

X

Xa

Protrombi
na

Trombina

VII

Fibrynog
en

Zwiększone powstawanie

włóknika

Włóknik

Niedostateczne usuwanie

włóknika

TFPI

Białko
C

PAI-
1

AT III

a

D-

dimer

D

D

DIC - ETIOLOGIA

• Posocznica

– Gł. G(-): jawny DIC u 30-50%, ale też G(+)

• Uraz lub rozległe zabiegi operacyjne

– Urazy głowy: DIC u 41% gdy w CT uszkodzenie

mózgu, u 25% gdy nie ma uszkodzenia mózgu. DIC w

1-4 h po urazie, duża śmiertelność

• Nowotwory

– DIC jest najczęstszą koagulopatią w przebiegu

nowotworów

– Występuje u 15% pacjentów z rozsianą ch.n. i u

większości z ostrą białaczką promielocyt. - M3

– Ostra postać – najczęściej M3, w guzach litych

najczęściej przewlekła

DIC - ETIOLOGIA

Powikłania położnicze

– Zator płynem owodniowym-u 50% DIC
– Łożysko przodujące – u 50%
– Zespół HELLP – u 20%
– Ciąża obumarła
– Septyczne poronienie

• Choroby układu krążenia

– olbrzymie naczyniaki, tętniak rozwarstwiający

aorty,

protezy naczyniowe

• Hemoliza wewnątrznaczyniowa

DIC - ETIOLOGIA

• Nocna napadowa hemoglobinuria
• Ukąszenie węża
• Marskość wątroby
• Udar cieplny

OSTRY DIC – OBRAZ

KLINICZNY

• Krwawienie

– Wybroczyny, krwiaki, krwawienie z ran,

wkłuć dożylnych, z p. pokarmowego, do OUN,
po operacjach – krwawienie wokół drenów,
cewników, tracheostomii, do jam ciała

• Ostra niewydolność nerek u 25-40%
• Uszkodzenie wątroby – u 19%

– Często żółtaczka z powodu uszkodzenia

wątroby i hemolizy

OSTRY DIC – OBRAZ

KLINICZNY

• Powikłania pulmonologiczne – u 16%

– Krwotok płucny, krwioplucie, duszność,

ARDS

• Zajęcie OUN – u 2%

– Drgawki, śpiączka objawy ogniskowe
– Krwawienie do OUN szczególnie częste w

M3 (u 40%)

PRZEWLEKŁY DIC – OBRAZ

KLINICZNY

• Pacjenci często bezobjawowi
• Powikłania zakrzepowe:

– Żylne: zakrzepica żył kończyn dolnych
– Wędrujące zapalenie żył

powierzchownych (zsp. Trousseau)

– Tętnicze: w obrębie kończyn, naczyń

nerkowych, OUN

• Rzadko krwawienia, gł. śluzówkowe

OSTRY DIC -

ROZPOZNANIE

• Obraz kliniczny
• Małopłytkowość
• Anemia hemolityczna

mikroangiopatyczna (rozmazy krwi
obwodowej)

• Badania układu krzepnięcia

wykazujące zarówno  powstawanie

trombiny jak i pobudzenie fibrynolizy

Trombi

na

+ F

1+2

Plazmi

na

Fibrynogen

Monomery fibryny

Fragmenty X, Y, D, E (=FDP)

Fibryna

stabilizowana

(zakrzepica)

Rozpuszczalne monomery

fibryny

Trombocytopen

ia

Krwawie

nia

TF-

VIIa

Choroba

podstawowa

XIIXIIa

FPA, FPB

Trombocytopat

ia

Biodegrada

cja V, VIII,

IX, XI

Aktywacja

dopełniacz

a

Generacja

kinin

XXIa

D-

dimer

D

D

Plazmin

a

OSTRY DIC -

ROZPOZNANIE

  D-dimer (ELISA)– najczęstszy

nieprawidłowy parametr u pacjentów
z DIC

  FDP
  PT i APTT
  fibrynogen (w niektórych

sytuacjach  bo białko ostrej fazy)

  TT

OSTRY DIC -

ROZPOZNANIE

  poziom fizjologicznych

inhibitorów krzepnięcia:

– AT III ( aktywność na początku

wstrząsu septycznego  zły czynnik

prognostyczny),  białko C i S

• Testy parakoagulacji – pomiar

rozpuszczalnych monomerów
fibryny

INNE STANY PRZEBIEGAJĄCE

ZE WZROSTEM FDP LUB D-

DIMERÓW

• Zatorowość płucna
• Zawał serca
• Niektóre choroby nerek
• Zakrzepica żył kończyn dolnych
• Uszkodzenie wątroby
• Doustne leki antykoncepcyjne

DIC - ROZPOZNANIE





D-dimer





FDP

N lub 



Fibrynogen

N



TT

N



APTT

N



PT

N lub 



Liczba płytek

Przewlekły

DIC

Ostry DIC

Parametr

DIC - LECZENIE

• Część pacjentów nie wymaga

szczególnego leczenia
koagulopatii ze względu na krótki
czas jej trwania lub małe ryzyko
krwawienia lub zakrzepicy

• Zasadnicze znaczenie ma leczenie

przyczynowe

DIC - LECZENIE

• Koncentraty krwinek płytkowych i

czynników krzepnięcia

– Nie jest celowe ich podawanie u pacjentów,

którzy nie krwawią

– Wskazane u chorych krwawiących lub

poddawanych procedurom inwazyjnym

– Świeżo mrożone osocze lub krioprecypitat

gdy znaczne  PT lub fibrynogen < 50 mg/dl

– Wskazane utrzymywanie stężenia

fibrynogenu na poziomie > 100 mg/dl

DIC - LECZENIE

Heparyna
• Teoretycznie podawanie w celu przerwania

wykrzepiania logiczne

• Ograniczenia: nasilenie krwawienia,

niedostateczny efekt p-zakrzepowy ze

względu na brak AT III

• Praktycznie brak kontrolowanych badań

wykazujących jej skuteczność w hamowaniu

wykrzepiania i mało dowodów, że poprawia

funkcję narządów wewnętrznych

DIC - LECZENIE

Heparyna – dawkowanie:
• iv

– Aktywność AT III powinna być blisko

normy (tj. 80-100%)

– Bez bolusu
– Dawka początkowa 500j / h  APTT ok.

45s. Gdy widoczny efekt  uzupełnienie

czynników krzepnięcia

• Heparyny niskocząsteczkowe: skuteczność

podobna, mniejsze ryzyko krwawień

DIC - LECZENIE

Koncentrat aktywowanego białka C
• Aktywność przeciwzapalna i

przeciwzakrzepowa

• Przeciwzapalna: poprzez bezpośredni

wpływ na komórki śródbłonka i
hamowanie ekspresji cząstek adhezyjnych

• Wskazane gł. we wstrząsie septycznym
• Drotrekogin alfa (Xigris), dawka 24 g/kg

mc./h

DIC - LECZENIE

Antytrombina III
• Oprócz działania p-zakrzepowego może mieć też

działanie p-zapalne poprzez  poziomu

interleukiny 6 i TNF

• Przeprowadzone wieloośrodkowe

randomizowane badania wykazały, że AT III nie

zmniejsza śmiertelności u pacjentów z sepsą,

rośnie natomiast ryzyko powikłań krwotocznych

przy jednoczesnych stosowaniu heparyny

*

*Warren BL i wsp. Caring for the critically ill patient.

High-dose antithrombin III in severe sepsis: a

randomized controlled trial. JAMA 2001; 286, 1869

DIC - ROKOWANIE

• Ostry DIC – śmiertelność 40 – 80%

w zależności od choroby
podstawowej

• Czynniki ryzyka zgonu: wiek,

stopień niewydolności narządowej

CHOROBA VON

WILLEBRANDA

• Najczęstsza wrodzona skaza

krwotoczna

• Autosomalny sposób dziedziczenia
• Przyczyna: niedobór lub nieprawidłowa

struktura czynnika von Willebranda
(vWf)

• Przebieg w większości łagodny, tylko u

części krwawienia, głównie śluzówkowe

CHOROBA VON

WILLEBRANDA

• Vwf jest syntezowany w komórkach śródbłonka

i megakariocytach. Występuje w krążeniu w

postaci multimerów różnej wielkości

• 2 funkcje Vwf:

– Wiąże się z GP Ib-IX-V i ułatwia adhezję

płytek do podśródbłonkowej tkanki łącznej

– nośnik dla czynnika VIII w krążeniu - chroni

cz. VIII przed proteolizą

• Przy niedoborze: zaburzenia hemostazy

pierwotnej i  czas krwawienia oraz zaburzenia

krzepnięcia krwi i  APTT

CHOROBA VON

WILLEBRANDA

• Klasyfikacja:
• 3 typy choroby

– w typie 1 i 3 rzeczywisty niedobór

vWf (w typie 1 niewielki, w typie 3

ciężki)

– w typie 2: anomalie struktury i

funkcji vWf

•typ 2A, typ 2B, typ 2M, typ 2N

CHOROBA VON

WILLEBRANDA -

DIAGNOSTYKA

• Badania laboratoryjne:

– Czas krwawienia
– APTT
– Antygen cz. vWf (vWf:Ag)
– Aktywność kofaktora rystocetyny (R:Cof )
– Aktywność cz. VIII

• Jeśli te badania nieprawidłowe:

– Badanie multimerów cz. vWf
– Aglutynacja płytek pod wpływem rystocetyny

(RIPA

)

CHOROBA VON

WILLEBRANDA

• Typ 1

• Dziedziczenie

autosomalne
dominujące

• 75% wszystkich

przypadków ch.
vWf

• łagodny ilościowy

niedobór vWf

• Skaza łagodna lub

umiarkowana

• vWf:Ag, R:Cof,

VIII:C 

proporcjonalnie

• prawidłowy rozkład

multimerów

• Leczenie: DDAVP,

koncentraty VIII-

vWf,

CHOROBA VON

WILLEBRANDA

• Typ 3

• Znaczny ilościowy

niedobór vWf

• Ciężki przebieg

kliniczny

• vWf:Ag, VIII:C,

R:Cof   (<5%),

brak lub śladowa
ilość wszystkich
multimerów

• Leczenie: VIII-

vWf,

CHOROBA VON

WILLEBRANDA - LECZENIE

Desmopresyna (DDAVP)

• syntetyczna pochodna wazopresyny, która 

uwalnianie vWf i cz. VIII z śródbłonków,

pobudza też fibrynolizę poprzez uwalnianie t-

PA

• Podawana iv, sc, donosowo.

Dawka iv i sc: 0,3 g/kg, 2-5 x  vWf i cz. VIII

w 30-60 min. po podaniu, utrzymuje się 6-12h.

Stosuje się 2x dz przez kilka dni.

• po zastosowaniu DDAVP zaleca się podanie

EACA 5-7,5 g i.v. lub 10 g p.o.

CHOROBA VON

WILLEBRANDA - LECZENIE

Leczenie substytucyjne vWf:

• Koncentraty cz. VIII średnio

oczyszczone, np. Humate P

– Cel: utrzymanie aktywności vWf na

poziomie 50-100% przez 3-10 dni w razie
ciężkiego krwawienia lub operacji

– Dawki: najczęściej 20-30 IU/kg 2x dz

• Krioprecypitat: zawiera kompleks cz.

VIII z vWf, fibrynogen i cz. XIII

CHOROBA VON

WILLEBRANDA - LECZENIE

Leki hamujące fibrynolizę:
• EACA, kwas traneksamowy: głównie w

krwawieniach śluzówkowych, w celu

zmniejszenia krwawienia po ekstrakcji zęba.

Gdy łagodne krwawienie – monoterapia

• Doustnie: 4 x dz 50 mg/kg EACA lub 25

mg/kg kwasu traneksamowego

Leczenie miejscowe:
• Gł. krwawienie z nosa: spongostan z

trombiną, środki z kolagenem

CHOROBA VON

WILLEBRANDA – LECZENIE

• Estrogeny:



syntezę czynnika vWf

• Rekombinowany czynnik VIIa – w

typie 3 z obecnością przeciwciał p-
vWf.

– rVIIa inicjuje zewnątrzpochodny tor

krzepnięcia z pominięciem cz. VIII

HEMOFILIE

• Hemofilia A - wrodzony brak lub

niedobór VIII czynnika krzepnięcia

• Hemofilia B - wrodzony brak lub

niedobór IX czynnika krzepnięcia

• Hemofilia A 4-8 x częściej niż B
• Dziedziczenie recesywne sprzężone z

płcią, w około 30% przypadków

hemofilia A występuje sporadycznie,

czyli po raz pierwszy w danej rodzinie

HEMOFILIE

Krwawienia
pourazowe

> 5%

Łagodna

Wylewy dostawowe
rzadziej

1 – 5%

Umiarkow
ana

Wylewy śródstawowe,
do mięśni, wylewy
podskórne, krwiomocz,
wylewy śródczaszkowe

< 1%

Ciężka

Objawy

Aktywnoś

ć czynnika

Postać

HEMOFILIE

• Ciężka hemofilia: pierwsze objawy

koniec pierwszego, drugi rok życia,
u 5 % krwawienie śródczaszkowe
w okresie okołoporodowym, często
powikłane drgawkami

• Łagodna i umiarkowana hemofilia:

objawy później, mogą być nie
wykryte nawet do starości

HEMOFILIE

• Miejsca krwawień:

–

Do stawów, gł. kolanowych, skokowych, łokciowych

–

Do mięśni, gł. mięsień czworogłowy, biodrowo-

lędźwiowy, przedramion

–

OUN

–

W obrębie głowy i szyi, np. krwiak tylnej ściany

gardła

–

Z przewodu pokarmowego, do ściany brzucha, do

przestrzeni zaotrzewnowej, krwiaki w obrębie

ściany jelita

–

Z dróg moczowych

–

Po urazach, zabiegach

HEMOFILIE

  APTT

– liczba płytek krwi, czas krwawienia,

czas protrombinowy - prawidłowe

• Hemofilia A:

  VIII:C
– vWF:Ag, R:Cof - prawidłowe

• Hemofilia B:

  IX

HEMOFILIE

Hemofilia A

•

koncentraty czynnika
VIII

•

DDAVP

•

krioprecypitat

•

1j. cz. VIII na 1 kg m.c.
 aktywność w osoczu o

2%

•

dawka wstępna: 0,5 x
masa ciała x pożądany
wzrost cz. VIII

Hemofilia B

• koncentraty czynnika

IX

• koncentraty zespołu

protrombiny

• 1j. cz.IX na 1 kg m.c. 

aktywność w osoczu o
1%

• dawka wstępna: masa

ciała x pożądany
wzrost cz. IX

•

HEMOFILIE - LECZENIE

• Koncentraty czynnika VIII

– Średnio oczyszczone: zawierają 6-10 U/mg białka
– Wysoko oczyszczone: zawierają przynajmniej 50 U/mg

białka

– Bardzo wysoko oczyszczone: otrzymywane przy użyciu

p-ciał monoklonalnych (3000 U cz. VIII/ mg białka)

lub rekombinowane

• Koncentraty czynnika IX

– Koncentraty zespołu protrombiny
– Oczyszczone koncentraty cz. IX
– Rekombinowany czynnik IX

HEMOFILIE

• Powikłania późne hemofilii:

– Artropatia hemofilowa

• Profilaktyczne wstrzyknięcia koncentratów od

najmłodszych lat życia istotnie  ryzyko

artropatii

– Zakażenia wirusowe

• Częstość  poprzez restrykcyjny dobór

dawców, lepsze metody eliminacji wirusów i

rozwój produktów rekombinowanych

– Powstanie inhibitorów przeciwko

czynnikom krzepnięcia

HEMOFILIA A I KRĄŻĄCY

ANTYKOAGULANT

• U 15-30% chorych na ciężką hemofilię A

i u < 5% chorych na hemofilię B

pojawiają się p-ciała przeciw cz. VIII lub

IX

• związek z leczeniem substytucyjnym,

niektóre mutacje genu cz. VIII

predysponują do ich wystąpienia

• inhibitor nie częstości krwawień, ale

krwawienia w jego obecności są trudne

do opanowania

Rekombinowany czynnik

VIIa

• Wiąże się z płytkami krwi i bezpośrednio aktywuje cz. X
• Zastosowanie:

– krwawienia, zabiegi operacyjne u chorych na hemofilię

A i B powikłaną inhibitorem (w zagrażających życiu
krwawieniach + FEIBA)

– nabyty inhibitor cz. VIII
– niedobór cz. XI, VII
– choroby wątroby
– zaburzenia czynności płytek, małopłytkowości oporne

na leczenie

• Koszt!, ryzyko powikłań zakrzepowych, zwł. gdy czynniki

ryzyka

HEMOFILIA A I KRĄŻĄCY

ANTYKOAGULANT

• Indukowanie tolerancji

immunologicznej wobec niedoborowego

czynnika krzepnięcia

– częste wstrzykiwanie koncentratu

niedoborowego cz. krzepnięcia w

odpowiednio dużych dawkach, czasem z

cyklofosfamidem

– czynniki sprzyjające uzyskaniu tolerancji:

niskie miano inhibitora, młody wiek

– u 90% można uzyskać eliminację inhibitora