Efekty starzenia się tkanek i narządów
Efekty starzenia się tkanek i narządów
Seria zależnych od czasu
anatomicznych i fizjologicznych
zmian, które zmniejszają
rezerwę fizjologiczną i
ograniczają wydolność
czynnościową.
Cecha starzenia - utrata
rezerw niezbędnych dla
utrzymania stanu homeostazy
Proces starzenia
Wygasające
z wiekiem
funkcje
narządów
ograniczenie
rezerwy
homeostazy
Istota procesu starzenia się i starości
Z wiekiem wzrasta dysproporcja między funkcją narządów
a koniecznością zachowania równowagi środowiska
wewnętrznego
0
25-30
60
90
120
lat
R
e
ze
rw
a
ży
c
io
w
a
Układ sercowo-naczyniowy
• Wyższe ciśnienie
skurczowe
• Zredukowana zdolność
do przyspieszenia
rytmu serca
• Skłonność do hipotonii
ortostatycznej
• Skłonność do
dysfunkcji rozkurczowej
Zmiany w układzie sercowo-
naczyniowym
Efekty chorobowe
Dysfunkcja śródbłonka
Sztywnienie naczyń, nadciśnienie
Wczesne stadia miażdżycy
grubości intima-media ściany
naczyniowej
Wczesne stadia miażdżycy
sztywność naczyń
częstości ISH
zapadalności na udary
miażdżycy
grubość ściany lewej komory
serca
Opóźniona faza wczesnego
napełniania
ciśnienia napełniania
próg dla występowania
duszności
częstości rozkurczowej
niewydolności serca
Układ sercowo-naczyniowy
Zmiany w układzie sercowo-
naczyniowym
Efekty chorobowe
wymiarów lewego
przedsionka serca
częstości migotania
przedsionków
progu dla przeciążenia
komórek jonami wapnia
progu dla przedsionkowych i
komorowych arytmii
skłonności do obumierania
miocytów
włóknienia
funkcji rozkurczowej i
skurczowej
rezerwy sercowo-naczyniowej zapadalności na niewydolność
serca
Zmiany degeneracyjne
zastawek serca
Wzrost częstości wad
zastawkowych
Układ sercowo-naczyniowy
Układ oddechowy
Zwiększony energetyczny
wydatek oddechowy (zmniejszona
rozszerzalność klatki piersiowej)
– Osłabienie mięśni oddechowych (od
ok.55rż)
– Stopniowe usztywnienie klatki piersiowej
(kyfoskolioza, wapnienie chrząstek
stawowych, stany zapalne stawów
żebrowo-kręgowych)
Zwiększony energetyczny wydatek oddechowy
Wzrost oporów w drogach oddechowych
– Zmniejszenie natężonej objętości wydechowej 1-sekundowej (FEV1 o 20-30 ml
na rok po 30 rż.)
– Zwiększenie przestrzeni martwej (zmniejszona elastyczna odkształcalność płuc)
Zmniejszenie stosunku V/Q
– Zmniejszenie rozmiarów dróg oddechowych z wiekiem – zwiększenie liczby dróg
oddechowych z tendencją do zapadania się .
– Wzrost niedostosowania wentylacji do perfuzji co prowadzi do zmniejszenia
uzyskiwanego ciśnienia parcjalnego tlenu podczas oddychania
Układ oddechowy
Układ nerwowy
Osłabienie czucia propioceptywnego
Opóźnienie szybkości przewodnictwa nerwowego
Zmniejszenie liczby neuronów ruchowych
Zmiany degeracyjne komórek nerwowych
Pogorszenie przepływów
Zmysł wzroku
Wzrost tendencji do zmniejszenia
przejrzystości soczewki, co pogarsza
percepcję kolorów.
Spadek adaptacji do światła i
ciemności
Stopniowe pogorszenie elastyczności
soczewki, z wydłużeniem ogniskowej
Spadek wrażliwości rozróżniania
kontrastów i zwiększenie wrażliwości
na światło oślepiające
Znaczenie kliniczne starzenia się
oka
Od około 40rż, potrzeba stosowania okularów dla
poprawy akomodacji przy czytaniu
Rozwój zaćmy – konieczność leczenia operacyjnego.
Wydłużenie czasu do dostosowania się do
warunków widzenia w ciemności i po wyjściu na
oślepiające światło.
Konieczność pogłębiania kontrastów dla poprawy
percepcji.
Wzrost częstości degeneracji plamki z wiekiem –
pogorszenie widzenia centralnego
Zmysł słuch i smaku
Słuch
Utrata komórek słuchowych
w narządzie Cortiego.
Utrata neuronów ślimaka
Usztywnienie, pogrubienie i
zwapnienie wielu elementów
narządu słuchu
Smak
Zmniejszenie wrażliwości
smaku z wiekiem
Układ mięśniowy
Zmniejszenie masy mięśniowej
Zmniejszenie liczby szybko kurczących się włókien
mięśniowych
Zmiana fizjologii mięśni – zmniejszenie liczby lub
rozmiarów mitochondriów
Spadek przepływów mięśniowych
Wzrost zawartości tkanki łącznej
Układ kostno-stawowy
Ścięgna i powięzie stają się sztywniejsze na skutek
zwiększenie liczby wiązań krzyżowych kolagenu
Zmniejszenie ilości mazi stawowej oraz odżywiania
stawów
Utrata masy kostnej z szybkością 0,5-1% / rok po 40
rż. , u kobiet nawet do 6%/rok
Aktywność poprawia produkcję mazi i odżywianie
stawu, pomaga w utrzymaniu masy kostnej
Przewód pokarmowy
Żołądek
zmniejszenie
perystaltyki
wzrost pH
Jelito cienkie
osłabienie absorpcji ?
Jelito grube
osłabienie perystaltyki
Wątroba
zmniejszony przepływ
zredukowana
aktywność enzymów
cytochromu P 450
Nerki
Zmniejsza się GFR o 8-10ml/min/1.73m2 /10 lat po
30-35rż.
Stopniowy spadek zdolności do rozcieńczania i
zagęszczania moczu
Wolniejsza lub zmniejszona zdolność konserwacji lub
wydalania sodu
Zmniejszona zdolność odkwaszania organizmu
Zmiany farmakokinetyki i
farmakodynamiki leku
w starzejącym się ustroju
Wiek a metabolizm leków
Farmakokinetyczne:
A - wchłanianie
D - dystrybucja
M - metabolizm
E - eliminacja
Farmakodynamiczne:
Antagonizm
Zmiana wrażliwośći receptorów
Interakcje na poziomie farmakokinetycznym
Absorpcja
pH soku żołądkowego
wzrost
inne wchłanianie leków o charakterze kwasów i zasad
Ruchliwość przewodu pokarmowego i przepływ krwi przez
naczynia trzewne
spadek
wzrost wchłaniania spadek wchłaniania
Aktywny transport przez błonę śluzową
spadek
zmniejszenie wchłaniania wit B1 i B6 oraz jonów wapnia i
zwiazków żelaza
Dystrybucja
Spadek stężenia albumin (u 75- latka przeciętnie o 20% w stosunku do 40-latka)
Mniej leku związanego z białkiem w łożysku naczyniowym
Więcej leku w postaci
wolnej (niezwiązanej)
Działanie leku
występuje szybciej i
jest silniejsze ale
krótkie
Nieskuteczność terapii
(np. w przypadku
glikozydów naparstnicy
szybka eliminacja z
organizmu,
niedostępność
terapeutyczna dla
komórek serca)
Konieczność
przetoczenia plazmy lub
albumin przed lub
jednocześnie z podanym
lekiem
Zwiększona konkurencja o
białko wiążące (np.
pomiędzy lekami
hipoglikemicznymi a
lekami moczopędnymi)
Wyparcie przez lek o
większym powinowactwie
do białka leku uprzednio
związanego (salicylany a
fenytoina)
Ujawnienie toksycznego
działania wypartego leku
(np. fenytoiny)
Lek o słabszym
powinowactwie do
białka w postaci
wolnej (np.
glibenklamid)
Silniejsze działanie
leku i szybszy
metabolizm (ryzyko
nagłej hipoglikemii)
Leki rozpuszczalne w wodzie
(propranolol, digoksyna, cymetydyna)
Fizjologiczna „utrata wody”
Spadek objętości dystrybucji leków hydrofinych
Szybsze osiągnięcie maksymalnego stężenia w surowicy
przez leki rozpuszczalne w wodzie
Możliwość nagłego ujawnienia toksycznego efektu leku
Leki rozpuszczalne w tłuszczach
(barbiturany, benzodiazepiny)
Zwiększona masa tkanki tłuszczowej
Kumulacja leku lipofilnego
Powolne uwalnianie leku
Przedłużony okres działania leku
Senność za dnia po wieczornym zażyciu leków
Fizjologiczny zanik komórek funcjonalnie czynnych
Spadek masy narządu docelowego
Przy tej samej dawce leku większe stężenie przypada
na mniejszą liczbę komórek
Możliwość przedawkowania lub działania toksycznego
Metabolizm
Niedobór składowych
reakcji
w szlakach metabolicznych
Niewystarczająca synteza
enzymów
Spadek utlenowania
komórek
Patologiczne reakcje na leki
Metaboliz
m
Induktory
metabolizmu: np. leki
przeciwpadacz-kowe
indukują
metabolizmu statyn
Inhibitory
metabolizmu: np.
cymetydyna
spowalnia
metabolizm
tramadolu,
tiorydazyny, leków B-
adrenolitycz-nych
Eliminacja
Fizjologiczne pogorszenie
przesączania
kłębuszkowego
Spadek stężenia
kreatyniny w
surowicy
Spadek klirensu
Eliminacja
Zmniejszone wydalanie leków przez nerki
Możliwość efektu toksycznego (m.in.
digoksyna, prokainamid, cymetydyna,
gentamycyna)
Farmakodynamika
Farmakodynamika
Antagonizm
Niesteroidowe leki
przeciwzapalne
zmniejszają efekt
inhibitorów konwertazy
angiotensyny, tiazydow i b-
blokerów
Zmienna zdolność wiązania
przez receptory błonowe
Zmniejszenie
wrażliwości na leki B-
adrenolityczne (głównie
na propranolol)
Spadek efektu
terapeutycznego leku
Wybitne zwiększenie
wrażliwości w stosunku do
pochodnych
benzodiazepiny
Konieczność redukcji
dawek
Wielochorowość i wielolekowość
2 leki - 6% działań niepożądanych wynikających z interakcji
przy większej liczbie leków - zagrożenie to wzrasta wykładniczo wraz
z liczbą stosowanych leków
(Atkin PA i wsp. Drug Aging 1999; 14: 141)
Według danych epidemiologicznych w różnych krajach świata osoby starsze
pobierają średnio 3-8 leków
(Kane RL i wsp. Essentials of clinical geriatrics. 1998: 206)
Wielolekowość - polipragmazja
Atkin PA i wsp.
The Merck Manual of Geriatrics,
1999
Pacjent starszy, a niepożądane
działania leków
Występowanie niepożądanych działań leków określane jest
w geriatrii jako
„główna współczesna epidemia”
Według danych epidemiologicznych 3 - 17% hospitalizacji osób
starszych wywołanych jest działaniami niepożądanymi leków, a
powikłania polekowe znajdują się na liście 10 najczęstszych
przyczyn zgonów u USA
(Hanlon JT i wsp. Geriatric pharmacology. 2003:
1289)
Wielochorobowość i wielolekowość
WIELOLEKOWOŚĆ
WZROST
RYZYKA HOSPITALIZACJI
(Mannesse CK i wsp. Age Ageing 200; 29: 35
)
UPADKI
NIEPEŁNOSPRAWNOŚĆ
FUNKCJONALNA
!
ZŁAMANIA
Tzw. kaskada zapisywania
(ang. „prescribing cascade”)
Wprowadzenie
do leczenia
pierwszego leku
Wystąpien
ie
objawów
ubocznych
Wprowadzeni
e
do leczenia
drugiego leku
Rochan PA & Gurwitz JH
BMJ 1997; 315: 1096
Tzw. kaskada zapisywania
(ang. „prescribing cascade”)
Pacjent ze stabilnym
nadciśnieniem
NLPZ
Zmiana
schematu
leczenia
hipotensyjneg
o
Dolegliwości bólowe
Wzrost ciśnienia
Ustanie dolegliwości bólowych
?
Tzw. kaskada zapisywania
(ang. „prescribing cascade”)
Ryzyko wystąpienia dny moczanowej
przy stosowaniu tiazydów
Tiazydy (m/d)
Bez leków <25
25-49 50 i więcej
Ryzyko wystąpienia parkinsonizmu
przy stosowaniu Metoclopramidu
Rochan PA & Gurwitz JH
BMJ 1997; 315: 1096
Metoclopramid (mg/d)
Bez leków<10
10-20
20>