Medyczne aspekty

HIV/AIDS ?

Barbara Sobala-Szczygieł
Oddział Kliniczny Chorób

Zakaźnych

Bytom

AIDS

Zespół nabytego

upośledzenia odporności

Acquired

immunodeficiency

syndrome

• 35,3 mln osób żyjących z HIV / AIDS na

całym świecie w 2012 roku

• 1,6 mln osób zmarło z powodu chorób

związanych z AIDS na całym świecie w
2012 roku

• 119 krajów zgłosiło łącznie 95 mln osób

w 2010 testowanych

•  Ponad 240 000 dzieci [210 000-280 000]

nowo zakażonych HIV w 2013 roku.

Przwidywana liczba

zarazonych w 2010r

Od wdrożenia badań w 1985 r. do 31

lipca 2014r. stwierdzono zakażenie HIV

u 18,123 obywateli polskich.

Rocznie stwierdza się ok. 750-800

nowych zakażeń.

 

www.pzh.gov.p
l

W prawie 40% przypadków

nie podano prawdopodobnej

drogi zakażenia.

Uważa się że ok. 20 tys. osób

nie wie o zakażeniu.

 

www.pzh.gov.pl

Ogółem odnotowano 3 149

zachorowań na AIDS;

1279 chorych zmarło.

 

www.pzh.gov.pl

Tylko 9 proc. Polaków raz w
życiu zrobiło test na
obecność wirusa.
Jesteśmy w czołówce
Europy pod względem
liczby zakażonych, którzy
nie wiedzą o swojej infekcji

IDU(narkomani)
2,5% SW(F
4,1%)
3%MSM

SW (kobiety)
2,3% IDU

KLIENCI-SW

MSM
1% IDU
7% SW

51%
partnerzy
seksualni,
nie IDU

77%
partnerzy
seksualni
poza
klientami

9% seks z
kobietami

Nowe zakażenia HIV

w 2006 roku/million

*

Netherlands

: new system, data for 1st 6 months of 2006 only; include many cases diagnosed in previous years

HIV cases per million

200 +

100 - 199

20 - 99

< 20

Not available

1113

91

2

6

9

5

49

661

25

18

23

38

8

25

94

53

43

32

227

108

74

2

31

49

74

*

45

15

256

15

351

37

2

11

33

105

4

3

0

180

101

38

6

NA

Source:

EuroHIV

Liczba zakażeń na 100 000

ludności

Zapadalność na 100 000

ludności

Struktura zakażonych w

Polsce

Nowe zakażenia HIV

homo/biseksualiści w 2010

Liczba przypadków / million

*

Netherlands: new system, data for 1st 6 months of 2006 only; include many cases diagnosed in previous years

HIV cases per million

50 +

30 - 49

10 - 29

< 10

Not available

0 0.1

0.3

0.7

0.1

3

2

15

10

7

0.4

9

13

3

0

11

4

0.2

0

3

0.8

31

0

8

0.7

24*

7

0.7

23

0.2

0.4

0

1

6

8

19

0

0.3

0

0.04

30

0.1

NA

Source: EuroHIV

Nowe zakażenia HIV:

Narkomani – dożylnie środki odurzające w

2010

l. przypadków na milion

* Netherlands: new system, data for 1st 6 months of 2006 only; include many cases diagnosed in previous years

HIV cases per million

50

+

30 - 49

10 - 29

< 10

Not available

7 5

58

0.2

0.3

0.2

0.2

5

516

5

12

2

1

0.1

4

10

10

31

26

164

104

9

0

3

33

4

*

3

5

118

0.1

325

0

0

0

3

9

2

0.1

0

94

2

25

NA

Source: EuroHIV

Nowe zakażenia HIV w 2010 roku

Kontakty heteroseksualne

l. przypadków/milion

* Netherlands: new system, data for 1st 6 months of 2006 only; include many cases diagnosed in

previous years

HIV cases per million

50 +

30 - 49

10 - 29

< 10

Not available

4 3

32

0.7

5

5

2

25

134

8

6

8

7

3

4

52

27

10

6

27

1

31

1

3

13

19*

33

0.5

109

7

20

0

0.6

3

17

43

0.3

1

0

51

53

4

NA

Source: EuroHIV

Drogi zakażenia HIV

• Narkomania
• Sex
• Poród, karmienie piersią
• Przetoczenie krwi
• Brudne narzędzia chirurgiczne
• Tatuaż, piercing

•Musi dojść do naruszenia ciągłości
skóry i bezpośredniego kontaktu
zakażonej krwi lub płynu ustrojowego z
raną, świeżym otarciem naskórka lub
błony śluzowej, zadrapaniem.

•Wieksze ryzyko zakażenia kobiety

•Bardziej ryzykowny kontakt analny

•HIV jest wirusem niestabilnym i
szybko ginie poza organizmem
człowieka. Wirusa niszczą zwykłe
środki odkażające i temperatura 56ºC

Mity

• Pocałunki
• Owady ssąco-kłujące
• Używanie wspólnej pościeli, naczyń,

sztućców, toalety, pływanie we
wspólnym basenie

• Droga kropelkowa (kaszel, kichanie)

Testy

• Testy w kierunku obecności przeciwciał

dopiero po 6 a nawet 12 tyg. od zakażenia

• Test ELISA III generacji wysoka czułość-

wiarygodny dopiero po 3 mies. Od
zakażenia

• Test IV generacji (wykrywa przeciwciała

anty HIV po 4-12 tyg ) ale obecność białka
p24 (2-3 tyg.)

• Testy „apteczne” HIV/NOU i Hemma Strip

(nie polecane)

Wszystkie!!! reaktywne wyniki testów

przesiewowych muszą zostać

potwierdzone .

najpierw poprzez powtórzenie badania,

a następnie testem Western blot.

Dopiero dodatni wynik tego testu

upoważnia do stwierdzenia, iż wynik

testu jest

dodatni.

Takie fałszywie dodatnie wyniki mogą

być spowodowane przez pewne
rodzaje stymulacji immunologicznej
np.:

• ostre infekcje wirusowe,
• ciążę,
• przebyte szczepienia,
• choroby autoimmunologiczne

Innymi potencjalnymi przyczynami

wyników fałszywie dodatnich są

błędy podczas

pracy w laboratorium (pomylenie

próbek surowicy, zanieczyszczenie

materiałem z innych próbek wskutek

niewłaściwych technik pipetowania),

które zawsze mogą się zdarzyć.

Kto powinien

zrobić sobie test

na HIV?

• osoby przyjmujące środki odurzające

w iniekcjach

• osoby przyjmujące iniekcje innych

substancji przy użyciu wspólnych z
innymi igieł i strzykawek,

• osoby, które zrobiły sobie tatuaż

niesterylnym sprzętem

• osoby prowadzące aktywne życie

seksualne

• kobiety planujące zajście w ciążę lub

będące we wczesnej ciąży

Kiedy wykonać test na

HIV?

Test na HIV powinien być

wykonany 3 miesiące po
ryzykownej sytuacji, która
mogłaby spowodować
przeniesienie zakażenia HIV, by
jego ujemny wynik był
wiarygodnie prawdziwy

Rozważyć wykonanie testu

ginekologia

• Ciąza
• Nawracająca drożdżyca pochwy
• Zakażenia przenoszone drogą

płciową

• Inwazyjny i nieinwazyjny rak szyjki

macicy

• Dysplazja szyjki macicy
• Zakażenie HPV

Rozważyć wykonanie testu

pulmonologia

• Mykobakteriozy płucne i rozsiane
• Nawracające bakteryjne zapalenia

płuc

• Śródmiąższowe zapalenia płuc
• Drożdżyca tchawicy/oskrzeli
• aspergilloza

Rozważyć wykonanie testu

dermatologia

• Zakażenia przenoszone drogą

płciową

• Łojotokowe zapalenie skóry
• Nawracająca drożdżyca jamy ustnej
• Półpasiec
• Mięsak Kaposiego
• Nowotwory skóry

Rozważyć wykonanie testu

interna

•Choroby o niejasnej etiologii:
•Utrata m.c, gorączka, trombocytopenia,
zapalenie jelit, biegunka przewlekłą
•Drożdżyca przełyku i żołądka
•Nawracające zapalenia płuc bakteryjne
•śródmiąższowe zapalenie płuc
•limfadenopatie

Rozważyć wykonanie testu

neurologia

• ropnie mózgu
• neurotoksoplazmoza
• encefalopatia o niejasnej etiologii
• kryptokokowe zapalenie OUN
• postępujące otępienie
• postępująca ogniskowa

leukoencefalopatia

• polineuropatia

Rozważyć wykonanie testu

neurologia c.d

• chłoniak pierwotny mózgu
• z. Guillain-Barre
• poprzeczne zapalenie rdzenia

Rozważyć wykonanie testu

ch.zakaźne

• Półpasiec zajmujący

>2dermatomy/nawrac.

• Gorączka o nieustalonej etiologii
• Biegunka przewlekła
• Drożdżyca p.pok lub oddechowego
• Z.mononukleozopodobny
• Nawracające zap.płuc
• Toksoplazmoza OUN

Rozważyć wykonanie testu

ch.zakaźne c.d

• Kryptokokowe zapalenie opon m-r
• Gruźlica i inne mykobakteriozy
• Wirusowe zapalenia wątroby

Rozważyć wykonanie testu

onkologia

• Chłoniaki nieziarnicze
• Rak/dysplazja odbytu/szyjki macicy
• Rak płuca
• Nasieniak
• Ziarnica złośliwa
• Ch.Castelmana
• Limfadenopatie o niejasnej etiologii
• Małopłytkowość, neutro i limfopenia

Rozważyć wykonanie testu

pediatria

• Noworodki urodzone przez matki nie

badane w ciąży

• Zapalenie ślinianki o niejasnej etiologii
• Nawracająca drożdżyca
• Pneumocystodoza
• Gruźlica
• Śródmiąższowe zapalenie płuc
• Nawracające bakteryjne zap. płuc

Rozważyć wykonanie testu

pediatria c.d

• Encefalopatii o niejasnej etiologii
• Upośledzenie rozwoju psycho-

motorycznego

• Limfadenopatie o niejasnej etiologii
• Zapalenie siatkówki

Rozważyć wykonanie testu

okulistyka

• Zapalenie błony naczyniowej

siatkówki

• Retinopatie niejasnego pochodzenia
• Półpasiec nawracający

Rozważyć wykonanie testu

laryngologia

• Zapalenie ślinianek o niejasnej

etiologii

• Nowotwory głowy i szyi
• Grzybica j.ustnej, przełyku lub krtani
• Limfadenopatia o niejasnej etiologii

Rozważyć wykonanie testu

stomatologia

• Nawracająca drożdżyca
• Zmiany dysplastyczne śluzówki j.ustnej
• Zakażenie HPV
• Opryszczkowe zap.j.ustnej nawracające
• Zakażenia przenoszone dr.płciową
• Chłoniak Burkitta
• Mięsak Kaposiego
• Leukoplakia włochata

Rozważyć wykonanie testu

nefrologia /urologia

• Nefropatie kłębuszkowe
• Choroby przenoszone dr.płciową
• Brodawczak pęcherza moczowego
• nasieniak

Rozważyć wykonanie testu

endokrynologia

• Zaburzenia endokrynologiczne o

niejasnej etiologii

Pozostałe badania

• Jakościowa ocena HIV RNA
• Ocena ilościowa wiremii
• Ocena lekooporności HIV
• Ocena subtypu
• Oznaczenie tropizmu
• Analiza profilu genetycznego

pacjenta np. HLAB57

Dzieci kobiet zakażonych

HIV

• Matczyne przeciwciała anty-HIV mogą się
utrzymywać u dziecka przez 12 -18

miesięcy po urodzeniu

• na podstawie obecności przeciwciał anty-

HIV u dziecka przez 1,5 roku nie można
ani potwierdzić, ani wykluczyć zakażenia.

• Obecność przeciwciał anty-HIV u

starszego dziecka dowodzi jednak, iż jest
ono zakażone.

• Do wykluczenia zakażenia konieczne

jest uzyskanie przynajmniej dwóch
ujemnych

wyników badań wykonanych metodą

reakcji łańcuchowej polimerazy
(PCR), poszukujących

prowirusowego DNA lub RNA HIV

• pierwsze badanie powinno być

wykonane między 1 a 4 miesiącem
życia dziecka, drugie . po 4 miesiącu
życia.

• Ujemne wyniki testów PCR powinny

zostać potwierdzone także poprzez
wykazanie braku matczynych
przeciwciał anty-HIV przynajmniej w
jednym badaniu.

Struktura HIV

Replikacja HIV

Przebieg zakażenia HIV

• Zakażenie
2-3 tygodnie max.10 tyg.
Pierwotna infekcja HIV (ostra choroba retrowirusowa)
2-3 tygodnie
Ustąpienie objawów, serokonwersja
Zakażenie HIV bez objawów klinicznych
8-10 lat
Objawy związane z infekcją HIV- AIDS
1,3 roku
Śmierć

Przebieg zakażenia HIV

1. Zakażenie pierwotne (ostra choroba
retrowirusowa lub bezobjawowo)
2. Wczesna faza zakażenia (zakażenie
bezobjawowe, nosicielstwo HIV)
3. Pośrednia faza zakażenia
4. Późna faza zakażenia- pełnoobjawowy AIDS

Fazy kliniczne zakażenia HIV:

Ostra choroba

retrowirusowa

• Zespół

grypopodobny

• Zapalenie gardła
• Powiększenie węzłów

chłonnych

• Dolegliwości

dyspeptyczne

• Zmęczenie
• Zmiany skórne
• Zmiany śluzówkowe

• Zapalenie opon m-r
• Neuropatie

obwodowe

• Radikulopatie
• Zakażenia

oportunistyczne-
drożdżyce, PCP,
HSV, biegunki.

• Zaburzenia

immunologiczne

Ostra choroba

retrowirusowa

• Gorączka 80-90%
• Zmęczenie 70-90%
• Zapalenie gardła 50-70%
• Utrata m.c, nocne poty 50%
• Limfadenopatia 40-70%
• Artralgia lub mialgia 50-70%
• Wysypka plamisto-grudkowa gł. Tułw 40-

80%

• Nudności, wymioty, biegunka 30-60%

Ostra choroba

retrowirusowa

• Zapalenie opon m-r 24%
• Owrzodzenia j.ustnej 10-20%
• Owrzodzenia okolic narządów pł. 5-

15%

• Zaburzenia hematologiczne:leuko-,

trombocytopenia, anemia, wzrost OB

Stabilizacja zakażenia

• Serokonwersja
• Powrót do pozornego zdrowia
• Spadek wiremii do poziomu set point
• Wzrost liczby CD4 (nigdy nie wraca

do wartości wyjściowej)

Kryteria

laboratoryjne

(komórki CD4

+

)

Kryteria kliniczne

A

bezobjawowa,

ostra

(pierwotna)

infekcja HIV

lub PGL*

B

choroba

objawowa,

stany nie

należące do A

lub C

C

choroby

wskaźnikowe

AIDS

1. > 500/μl (>
29%)

A1

B1

C1

2. 200 - 499/μl
(14- 28%)

A2

B2

C2

3. < 200/μl (<
14%)

A3

B3

C3

* PGL- presistent generalised lymphadenopathy - przetrwała

uogólniona limfadenopatia.

Klasyfikacja stadiów infekcji HIV w/g Centers for Disease Control and Prevention (CDC), 1992 r.

8

.

Kategoria kliniczna A

1.

bezobjawowe zakażenie HIV,

2. przetrwała uogólniona
limfadenopatia,
3. ostra (pierwotna) infekcja
HIV
(ostra choroba
retrowirusowa)
z towarzyszącymi objawami
lub
ostra infekcja HIV w
wywiadzie

.

Kategoria kliniczna B

objawy ogólne, jeśli nie mogą zostać
przypisane żadnej określonej chorobie i
utrzymują się przynajmniej przez miesiąc,
jak gorączka > 38,5

o

C lub biegunka

utrzymująca się ≥ 1 miesiąc,

2. choroby zapalne miednicy, szczególnie
gdy powikłane są ropniami jajników lub
jajowodów,

3. angiomatosis bacillaris,

Kategoria kliniczna B c.d

4. kandydoza jamy ustnej lub pochwy
(przewlekle nawracająca lub źle reagująca na
leczenie),

5. dysplazja, rak szyjki macicy (in situ),

6. infekcja Herpes zoster ( > 2 dermatomy, > 2
epizody),

7. idiopatyczna czerwienica
trombocytopeniczna,

Kategoria kliniczna B c.d

8. listerioza,

9. leukoplakia włochata jamy ustnej,

10. neuropatie obwodowe,

11. inne choroby, które nie definiują AIDS,
przypisywane infekcji HIV i wskazujące na
znaczne upośledzenie odporności
komórkowej.

kandydoza

leukoplakia

Nawracająca opryzczka

AIDS

Pierwotniakowe :
• Toksoplazmoza gł OUN
• Inne - kryptosporidioza, izosporidioza

Bakteryjne :
• Gruźlica płucna i pozapłucna
• Bakteryjne zapalenia płuc 2 lub więcej

epizodow w roku

• Posocznice gł. salmonnellowe

Toxoplasma gondi

Toksoplazmoza OUN

Gruźlica

Prosówka gruźlicza

AIDS c.d.

Wirusowe:
• opryszczka (HSV) przewlekłe

owrzodzenia lub nietypowe
umiejscowienie

• półpasiec (VZV)
• cytomegalia (CMU) nietypowa lokaliz.
Nowotwory występujące w AIDS
• mięsak Kaposiego (KS)
• rak szyjki macicy
• chłoniaki

Opryszczkowe zapalenie

jamy ustnej

HSV

HSV mózgu

Półpasiec rozsiany

Mięsak Kaposiego

Mięsak Kaposiego

Mięsak Kaposi

Mięsak Kaposiego

Encephalitis progressiva

AIDS c.d.

Grzybice:
• Kandydoza
• Pneumocystis jiroveci (carini)
• Inne: histoplazmoza, kokcydoidomykoza,

kryptokokoza pozapłucne lub rozsiane

Inne objawy :
• Encefalopatia związana z AIDS
• Zespół wyniszczenia w przebiegu HIV

kandydoza

Kandydoza p.pokarmowego

Wyniszczenie w przebiegu

AIDS

Leczenie HIV

• Przy zastosowaniu obecnie dostępnych

leków eradykacja wirusa jest niemożliwa
(wyjątek – pacjent berliński-
przeszczepiono szpik osoby z mutacją
CCR5-Δ32)

• działania niepożądane leków ARV-
• Rygoryzm w przyjmowaniu leków często

jest nie do zaakceptowania

• Długotrwała skuteczność leków- niepewna

Cele leczenia ARV

• Poprawa jakości

życia

• Zmniejszenie

częstości
zachorowań na
schorzenia
związane z infekcją
HIV

• Przedłużenie życia

• Długotrwałe

obniżenie poziomu
wiremii

• Odbudowa

sprawności ukł.
Immunologicznego

• Ochrona komórek

wrażliwych przed
zakażeniem

Leki antyretrowirusowe ARV

• Nukleozydowe Inhibitory Odwrotnej

Transkryptazy (NRTI)

• Nienukleozydowe Inhibitory

Odwrotnej Transkryptazy (NNRTI)

• Inhibitory Proteazy (PI)
• Inhibitory Fuzji
• inhibitor CCR5
• inhibitor integrazy

Pojawianie się chorób wskazujących na AIDS

w zależności od stopnia odporności

liczba limfocytów Choroba
CD4+ /kom/uL/

<500 bakteryjne
zakażenia skóry

zakażenia HSV,

półpasiec

grzybicze

zakażenia jamy

ustnej i skóry

< 400 mięsak Kaposiego

< 300 leukoplakia
włochata

gruźlica

Pojawianie się chorób wskazujących na AIDS

w zależności od stopnia odporności (cd.)

< 200

PCP

kryptokokoza pozapłucna
toksoplazmopza mózgu
izosporydioza jelitowa
posocznica salmonelozowa
kandydoza przełyku

< 100

chłoniaki

zakażenia CMV
kryptokokowe zapalenie opon mózgowo-
rdzeniowych

postępująca wieloogniskowa
leukoencefalopatia
aspergiloza
rozsiana koncydioidomykoza

rozsiana histoplazmoza

liczba limfocytów Choroba
CD4+ /kom/uL/

lipodystrofia

Zespół rekonstrukcji

immunologicznej

REAKCJE ZAPALNE LUB ZAKAŻENIA

OPORTUNISTYCZNE ROZWIJAJĄCE SIĘ w

przebiegu zaburzonych mechanizmów

regulacyjnych w układzie

immunologicznym podczas rekonstrukcji

immunologicznej będącej wynikiem

będącej wynikiem skutecznej terapii

antyretrowirusowej

-zahamowanie replikacji HIV,
-wzrost liczby limfocytów T CD4+

REKONSTRUKCJA IMMUNOLOGICZNA W

PRZEBIEGU cART

1.

Odbudowa odpowiedzi immunologicznej na

określone patogeny

2. Przetrwała dysfunkcja immunologiczna

pomimo supresji replikacji

- brak wzrostu liczby limfocytów CD4

(upośledzona funkcja grasicy)

- wzrost liczby limfocytów CD4, ale brak

odbudowy odpowiedzi na swoisty patogen

3. Odbudowa swoistej dla patogenu odpowiedzi

prowadząca do zmian zapalnych w tkance

zawierającej antygen - ZRI

Rozpoczęcie leczenia

• Niezależnie od liczby CD4:
• Ciąża
• Nefropatia związana z HIV
• Koinfekcja HBV, HCV
• Choroby nowotworowe
• Posiadanie stałego partnera

niezakażonego HIV

Rozpoczęcie leczenia

• Liczba CD4 350-500 kom/mm3-

bezobjawowi

• Wiek pow.50 lat
• Zwększone ryzyko chorób sercowo-

naczyniowych

• Cukrzyca
• HIV RNA pow.100 000 kopii/1ml
• Spadek CD4 0 100 kom/rok

Rozpoczęcie leczenia CARV

• Objawowe zakażenia (kategoria B

lub C wg klasyfikacji CDC) niezależnie
od liczby CD4

Ciąża a HIV

•Przeniesienie HIV z

matki na dziecko
możliwe jest podczas
ciąży, porodu, a także w
następstwie karmienia
piersią.

• Najczęściej dochodzi do tego
• w ostatnich tygodniach przed

porodem lub w czasie porodu
(75%),

• znacznie rzadziej przed trzecim

trymestrem ciąży (10%),

• a 10 – 15% zakażeń dzieci jest

konsekwencją karmienia ich piersią
przez zakażone HIV matki1

Wiremia a ryzyko zakażenia

odmatczynego HIV

• HIV RNA > 100 000 kopii/ml

41%

• HIV RNA 1000-10 000 kopii/ml

17%

• HIV RNA < 1000 kopii/ml

0%

HAART w profilaktyce

zakażeń odmatczynych HIV

• Każda kobieta ciężarna u której

HIV RNA (+) niezależnie od CD4,
winna otrzymać HAART

• Leczenie rozpoczyna się po 14 Hbd
• Należy użyć schematu leczenia, który

w najmniejszym stopniu może
zaszkodzić dziecku

Szansa na urodzenie przez kobietę

zakażoną HIV zdrowego dziecka

wynosi ponad

98%.

• Świadomość kobiety, iż jest

zakażona HIV.

• stosowanie leków

antyretrowirusowych w czasie ciąży,
porodu oraz podawanie ich
noworodkowi przez pierwszych 6
tygodni

• unikanie karmienia piersią

standard postępowania z

dzieckiem matki zakażonej

HIV

• Modyfikacja kalendarza szczepień
• w pierwszych 2 dobach życia –

kontrola morfologii krwi obwodowej,

• do 5 doby życia – pierwsze badanie w

kierunku zakażenia HIV