Klasyfikacja nowotworów

niedrobnokomórkowych

płuc

(staging of NSCLC)

Klasyfikacja nowotworów niedrobnokomórkowych

płuca oparta jest na systemie anatomicznego
zaawansowania procesu nowotworowego, na który
składa się:



rozmiar i lokalizacja guza pierwotnego

T

1

- T

4



zajęcie kolejnych „pięter” węzłów chłonnych

N

0

-

N

3



obecność lub brak przerzutów odległych

M

0

- M

1

Staging of NSCLC

Różne kombinacje T

x

N

x

M

x

są pogrupowane

w stopnie zaawansowania procesu, które

mówią nam o możliwościach

terapeutycznych i rokowaniu.

Stage

T

x

N

x

M

X

Stage 0

Stage I A

Stage I B

Stage II A

Stage II B

Stage III A

Stage III B

Stage IV

In situ

1

2

1

2

3

3

1-3

każdy T

4

każdy T

0

0

1

1

0

1

2

3

każde N

kazde N

0

0

0

0

0

0

0

0

0

1

Badania przesiewowe



CT: spiralne, HRCT



cytologia plwociny



automatyczna



biologia molekularna



rtg klatki piersiowej



bronchoskopia fluorescencyjna

Żadne z powyższych nie spełnia kryteriów skutecznego badania przesiewowego

Badania dodatkowe

A.

Badanie radiologiczne:



PA + boczne



CT (TK) klatki piersiowej

+ nadnercza

B.

badanie bronchoskopowe

C.

badanie histopatologiczne

Badania mikroskopowe =

podstawa rozpoznania raka płuca

•

nie ma markerów o znaczeniu diagnostycznym

Badania dodatkowe w ocenie

stopnia zaawansowania raka

płuca



Obrazowe- rtg, TK klatki piersiowej



(+ nadnercza)



Bronchoskopia



Mediastinoskopia



Usg jamy brzusznej



Podstawowe badania biochemiczne



Ocena skali sprawności



SCLC:



TK OUN,



trepanobiopsja szpiku,



scyntygrafia kości

T

N

M

Staging NSCLC - Guz

Pierwotny

T

X

-

guz rozpoznawany na podstawie

stwierdzenia komórek nowotworowych w
wydzielinie oskrzelowo-płucnej, ale nie
uwidoczniony radiologicznie ani
bronchoskopowo, albo każdy guz, którego
nie można ocenić.

T

IS

-

carcinoma in situ

Staging NSCLC - Guz

pierwotny

T

1

-

guz < 3 cm w największym wymiarze otoczony

przez

płuco lub opłucną płucną

-

bronchoskopowo nie stwierdza się nacieku

proksymalnie

od oskrzela płatowego

T

2

-

guz posiadający jedną z poniższych cech:

• wielkość >3 cm w największym wymiarze
• nacieka oskrzele główne >2cm od ostrogi

głównej

• zajmuje opłucną płucną
• powoduje niedodmę lub stan zapalny płuca

spowodowany obturacją oskrzeli sięgający wnęki

jednak nie obejmujący obszaru całego płuca

Staging NSCLC - T

3

Guz każdej wielkości

zajmujący jedna ze
struktur:



ścianę klatki piersiowej
(także guz szczytu płuca)



przeponę



opłucną sródpiersiową



osierdzie



oskrzele główne <2cm od
ostrogi głównej



powodujący niedodmę lub
stan zapalny całego płuca

Staging NSCLC - T

4

Guz każdej wielkości

zajmujący jedną ze
struktur:



sródpiersie



serce, duże naczynia



tchawicę, ostrogę główną



przełyk



trzon kręgu



komórki nowotworowe
stwierdza się w wysięku
opłucnej lub osierdzia



guzek satelitarny w płacie,

z którego wychodzi guz

pierwotny

Staging NSCLC -

zajęcie węzłów chłonnych

N

0

-

nie stwierdza się przerzutów do

regionalnych

węzłów chłonnych

N

1

-

obecność przerzutów do węzłów

chłonnych okolooskrzelowych i wnękowych po

stronie chorej

-

zajęcie węzłów chłonnych

wewnątrzpłucnych przez bezpośredni wzrost
guza

Staging NSCLC - N

2



przerzuty do
węzłów
chłonnych
sródpiersia po
stronie chorej



przerzuty do
węzłów
chłonnych
podostrogowych

Staging NSCLC - N

3



przerzuty do węzłów
chłonnych
sródpiersia po
stronie przeciwnej



przerzuty do węzłów
chłonnych wnęki po
stronie przeciwnej



przerzuty do węzłów
chłonnych okolicy
mięśni pochyłych
lub nadobojczykowej
po chorej lub
przeciwnej stronie

I A

T

1

N

0

M

0



13% guzów
niedrobnokomórko
wych



leczenie operacyjne
-resekcja radykalna



rokowanie:

przeżycie 5 letnie

ok. 60-80%

I B

T

2

N

0

M

0



23% NSCLC



leczenie
operacyjne -
resekcja
radykalna



rokowanie:

przeżycie 5-

letnie ok. 50-
60%

II A

T

1

N

1

M

0



1 % NSCLC



leczenie
operacyjne

(ew.

terapia adjuwantowa w
przypadku
niekompletnej resekcji)



rokowanie:

przeżycie 5-letnie

ok. 40-50%

II B

T

2

N

1

M

0

T

3

N

0

M

0



7% NSCLC



leczenie

opracyjne

(terapia

adiuwantowa przy

nieradykalnym

zabiegu)



rokowanie:

przeżycie 5 –

letnie ok. 30-

40%

III A

T

3

N

1

M

0

T

1-3

N

2

M

0



10% NSCLC



resekcja +

przedoperacyjna

chemioterapia +

miejscowa

radioterapia



rokowanie:

przeżycie 5-

letnie ok. 20%

III B

T

1-3

N

3

M

0

T

4

N

0-3

M

0



20% NSCLC



leczenie

paliatywne

(

chemio +

radioterapia)



rokowanie:

przeżycie 5 lat - 5%
średnie przeżycie

ok. 10-14

miesięcy

IV

każdeT

każdeN

M1



30-50% NSCLC



leczenie paliatywne



przeżycie 5-letnie ok. 1%

Klasyfikacja nowotworu

drobnokomórkowego płuc

- SCLC

Postać

ograniczona (LD)



choroba ograniczona
do jednej polowy
klatki piersiowej



30%

SCLC



przerzuty do węzłów
chłonnych:



wnęki po tej
samej stronie



nadobojczykowyc
h i środpiersia po
tej samej lub
przeciwnej
stronie



może być płyn w
opłucnej

Klasyfikacja nowotworu

drobnokomórkowego płuc

- SCLC

Postać rozsiana

(ED)



70 %

SCLC



przerzuty do
drugiego płuca



przerzuty odległe
(OUN, kości, mózg,
wątroba,
nadnercza)



obecność komórek
nowotworowych w
wysięku
opłucnowym

Leczenie guzów

płuca

„Myśl o tym, że za 30 lat umrze,

nie odbiera radości człowiekowi.

30 lat, 3 dni... to tylko sprawa

perspektywy.”

„Pilot wojenny”

Antoine de Saint Exupery

Rak płuca- czynniki

rokownicze

1.

typ histologiczny guza

2.

stopień zaawansowania I-IV

3.

stan sprawności chorego

......................................................

........

4.

inne

Leczenie raka

niedrobnokomórkowego

płuc



Operacyjne radykalne

(I A, I B, II A, IIB)

• wycięcie doszczętne guza w obrębie zdrowych tkanek
• usuniecie zajętych węzłów chłonnych



Resekcja radykalna poprzedzona chemioterapią

(leczenie neoadiuwantowe)

III A + ew. radioterapia



Chemioterapia + radioterapia (III B, IV)

odpowiedź na leczenie ok. 15%



Miejscowe

(wewnątrzoskrzelowe)

leczenie

paliatywne

średnie przeżycie ok. 6 miesięcy



Opieka terminalna

(leczenie objawowe, walka z

bólem)

Leczenie operacyjne -

kwalifikacja do zabiegu (ocena

stopnia ryzyka)

Badania:



spirometria



pojemność dyfuzyjna CO



scyntygrafia perfuzyjna



test wysiłkowy z oceną
maksymalnego zużycia
tlenu



gazometria

Wyniki:



FEV1

przedoperacyje

> 2 l

lub

> 80% N



DLCO

przedoperacyjne

>

60%



FEV1

pooperacyjne

> 40% N



DLCO

pooperacyjne

> 40%



VO

2max

> 35% N

> 10

ml/kg/min

Leczenie operacyjne -

kwalifikacja do zabiegu (skala

sprawności)

Skala Karnofsky`ego



100 - zdrowy, bez objawów



80 - prawidłowa
aktywność, występują
dolegliwości



60 - wymaga okresowej
pomocy



50 - wymaga opieki
medycznej



30 - wymaga hospitalizacji



10 - umierajacy



Skala Zubroda
(WHO)



0 - normalna aktywność



1



2



3



4 -obłożnie chory

Leczenie operacyjne -

rodzaje zabiegów



Pneumonektomia (1/4)



Bilobektomia (5%)



Lobektomia (2/3)



Lobektomia mankietowa



Segmentektomia



Wycięcie klinowe



Resekcja laserowa

Leczenie guzów płuca:

Radioterapia



Skuteczność radioterapii zależy od:

• wrażliwości na promieniowanie komórek guza
• wielkości guza
• wrażliwości tkanki otaczającej guz



Zastosowanie:

• przerzuty do węzłów chłonnych sródpiersia (III A)
• guz < 4 cm, gdy nie można wykonać operacji
• guz wewnątrzoskrzelowy -

otwarcie oskrzela, poprawa

wentylacji, możliwość wyleczenia stanu zapalnego,
hemostaza

• ogniska meta w OUN

- ustąpienie objawów neurologicznych

• meta do kości -

zmniejszenie ucisku na rdzeń kręgowy,

zapobieganie

złamaniom, umożliwienie powstania zrostu

kostnego

• leczenie zespołu żyły głównej górnej

Leczenie raka

drobnokomórkowego

płuca



chemioterapia wielolekowa

rutynowo w postaci rozsianej (ED)

najczęściej cisplatyna + etopozyd



leczenie skojarzone - chemio +
radioterapia

rutynowo w ograniczonej postaci (LD)



leczenie operacyjne małych guzów (5-
8%SCLC)

tylko w ograniczonej postaci



profilaktyczna radioterapia mózgu?

ew. u pacjentów z ograniczoną postacią w całk. remisji

Rodzaje leków

stosowanych w

chemioterapii raka płuca



związki alkilujące i pochodne platyny



cyklfosfamid (CTX), ifosfamid (IFX), cisplatyna (DDP), karboplatyna

(CBDCA)



leki antracyklinowe



doksorubicyna (DOX )



podofilotoksyny



etopozyd (V0P 16) i tenipozyd (VM 26)



alkaloidy vinka



vinkrystyna, vinblastyna



taksany



paklitaksen, docetaksel



inhibitory HER1/EGFR

Leczenie SCLC

rokowanie



Odpowiedź na leczenie

• LD 70 - 90 %

• ED 50 - 75 %



Całkowita remisja

• LD 50 - 60 %

• ED 20 - 25 %



Średnie przeżycie

• LD 14-20 m-cy

• ED 7-10 m-cy



Przeżycie 5-cioletnie

• LD 5-20%

• ED < 1 %

Leczenie guzów płuca

miejscowe leczenie

paliatywne



Brachyterapia

- radioterapia

wewnątrzoskrzelowa

udrożnienie oskrzela,

powstrzymanie krwawieńefekt powolny ( dni, tygodnie)



Laseroterapia - YAG -

efekt działania

natychmiastowy

– gdy zmiana ma < 4 cm długości
– poza zmianą znajduje się funkcjonalna tkanka

płucna

– guz nie nacieka chrząstki



Stenty -

mechaniczne utrzymanie drożności oskrzela

Pojedynczy obwodowy guzek

płuca (Solitary pulmonary

nodule, SPN)



Guzek zdefiniowany radiologicznie <3
cm średnicy otoczony tkanka płucną

Łagodne Złośliwe:

Zmiany zapalne (ziarniniaki) Pierwotny
rak płuca
Zmiany naczyniowe Przerzuty
Nowotwory łagodne (Odpryskowiak)

Węzły chłonne wewnątrzpłucne

Zawały płuca /Niedodma

Pojedynczy obwodowy guzek

płuca

W ocenie prawdopodobieństwa iż guzek jest łagodny /

złośliwy uwzględnia się :

dane kliniczne (wiek, palenie, wcześniej rozpoznany nowotwór)
wielkość guzka (im większy, tym wyższe prawdopodobieństwo, że jest
złośliwy)
granice guzka (gładkie, zrazikowe, nieregularne, szpiczaste)
charakter guzka ( wysycenie jednorodne, pseudokawitacje, objaw
oskrzelowy, inne)



Radiologiczne kryterium łagodności guzka uwzględnia:

obecność zwapnienia (całkowite, centralne, warstwowe, pop-corn)
obecność tłuszczu wewnątrz guzka (odpryskowiak)
brak wzrostu guzka dłużej niż 2 lata
ujemny wynik PET/ dynamicznego CT

Przypadek 1 .



74-letni mężczyzna, ex-smoker ( >40 paczkolat)

przyjęty do szpitala z powodu utrzymującego się

mimo leczenia prawostronnego zapalenia płuc



Dodatkowo w wywiadach: osłabienie , poty

nocne od ok. roku, utrata masy ciała (>5

kg/rok), cukrzyca typu 2, rozedma płuc



Przedmiotowo: stan ogólny średni, temp. 37,4

st. C, tachykardia, powiększony pojedynczy

węzeł nadobojczykowy prawy, nad płucami:

osłabienie drżenia piersiowego, stłumienie

odgłosu opukowego i ściszenie szmeru

pęcherzykowego nad polem dolnym płuca

prawego; poza tym bez innych odchyleń w

badaniu

Przypadek 1.



Rak płaskonabłonkowy



T 2 N3 M0 IIIB



Leczenie paliatywne

Przypadek 2



62-letnia kobieta , paliła (ok. 60 paczkolat),

od 2 lat nie pali



W wywiadach: ch. niedokrwienna serca, stan

po CABG, cukrzyca typu 2



RTG wykonane przypadkowo (do sanatorium)



Bez żadnych objawów klinicznych ze strony

układu oddechowego



W badaniu przedmiotowym bez

nieprawidłowości



W podstawowych badaniach lab. bez

nieprawidłowości



FEV1 1,94 (93%N), FVC 2,52 (93% N)

Przypadek 2



TTNA:

Adenocarcinoma



T1N0M0



IA



Resekcja

(lobektomia
górna prawa)

Przypadek 3.



66-letni mężczyzna, palący ( >50
paczkolat) z kaszlem od ok.3
miesięcy i przemijającym
krwiopluciem



W badaniu przedmiotowym bez
nieprawidłowości



Spirometria , gazometria
prawidłowe

Przypadek 3.



CT klp: masa w płucu lewym ok. 4- 5 cm
średnicy bez powiększenia węzłów
chłonnych



Bronchoskopowo:

Krtań, tchawica –prawidłowe. Ostroga

główna prosta . Ostra. Oskrzela płuca
prawego – bez nieprawidłowości. Po stronie
lewej: Niewielkie poszerzenie ostrogi do
płata górnego i dolnego (pobrano
wycinki i TBNA) , poza tym bez zmian.



USG j. brzusznej - prawidłowe

Przypadek 3.



Ca planoepitheliale



Klinicznie T2N0M0 (1B)

vs chirurgicznie/ histologicznie T2N2M0 (IIIA)



Pneumonektomia + radioterapia



Badania czynnościowe

Przed operacją Po operacji

FVC 3,36 (92%) 2,09 (56%)
FEV1 2,20 (86%)

1,43 (55%)