Ocena układu krążenia

Badanie fizykalne

Wywiad dotyczący układu

krążenia

1. Wywiad (skargi główne)



Ból w klatce piersiowej (wg OLD CART)



Duszność



Obrzęki wokół kostek



Omdlenia



Kołatanie serca



Chromanie przestankowe



Ograniczenie sprawności wysiłkowej

(ocena rutynowych wysiłków

fizycznych w ciągu dnia).

Przebyte choroby

Choroba reumatyczna, choroby
gardła, szmery nad oskrzelami,
wykonane wcześniej badania EKG,
ECHO SERCA, krwi, próba
wysiłkowa. Jeżeli chory potwierdza
to należy zapytać o zakres,
sposoby leczenia, styl życia z
chorobą.

Wywiad rodzinny

wzrost RR,
choroba niedokrwienna serca,
udary mózgu,
cukrzyca,
wyniki poziomu cholesterolu,
NZK,
wiek w chwili śmierci itp..

Wartości

Glukozy we krwi
Cholesterolu z frakcjami
Tętna
Ciśnienia tętniczego krwi
Tolerancja wysiłku fizycznego

Styl życia

Aktywność fizyczna
Umiejętność radzenia sobie ze stresem
Relacje rodzinne – długo trwające
konflikty rodzinne i zawodowe
Sposób odżywiania
Używki (palenie papierosów)
Praca zawodowa

Obserwacja pacjenta

Wygląd fizyczny
Cechy wyczerpania
Kolor skóry, błon śluzowych
Kształt paznokci
Kończyny górne i dolne
Oczy – obwódka starcza u o młodych
może wskazywać na hipercholesterolemię
– kępki żółte – hiperlipidemia.

Ocena skóry i błon

śluzowych

Występowanie objawu sinicy wokół
ust i w okolicy podjęzykowej
Żywo czerwone rumieńce nad
okolicą jarzmową (zwężenie
zastawki mitralnej).

Ocena rąk i paznokci

Temperatura palców i ewentualne
zasinienie
Palce pałeczkowate – pałeczkowate
poszerzenie paliczków dystalnych. Zanik
kąta pomiędzy płytką paznokciową a
obrąbkiem naskórkowym. Prawidłowo
powinna być przestrzeń w kształcie rombu.
Występuje w wadach serca, zapaleniu
wsierdzia, chorobach płuc, oskrzeli.

Drzazgi podpaznokciowe

Linijne wybroczyny
podpaznokciowe palców rąk i stóp.
Objaw toczących się zmian
naczyniowych, lub bakteryjnego
zapalenia wsierdzia.

Wypełnienie kapilarne

Badanie powrotu włośniczkowego
Powrót kapilarny nie powinien być
dłuższy niż 5 sekund.

Duszność sercowa i tolerancja

wysiłku

Duszność może mieć charakter:



napadowy – zmusza pacjenta do przyjęcia
pozycji siedzącej lub stojącej z podparciem i
pochyleniem do przodu postawy ciała.



stopniowo narastającej, nasilającej się w
przebiegu kilu lat. Na początku ma związek z
wysiłkiem fizycznym, później także w
spoczynku.



zależnej od temperatury i ciśnienia
otoczenia. Nasila się po wejściu z zimnego do
ciepłego otoczenia, chodzenia „pod wiatr”,
we mgle

Duszność wysiłkowa -

stopniowanie

I stopień – występuje przy dużym wysiłku

– bieg
II stopień – występuje po umiarkowanym

wysiłku – marsz pod górę
III stopień – występuje przy niewielkim

wysiłku – spacer po płaskim terenie z

obciążeniem 2-3 kg
IV stopień – występuje przy minimalnym

wysiłku – wykonywanie czynności

higienicznych.

Badanie tętna

Tętno ( pulsus) to rytmiczne rozciąganie
naczyń krwionośnych wywołane nagłymi
zmianami ciśnienia krwi w następstwie
skurczów i rozkurzów komór serca.

Pomiar tętna to badanie wyczuwalnych,
spowodowanych przez skurcz serca
uderzeń o ścianę naczynia fali krwi
przepływającej przez układ tętniczy.

Tętno cd.

Tętno, jako falisty ruch tętnic jest
zależny od akcji serca i
elastyczności tętnic.
Badamy je przykładając opuszki 3
palców (drugiego, trzeciego i
czwartego) w miejscach gdzie
większe tętnice leżą na podłożu
kostnym, niezbyt głęboko pod
skórą
Tętno powinno być symetryczne.

Miejsca pomiaru tętna

Tętno najczęściej badamy na tętnicy:



szyjnej wspólnej,



Ramiennej (u dzieci, u szczupłych dorosłych)



promieniowej,



Udowej (w pachwinie)



Podkolanowej (w dole podkolanowym przy
zgiętym kolanie



Piszczelowej tylnej (za kostką przyśrodkową)



grzbietowej stopy

Cechy

tętna

Charakterystyka

tętna prawidłowego

Odchylenia

 
 
 

Częstość
tętna

 

Płód – 140-160 u/
min
Noworodek - 130-
140 u/ min
Roczne dziecko -
110- 130 u/ min
Dorosły - 66- 76 u/
min

Fizjologicznie ulega
zwiększeniu:
        po wysiłku

        emocje (strach)

        po jedzeniu

        spożycie używek

Fizjologicznie ulega
zmniejszeniu:
        sen i sportowcy

 
 
 
 

Miarowość
(rytm)

 
 
 
 

Miarowe – zgodne z
cyklem pracy serca

Niemiarowość
        oddechową zwalnianie i

przyspieszanie podczas wdechu i
wydechu, fizjologiczna, często u
ludzi młodych
        wypadanie tętna

        niemiarowość całkowita

        skurcze dodatkowe (ekstry)

        częstoskurcz napadowy

 

Napięcie
tętna (siła)

 

Dobrze wypełnione,
dobrze napięte



       

nitkowate – miękkie, słabo

napięte, ledwo wyczuwalne np
spadek RR
        twarde, drutowa te, silnie

napięte np. miażdżyca.

Szybkość

Tętno szybkie,
wolne, miarwe



       

Tachykardia

(częstoskurcz)
        Bradykardia

(rzadkoskurcz)

Określenie tętna

0 – puls nieobecny
+ 1 – tętno słabe
+ 2 – tętno normalne
+ 3 tętno przepełnione.

Pomiar ciśnienia krwi

Ciśnienie krwi to siła z jaką krew uderza
w ściany naczyń krwionośnych. Ciśnienie
krwi w tętnicach jest stałe co do wartości,
ale wzrasta w następstwie skurczu serca,
a maleje przy jego rozkurczu. Badamy:
A.   Ciśnienie powstałe w tętnicach w
wyniku skurczu komór nazywamy
skurczowym – systolicznym.
B.   Ciśnienie rozkurczowe – diastoliczne
powstaje w wyniku chwilowego braku
dopływu krwi z serca (rozkurcz i pauza).

Pomiar RR dokonuje się metodą pośrednią,

którą opisał Riva – Rocci i wynalazł pierwszy
sfigmomanometr.

Metoda pomiaru RR:
       palpacyjną –określa tylko ciśnienie

skurczowe

       osłuchową

       bezpośrednią (inwazyjna)

 

W chwili obecnej powszechnie pomiar RR pielęgniarki

wykonują metodą osłuchową Korotkowa, opartej na
zasadzie osłuchiwania tonów serca po uciśnięciu
mankietem tętnicy ramiennej, a później tonów
znikających w miarę zmniejszania tego ucisku podczas
obniżania ciśnienia w mankiecie.

Fazy osłuchiwania RR

Korotkow wyodrębnił V faz które występują

podczas osłuchiwania RR
I – pojawienie się pierwszych tonów o

charakterze stuków – ciśnienie skurczowe
II – tony ciche, bardziej stłumione (może

wystąpić przerwa osłuchowa i mylna

interpretacja)
III – ponowny wzrost głośnych tonów
IV – nagłe ściszenie tonów – rzadko

ciśnienie skurczowe
V – zniknięcie tonów – ciśnienie

rozkurczowe.

Amplituda

Pomiędzy ciśnieniem skurczowym,
a rozkurczowym znajduje się
amplituda skurczowo –
rozkurczowa. Prawidłowo powinna
wynosić 30-50 mmHg lub kPa
(milimetrów słupa rtęci lub
kilopaskala;
7,5 mmHg = 1,0 kPa).

Prawidłowe wartości RR mierzone

metodą pośrednią wynoszą:

       noworodki (skurczowe) – 60- 80 mmHg
       małe dzieci (skurczowe)– 80-100

mmHg
       nastolatki (skurczowe i rozkurczowe)

120/ 80 mmHg
dorośli - optymalnie 120/ 80,
prawidłowe poniżej 130/ 85
prawidłowe wysokie 130 –139/ 85 – 89
mmHg.

Nadciśnienie - hypertonia

Podwyższenie wartości powyżej
normy wiekowej co najmniej w
czasie 2 wizyt po pierwszym
badaniu przesiewowym (skurczowe
140 – 149, rozkurczowe

90 – 94 mmHg.

Nadciśnienie

łagodne 140 –159 / 90 – 99 mmHg
Umiarkowane 160 – 179 / 100 –
109
Ciężkie 180 i powyżej / 110 i
powyżej

Niedociśnienie - hypotonia

Obniżenie RR przejściowe,
napadowe poniżej wartości
prawidłowych (zapaść
ortostatyczna) lub stałe

Badanie palpacyjne

Pomiar RR
Pomiar tętna
Lokalizacja pulsu koniuszkowego
serca
Ocena występowania obrzęków

Puls koniuszkowy (badanie

palpacyjne)

Prawidłowe uderzenie koniuszkowe
mieści się w obrębie piątego
międzyżebrza w linii
środkowoobojczykowej.(bardzo
wyraźne w przeroście prawej
komory)
Drżenie w okolicy koniuszka serca
jest fizjologiczne tylko u dzieci.

Osłuchiwanie serca

Serce osłuchujemy za pomocą

lejka i membrany stetoskopu.
Rozpoczynamy od osłuchiwania

membraną (tony o wysokiej

częstotliwości).
Lejek służy do wysłuchiwania

szmerów patologicznych, które są

lepiej słyszalne niż membraną.

Miejsce osłuchiwania serca

Osłuchujemy

II przestrzeń międzyżebrowa tuż przy mostku po

lewo – zastawka płucna
II przestrzeń międzyżebrowa tuż przy mostku po

prawo – zastawka aortalna
V przestrzeń międzyżebrowa tuż przy mostku lub

IV przestrzeń po stronie lewej – zastawka

trójdzielna
V przestrzeń międzyżebrowa na lewo od linii

środkowo obojczykowej mostka – zastawka

mitralna (dwudzielna) i punkt tętna

koniuszkowego.
Punkt Erba - III przestrzeń międzyżebrowa tuż

przy mostku po lewo – wysłuchujemy szmery

patologiczne – lejek i membrana.

Tony serca

Fizjologicznie tony serca są

drganiami zastawek oraz struktur z
nimi związanych tj. pierścieni
włóknistych, nici ścięgnistych,
mięśni brodawkowatych, słupa krwi
na który zastawki oddziałują.

Tony serca

Ton I – S1 – powstaje w wyniku
zamknięcia zastawki mitralnej i
trójdzielnej (najgłośniejszy na koniuszku
serca ale słyszalny w całej okolicy
przedsercowej)
Ton II – S2 – powstaje w wyniku
zamknięcia zastawek aortalnej i płucnej
Ton III – S3 – ton fazy szybkiego
napełniania komór fizjologicznie u ludzi
młodych, starszy wiek patologia
kojarzona z zaburzeniami czynności
lewej komory (ton niski, najlepiej
słyszalny na koniuszku serca, lejek).

Tony serca

Ton IV – S4 – skurcz przedsionków.
Kojarzony z nieprawidłowościami w
napełnianiu komór (najlepiej
słyszalny na koniuszku serca, za
pomocą lejka).

Tony serca

S1 skurcz S2 S3 rozkurcz S1 skurcz S2
S3
Lab

dab lab dab

S4 S1 skurcz S2 S3 rozkurcz S4 S1
skurcz
Fu lab dab fu

lab dab

Szmery serca

Turbulencje krwi

Lab

fu

dab

Lab

dab fu

Szmery serca

Klik wyrzutowy – otwarcie zwężonej

zastawki aortalnej
Wczesnorozkurczowy trzask otwarcia

zastawki – otwarcie nieprawidłowej

zastawki trójdzielnej i mitralnej
Tarcie osierdziowe – zapalenie osierdzia.

Wzmaga się przy pochyleniu sylwetki do

przodu.

Intensywność szmerów

serca

I stopień – szmer ledwo słyszalny
II stopień – nie ma wątpliwości
III stopień – szmer słychać zaraz po

dotknięciu klatki piersiowej
IV stopień – szmery głośne, mogą

zakłócać tony S1 lab i S2 dab
V stopień – szmer może być

badany palpacyjnie.

Badanie tętnic

Oglądanie



Widoczne, nieprawidłowe tętnienia

(np. tętniak aorty

Badanie palpacyjne



Ocena sztywności ściany tętnic



Zbadanie tętna

Osłuchiwanie



Zbadanie RR

Badanie tętnic kończyn

górnych

Rozwój i symetryczność tętnic
Stan skóry i mięśni
Barwę i zewnętrzną budowę skóry i
paznokci
Obecność obrzęków

Próba Allena

Ocena drożności tętnicy
promieniowej i łokciowej
Uciskanie tętnicy promieniowej przy
zaciśniętej w pięść dłoni
Następnie uciska się tętnicę
łokciową
Po zwolnionym ucisku i rozluźnieniu
dłoni palce powinny się zaróżowić

Badanie tętnic kończyn

dolnych

Stopień odżywienia skóry, rozwój mięśni
Barwa i struktura powierzchni skóry,
paznokci, rozwój i rozmieszczenie
owłosienia na podudziach,
Przebarwienia, wysypki, blizny,
owrzodzenia
Rozwój żył, rozszerzenia żylne, żylaki
Obrzęki

Ocena ucieplenia

Badający grzbietem palców i dłoni

przesuwa od dołu ku górze
Porównuje symetryczne punkty w obu

kończynach
Jednostronne zmniejszenie ucieplenia

– niedokrwienie
Obustronne zmniejszenie ucieplenia

raczej nerwica – skorelować z tętnem.

Próba podniesienia i

opuszczenia

Próba ta pozwala na określenie stopnia i

umiejscowienia upośledzenia krążenia
Polega na podniesieniu kończyny dolnej (lub

górnej) powyżej 60* - zblednięcie po

60 s.

Jeśli blednie wcześniej – niedokrwienie
Po próbie uniesienia wykonuje się próbę

opuszczenia – ocenia czas powrotu

prawidłowego zabarwienia skóry oraz czas

wypełniania się żył uprzednio opróżnionych w

wyniku podnoszenia kończyny

Stopnie niedokrwienia

Stopień

niedokrwien

ia

Szybkość pojawienia się

zblednięcia

0

Nie występuje w ciągu 60 s.

1

W ciągu 60 s.

2

Pomiędzy 60 a 30 s.

3

Krócej niż w ciągu 30 s.

4

Bladość występuje bez
podnoszenia kończyny powyżej

60*

Objawy niewydolności tętniczej

Chromanie przestankowe
Zmniejszone owłosienie kończyn dolnych
Słabo wyczuwalne tętno
Skóra kończyn dolnych chłodniejsza,
blada
Owrzodzenia na kończynach dolnych –
palce stóp
Trudno gojące się rany podudzi

Badanie układu żylnego -

kończyny dolne

Oglądanie – w pozycji stojącej –



stwierdzamy obecność żylaków układu żył
odpiszczelowej i odstrzałkowej.



Rozszerzenia żył,



Obrzęki,



Zabarwienie skóry sine lub sinoróżowe

Badanie palpacyjne –



Bolesność



Stwardnienia w przebiegu naczyń



Wzmożone napięcie okolicy oczekiwanych
zmian

Próba ucisku

Polega na wymacaniu opuszkami palców
rozszerzonej żyły oraz silnym ucisku
(drugą dłonią) tej samej żyły w odległości
10 – 20 cm powyżej badanego punktu.
Przy niesprawnych zastawkach na
odcinku między punktami uciskanymi z
chwilą wywarcia ucisku ręką położoną
niżej wyczuwalny jest impuls fali krwi.
Przy sprawnych zastawkach impuls taki
nie powstaje

Objawy niewydolności żylnej

Uczucie ciężkości kończyn
Obrzęki podudzi
Trudno gojące się rany podudzi

Objaw

Niewydolność tętnic

Niewydolność

żył

Tętno

Słabe lub nieobecne

Prawidłowe

Barwa

skóry

Blada, szczególnie po

uniesieniu,

sinoczerwona po

opuszczeniu

Prawidłowa, lub

zasiniona przy

opuszczeniu

Uciepleni

e

Zmniejszone

Prawidłowe

Obrzęk

Nieobecny

Obecny,

znaczny

Zmiany

troficzne

skóry

Cienka, błyszcząca

zanikowa skóra, zanik

owłosienia, pękanie

paznokci

Brunatne

przebarwienia

dookoła kostek

Owrzodz
enia

Jeśli są dotyczą
palców

Jeśli są dotyczą
kostek

zgorzel

Może powstać

Nie powstaje

Badanie obrzęków

Obrzęki

pochodzenia

sercowego

towarzyszą najczęściej prawokomorowej
przewlekłej

niewydolności

krążenia.

Dotyczą one skóry i tkanki podskórnej.
Lokalizują

się

zgodnie

z

zasadami

grawitacji, zawsze w częściach ciała
położonych

niżej

niż

serce.

Mogą

obejmować stopy, podudzia, uda, u
chorych leżących okolicę krzyżowo –
lędźwiową.

Obrzęki cd

Istotą obrzęku jest zwiększenie objętości
pozanaczyniowego

płynu

pozakomórkowego wskutek nadmiernego
nagromadzenia wody i sodu. W przypadku
obrzęków

pochodzenia

krążeniowego

dochodzi do niedostatecznej w stosunku
do

potrzeb

organizmu,

objętości

wyrzutowej serca. Powoduje to wzrost
ciśnienia żylnego, czego konsekwencją jest
upośledzenie przepływy nerkowego oraz
zmniejszenie wydalania z organizmu wody
i sodu.

Charakterystyka obrzęków:

Okolice ciała objęte obrzękami są

blade, miękkie i „ciastowate”.
Początkowo obrzęki zanikają po
spoczynku i śnie nocnym, później
są stałe i obejmują znaczne okolice
ciała.

Obrzęki są przyczyną:

       wzrostu masy ciała
       trudności w zmianie pozycji ciała
       trudności w chodzeniu
       zwiększają poczucie niewygody i

przyśpieszają męczenie się
       trudności w utrzymaniu higieny ciała
       zaburzają sen
       obniżają nastrój
       zaburzają poczucie własnej wartości i

atrakcyjności

Skala oceny obrzęków

Obrzęki oceniamy przez uciśnięcie
obserwowanego miejsca przez 5 s
(najczęściej okolice stawów)
+ 1 – ślad obrzęków
+2 – obrzęk mierny
+3 – obrzęk dość intensywny
+4 – obrzęk masywny.